Jak dobrać antydepresant do profilu pacjenta? Praktyka POZ

[krótka intro muzyczna] Dobry wieczór.Nazywam się Emilia Walczak.Jestem lekarką i redaktorką Remediumi jest mi niezmiernie miło powitaćwas na dzisiejszym webinarze otytule „Jak dobrać antydepresant do profilupacjenta.Praktyka POZ”.

Depresja jest niestety problemem dotykającymokoło dwadzieścia procent pacjentów zgłaszających siędo poradni podstawowej opieki zdrowotnej.To na barkach lekarzy tampracujących spoczywa obowiązek wdrożenia pierwszej terapii,pokierowania wybranych pacjentów na dalsząścieżkę specjalistyczną oraz nierzadko kontynuowania imonitorowania leczenia.

Leki wykorzystywane w tym schorzeniunierzadko mają odmienne profile działania.Różnią się też objawami niepożądanymi,przeciwwskazaniami i mają swoiste interakcje lekowe.Mój dzisiejszy gość przedstawi,omówi tak naprawdę, hm, diagnostykę zaburzeńlękowych i depresyjnych.Przedstawi nam zawiłości doboru odpowiedniegoleku do profilu pacjenta oraz naprzypadkach przedstawi profile pacjentów wymagających,momentalnego pokierowania na dalszą ścieżkęspecjalistyczną.

A moim dzisiejszym gościem jestspecjalista psychiatrii, na co dzień pracującyw oddziale dziennym trzeciej klinikipsychiatrii Instytutu Psychiatrii i Neurologii wWarszawie oraz w Ośrodku MedycynySnu Instytutu Psychiatrii i Neurologii wWarszawie.Pan doktor Wacław Dyrda.

Dobry wieczór.Dobry wieczór.

Pan doktor jest,również współautorem wielu publikacji naukowych, jaki treści psychoedukacyjnych dotyczących,tych schorzeń.

Ja ze swojej strony przypomnęjeszcze kilka technicznych aspektów dzisiejszego webinaru.Podczas trwania wykładu możeciezadawać pytania na naszym czacie.Po zakończonym wystąpieniu pana doktorajest przewidziany czas na sesję Q&Ai całość dzisiejszego webinaru będzienagrywana.Także jeżeli w którymkolwiek momencienie możecie być z nami nażywo, w przyszłości wideo zostanieudostępnione na stronie Remedium.Nie przedłużając, oddaję głos panudoktorowi.

Dziękuję.Dziękuję.Dobry wieczór państwu.Bardzo się cieszę, że,mamy taką możliwość, czas iprzestrzeń do tego, żeby porozmawiaćo tym, jak tak w praktycznymujęciu, dobrać leczenie lekamiprzeciwdepresyjnymi w grupie pacjentów, zktórymi państwo możecie spotkać sięw swojej codziennej praktyce w podstawowejopiece zdrowotnej jako, lekarze,medycyny, rodzinnej.

Postaram się, żeby przec-- żebypaństwo, mogli jak najwięcej wynieśćtakich praktycznych, klinicznych informacji, żeby,ym, to, o czym będziemy dzisiajmówili, rzeczywiście ułatwiło państwu,dzisiejszą pracę i pod kątem wdrażanialeczenia, prowadzenia pacjentów przez,ten okres, terapii, następniebezpiecznym odstawieniu leków przeciwdepresyjnych.

Dlatego że, stanowczo,duża grupa pacjentów, czy toz zaburzeniami nastroju, czy zzaburzeniami, lękowymi, może być zpowodzeniem, leczona, wgabinetach podstawowej, opieki zdrowotnej.Mam nadzieję, że, tonasze dzisiejsze spotkanie jakoś, ym, pozwolipaństwu uporządkować, swoją wiedzęi przełożyć to potem na,późniejszą praktykę.

Tak jak już,było powiedziane tutaj w słowach wstępu,rzeczywiście, spora grupa pacjentów,podstawowej opieki zdrowotnej będzie doświadczała,zaburzeń nastroju, takichjak zaburzenia depresyjne, zaburzenia depresyjne,nawracające.Niestety depresja jest coraz częstsząprzyczyną niepełnosprawności.Jest przyczyną wypadnięcia,pacjentów z funkcji zawodowych, zfunkcji społecznych.

Tu jest ogromna rola lekarzyPOZ do tego, żeby jakoś rzeczywiściemieć też na to czujnośći mieć na to oko zwielu, różnych powodów.Nie wszędzie, opieka psychiatrycznajest, tak dostępna, jak byśmychcieli, żeby była dostępna.Często, wciąż dostęp do,lekarza psychiatry jest utrudniony.Wciąż też w wielu,regionach korzystanie z opieki psychiatrycznejjest związane z pewną, ym,stygmatyzacją, i łatwiej jest pacjentowizwrócić się, po pomocw tym zakresie do swojego lekarzarodzinnego, niż, też zwracaćsię, jakoś, ym, dalej wopiece psychiatrycznej.

Badania epidemiologiczne, które były przeprowadzonew Polsce, mówią, że około trzechprocent populacji może cierpić,cierpieć na, epizody depresji.Na świecie w zależności odbadań będziemy mówili od dwa dosze-- dwa przecinek sześć dopięć przecinek, dziewięć populacji światowejtakie objawy będzie przejawiała, codaje dwieście osiemdziesiąt milionów, ym, ludziwedług, WHO.

Zanim włączymy leczenie, noto trzeba się, ym-Zastanowić nad tym,

jak rzeczywiście te epizodydepresyjne, rozpoznać.Takie najważniejsze, osioweobjawy, to są objawy związanez nastrojem, z anhedonią, czyliz utratą zainteresowania i z, zezmniejszonym poczuciem siły do funkcjonowaniaw ciągu dnia.Powinniśmy stwierdzić przynajmniej,dwa z tych, trzech objawów.One powinny trwać przynajmniej dwatygodnie.Czyli pacjent powinien przez tenczas odczuwać, pogorszenie nastroju.

Może utracić właśnie zainteresowaniew rzeczach, które wcześniej sprawiałymu przyjemność.Najprościej właśnie pytać o to,czy rzeczy, które kiedyś sprawiały przyjemność,teraz taką przyjemność sprawiają.Czy ma trudności z poziomem,takiego codziennego funkcjonowania?Czy brakuje mu sił?Czy trudno mu się dotego, do czego ma sięzabrać, rzeczywiście, trudnojest mu się zaktywizować.

Dodatkowo możemy obserwować w tejgrupie chorych zaburzenia snu, zaburzenia,apetytu, zdolności utrzymania,koncentracji.Może występować pobudzenie albo zahamowanietej aktywności.Mogą występować myśli rezygnacyjne, myślisamobójcze, nieadekwatne poczucie winy pacjenta.

I będziemy dzielili też,te objawy w zależności od tego,to rozpoznaje, w zależnościod tego, jakim, jaka będzieciężkość tego objawu, tegozaburzenia na umiarkowany, ciężki, wpierwszej kolejności łagodne w i-iw epizodzie depresji ciężkiej musimy miećteż czujność na to, czynie występują objawy, depresji psychotycznej.

W państwa praktyce, w praktycelekarza rodzinnego dobrym takim, narzędziemprzesiewowym są skale PHQ-2, PHQ-9.Jak państwo widzicie,jest to materiał też, udostępnianyprzez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej.

I zaczynamy od tychdwóch pierwszych pytań, czyli,pytamy pacjenta, czy, miałtakie poczucie, występowania, przygnębieniadepresyjnego nastroju, czy występowało uniego poczucie bezradności i czy występowałou niego obniżone, zainteresowanie,rzeczami, które wcześniej, interesowałylub jest zmniejszone odczuwanie przyjemności.Jeżeli tak, możemy przejść z,dosyć prawdopodobne, że te zaburzenianastroju są.Możemy potem przejść do dalszejkolejności, zadawać kolejne pytania, jakpaństwo widzicie tutaj, nazałączonym slajdzie, i interpretować tenwynik w zależności od tego,jak, te, ym, nasilenie,w danej obec-- wdanej chwili, jest.A i w zależności odtego podejmować, dalsze kroki diagnostyczne.

Jeśli chodzi o epidemiologię zaburzeńlękowych, jest to najczęstsze zaburzenie psychicznena świecie.Masa ludzi, boryka sięz zaburzeniami lękowymi.To też trzeba o tymmyśleć jako o zaburzeniu, które jest,po pierwsze źródłem dyskomfortupsychicznego, po drugie jest, źródłemzaburzeń funkcjonowania pacjenta i relacyjnego,i społecznego, i zawodowego.W zależności od tego, zjakim zaburzeniem lękowym będziemy mieli doczynienia.Ta epidemiologia też jest, różnia,ale nawet, powyżej czterechprocent, pacjentów będzie doświadczało,takich objawów.Według WHO to jest ponadcztery procent.Cztery cztery.

Co ważne, na świecie leczenieotrzymuje dwadzieścia siedem przecinek sześć osób,które cierpią na zaburzenialękowe.Osoby, które cierpią na zaburzenialękowe, często nie do końca sobienawet zdają sprawę z tego,że te zaburzenia lękowe czy to,co oni przeżywają, jest,lękiem.W zależności też od tego,jaka, jaki jest obraz tego lęku,możemy rozpoznawać, różnekategorie zaburzeń.

W uogólnionym zaburzeniu lękowym,gdzie jest takie, zamartwianie siętrwające przynajmniej sześć miesięcy zobjawami, somatycznymi z ciała.Możemy, diagnozować agorafobię,zaburzenia lękowe z napadami paniki.

Myślę, że to jest teżtaki, case, z którym państwoczęsto możecie się spotykać z--w gabinecie, kiedy pacjent ma poczucie,że coś się dzieje, żemoże mieć zawał, że może umrzeć.To jest też często grupachorych, która będzie trafiała wielokrotnie,na SOR, czy będąwzywali pogotowie, a tak naprawdę to,z czym będą się mierzyli,oczywiście po wykluczeniu, przyczyn somatycznych,okazuje się, że jest to,j-jest to lęk.

Tutaj, takim badaniemprzesiewowym, skalą przesiewową będzie skala,GHAD siedem, która też jestprosta i w zależności od tego,jak, jakie jest nasilenietych objawów, w tych siedmiupunktach możemy zobaczyć, czy rzeczywiściepacjent ma do cz-- ma,trudności z przeżywanym lękiem czynie.

Bardzo ważne jest w,tym, jak będziemy to leczenie prowadzić,jest świadomość tego, ile toleczenie powinno trwać.Dlatego, że, w zależnościteż od zaburzenia ta długość tegoleczenia będzie inna.I to, to, to cojest bardzo, bardzo istotne, to jestto, że mówimy o,tym okresie od momentu uzyskania tejpoprawy.

Ten pierwszy etap stabilizacji leczenia,włączania leków, doprowadzania do tego,że, te, objawyzaczynają się wycofywać. jak widzimy sięz pacjentem na wizycie iuznajemy okej, razem z pacjentem oczywiście,że czuje się dobrze, że,osiągnęliśmy, ten cel, którychcieliśmy, to od tegomomentu będziemy liczyli ten czas, kiedypowinniśmy podtrzymać to leczenie tak,żeby ono miało szansę mieć,bardziej trwały efekt.

Jasne, to jest tak, żejeżeli ktokolwiek doświadcza jakichkolwiek zaburzeń, ym,objawów zaburzeń psychicznych, tojest w-- populacyjnie bardziej, ym, narażonyna wystąpienie ich ponownie w,przyszłości.Ale jeżeli jest toprowadzone leczenie, ym, wystarczająco długo lekiem,w wystarczająco, skutecznej,dawce, no to to dajenajwiększe szanse na to, żealbo tego nawrotu nie będzie, alboten, nawrót będzie,w większym odroczeniu.

Szczególnie jeżeli mamy do czynieniaz pierwszymi epizodami, jakichkolwiek zaburzeń.Też trudno, przewidzieć, jakto będzie naturalnie, u pacjentaprzebiegało.W pierwszym epizodzie depresyjnym powinniśmyutrzymywać to leczenie sześć, dziewięć miesięcy,od momentu uzyskania remisji.

I to jest też rzecz,do tego będę wracał, ym, októrej trzeba rozmawiać z pacjentami.Myślę, że to nie jestproblem tylko psychiatrii i odstawiania lekówpo tym, jak zaczynamy się--czy jak pacjent zaczyna czuć się,lepiej.Jest to duży problem,w ogóle w medycynie.Trzeba pacjenta bardzo uczulać.Już na samym początku mówićmu, ile to leczenie będzie,trwało, tak żeby on rzeczywiście,je kontynuował, pomimo tego, żezacznie czuć się lepiej.

Jeżeli będziemy mieli już zkolejnym, epizodem depresyjnym do czynienia,to leczenie powinno trwać przynajmniej,dwa lata.W zaburzeniach, lękowych toleczenie powinno trwać dłużej dziewięć, dwanaściemiesięcy przy pierwszym epizodie.Lepiej jest zawsze chwilkędłużej, miałem takie poczucie kliniczne,ym, być i oczywiście zawszeteż stopniowo wycofywać się z tego,leku, niż jakoś bardzosię śpieszyć do tego, żeby teleki odstawiać.

I to, co powiedziałem nawetczterdzieści procent pacjentów będzie samodzielnie odstawiałoleki w ciągu pierwszych dziewięćdziesięciudni terapii, więc to są pierwszetrzy miesiące.Ta poprawa będzie się pewnieutrzymywała przez jakiś czas.Czy to będzie taki efekttego leczenia, jak byśmy chcieli?No niestety, jest duża--duże ryzyko, tego, że taknie będzie.

To, co jeszcze,jest ważne, jeżeli będziemy dochodzić dotakiego, momentu, w którymzdecydujemy o odstawianiu leków, to toodstawianie też powinno być stopniowe.Ja w swojej praktyce klinicznej,redukuję te dawki, no wzależności od tego oczywiście, najakiej dawce pacjent jest, poczym spotykam się z pacjentemna takiej niższej dawce.No i oceniamy, jak onsię dalej czuje i czy,możemy dalej kontynuować to odstawianie.

To, co jest też bardzoważne, dzisiaj, dziś tutaj w,w tym webinarze s--ym, skupiamy się na oddziaływaniach farmakologicznych,ale zarówno w, zaburzeniachdepresyjnych i, w zaburzeniach lękowych,jak i w wielu innychzaburzeniach, psychicznych.

Bardzo istotna rola jest,ym, rola psychologa, psychoterapeuty.Pięćdziesiąt procent, powierzchnikraju to są już centra zdrowiapsychicznego, gdzie ta opieka psychologiczna,psychoterapeutyczna jest ułatwiona.To też jest formaleczenia oddziaływań terapeutycznych.

Zawsze warto pacjenta, ym, nakłaniać,przynajmniej informować.Pacjenci różnie na to reagują,ale myślę, że, tak żebywyszli z gabinetu z takąinformacją, że taka, forma opiekiteż jest, jest, czymśbardzo, bardzo, istotnym i teżgra na taką korzyść, że,w ogóle przebieg tego zaburzeniabędzie łagodniejszy i to teżbędzie ułatwiało farmakoterapię.

Najczęstsze błędy, jakie możemy popełniaćw trakcie stosowania, leczenia lekamiprzeciwdepresyjnymi, to jest popierwsze zbyt krótki, czas,leczenia.Czy z tego powodu, żemy się zdecydujemy jakoś szybko odstawićte leki, czy z tegopowodu, że pacjent samowolnie te lekiodstawi.

Zbyt niskie dawki leków.Ym, staramy się raczej rzeczywiście,dążyć-- rzeczywiście obowiązuje u naszasada minimalnej, dawki skutecznej.Nie, nie forsujemy dawek, jeżelinie ma takiej potrzeby, ale jednocześniejeżeli nie mamy tej pełnejremisji, a mamy tam jeszcze margines,do tego, żeby tędawkę leku podnieść, no to zawsze,jednak staramy się uzyskaćtę remisję w takim stopniu, wjakim jesteśmy, w stanie,najbardziej to uzyskać.Ja też mam takie poczucie,że potem takie prowadzenie pacjentów na,niewystarczającej dawce też przedłużasam proces leczenia.No bo te objawy wjakimś stopniu będą się dalej utrzymywały.Będzie się cały czas wydawało,że jeszcze nie jest ten moment,żeby jakoś próbować się wycofaćz tego leku.Im bardziej będziemy starali siętę farmakoterapię skutecznie, ustabilizować,tym większa jest szansa, żeto rzeczywiście będzie przebiegało tak, jakmy, planujemy.

Zbyt szybka zmiana leków.Psychiatria wymaga cierpliwości.Niestety to jest teżtrudne dla pacjentów.O tym, też jeszczebędę, mówił.To jest też czasami trudnedla nas.Te leki potrzebują czasu.One potrzebują, czasu nato, żeby zacząć działać.To jest, janajczęściej mówię pacjentom taki efekt troszkękuli śnieżnej.Ta zmiana będzie następowała, tychobjawów będzie przybywało, ale rzeczywiście cztery,sześć tygodni po zastosowaniu lekuprzeciwdepresyjnego to jest dopiero taki moment,kiedy my będziemy w staniepowiedzieć: okej, czy ten lek działa,jak działa, w jakim stopniu,czy po-potrzebujemy podjąć jakieś dalsze decyzje.Po dwóch tygodniach będziemymó-- mogli mówić już o,wczesnej, ym, poprawie, czyli,reakcji pacjenta na to,że te objawy, będąsię redukowały.To jest dobry predyktor.To znaczy, że on prawdopodobniebędzie, ym, dość dobrze reagował naten lek, ale rzeczywiście musimycierpliwie wyczekać ten czas.No chyba oczywiście, że mamydo czynienia na przykład z jakimiśdziałaniami niepożądanymi, które są trudnedla pacjenta, nie do zaakceptowania, noto-- złej tolerancji leczenia, towtedy będziemy wycofywali się szybciej.Ale jeśli chcemy rzeczywiście ocenić,co ten lek wnosi-To musimy daćmu po prostu czas.

Ignorowanie działań niepożądanych.To jest bardzo istotne, żebyw ogóle rozmawiać z pacjentami odziałaniach niepożądanych, żeby informować pacjentów,kiedy, te działania niepożądane mogą,wystąpić i, jakone będą wyglądały.Dlatego, że jeżeli pacjent,będzie źle tolerował leczenie, jeżeli pacjentbędzie, no miał po prostuutrudnione funkcjonowanie, obniżony komfort życia ztakich czy innych działań niepożądanych,no to najprawdopodobniej, w większościprzypadków on i tak teleki odstawi.Jeżeli my będziemy wiedzieli, jakieto są działania, to będziemy moglisię zastanowić, czy możemy coś,z tym zrobić.I to też jestjedna z tych informacji.

Tam, w, na poprzednim slajdziejeszcze, państwo widzieliście taki punktedukacji.Te dwa kolejne slajdy tosą właśnie o tym punkcie,edukacyjnym, z wytycznych wpostępowaniu w depresji u dorosłych dlalekarzy, rodzinnych, doktórej lektury zachęcam.Profesor Samochowiec, profesor Dudek,i inni współra-- współautorzy, ym,to opracowali.

To, co jest ważne dlapacjentów, żeby rzeczywiście wyszli też ztaką wiedzą, że leki przeciwdepresyjnenie uzależniają.A pacjenci, em, rzeczywiście wrzucają,em, zresztą nie tylko pacjenci, lekipsychiatryczne do jednego takiego worka.Rzeczywiście w psychiatrii sąleki, które uzależniają czy benzodiazepiny, czyleki niebenzodiazepinowe, leki nasenne,z grupy Z, tak zwane zetki.Jak najbardziej to są lekiuzależniające i włączając je, zawsze musimypacjenta o tym poinformować, jakośocenić, czy, możemy zastosować lekiuzależniające.Same leki przeciwdepresyjne, uzależnienia,powodować, nie będą.O tym warto zawsze rozmawiaćz pacjentem, żeby też zredukowaćtaki niepokój, ym, jego wokółtych leków.No bo oni często teżboją się podjąć leczenia psychiatrycznego, bojącsię, że to będzie jużna przykład leczenie do końca życiaz powodu, no uzależnienia.

To, co już mówiłem wcześniej,rzeczywiście potrzebujemy czasu, żeby teleki zaczęły działać.Niestety one wymagają cierpliwości,i od nas, i od pacjenta,tak żebyśmy mogli skutecznie ocenić,jak one działają i czyone działają.Trzeba je przyjmować rzeczywiście codziennie.To nie są leki, które,można brać w kratkę.Część tych leków, ym, będziemniej, ym, lubiła zapominanie i,pacjenci mogą, bardziej intensywniedoświadczać, tego, co my nazywamyzespołem dyskontynuacji, czyli nagłego takiego,ym, zespołu, który będzie wynikał znagłego przerwania tych leków.To są najczęściej takie objawy,które przypominają te objawy, ym, wtrakcie włączania, leczenia.I to jest częstodla pacjentów, szczególnie jeżeli na przykładmówimy o grupie, SNRI,wenlafaxyna, duloksetyna.Pacjenci bardzo źle znoszą takie,nagłe odstawienie, tych leków.

To jest też ważne, żebypacjent samodzielnie nie modyfikował tego leczenia.Żeby rzeczywiście też-- ja rozumiem,że też, no realia są trudnew gabinetach POZ.Nie zawsze jest na todu-dużo czasu, ale myślę, że teżpaństwo często macie szansę prowadzićtych pacjentów, ym, w innych jednostkachchorobowych i mieć z nimirelację taką, że, oni jakoś,ym, mają zaufanie do państwa,mogą powiedzieć otwarcie o czymś, coich niepokoi, czy mają jakieśdziałania niepożądane, ym, czy właśnie, żecoś-- mają poczucie, że tadawka jest zbyt duża, zbyt mała.Żeby wnieśli to w gabineciei żeby można było jakoś nato, zareagować.Żeby rzeczywiście pacjent też, ym,no rzeczywiście postępował zgodnie z tyminaszymi zaleceniami.

Jeśli chodzi o działania niepożądane,najczęściej one będą występowały w okresiepierwszych, dziesięciu, czternastu dniod włączenia, leczenia.Jeżeli spojrzymy na charakterystykiproduktów leczniczych, to często, ym, jestzalecane włączanie tych leków wtakiej dawce, która jest minimalną dawkąterapeutyczną.Okej, można tak robić.Często w praktyce klinicznej zaczynamyod dawki połowy mniejszej, przezsześć dni na przykład poto, żeby pacjentowi właśnie zredukować ryzykowystąpienia tych działań niepożądanych.

To, co pacjenci najczęściej zgłaszają,to, jest, ym, to sątakie objawy jak dolegliwości bólowegłowy, zawroty głowy, zmiana rytmu wypróżnień,nasilenie lęku i niepokoju.To jest też coś, cojest bardzo istotne, o czym trzebarozmawiać.Pacjenci, jeżeli o tegonie wiedzą, i pewne lekibędą bardziej to nasilały, innemniej.No ale oni wrócą dogabinetu i powiedzą jakby, : „Miałemsię leczyć z powodu zaburzeńlękowych, a mam tego lęku więcej.Jakby o co chodzi?”.Więc na to też warto,warto jakoś pacjentów uczulić.

Bardzo też, ym, uczulam, boto jest taki temat, który pacjencimogą nie chcieć wnosić samemuczy czuć się jakoś sk--skrępowanymi tym tematem, czyli wszelkichdysfunkcji seksualnych, które mogą wystąpić szczególnie,w przebiegu leków takichjak SSRI, czy SNRI.O takich lekach, którew mniejszym stopniu będą te funkcjeseksualne afektowały, będę mówił,ale o tym warto, rzeczywiściejakoś aktywnie pytać pacjenta, czy,obserwuje spadek libido, czy jestjakaś trudność w osiągnięciu erekcji,ejakulacji.Dlatego że pacjenci często,tak jak mówiłem wcześniej, wstydzą sięwnieść, ten temat.Często znacznie to będzieutrudniało ich, funkcjonowanie, samopoczucie, samoocenę.Więc warto aktywnie badać tedziałania niepożądane, bo to są akuratte, o których rzeczywiście pacjencimogą, nie chcieć mówić.

Warto też, szczególnie jeżeli mówimyo lekach serotoninowych, pamiętać o tym,żeby nie łączyć ich, ym,z, takimi preparatami, szczególnie OTC,które zawierają w sobiedziurawiec.Dlatego, że może to doprowadzićpo prostu do wystąpienia zespołu serotoninowego,który jest takim zespołem, ym,no z-- będącym zagrożeniem życia,pobudzeniem układu wegetatywnego u pacjentówbędącym zagrożeniem życia.Więc trzeba uczulać, żebyrzeczywiście tych leków, nie łączyć,z preparatami, takimi,które będą ten dziurawiec, zawierały.

No i ważne jest to,żeby też pacjentowi wskazać inne takieważne formy tego, jak możewpływać na swoje samopoczucie, czyli dbaćo ten sen, dbać oregularność, dbać o rytm okołodobowy, regularnośćtego rytmu okołodobowego.Starać się aktywizować.Jasne, na różnym etapiebędzie pacjent miał różne zdolności dotego, żeby jakoś zacząć sięaktywizować, ale żeby ten, aspektteż był, ym, żeby aspekt

też był, jakoś zaznaczony. kiedywysyłać, pacjenta z gabinetu,POZ do, do,psychiatry?No, po pierwsze oczywiście, jeżelijest jakaś trudność w ustabilizowaniu tegoleczenia w gabinecie POZ, jeżelimamy, taki przebieg nieodpowiadający naleczenie, jakąś nawrotowość, którą trudnonam będzie kontrolować, ale też jeżelimamy, ciężkie epizody depresyjne,jeżeli to są, epizody depresyjnez objawami psychotycznymi, czyli pojawiająsię też takie treści urojeniowe, zubożenianihilistyczne, jest albo zahamowanie,albo takie nagłe pobudzenia u tych,u tych pacjentów, wtedy,jak najbardziej jest wskazana,konsultacja psychiatryczna.Kiedy trudno jest nam ocenićryzyko samobójstwa.Jeżeli pacjent ma wywiad próbsamobójczych, jeśli zgłasza myśli samobójcze, ym,to warto rzeczywiście, takiego

pacjenta psychiatrycznie, skonsultować.Wszystkie objawy psychotyczne, nietylko w przebiegu, depresji.Myślę, że to też sąobjawy, jak najbardziej do konsultowania,przez psychiatrę.Czy urojenia, czy omamy.

Jeżeli podejrzewamy chorobę afektywnądwubiegunową i tu też uczulam,jako że rozmawiamy dzisiaj olekach przeciwdepresyjnych, że część pacjentów,o tym, że,ma ChAD, no, d-dzieje sięto tak, że dostają zpowodu epizodu depresyjnego leki przeciwdepresyjne, którebędą prowadziły do tego, żedochodzi do zmiany fazy.No i wtedy sięokazuje, że ta depresja nie była,depresją jednobiegunową, była depresjąw przebiegu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego.Wtedy warto, znaczywarto...Konieczne jest, jest taka diagnoza,psychiatryczna, prowadzenie przez psychiatręprzynajmniej do momentu ustabilizowania tegoleczenia.A, jeśli w ogólepaństwo macie wątpliwości, jeżeli są jakieśepizody, w przebiegu życiapacjenta, które mogły wyglądać jak hipomania,mogły wyglądać jak mania, czyliz-zmiana zachowania, taki, przyspieszonytok myślenia, wyraźnie wyższynastrój, duża większa kreatywność, dużawiększa łatwość wchodzenia w relacjez innymi, zwiększone libido, podejmowanie pochopnychdecyzji.Jeżeli pacjent ma wywiad takichepizodów, to zawsze warto to zdiagnozować,u psychiatry.

No i oczywiście wprzypadku braku odpowiedzi na leczenie.Jeśli chodzi o mechanizmy działania,to to, co w dwóchkolejnych slajdach najbardziej chciałem państwujakoś pokazać, to jest to, żerzeczywiście, są różne temechanizmy działania i my z różnych,z różnych, układówneuroprzekaźnikowych, będziemy mogli, korzystać,stosując leki przeciwdepresyjne.Najbardziej powszechne, obecnie stosowaneleki z grupy SSRI, czyli inhibitorywychwytu zwrotnego serotoniny, lekitakie jak sertralina, escitalopram, citalopram, paroksetyna,fluoksetyna, fluvoxamina, to sąleki, które często będą naszym,pierwszym wyborem, i upacjentów, z zaburzeniami, depresyjnymi,i u pacjentów z zaburzeniami,lękowymi.

Jeżeli dodamy mechanizm działaniai rozszerzymy go o działanie noradrenergiczne,będziemy mieli do czynienia zSNRI.Inhibitory wychwytu zwrotnego s--serotoniny i noradrenaliny.W, Polsce wenlafaksyna, dulo-duloksetyna.Bardzo dobre leki, rzeczywiścieteż dzięki tej swojej komponencie noradrenergicznej,działającej na napęd, zwiększającejnapęd.Bardzo dobre leki, przeciwlękowei po nie też często będziemysięgać.Grupa historycznie starsza, czyli trójcykliczneleki przeciwdepresyjne.Troszkę g-gorzej tolerowana przez pacjentów,więc też, przez-- współcześnie jużrzadziej stosowana, ale wciąż swojemiejsce w psychiatrii jak najbardziej mają.Szczególnie na przykład jeżeli mamyniepowodzenie, lekami, nowszej generacjijak SSRI w leczeniu,OCD.Wtedy sięgamy po,TLPD.

NASA, czyli,grupa leków, do których będziemyzaliczali takie leki jak mirtazapina,mianseryna.Czy w leczeniu,samej depresji czy zaburzeń lękowych,możemy stosować też off-label wmałych dawkach, jako leki promujące,sen.To o tym teżjeszcze będziemy, mówili.Też promujący sen, bardzopowszechny trazodon.Lek, z grupySARI, który właśnie jest jednym ztych leków, który jest bardziejłaskawy, jeśli chodzi o dysfunkcje seksualne,i tych dysfunkcji seksualnych,w takim stopniu powodować niebędzie.W ogóle wszystkie te czteryleki, które państwo widzicie na tymslajdzie, akurat są takujęte, że to są wszystkie leki,które jeżeli pacjent ma wywiad,takich działań niepożądanych, czy wprzyszłości, czy przy próbie leczeniateraz, że doświadcza tych dysfunkcji seksualnych,to możemy sięgnąć po jedenrzeczywiście z tych czterech leków.

Bupropion.Tu będziemy się posługiwalidopaminą, noradrenaliną.Przy bupropionie, uczulam tylko,że to jest lek, który upacjentów lękowych prawdopodobnie ten lękbędzie, nasilał.Więc jeżeli jest dużakomponenta lęku, raczej to nie będzie,lek pierwszego wyboru, boon jest dobrze aktywizujący, dobrze pobudzający.No ale rzeczywiście, jeżeli tamjest lęk, to tego lęku będzieniestety jeszcze więcej.

Agomelatyna, czyli lek, który będziedziałał zupełnie, inaczej.On ma też to działanie,związane z układem serotoninowym, aległówne działanie, czyli to działaniemelatoninowe.Bardzo dobra opcja teżu pacjentów, którzy będą, mielizłą tole-tolerancję leków związanych takstricte z tym układem, serotoninowym.U pacjentów z anhedonią,z lękiem, z towarzyszącą bezsennością.Tu uczulam, o tym jeszczebędzie, w dalszej części slajdu,o tym, żeby pamiętać,co jest zawarte w charakterystyce produktuleczniczego, żeby przed włączeniem tegoleku w trzeci, szóstej, wtrzecim, szóstym, dwunastym, dwudziestym czwartymtygodniu od włączenia leku wykonać, ym,poziom aktywności enzymów wątrobowych,i obserwować, czy one nie rosną.Jeżeli sp-- przekroczy na--trzykrotnie górna granica normy, tobędziemy musieli się z tegoleku wycofywać.Ale rzeczywiście to jest leko innym działaniu, ciekawym działaniu....

Który, no pokazuje, żeteż to działanie przeciwdepresyjne, iten układ melatoninowy, maswoją ważną rolę, w powstawaniuczy, w leczeniu.

Wortioksetyna, lek taki,multimodalny, jeśli chodzi o, swojedziałanie.Też dobry, u pacjentów,którzy mają dysfunkcje, seksualne nainnych lekach.Plus dobrze działa, dlatego żeon działa na receptory 5-HT sieben,więc też dobrze będzie,wpływał na to, jaki jest poziomkoncentracji zdolności, poznawczych upacjenta.

Jasne, trzeba pamiętać o tym,że jeżeli pacjenci mają nasilony lęk,mają epizody depresyjne, tote trudności z koncentracją u większościz nich pewnie będą,występowały.Będziemy mogli to obserwować,poprawę tych objawów też na innychlekach.No ale tu rzeczywiście,to działanie receptorowe jest też takstricte ukierunkowane w tę stronę.

W zależności od tego,o jakim leku przeciwdepresyjnym będziemy mówili,one mają różne rejestracje.Tak jak państwo widzicie,to jest ujęte na dwóch slajdach,na tym i na kolejnym.No i w zależności odtego, z czym będziemy mieli doczynienia: z depresją, z lękiem,uogólnionym, napadowym, z fobią społeczną,OCD, PTSD.Myślę, że OCD, PTSD,no to już są takie,takie za-- zaburzenia, noktóre pewnie bardziej będziemy leczyli już,w gabinecie, psychiatry.

SSRI-e mają, dosyć szerokie,bo tu państwo widzicie same SSRI-ena tym, na tym,slajdzie.Wszystkie mają rejestrację, wdepresji.Potem w zależności od tego,jaką mamy, substancję, totaka rejestracja już szczegółowa będzie.Jak państwo widzicie, paroksetyna mateż dosyć szeroką, szeroką rejestrację.Tu tylko uczulam też nadziałania niepożądane czy wzrost masy ciała,dysfunkcje seksualne.Pacjenci nie zawsze ten paro--tę paroksetynę najlepiej, tolerują.To trzeba mieć na uwadze.

I leki z pozostałychgrup, zaczynając od, inhibitorów wychwytuzwrotnego serotoniny i noradrenaliny.Potem już mamy mirtazapinę, mianserynę,bupropion, pozostałe leki.Jak państwo widzicie, w zależnościod tego, w jaką-- z jaką,ym, substancją mamy do czynienia,te rejestracje będą, różne.Tymi wskazaniami rejestracyjnymi wartosię kierować.

W praktyce klinicznej teżstosujemy oczywiście, leki przeciwdepresyjne off-label,co zawsze trzeba zaznaczyć,w dokumentacji, że, tenlek jest stosowany off-label,i pacjent jest o czym-- otym poinformowany.Oczywiście bazując tutaj na, ym,wiedzy EBM podług wytycznych, podług badań.

Ucz-- tutaj też chciałemzaznaczyć: duloksetyna jest, też dobrymlekiem, który, sprawdzi sięu pacjentów też bólowych.On też jest zarejestrowany,w neuropatii cukrzycowej, więc jeżeli,mamy tę komponentę bólową upacjenta, to to jest rzeczywiście coś,co będzie jakoś, ym, łączyłooba, obie te potrzeby, którą,pacjent będzie zgłaszał.

Profil pacjenta to nie tylkojego, obraz psychopatologiczny, czyli to,jakie objawy wysuwają się napierwszy plan.No ale to też oczywiściejego obciążenia somatyczne, szczególnie,u pacjentów, starszych, aleno oczywiście nie tylko.No to ten naszwybór leku będzie jednak takim pewnymmałym labiryntem między tym, co,pacjent, już bierze, jakieleki bierze, na co choruje.I, no będziemymusieli brać pod uwagę też tozdrowie, somatyczne i dobraćte leki tak, żeby te leczenieteż było dla pacjenta bezpieczne.

Jak państwo widzicie, tutaj,wypisałem, nie będę tego oczywiście wszystkiego,czytał po kolei, aleczy mamy do czynienia z chorobamiserca, z przerostem, z,rozrostem prostaty, z niewydolnością nerek,niewydolnością wątroby.W zależności od tego, zjakim będziemy mieli, z jakąbędziemy mieli, ym, obciążeniem somatycznymdo czynienia, to takie leki będziemy,mogli, dobrać.Podobnie w cukrzycy, w chorobieParkinsona, czy w podeszłym,wieku.

Tutaj à propos citalopramu toteż, tak jak mówiłem oaktywności enzymów wątrobowych w przypadkuagomelatyny, przy citalopramie warto, warto--trzeba pamiętać też o kontrolowaniuEKG, tak żeby to, leczeniebyło bezpieczne dla pacjenta,somatycznie.

Jeżeli wziąć taką, grubązasadę, która jakoś pozwoli łatwo wtym operować, to, noczęściej będziemy preferowali, leki zgrupy SSRI.One będą szerzej,dla nas dostępne w różnych zaburzeniachpsychicznych, przy różnych obciążę-obciążeniachsomatycznych.Trzeba zachować ostrożność przy lekachtrójcyklicznych.Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, nonie powinniśmy stosować w chorobach serca.U osób starszych też musimy,raczej nie będziemy tego stosowali.Więc, tutaj musimyzachować pewną ostrożność.Bardzo polecam państwu, jeżeli chceciepaństwo mieć coś tak pod ręką,z czego można korzystać wgabinecie.

Dekalog leczenia depresji profesora Siwka.Pan profesor świetnie opracowałto w formie tabel, które sąnaprawdę bardzo przejrzyste, iktóre będą, są naprawdę łatwedo, do tego, żeby,szybko, ym, wyciągnąć z nich to,co możemy zastosować przydanym pacjencie, czy nie.Można do tego jaknajbardziej, sięgać.Bardzo polecam.Jako psychiatrzy też bardzo częstoz tej książki profesora Siwka będziemy,znaczy będziemy...Korzystamy.

Działania niepożądane.Sześć najczęstszych tych działań niepożądanych,które będą występowały przy włączaniu leków,to nudności, suchość w ustach,bóle głowy, bezsenność, senność, nadmierna potliwość.W zależności od tego,jakie będziemy mieli leki-Jakie będziemy mielidziałania niepożądane?Z takimi, działaniami niepożądanymi,w zależności od tego, jakiesą działania niepożądane.Te różne leki mają różnączęstość ich występowania.

Tak jak państwo widzicie wpierwszej kolejności, em, nudności.No tutaj widzimy, wenlafaksyna,paroksetyna, sertralina.Oczywiście pacjenci to, ale tosą te objawy, które raczej będąwystępowały przez te pierwsze,dziesięć, czternaście dni.Wortioksetyna jest też takim lekiem,który-- te nudności, u pacjentówwystępują.Jeżeli one są jakieś trudne,nasilone, można spróbować przyjmować ten lekna wieczór, obserwując tylko,czy to nie zaburzy snu pacjenta.Jeżeli nie, spokojnie można wtedy,tak to, rozwiązać.

Trzeba uważać też, czypatrzeć na to, czy u pacjentówwystępuje senność, w przebiegu,włączania tego leczenia.Czyli jak włączyliśmy mu leczenie,to czy rzeczywiście pacjent niezaczął odczuwać większej senności?większa potrzeba drzemek, trudnościw funkcjonowaniu w ciągu dnia.Tu też co do sennościuczulam, jeżeli państw-- będziecie państwo stosowalioff-label, bo leki przeciwdepresyjne wleczeniu bezsenności stosujemy off-label w małychdawkach, żeby też obserwować,czy te leki nie powodują sennościnastępnego dnia.Brać je odpowiednio wcześniej, godzina,dwie przed położeniem się, dołóżka.Tak żeby, em, nonie, z jednego problemu jakoś nietworzyć, drugiego.

Mają państwo też wśród działańniepożądanych, bezsenność.Część leków może powodować zaburzeniasnu u pacjentów.Po ich włączeniu będąobserwowali, em, pogorszenie i wtórnie dotego, utrudnione funkcjonowanie.Też takim problemem, który częstopacjenci zgłaszają, to jest to działanieniepożądane, które będzie raczej takdłużej się utrzymywało.Przynajmniej ja taką obserwację wswojej praktyce klinicznej.To jest nadmierna potliwość.No i to rzeczywiścieteż może być dokuczliwe dla pacjentów,obniżające ich, ym, komfort życia.

Zawsze ważne też jest tomoim zdaniem, jeżeli pojawi się jakiekolwiekdziałanie niepożądane, żeby rozmawiać zpacjentem, na ile on jestw stanie tolerować to działanieniepożądane.No i możemy znim rozmawiać, jakby na ile mytu też mamy jakieś polemanewru i czy je w ogólemamy.Więc gdyby tak zrobić krok,krok po kroku, cozrobić z takim pacjentem, którybędzie zgłaszał, objawy, depresyjnew gabinecie POZ?No to oczywiście, stwierdzić,czy mamy do czynienia z epizodemdepresji, wykluczyć CHAD, wykluczyć,przyczyny somatyczne.SSRI będą prostsze, jeśli-- najprostsze,jeśli chodzi o leki pierwszego wyboru.Spokojnie mogą państwo jestosować.Będziemy jeszcze, w drugiejczęści tej rozmowy będziemy rozmawiali o,o konkretnych przypadkach, więc postaramsię jeszcze to dokładnie na tympokazać.

Utrzymać to leczenie przezcztery, sześć tygodni od ustabilizowania dawki.Po tym czasie skontrolować pacjenta,modyfikować, jeżeli to, leczenie jestniewystarczające lub jeżeli jest złatolerancja, a potem to leczenie podtrzymywaćprzez odpowiednio długi czas, takżeby ta poprawa miała szansę rzeczywiściejakoś się utrzymywać.Krok po kroku, jeślichodzi o rozpoznawanie zaburzeń lękowych, noto tu oczywiście zawsze obowiązujenas ta zasada wykluczenie zaburzeń,somatycznych.

SSRI są bardzo dobrymi lekamiw zaburzeniach lękowych, SNRI również.Przy lekach z grupySNRI to już uczulam na to,szczególnie u pacjentów znadciśnieniem tętniczym.One mogą powodować wzrost ciśnieniatętniczego.Ja w swojej praktyce proszępacjentów, jeżeli włączam te leki, żebyte ciśnienia, kontrolowali, żebyśmymieli jakiś, obraz tego, czyone wpłynęły na, na,ym, wartości ciśnienia tętniczego, uchorych.Jeżeli oczywiście to jest nieustabilizowane,ci-- nadciśnienie tętnicze, to,będziemy, ym, no raczej niesięgać po te leki.

U pacjentów z nasilonym lękiemto, co możemy też zrobić,no bo te leki naszepotrzebują tego rzeczywiście czasu, tychczterech, sześciu tygodni.To, co możemy zrobić, tojest też włączyć przejściowo benzodiazepiny, alena krótko.Tu bardzo, bardzo uczulam.Benzodiazepiny to są dobre leki,które mają swoje miejsce w psychiatrii,mają swoje miejsce w medycynie,ale to jest bardzo ściśle określonemiejsce.Ich stosowanie musi być,bardzo kontrolowane i według konkretnych, ym,wytycznych.Rzeczywiście nie można tych lekówstosować w sposób przewlekły.One mają pacjenta na przykład,jeżeli ma, nasilone napady lękupanicznego, żeby go zabezpieczyć,w tym pierwszym okresie, dopóki tenpodstawowy lek, bo to jestpodstawowa forma leczenia zaburzeń lękowych, ym,czyli leki przeciwdepresyjne, dopóki onejakoś nie zaczną działać, no towtedy, możemy go jakośratować tymi benzodiazepinami, ale, krótko,w sposób przerywany, niew sposób ciągły.I bezwzględnie trzeba rozmawiać otym z pacjentem, że to sąleki, które mają potencjał uzależniający,żeby z tego nie, wyszedł,kolejny problem, ym, terapeutyczny.No i oczywiście z,oceną, tego leczenia i zleczeniem, ym, wystarczająco długo.

Gdyby wziąć też taki, ym,powiem kolokwialnie, gruby podział, jeślichodzi o profil tych pacjentów,i profil objawów, z którymioni będą, się zmagali,czy będą mieli trudności, ym, powłączeniu tych leków.I tu mówię o działaniachniepożądanych.W pierwszej kolejności no pacjenciz lękiem czy leki z grupy,SSRI, czy gru-- lekiz grupy SNRI.U pacjentów, u których mamydo czynienia z apatią, z energią,z niskim poczuciem siły, niskąaktywnością, niską motywacją do funkcjonowania.SNRI czy bupropion.Tutaj uczulam bupropion bardzo dobrylek, ale rzeczywiście, u pacjentówlękowych może, to, ym,ten objaw u nich nasilać.U pacjentów, którzy cierpiąna bezsenność możemy jak najbardziej teżoczywiście stosować, te leki,które, ym, stosujemy, off-label wbezsenności.Jeżeli mamy do czynienia zwspółtowarzyszącą mu, zaburzeniami nastroju czylękowymi, ym, a jest teżta komponenta zaburzeń snu, no tojak najbardziej trazodon, mirtazapina.Przy mirtazapinie, mianserynie uczulam też,że to są leki, które mogąpowodować wzrost masy ciała.Warto, żeby kontrolowali pacjenci,jaki jest, ten apetyt.Tu już też z takiejdziałki medycyny, snu.Mirtazapina, mianseryna po włączeniu mogąpowodować, ym, taki obraz kliniczny,zespołu niespokojnych nóg.Wtedy po prostu te objawy,te leki trzeba odstawić. a nieleczyć potem zespół niespokojnych nóg.Ma naj-najpewniej, jeżeli to jestpołączenie, to jest spowodowane tym lekie--lękie-- lekiem.

Zaburzenia seksualne, jeżeli wystąpią,w przebiegu leczenia, to tak jakjuż wcześniej mówiłem, bupropion,trazodon, vortioksetyna, agomelatyna to sąleki, które nie będą wpływałyna te funkcje seksualne.Sertralina, będzie często sięsprawdzała u pacjentów starszych.

To dawkowanie.No tak jak mówiłem,w-- patrząc w HPL, będzie--my zaczynali od tejminimalnej dawki terapeutycznej.Ja, klinicznie, robiętak, że zaczynam od połowytej dawki tak, żeby pacjent,lepiej tolerował, to włączoneleczenie.Bo jeżeli pacjent też będziemiał nasilone te objawy dzie--niepożądane w pierwszym okresie leczenia,to jest większa szansa, że pacjentpo prostu te leki odstawi.Więc też myśląc,o takim w ogóle zabezpieczeniu tejterapii, ym, raczej ja zaczynamod mniejszych dawek i buduję tędawkę stopniowo.Zazwyczaj zwiększam ją co sześćdni.I leki, które,spokojnie można włączać, od razuw dawce terapeutycznej agomelatyna dwadzieściapięć miligramów czy bupropion.Bupropionu w ogóle się niedzieli, też się włącza po prostuod stu pięćdziesięciu miligramów.

Chciałbym, żebyśmy teraz jakośprzyjrzeli się, tym działaniom,leków przeciwdepresyjnych już w oparciuo same przypadki.Jakoś postaram się powyciągać takienajbardziej istotne cechy obrazu, klinicznego,który może nas skłonićdo tego, żeby wybrać taki lek,a nie inny.

Pierwszą pacjentką jest, kobietadwudziestodziewięcioletnia, która pracuje w, ym, agencji,ym, reklamowej.Ma poczucie, że jestwydajna, realizuje swoje zadania, ale jednocześniejest perfekcjonistyczna i od kilkumiesięcy, zgłasza takie na-narastające uczucie,przeciążenia.Nie ma obciążeń somatycznych.To, co ona zgłasza, noto jest obniżony nastrój.Zaczęła obserwować u siebie równieżzwiększoną drażliwość.Jest bardziej impulsywna, łatwiejsię, ym, irytuje, i wrelacjach zawodowych, i w relacjach,ym, domowych.Obserwuje zwiększone napięcie, płaczliwość,trudność w zasypianiu.Natrętnie powraca do tego,co się wydarzyło w ciągu dnia.Czy były jakieś konflikty.Ruminuje, na tentemat.Ma poczucie winy.Nie ma, w badaniupsychiatrycznym, objawów psychotycznych.Nie ma myśli samobójczych.Ym, dominującym objawem jest,nasilony lęk, drażliwość i nadreaktywność emocjonalna.

I do leczenia włączono,escitalopram.Tak jak mówię,można od tych dziesięciu miligramów.Ja zaczynam od pięciu,żeby ta tolerancja była lepsza.Po sześciu dniach zwiększam dodziesięciu miligramów, tak żeby to leczenie,ustabilizować już w dawceterapeutycznej.Escitalopram dawkujemy między dzie-- dziesięća dwadzieścia miligramów.Escitalopram powszechnie lek stosowany,w psychiatrii.To, co mogła-- można byłozaobserwować u tej pacjentki, to jestzmniejszenie się tego uczucia napięciai drażliwości po około czterech,dwóch tygodniach.Po czterech, pięciu zgłaszała mniejtakich, ym, wybuchów, była mniejimpulsywna, mniej reaktywna emocjonalnie,mniej analizowała to, co się wydarzyłow ciągu, dnia ipowoli wracała do, dobrego samopoczuciai poprawy nastroju, funkcjonowania zawodowego.

I u kogo swie-- sprawdzisię escitalopram?to jest bardzo dobrylek u pacjentów z depresją z--i z lękiem.Plus to jest bardzo dobrylek u pacjentów, którzy obserwują usiebie narastanie drażliwości, zwiększoną,impulsywność, reaktywność emocjonalną.Pacjenci często mówią otym, że ten lek daje imtakie pewne poczucie emocjonalnego,dystansu.I u pacjentów lękowychbardzo tak, ym, intensywnie przeżywających teżto, co się dzieje dookoła,jest to często, ym, ulga, takiepewne wypłaszczenie emocjonalne, choć teżsą pacjenci, którzy postrzegają, tojakby w mniejszym stopniu przeżywaliświat.O tym też jakoś trzeba,zawsze warto, z pacjentem rozmawiać.Ale rzeczywiście, jeżeli drażliwość, impulsywność,zaburzenia nastroju, lęk wychodzą na pierwszyplan, escitalopram jest bardzo dobrymlekiem.

Drugi przypadek to mężczyzna pięćdziesięcioośmioletnipo zawale serca, który przeszedłdziesięć, miesięcy, wcześniej.Pozostaje pod opieką kardiologiczną.Jest, aktywny zawodowo, alestopniowo wycofuje się z codziennych aktywności.To, co w ogóle teżzachęcam, warto poruszać w rozmowiez pacjentami, to nie tylkoto, jaki jest obraz, ym, objawów,jaka jest psychopatologia obecna pacjenta,ale też jak ona wpływa najego funkcjonowanie.Czy pacjent się wycofuje,czy trudniej mu jest funkcjonować,zawodowo, rodzinnie, czy towłaśnie wpływa na, na to, jakon się zachowuje na codzień.

To, co pacjent zgłosił,w trakcie pierwszej wizyty, to obniżonylęk, obawy o swojezdrowie, napięcie, niepokój, pogorszenie w zakresiesnu, utraty zainteresowań.Miał takie poczucie, że jużnie wróci do siebie, nie,nie będzie funkcjonował tak jakdawniej.Objawy występowały u niego codziennie,nasilały się rano.I to, co włączonou chorego, to sertralina.W tym przypadku włączono jąod pięćdziesięciu miligramów.Jeżeli chcemy uniknąć tychdziałań niepożądanych, czy zmniejszyć ichnasilenie, to będzie dwadzieścia pięćmiligramów.Oczywiście u wszystkich pacjentów kardiologicznychmusimy zachować ostrożność.Sertralina również ma taki zapisw, charakterystyce produktu leczniczego, apo sześciu tygodniach stopniowo zwiększonodawkę tej sertraliny do stu miligramów.Często też jest tak, żeobjawy lęku będą wynik-- wyma-wyb-wybagały,tych, wyższych dawek,rejestrowych.Sertralinę stosujemy między pięćdziesiąt adwieście, miligramów.Lek stosujemy rano.Oczywiście zatrzymujemy się na tejdawce minimalnej, skutecznej, ale też szukamytej dawki, która rzeczywiście terapeutyczniebędzie dla pacjenta, skuteczna.

Stopniowo ustępowały, objawylęku u pacjenta, poprawiał się sen,zmniejszało się napięcie.To jest dobry lek utych, pacjentów, którzy,przejawiają takie objawy też somatyzacyjne,n-nie tylko obciążenia somatyczne.Cechują się depresją, lękiem,mają współchorobowości.To oczywiście z zachowaniemostrożności, ale sertralina jak najbardziej teżbędzie się, sprawdzała.Jest to też powszechnie stosowanylek, bardzo, często wpsychiatrii stosowany.Czyli mamy za sobądwa leki z grupy SSRI: sertralinę,escitalopram.Oba powszechnie stosowane, sprawdzające sięi w zaburzeniach depresyjnych, i wzaburzeniach, ym, lękowych.

Kolejny przypadek to trzydziestosiedmioletniaprawniczka, która dotąd była sprawna zawodowo,ale od kilku miesięcy staleodczuwa lęk i towarzyszy jej narastającyspadek, nastroju.Przewlekłe za-- przewlekle zamartwiałasię, miała takie trudności z wyłączeniem,myśli.Doświadczała, ...Objawów somatycznych, czyli obserwowała zmianyw ciele, kiedy doświadczała tego lęku.Miała takie poczucie utrzymującego sięnapięcia mięśni, trudności z koncentracją,no i ten obniżony,nastrój.

I u tej pacjentki włączonowenlafaksynę.Tu można zacząć odsiedemdziesięciu pięciu miligramów.Można-- też są dostępne trzydzieścisiedem i pół i można takzacząć przez sześć dni stopniowoto budować do tej dawki,którą będziemy chcieli, zastosować.

Ta wenlafaksyna ma bardzo takieszerokie dawkowanie, bo ona jestdawkowana do trzystu siedemdziesięciu pięciumiligramów.Sto pięćdziesiąt miligramów to jest,taki ważny punkt, bo tuteż zaczyna nam ten układ,noradrenergiczny, bardziej się odzywaći, widzimy, bardziejskuteczne jego działanie.Dwieście dwadzieścia pięć miligramów todołączenie się układu dopaminowego.Więc w zależności odtego, czego też pacjent, wymaga,jak się czuje, no tostopniowo spokojnie te dawki możemy zwiększać.Tak jak mówię, kontrolowaćteż, ciśnienie.Uczulić, że też możenasilać się ten lęk i niepokój.To może być w tychwszystkich lekach, ale, no ważne,żeby pacjent też o tymwiedział.Szczególnie u pacjentów właśnielękowych, u, pacjentów, u którychwystępuje i depresja, i lękalbo jeżeli była niewystarczająca odpowiedź naleki z grupy SSRI utego pacjenta, taki lek zgrupy SNRI jak wenlafaksyna będziesię sprawdzał.

Kolejny przypadek.Kobieta trzydziestoczteroletnia, która pracuje zdalniew korporacji.Od kilku miesięcy ma poczucie,że jest coraz bardziej spowolniała.Ma problemy z organizacją dnia.Doświadczała, czy doświadczaobniżeń nastroju.Nie jest obciążona somatycznie.Skarżyła się na pierwszejwizycie na przewlekłe zmęczenie, na braknapędu, czyli brak siły,takiej, do działania, chęci, motywacji.Odczuwała nadmierną senność wciągu dnia.Miała trudności z tym, żebywywiązywać się ze swoich obowiązków.Miała też poczucie wzrostuapetytu.Obserwowała u siebie, podjadaniei u niej lęk był niewielki.Ta komponenta lękowa była niewielka,dlatego mogliśmy sięgnąć u tej pacjentkipo bupropion, który jest dobrymlekiem, przeciwdepresyjnym, aktywizującym,poprawiającym ten na-- też,nastrój.To jest też lek, którybędzie, powodował spadek apetytu.To, co tylko też jestważne, żeby, tutaj, wiedzieć,czy był wywiad jakichś napadówdrgawkowych u pacjenta, czy nie przedwłączeniem tego, leku, alejak najbardziej, jest to dobrylek przeciwdepresyjny, u który-- utych pacjentów, którzy mają nadmierną senność,obniżony nastrój, trudność z takimnapędem, codziennym funkcjonowaniem czy, mająwłaśnie objawy dysfunkcji seksualnych, można,można włączyć.

I kolejna pacjentka, pięćdziesięciodwuletnia,z-- pa-- chorująca, na cukrzycętypu drugiego, z neuropatią,cukrzycową, i od kilku miesięcypogarsza się jej nastrój ifunkcjonowanie.Oprócz, tych objawów,psychopatologicznych, oprócz ps-- tej obecnej psychopatologiijest też doświadczanie tego bólu,dolegliwości bólowych.Więc jak państwo siępewnie domyślacie, tutaj, sięgnięto poduloksetynę trzydzieści miligramów przez sześćdni, kolejno sześćdziesiąt miligramów, ito już jest dawka terapeutycznaduloksetyny.W wyższych dawkach duloksetyna teżbędzie oddziaływała, na ten układ,dopaminowy.Stosujemy duloksetynę w dawce sześćdziesiątdo stu dwudziestu miligramów, w zależnościod tego oczywiście, jaka jestpotrzeba danego pacjenta, kiedy udaje namsię tę poprawę uzyskać.Efekt leczniczy już stopniowo zacząłsię pojawiać po dwóch, trzech, ym,tygodniach.Zaczęło się redukować napięcie doświadczaneprzez pacjentkę.Po około sześciu tygodniach pa-pacjentkazaczęła zgłaszać poprawę również, wzakresie nastroju, poprawę tego nastroju.I po ośmiu, dziesięciutygodniach poprawiła się aktywność dzienna, jakość,snu tej pacjentki.I duloksetyna u tychpacjentów, tu-- u których towarzyszy,ból w depresji, czytak jak w-przy, wskazaniach rejestrowychmówiliśmy o tych dolegliwościach bólowychw przebiegu neuropatii, jak najbardziej możemy,ją, stosować.Tu też tylko uczulam nate, na te, kontrolęciśnienia tętniczego.I też warto pamiętać otym, że te leki, które mająsilniejszą tę komo-- komponentę noradrenergiczną,mogą powodować, wzmożenie marzeńsennych czy występowanie koszmarów sennychu, u pacjentów.

Okej, przejdźmy do kolejnego przypadku,czyli przypadek szósty.Czterdziestodziewięcioletni menadżer, któregocechuje nieregularność funkcjonowania, nieregularność snu, nieregularnośćfunkcjonowania takiego okołodobowego.Warto pamiętać o tym, żerytm okołodobowy to nie tylko sen.To też regularna, aktywnośćfizyczna, posiłki, to, regularne aktywnościspołeczne.To wszystko będzie ten rytm,stabilizowało.No i to jest coś,co u pacjenta też zaczęło wychodzićna pierwszy pran-- plan, czylirozregulowanie tego dobowego, rytmu zjednoczesnym obniżeniem nastroju, anhedonią, czylitą niezdolnością do przeżywania przyjemności, doodczuwania przyjemności.Pacjent ponadto miał, trudności,w zakresie snu, trudności zzasypianiem.Zasypiał później, zasypiał nadranem, miał trudne por-, poranki.No i z wogo--z powodu tego, że tenoce były kiepskie, to teżpoczucie siły w ciągu dnia byłokiepskie.U tego pacjenta doleczenia włączono, agomelatynę, dwadzieścia pięć,ym, miligramów.I tu uczulam agomelatynajest, ciekawym, dobrym lekiem, aleno musimy bezwzględnie pamiętać otym, żeby rzeczywiście te badania aktywności,enzymów wątrobowych, badaćtak, żeby ta terapia była dlachorych bezpieczna.Przed włączeniem trzeci, szósty, dwunasty,dwudziesty czwarty, tydzień.U pacjenta stopniowo obserwowaliśmy poprawę.I oczywiście pamiętać o tym,że to, to jest lek, którybędziemy brali, na noc.Efekt leczniczy, pookoło dwóch tygodniach zaczęła się jużpoprawiać jakość snu, izaczął się regulować ten rytm okołodobowy.Tu też warto pamiętać otym, że jeżeli pacjent ma utrwalonei behawioralne też w ogólezaburzenia rytmu, snu i czuwania,przesunięty ten rytm w stronętaką zdecydowanie wieczorną, to, toteż musi, stopniowo,wracać do takiego funkcjonowaniaW, pożądanymprzez siebie rytmie.To też się nieuda, tak, ym, przestawić, ym,bardzo szybko.Ale po czterech tygodniachpacjent zaczął obserwować łatwiejsze wstawanie, miałwięcej energii rano.Po sześciu, ośmiu tygodniach zmniejszyło

się uczucie anhedonii, czyli pojawiła sięta zdolność do odczuwania przyjemności.Poprawiła się jego wydajność wpracy.I pacjent, którybędzie korzystał z agomelatyny, który to,może mieć korzyści płynącez tego leku, to jest pacjent,który właśnie doświadcza anhedonii, mazaburzenia rytmu, ma zaburzenia, rytmusnu i czuwania, mazaburzenia, ym, ma komponent też lękowąw przebiegu zaburzeń depresyjnych,czy ma dysfunkcje seksualne w przebieguleków z grupy SSRI.Jak najbardziej to jest pacjent,który będzie, miał profity zwłączenia, tego leku.

Kolejny przypadek to kobieta, którapracuje umysłowo jako analityczka finansowa i,ym, przestało, ym, odczuwać takąprawidłową zdolność do koncentracji.Przez miała, poczucie, żeprzestała sprawnie myśleć.Towarzyszyło temu, obniżenie, ym,nastroju.Ona to określała jako takamgła mózgowa, trudność w skupieniu się,trudność w utrzymaniu, koncentracjii uwagi.Miała obniżony nastrój, szybkosię męczyła przy pracy umysłowej.I u tej chorej zostałazastosowana vortioksetyna.Ym, pięć miligramów przez sześćdni, następnie dziesięć miligramów, ym, zpoprawą zarówno w zakresie tychobjawów depresyjnych, jak i w,zakresie koncentracji.

Tu uczulam, że rzeczywiściete nudności będą mogły się pojawiać.Jeżeli one nie będą ustępowały,można spróbować, ym, tak próbujemy rzeczywiściew praktyce klinicznej stosować tenlek, na wieczór.Jeżeli on nie będzie zaburzałsnu u pacjenta, to jak najbardziejmoże być to, lekstosowany właśnie tak, a nierano.Też to się sprawdziu pacjentów, którzy mają, te,dysfunkcje seksualne, wprzebiegu stosowania innych leków przeciwdepresyjnych.Ym, to vortioksetyna też będziedla nich do dawki dziesięciu miligramów,lekiem, bezpiecznym.I u tych pacjentów, którymjednak przeszkadza, to takie pewne,zdystansowanie emocjonalne, to emotional blurry.Jeżeli oni mają poczucie,że jakby przestali odczuwać świat tak,jakby chcieli odczuwać w pełni,że coś jest zablokowane, toten lek powinien, byćdla nich dobrym, ym, dobrym wyborem.No i oczywiście właśnie takomponenta zaburzeń, koncentracji i uwagi.

Ym, warto pamiętać, teżo, pozostałych lekach.Już ich nie ująłem tutajw, w przypadkach, ale też,trazodon.To też uczulam zewzględu na występowanie właśnie, no bezpieczeństwatego leku, jeżeli występują tedysfunkcje seksualne.Lek dobrze sprawdzający się,w leczeniu, zaburzeń nastroju zewspółtowarzyszącą, bezsennością, czyli teżtrazodon, mirtazapina, mianseryna.

Jeżeli mówić o tymtakim podsumowaniu, co jakoś mam nadzieję,że udało się przekazać, jakośwyciągnąć z tej rozmowy.Dobrym, bezpiecznym wyborem będą SSRIjako lek, pierwszego rzutu wgabinecie POZ.Oczywiście w zależności od tego,jaki będzie, profil pacjenta ijego objawów, jego chorób współistniejących.Tu ponownie odsyłam do,dekalogu leczenia depresji profesora Siwka, gdzieto wszystko w tabelach jestnaprawdę bardzo, przystępnie, ujęte,co, ułatwi państwa,pracę.

Leczenie to musi być odpowiedniodługo prowadzone, żeby ono miało rzeczywiścieszansę zadziałać długoterminowo.Nie, nie, nie spowodować tejpoprawy tu i teraz, ale jakośwalczyć w ogóle o tendobrostan, i o funkcjonowanie pacjentaw takiej dłuższej perspektywie.Ostrzegać o tych działaniachniepożądanych, które mogą się pojawić.To będzie wpływało na to,że, ta współpraca będzie lepsza.Pacjent też nie będzie miałtakiego poczucia, że on nie wie,co się dzieje i towszystko, poprawi się-- funie napoprawę, samej relacji terapeutyczneji skuteczności tego leczenia.I w miarę staraćsię oczywiście unikać tych typowych błędów,które można-mogą nam się zdarzyćw przebiegu stosowania leków przeciwdepresyjnych, czyli,czy zwiększanie zbyt szybko,czy odstawianie zbyt szybko, czy, ym,prowadzenie w niewystarczającej dawce.Obowiązuje nas zasada minimalnej,dawki skutecznej, ale to musi być

dawka skuteczna.Oczywiście w granicach dawek,terapeutycznych, o których mówiłem.Wszystkie te dawki też oczywiścieznajdą państwo w charakterystykach produktów leczniczych,ym, poszczególnych, ym, substancji.Jeżeli mają państwo obawy,ym, że będą jakieś nasilone działanianiepożądane, że pacjent będzie źletole-tolerował to leczenie, to, rzeczywiściewtedy od połowy tej dawkiprzez sześć dni i spokojnie potemmożna iść, w górę.Z praktyk klinicznych to wskazujena to, że ci pacjenciczęściej, są w stanieto leczenie utrzymać.

Ym, wracając do tego, odczego, zaczęliśmy.Rzeczywiście, ym, państwa rola wleczeniu wielu zaburzeń, psychicznych jest,ogromna.Ym, trzeba, o tympamiętać, mieć z państwa perspektywy ztyłu głowy, że rzeczywiście cipacjenci mogą się, zgłaszać.Cieszę się, że zostałastworzona ta perspektywa tutaj, żebyśmymogli o tym porozmawiać.Mam nadzieję, że jakieś-wiadomościtakie praktyczne, stricte kliniczne udało misię przekazać do Państwa codziennej,praktyki.Pewnie tych pacjentów Państwo będzieciespotykali, coraz więcej.

Em, oczywiście jako, psychiatrzy,też, wszystkie osoby pracujące,w zdrowiu, ym, w ochroniezdrowia psychicznego, terapeuci.Warto.Jesteśmy gotowi, żeby pomagać,wskazywać, przejmować pałeczkę, jeżeli tobędzie, konieczne.Ale też, jak mówiłem napoczątku, jest też, duże gronotych pacjentów, których Państwo możecieleczyć z powodzeniem, i miećteż dużą satysfakcję z tego,że rzeczywiście, to się udało.I, ym, myślę, że tojest też Państwa taka ogromna rola,że często możecie być tymijedynymi, którym pacjent powie o tym,że coś takiego się dziejei ma szansę być usłyszanym im-można jakoś mu wyjść zpomocą.

Także mam nadzieję, że,te, em, perspektywy kliniczne iterapeutyczne będą dla Państwa jaknajlepsze.Dziękuję bardzo.

Bardzo dziękujemy za ciekawy wykład.Myślę, że, niezwykle istotneklinicznie, i cenne dla naszychsłuchaczy- Mhm ...Było, było właśnie omówienietych, ym, profili pacjentów na podstawieprzypadków i też doboru odmiennychleków.I jeszcze raz bardzodziękuję panu- Dziękuję ...Doktorowi za dzisiejszy wykład.

Dziękuję wam również za aktywneuczestnictwo i, obecność.Z informacji dla waspo pół godzinie od zakończenia dzisiejszegowebinaru otrzymacie ankietę ewaluacyjną.Zachęcamy i czekamy nawasze sugestie i uwagi odnośnie,tematów przyszłych, webinarów.Podsumowując, nagranie z dzisiejszegowebinaru, hm, tak jak z wszystkichdotychczas, będzie w przyszłości dostępnena stronie Remedium w zakładce „Wideo”i zachęcam was bardzo do,śledzenia naszej strony, żeby byćzawsze na bieżąco z najnowszymiprodukcjami.Dziękuję bardzo i do zobaczenia.Dziękuję bardzo.[outro dźwiękowe]