Jak dobrać lek przeciwdepresyjny w POZ?

Jak dobrać lek przeciwdepresyjny wPOZ?Czemu w ogóle potrzebujemy, abypaństwo w POZ byli w stanieprzeprowadzić ten wybór leku przeciwdepresyjnego?

Ano dlatego, że po pierwszedepresja jest schorzeniem coraz bardziej popularnym,coraz częściej występującym, a szacujesię, że od dziesięciu do dwudziestuprocent pacjentów, którzy zgłaszają siędo państwa, no właśnie, poradni opiekizdrowotnej cierpi z powodu depresji.Prawdopodobnie te dane są jeszczewyższe, biorąc pod uwagę, że teprocenty, które wymieniłam wcześniej pochodząz danych jeszcze sprzed czasu covidu,a wiemy, że infekcja covidowai pandemia covidu zwiększyły zachorowalność nadepresję czy zaburzenia lękowe ookoło dwadzieścia pięć do trzydzieści procent,prawda?Także lekarze rodzinni odgrywają tutajkluczową rolę w diagnostyce i odpowiednimleczeniu depresji.

A dlaczego jest tak ważne,aby to leczenie depresji rozpoczynało sięjak najszybciej i aby byłoskuteczne?Ta prędkość jest bardzo ważnadlatego, że szansa na uzyskanie odpowiedzina leczenie i remisję objawówdepresyjnych przy zastosowaniu leku przeciwdepresyjnego malejez każdą kolejną próbą lekową,prawda?Każdy kolejny lek ma mniejsząszansę na uzyskanie poprawy stanu zdrowiatego pacjenta.Dodatkowo im dłużej trwają objawydepresyjne, tym większe jest niestety ryzyko,że będą one na leczenieoporne i że będą one miałytendencję do nawracania.

Dodatkowo pamiętajmy o tym, żeutrzymywanie się objawów depresyjnych przyczynia siędo pogorszenia stanu zdrowia somatycznegonaszych pacjentów.Pacjent w depresji to jestchory, który będzie miał mniejszą zdolnośćdo współpracy w stosowaniu siędo zaleceń leczenia innych chorób somatycznych.To jest osoba, która będziewiększym ryzyku współchorobowości somatycznej, hospitalizacji ztej przyczyny, a także większymryzyku śmiertelności z powodu tych chorób,prawda?

Oczywiście z perspektywy indywidualnej, perspektywychorego pamiętajmy o tym, że trwanieobjawów depresji przyczynia się dopogłębiania i wypada-- pogłębiania tych problemówi wypadania przez chorego zfunkcji zarówno w funkcjonowaniu jego systemurodzinnego, czy też z jegofunkcji w obszarze jego funkcjonowania zawodowego,prawda?

Dlatego tak kluczowe jest, abytą depresję jak najszybciej wychwytywać iadekwatnie leczyć.

Z drugiej-- to dosyćdużo takich informacji, prawda wymagających.Z drugiej strony są teżinformacje pozytywne.

Takie badanie prowadzone wśród lekarzypodstawowej opieki zdrowotnej, które, którzy rozpoczynalileczenie depresji, wskazało, że nawetminimalna interwencja leczenia depresji w postacistosowania leku przeciwdepresyjnego przez przynajmniejcztery wizyty, tudzież zgłoszenie się naprzynajmniej kilka pięć do ośmiusesji psychoterapii, wiązało się już zistotną redukcją śmiertelności tych pacjentów,którzy z powodu depresji byli leczeni,a więc nawet nieduże interwencjeprzynoszą już istotną poprawę w przypadkutych chorych, prawda?

Dlaczego tak ważne jest teżto, aby te nasze interwencje byłyodpowiednio dobrane do potrzeb konkretnegopacjenta?Pamiętajmy, że depresja to niejest choroba jednorodna, prawda?Jeżeli wziąć pod uwagę różneobjawy depresji, które mogą stanowić podstawętego rozpoznania, takie jak obniżenienastroju czy anhedonia, ale także inneznajdujące się w kryteriach diagnostycznych,jak na przykład spadek energii, jakspadek lub wzrost apetytu, jakzaburzenia snu, jak występowanie myśli samobójczych,no to dostępne liczba takichkombinacji objawowych wynosi aż dwieście dwadzieściasiedem, prawda?Może być aż tyle podtypówdepresji.Badania, które były prowadzone wśródrealnych pacjentów, to są badania dosyć,na dosyć dużej grupie pacjentów,wskazują, że na szczęście ta liczbanie jest aż tak duża,ale wciąż pozostaje bardzo wysoka, nobo to jest około stodziewiętnaście takich podtypów depresji.Przy czym te typy sąod siebie dosyć różne i ich...Nie ma takiego jednego typu,który występowałby bardzo często.Zwróćcie państwo uwagę, że wtej zbadanej w przytoczonym badaniu populacjinajczęściej występujący podtyp złożony zwszystkich dziewięciu objawów depresyjnych dotyczył tylkosiedmiu procent pacjentów.Zatem musimy mieć w pamięcito, że pacjent z rozpoznaniem depresji,który zgłasza się do państwa,do państwa opieki, do państwa leczenia,będzie wymagał podejścia indywidualnego, podejściaspersonalizowanego.

Dlaczego mowa o tej prezentacjiklinicznej?Ano dlatego, że różne objawydepresyjne będą wymagały zastosowania leczenia, któreadekwatnie będzie adresowało ich podłożepatofizjologiczne, prawda?Część objawów depresyjnych jest silniejzwiązana z zaburzeniem transmisji serotoninergicznej, częśćz zaburzeniem transmisji noradrenergicznej, dopaminergiczneji odpowiednio do tego będziemy potrzebowalitaki lek przeciwdepresyjny dobrać, abyte objawy mogły być skutecznie leczone,prawda?

Dlaczego to jest tak ważne,żebyśmy faktycznie indywidualizowali to leczenie?Trochę pokazuje to, pokazują towyniki badania STAR*D * - tojest badanie z początku tegowieku.W tym badaniu u pacjentówz rozpoznaniem depresji sekwencyjnie wdrażano kolejneetapy leczenia, które były zgóry ustalone, z góry narzucone iobserwowano, jakie były odsetki odpowiedzina leczenie czy remisję. No i cóżzaobserwowano?Jeśli chodzi o szanse nato, że pacjent uzyska remisję pozastosowaniu u wszystkich chorych wpierwszej kolejności citalopramu, no to te

odsetki wynosiły tylko trzydzieści siedemprocent.Z kolejnymi próbami modyfikacji leczenia,takimi jak zmiany leków na bupropion,sertralinę czy też dołączanie innychleków, dołączanie psychoterapii.Te odsetki osób, które uzyskiwałyremisje zwiększały się, ale to jużnie był taki wzrost zadowalający,prawda?Po kolejnych trzech próbach leczeniatylko niecałe siedemdziesiąt procent pacjentów uzyskiwałoremisję objawów depresyjnych.A zatem bardzo ważne jestto, abyśmy jak najszybciej wybierali lek,który dla tego pacjenta będzieodpowiedni.

Co na to mówią naszepolskie wytyczne?Wytyczne przygotowane przez Polskie TowarzystwoPsychiatryczne?No one wskazują, że takimlekiem pierwszego wyboru u pacjenta leczonegoz powodu depresji mogą byćnie tylko leki z grupy inhibitorówwychwytu zwrotnego serotoniny czy serotoninyi noradrenaliny, ale może to byćteż trazodon.Może to być bupropion, możeto być mirtazapina lub nianseryna imoże to być moklobemid, prawda?Nawet w wytycznych, zwróćcie państwouwagę, że mamy już aż sześćróżnych rodzajów leków, które mogąbyć lekami pierwszego wyboru.

Jak teraz poradzić sobie zpersonalizacją leczenia depresji?Żeby ją przeprowadzić, musimy wziąćpod uwagę całkiem sporą liczbę czynników.Pamiętajcie państwo, że tutaj będziemyoczywiście analizować prezentację kliniczną depresji, alepowinniśmy wziąć też pod uwagęto, jakie inne zaburzenia psychiczne współwystępująu tego chorego.Jakie inne choroby somatyczne utego chorego są stwierdzone?Jaki jest profil działań niepożądanychstosowanego leczenia i czy te działanianiepożądane są dla pacjenta akceptowalne?Czy one nie spowodują jednakodstawienia leczenia przedwcześnie?No i musimy oczywiście zawszewprowadzając nowy lek, przeanalizować możliwe interakcjez już stosowanymi lekami ichorobami prawda?Oczywiście takimi czynnikami, które mogąodgrywać ważną rolę przy personalizacji leczeniadepresji jest, jest też historiawcześniejszego stosowania leków i ich dobregolub złego efektu.Skuteczność odpowiednich leków przeciwdepresyjnych wrodzinie pacjenta, ale także takie czynnikibardzo prozaiczne jak dostępność lekuczy jego cena, prawda?Tych informacji jest wszystkich razemdosyć dużo.

Myślę, że takim źródłem, gdziePaństwo mogą bardzo obszernie sobie naten temat poczytać i wsposób wyczerpujący, jest dekalog leczenia depresji.To jest taka pozycja, którajednak w skali rynku europejskiego jestdosyć unikatowa.Jesteśmy, mamy to szczęście, prawda?Że mamy w jednym miejscuzebrane różne podstawowe i bardzo ważneinformacje dotyczące leczenia depresji, któremogą służyć Państwu za takie wskazówki,za takie wskazówki.Natomiast zdajemy sobie też sprawęz tego, że ta pozycja książkowajest dosyć obszerna.

Dlatego firma Angelini Farma wewspółpracy z ekspertami ze środowiska zarówno

psychiatrycznego, jak i lekarzy medycynyrodzinnej, przygotowała taką aplikację Diagnozuj ilecz, która służy właśnie temu,aby państwa wspierać w tym procesiediagnostyki i indywidualiz-- zindywidualizowanego leczeniadepresji, prawda?Ta aplikacja jest zarezerwowana dlalekarzy.Żeby się do tej aplikacjizalogować, trzeba posiadać prawo wykonywania zawodui założyć sobie konto wtej aplikacji online.

Jak ta aplikacja jest zbudowana?Jak ona wygląda?Ona posiada kilka modułów.Zacznijmy sobie od modelu, modułuNauka.To jest taki moduł edukacyjny,w ramach którego znajdą Państwo krótkieartykuły edukacyjne na temat poszczególnych,tak de facto etapów diagnostyki ileczenia.Znajdą Państwo bardzo podstawowe informacje,jeśli chodzi o diagnostykę samej depresji,jak i diagnostykę różnicową.I w tym, w tymoto podmodule mogą sobie Państwo poczytaćo samej depresji, ale takżeo chorobie dwubiegunowej, o współwystępowaniu depresjiz różnymi schorzeniami somatycznymi czywspółchorobowością somatyczną.O podstawowych informacjach dotyczących bezsenności,a także o ocenie ryzyka samobójstwa,która jest często taką tematykąbardzo praktyczną i bardzo dla Państwapotrzebną.

Kolejny podmoduł tego, tego modułuedukacyjnego dotyczy różnych profili depresji.Możemy wyróżnić różne profile cechującesię pewnym zestawem objawów, prawda?Na przykład depresja z zaznaczonąbezsennością, na przykład depresja z zaznaczonymlękiem czy też depresja otakim profilu atypowym z zaznaczoną anhedonią,ze wzrostem masy ciała czyze wzrostem senności, prawda?Tutaj o tych różnych profilachmożecie Państwo sobie doczytać też wtym module zawarto informacje dotyczącedepresji mieszanej i depresji maskowanej.To nie jest podtyp depresji.To jest taka sytuacja, wktórej mamy problem z wyłuskaniem takde facto z obrazu klinicznegosamych obrazów, objawów depresyjnych.Jeśli ten temat Państwa interesuje,bo mają Państwo właśnie problem zezidentyfikowaniem precyzyjnie tych objawów, wartosobie tam do tego modułu zaglądnąć.

Dalej w tym module edukacyjnymmamy jeszcze doprecyzowane informacje na tematszczególnych pacjentów, szczególnych grup pacjentówwymagających diagnostyki i leczenia depresji.To mogą być pacjenci wokresie dzieciństwa czy adolescencji, ale tomogą być też kobiety wokresie poporodowym.To mogą być kobiety wokresie menopauzy, w ciąży czy teżkobiety karmiące.Tutaj dodatkowe informacje w tym

obszarze Państwo znajdą. No i w tymmodule edukacyjnym mamy także zebranepodstawowe informacje dotyczące tego, jak kontrolowaćskuteczność leczenia depresji, jak monitorowaćtolerancję tego leczenia i jak postępować,jeżeli w toku leczenia depresjipojawiają się jakieś działania niepożądane czyteż powikłania, prawda?Tu zakończyliśmy już myślę tematykęmodułu edukacyjnego.

Jeżeli państwo chcieliby sobie bardziejszczegółowy sposób doczytać na temat źródeł,na podstawie których zostały stworzonete krótkie artykuły edukacyjne, jak najbardziejmogą Państwo sobie zajrzeć doźródeł bibliograficznych, które są właśnie wtym zaznaczonym module dostępne.

Kolejny moduł tej aplikacji, myślę,że już dużo bardziej taki praktycznyi może też dla Państwaciekawszy, to jest taki moduł, wramach którego możemy dopasować lekdo profilu depresji u konkretnego pacjenta.

Jeśli mają Państwo do czynieniaz przypadkiem chorego w sytuacji, wktórej mają Państwo trudność zwybraniem odpowiedniego leku, chcą się Państwoprecyzyjniej przyj-przyjrzeć temu pacjentowi, torzeczywiście warto sobie przeanalizować jego objawyw kontekście tego, tego narzędzia.

Jeżeli wybiorą Państwo moduł diagnostykadepresji, to na początku aplikacja zaproponujenam dwa pytania, które sąpytaniami przesiewowymi, które powinniśmy zadać pacjentowi,aby wychwycić takie objawy, któremogłyby sugerować istnienie depresji.

Jeśli pacjent odpowie na tepytania w taki sposób, który będziepotwierdzał występowanie istotnych objawów, istotneprawdopodobieństwo występowania objawów depresyjnych, no toprzejdziemy do dalszego modułu, którybędzie już bardziej szczegółowo oceniał różnetakże inne objawy depresyjne.

Ten kwestionariusz zdrowia pacjenta zostaniezsumowany jego wynik i otrzymają Państwoten wynik, który będzie podsumowywał,jakie jest nasilenie objawów depresyjnych udanego pacjenta i dalej będziemyprzechodzili do modułu, który nam zaznaczy,czy u tego pacjenta występująmyśli samobójcze, czy u niego jestryzyko samobójstwa.

Jeżeli będziemy mieli trudność zoceną tego ryzyka, to będziemy moglisobie także doczytać bardziej szczegółowo,naciskając na ten moduł ocena ryzykasamobójstwa.Przejdziemy wtedy do artykułu, któryjest dostępny już wcześniej w moduleedukacyjnym.

Idąc sobie dalej w tejaplikacji będzie można jeszcze doczytać,o właśnie, o tym ryzykusamobójstwa, ale nie tylko o nim.Będzie też wskazane, jak możemypostępować w przypadku zależnie od tego,jakie jest nasilenie tego ryzykasamobójczego, tak?Kiedy możemy tego chorego nadalprowadzić właśnie w warunkach podstawowej opiekizdrowotnej, kiedy lepiej byłoby goskierować jednak do leczenia psychiatrycznego, akiedy wskazana jest jednak pilnahospitalizacja, prawda?

Idąc sobie dalej z tym,co proponuje nam aplikacja- aplikacja proponujenam dalej diagnostykę częstych, poważnychwspółchorobowości w przypadku pacjentów depresyjnych.Pierwsza sprawa, aplikacja zada Państwututaj pytania, zaproponuje takie wytyczne, takiepunkty, które mogłyby świadczyć otym, że u pacjenta wskazane byłobyprzeprowadzenie badania przesiewowego w kierunkuwystępowania zaburzeń dwubiegunowych.Takie cechy to byłoby wystąpieniedepresji w młodym wieku poniżej trzydziestegopiątego roku życia, trzy lubwięcej epizodów depresyjnych w wywiadzie, depresja,która ma charakter depresji atypowej,która pojawiła się w okresie poporodowymlub depresja, która jest opornana leczenie, a więc nie odpowiedziałana dwie kolejne próby leczeniaprzeciwdepresyjnego.Jeżeli któryś z tych, któraśz tych cech będzie występowała upacjenta, warto zaznaczyć w tymmodule tak i wtedy zostanie, zostaniemyprzekierowani do kwestionariusza zaburzeń nastroju,który zweryfikuje nam to prawdopodobieństwo występowaniazaburzeń ze spektrum dwubiegunowego, prawda?

Kolejnym takim etapem, jeżeli jużzweryfikujemy, czy u tego pacjenta mogąwystępować zaburzenia dwubiegunowe, będzie ocenajuż konkretnie indywidualizowanego, możliwości indywidualizowanego leczeniadepresji u tego chorego.Ja tutaj troszkę pomijam częśćtakich informacji, które Państwo znajdą waplikacji z uwagi na to,że ten czas jest dla nasograniczony.Oczywiście, jeśli mamy do czynieniaz pacjentem, który ma cechy zaburzeńze spektrum dwubiegunowości, no to,to jest chory, który powinien byćskonsultowany przez psychiatrę i teinformacje państwo znajdą, jeśli państwo sobiezajrzą do tego modułu edukacyjnegoi odczytają te informacje dotyczące chorobydwubiegunowej.Ale teraz pędźmy sobie dalejz analizą profilu pacjenta.

W tym, na tym etapieaplikacja poprosi nas o określenie płcipacjenta, jego wieku i jegowskaźnika masy ciała.Na dalszym etapie aplikacja będzieprosiła nas o ocenienie tego, jakieschorzenia somatyczne lub szczególne stanyfizjologiczne, takie jak np.Okres karmienia piersią czy okresciąży, występują u tego pacjenta.Oczywiście tutaj jest możliwość zaznaczeniawięcej niż jednego stanu, na przykładw przykładowym przypadku zaznaczono, żepacjent, u pacjenta występuje cukrzyca ikumulacja, przepraszam, czynników, czynników, czynnikówryzyka krwawienia, a także, że jestto pacjentka w okresie menopauzy.

Na kolejnym etapie aplikacja poprosinas o to, abyśmy zaznaczyli, jakiprofil objawowy obserwujemy u tegopacjenta. Czy jest to pacjent z bezsennością,z lękiem, ze wzrostem apetytui masy ciała.To są oczywiście cechy wszystkodepresji atypowej.Jak najbardziej to może byćtaki profil, może to być innyprofil.Tutaj jest dość.Tutaj jest swoboda zaznaczania takiegoprofilu, jaki występuje u tego chorego.

I następnie przepraszam, analizując tewszystkie informacje, aplikacja przygotuje nam takizestaw wyników na pod, woparciu o te udzielone przez nasinformacje dotyczące profilu depresji pacjentaoraz jego profilu metabolicznego, jego profiluwspółchorobowości czy szczególnych stanów fizjologicznychi zaproponuje nam leki, które sąuporządkowane zgodnie z tym, któryjest dla pacjenta najbardziej optymalny, ta,który jest dla pacjenta najbardziejoptymalny, ale też będzie tutaj wyszczególnione,na jakiej zasadzie ta optymalnośćzostała skalkulowana, prawda?

Także tutaj, analizując możliwy wybórleku, będą Państwo też mogli zpacjentem omówić to, które obszaryobjawowe są dla niego najbardziej istotne.Jeżeli któryś z tych lekówbędą Państwo chcieli wybrać, warto jestna niego nacisnąć i wtedyotrzymają Państwo bardziej szczegółowe informacje dotyczącetego, jaki, jakie są przeciwwskazaniado stosowania tego leku, jakie jestjego bezpieczeństwo i jakie sąnajczęstsze działania niepożądane tego lekarstwa.

Aplikacja po-podpowie Państwu także jakdawkować taki lek, ale będą Państwomogli zajrzeć także w zakładkęleki nierekomendowane.

Wiemy, że czasami pacjenci zgłaszająsię do nas i proszą okonkretne lekarstwo, bo ktoś zich rodziny, ktoś, kto jest imznajomy stosował ten lek.Ten lek mu pomógł ipacjent jest do leku dobrze nastawiony.Jeśli tak, oczywiście jest totaki argument, który może być nakorzyść, tak?Nastawienia pacjenta pozytywnie do leczenia,ale należy zweryfikować, czy ten leku danego pacjenta jest bezpieczny,czy jednak nie jest takim lekiem,który w jego przypadku niepowinien być zastosowany, prawda?

Dobrze, tutaj, jak będą Państwoanalizowali te leki nierekomendowane, będzie teżinformacja, z jakiego powodu onenie są właśnie u tego pacjentazalecane.

W dalszych częściach aplikacji będzieteż informacja, będzie taka propozycja przećwiczeniasobie trzech przypadków pacjentów, abypaństwo przyzwyczaili się do stosowania tychkolejnych etapów edukacji.Jest też taki moduł, którysłuży głównie testowaniu państwa wiedzy.No i jest też takimoduł, w którym mogą państwo odpowiedniodo konkretnego leku albo odpowiedniodo konkretnego profilu depresji zweryfikować, czydany lek pasuje dla tegochorego.

Bardzo dziękuję za uwagę.