Jak “odmaskować” depresję? Podstawy personalizacji farmakoterapii zaburzeń nastroju

Dzień dobry, witam serdecznie.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,jestem lekarką i pracuje w zespoleRemedium.W studio jest dzisiaj zemną pan doktor Piotr Wierzbiński, psychiatraz Łodzi.Witam serdecznie.

Pan doktor- Pan doktor jestdzisiaj z nami już nie pierwszyraz, prawda?

To prawda.Wcześniej- Lubię tu być.

Tak, lubimy tutaj oboje być,więc dzisiaj po raz kolejny poruszymytematy.

A dzisiaj rozmawiamy o terapiipsychiatrycznej.Główne pytania, które będziemy sobiezadawać to, w jaki sposób uczynićtakie leczenie skutecznym, dobrze tolerowanymprzez pacjenta, no i w związkuz tym, w jaki sposóbosiągać cele terapeutyczne.

Panie doktorze, pierwsze pytanie- Śmiało,jestem gotowy.

W jaki sposób, w jakisposób personalizować terapię w taki sposób,żeby osiągać taki, taką stałąpoprawę stanu ogólnego pacjenta?

No, to jest dobre pytanie.Personalizacja terapii jest zawsze ważna.Dlaczego?Dlatego, że jak nie spersonalizujemypacjenta, to nie będziemy mieli poprawy,dlatego, że nie poleczymy muto, czego on od nas oczekujealbo to, czego najbardziej potrzebuje.

Moim zdaniem istotą personalizacji jestzbadanie pacjenta i ocenienie go podkątem dominujących objawów psychopatologicznych depresji.

Takim klasycznym przykładem może byćpacjent, który przychodzi, ma lęki, jestimpulsywny i gorzej śpi.I pacjent, który przychodzi dopsychiatry i mówi, że jest zmęczonyi jego poranki wyglądają słaboi wszystko go boli.Jak widzicie Państwo, jak widziPani, to jakby jest, to jestdwóch różnych pacjentów mających tosamo rozpoznanie.Czyli oni chorują na depresję,ale mają dwa różne spektra objawówi nie ma na nichtakiego samego leku.I po to jest potrzebnapersonalizacja, że temu, który nie możespać, jest impulsywny i drażliwy.Bardziej damy leki z komponentąserotoninową i nasenną, a ten, którynie ma siły i energiibardziej damy mu leki z komponentąaktywizującą, żeby poprawić mu tofunkcjonowanie.

Czyli personalizacja pozwala nam jużjakby poprawić pacjenta na tyle, żebypomóc mu osiągnąć remisję.No i jak będzie długow remisji, to możemy mówić owyzdrowieniu.

Czy pan doktor tutaj miałna myśli ten napęd?Napęd tak mówiąc dla lekarzy,którzy może nie są psychiatrami, czyto jest też takim czynnikiemdecydującym?

Tak, napęd, czyli jak niemasz siły, energii i się męczysz,to musimy Ci dać takilek najczęściej noreadrenergiczny, który zwiększy Cienergię i zwiększy Ci napęd.Będziesz miał więcej siły.

Nie możesz spać?Damy ci lek z komponentąsedatywną, na przykład Trazodon.

Chorujesz na depresję, bezsenność.Jesteś lękowy.No to damy ci takilek.Tak?Spozycjonujemy cię do leku.

To jest moim zdaniem bardzoważne, dlatego, że nie wcelowanie lekupowoduje zmniejszenie szansy na osiągnięciepoprawy.Czyli jeżeli my dobrze ucelujemyw lek, lekiem w pacjenta, aucelujemy dobrze wtedy, kiedy zbadamygo i powiemy, jakie są jegodominujące objawy i pod teobjawy damy mu lek, to jesteśmyw stanie poprawić pacjenta.

Czyli pięćdziesiąt procent pacjentów popierwszerazowym leku nam się poprawi, atrzydzieści parę procent zremituje.To jest bardzo dużo.

Dobrze, a czy pan doktorspotkał się na przykład z takimiprzypadkami, że pacjent przychodzi iokreśla swój główny problem jako X,natomiast pan doktor ocenia, żeto jest zupełnie coś innego ijak wtedy postępować?

Tak, często tak bywa.Nazywamy to maski depresji.Na przykład w depresji takbywa, że pacjent maskuje swoje objawy,zwraca uwagę głównie na takienajczęstsze objawy, które go martwią, naprzykład ścisk w klatce piersiowejalbo bóle brzucha.A tak naprawdę istotą jestprzewlekły i permanentny lęk i zaburzenialękowe, które wcześniej miał, adepresja się rozwinęła wtórnie.

Jeżeli badamy pacjenta, to zbieramysobie wywiad.Wywiad jest dla nas dyskryminujący,choroby współistniejące, no i to, coon do nas mówi, aleczęsto zadając pytania odmaskowujemy pacjenta, możnaby tak powiedzieć, tak?Czyli często pacjent sam zaczynadochodzić do wniosku, że okej, tobył tylko objaw, na któryja zwracałem uwagę, ale głębszy objawjest inny.Czyli na przykład jestem znużonyw ciągu dnia, nie dlatego, żenie mam energii, tylko nieśpię w nocy.Czyli jakby analiza przyczyn pozwalateż trafić nam lepiej z lekiem.

To chyba główna rola lekarzaw sumie takie odmaskowywanie.No tak, no wywiad, nopacjent jakby nie oczekujmy też odpacjenta, że będzie jakby fachowcemw tym.To my jesteśmy moderatorami kontaktuterapeutycznego w czasie wizyty i tomy odkrywamy to, co pacjent,jakby czego pacjent nam nie powiedział,bo pewnie nie wiedział tegoalbo nie naprowadziliśmy go w naszymwywiadzie.

Właśnie, a już odnośnie samejterapii.Czy pan doktor uważa, żetakie proste dawkowanie na przykład jedenraz na dobę rzeczywiście przekładasię na skuteczność terapii, czy tojednak jest takie na wyrost?

Bardzo.Dlatego, że im prostsze dawkowanie,tym łatwiej bierze się leki.To kardiolodzy, hipertensjolodzy czy teżdiabetolodzy mają takie leki kombinowane, toSPC, co się nazywa SinglePill Combination.My w psychiatrii trochę niemamy takich połączeń, mamy mało, możedwa, i jakby wiemy dobrze,że po jakby jeden raz dawkowanieleków jest skuteczniejsze, ten compliance,adherence jest dużo lepszy, pacjent lepiejstosuje się do zaleceń.Wiemy też, że na przykładpacjenci biorą lepiej leki wieczorem niżrano.Najczęściej zapominają o południowych dawkach,co jest bardzo ciekawe.No też się nie dziwimytemu, więc-Jakby jednorazowe dawkowanie leku jestważne.Klasycznym takim przykładem w psychiatriijest Trazodon XR i Trazodon CR.Trazodon CR często do dawkidwustu daje się jednorazowo, a późniejsię rozdziela to dawkowanie ipo rozdzielenie tego dawkowania powoduje, żepacjent często tą popołudniową dawkęzapomina brać i bierze tylko tąwieczorną.Jak postawimy na, na szaliTrazodon XR, który daje się razdziennie, to tamta współpraca jestwyższa i to też bardzo ciekawejest.

Ja zawsze myślałam, że tojakoś wynika z tego, że państwotak szafują trochę tymi dawkamiw zależności od tego, czy pacjentma jakąś taką okres większegopobudzenia, aktywności, czy nie.Natomiast pan doktor widzi rzeczywiście

zastosowanie takich też- Tak, no szafowaniedawkami wynika często z farmakologiileku, czyli z jego czasu półtrwania,z tego, jak on sięszybko uwalnia i jak, jakby kiedyuzyskujemy efektywność tego leku.Są leki, które mają krótkiczas półtrwania i nie przeskoczymy tego,musimy je dawać na przykładdwa czy trzy razy dziennie.Ale mając do wyboru kinetykędłuższą leku, ja wybiorę lek, którymogę dawkować jeden raz dziennie,będzie to dla mnie korzystniejszy.Czas półtrwania leku psychiatrycznego dłuższyniekiedy jest lepszy.Tak jest na przykład wprzypadku leków przeciwpsychotycznych.Dłuższy czas półtrwania powoduje, żepacjenci często nie biorą leków systematycznie.Czyli zbliża się weekend, tona sobotę i niedzielę nie wezmęleku, z różnych przyczyn.W związku z tymco, no jak mam czas półtrwaniasiedemdziesiąt godzin, no to lepiejdla mnie taki lek dać psychoprzeciwpsychotyczny na przykład doterapii schizofrenii, bo pacjent jakby, jakmi zapomni przez dwa dni,to ja i tak plato tegoleku i osoczowe poziomy sobieutrzymam.

Mhm.Tutaj też myślę, że interesującymtematem byłoby na przykład, czy pandoktor w ogóle widzi szansena ustępowanie samoistne zaburzeń psychiatrycznych, naprzykład, na przykład depresji, czyraczej nieleczona będzie się pogłębiać lubdegenerować w jakieś jeszcze innezaburzenia?

To jest świetne pytanie.Muszę państwu powiedzieć tak: nieleczonadepresja ulega ewolucji i średnio podziewięciu miesiącach wyleczy się sama,ale zostawia tak zwane objawy rezydualne,czyli objawy, które zostaną mimopoczucia względnego pacjenta, że ta depresjamu minęła.I te objawy rezydualne tosą takie objawy, które najczęściej zostanąutrwalone, nie poddają się leczeniui stanowią czynnik ryzyka nawrotu.

Jakie to są najczęstsze objawyrezydualne po epizodzie depresji?

W praktyce spotkacie Państwo takichpacjentów, że jak sobie zbierzecie wywiad,to okaże się, że tojest ich trzeci epizod albo wcześniejmieli epizody dwa nic ztym nie zrobili i najczęściej zostałyim pewne rzeczy typu wyuczonabezradność, zaburzenia snu, męczliwość, zaburzenia funkcjipoznawczych albo ciągłe zmęczenie.I to są objawy, proszępaństwa, które bardzo, jeżeli one sąutrwalone, rezydualne, nie poddają sięleczeniu albo poddają się leczeniu wdłuższym odstępie czasu.

Czyli jeżeli pyta mnie panio to, czy depresja ustąpi, nasileniedepresji się zmniejszy, ale czyona ustąpi całkowicie?Nie, objawy rezydualne zostaną.

Stąd też wielu pacjentów, którzynie leczą depresji, będą mieli nawroty,dlatego, że te objawy, którebędą im się utrzymywały, później, będąprzeszkadzały im w tych ichstrategiach adaptacyjnych, bo wyobraźcie sobie, żepoprawimy sobie nastrój, w porządku,będzie wszystko fajnie, no ale niemożemy spać.No to jest czynnik jużdysfunkcyjny dla nas.Wchodzimy do nowej pracy, musimybyć bardzo skupieni, dużo pracujemy, niemożemy spać, gorzej pamiętamy, gorzejsię funkcjonujemy, gorzej reagujemy na stresi mamy nawrót.

I to się tak kręci.Błędne koło.Błędne koło.

No dobrze, załóżmy, że mamypacjenta, który już zgodził się naleczenie.Jest na przykład w naszejobserwacji i przychodzi po trzech, czterechtygodniach i nie odczuwa wogóle poprawy.W jaki sposób pacjenta motywować?Czy tutaj ma w ogóleznaczenie to, jak szybko dojdziemy dotakich konkretnych punktów, gdzie pacjentpowie rzeczywiście jest inaczej?

No tak, najpierw trzeba zobaczyć,czy bierzesz leki.Jeżeli przepisaliśmy pacjentowi leki, toleki działają na tego, kto jeprzyjmuje.To taka prawda objawiona, nie?

Pacjent do nas przychodzi, analizujemy.Psychiatrzy często analizują pacjenta podziałaniach niepożądanych leków.My, w przeciwieństwie do kardiologówczy do hipertensjologów, czy do diabetologów,którzy zmierzą sobie HbA1c, cukry,cholesterol i ciśnienie.Nie mamy takich namacalnych danych.Opieramy się na subiektywizmie.Pacjent powie ok, lepiej śpię.No ale to jest subiektywne.Co to znaczy lepiej śpię?Tak?No mam lepszy nastrój.Dobrze, to wyskaluj mi good zero do dziesięciu.Dziesięć to super, zero toźle.Często pacjent skaluje.My się na tym opieramy,ale obiektywnie opieramy się na działaniachniepożądanych leków.Czyli jeżeli pacjent mówi ojakichś działaniach niepożądanych leków, to wiemy,że te leki bierze.

Zwykle dajemy sobie cztery dosześciu tygodni na ocenę stanu pacjentapo włączeniu leków.Analizujemy go, patrzymy, możemy używaćróżnych, różnych skal, które mamy doocenia stopnia nasilenia.Nie psychiatrzy najczęściej używają skaliPHQ-9.Psychiatrzy często używają Hamiltona czyskali Montgomery-Åsberg, tak zwany MARS.Natomiast to są skale,którą nie psychiatrzy nie używają, bosię je robi bardzo długo.Czas długi, a na wizytęnie ma tyle czasu.Ale PHQ-9 może być dobra,obiektywizująca dość dobrze, nie?

No i patrzymy sobie cztery,sześć tygodni.

Co robisz?Mhm.Dobra.

No i teraz ważna jestta komponenta też, o której panipo-powiedziała moim zdaniem — psychoedukacyjna.To znaczy warto pacjenta edukowaćcały czas.Warto go zapytać, co oznaczadla ciebie zachorowanie na tą chorobę?Albo co wiesz o depresji?Co wiesz o zaburzeniach lękowych?To nie jest ofensywne pytanie,prawda?To jest takie pytanie, .Niechmi pan powie, co pan wieo tej chorobie, nie?No i często to odrazu państwa jako nas, jako lekarzyustawia w tej pozycji.Czy pacjent jest zainteresowany, żebysię pouczyć?Czy my mamy jakieś luki,żebyśmy mu wypełnili?Edukacja, edukacja, edukacja jest ważna.Trzeba pacjenta poinformować o tym,jakie leki będzie brał, jakie sąnajczęstsze działania niepożądane, jak teleki będą działać, po co maje brać.Bo to, że on terazsię poczuje lepiej, to jest jednarzecz, ale to, że niebędzie miał na-nawrotu, to jest drugarzecz.

I z praktyki mojej japowiem państwu, jak jest.Pacjenci często się poprawiają.Bierzemy te leki dziewięć miesięcyjesteśmy na remisji, wszystko jest fajnie.Ja mówię dobrze, to możeskorygujemy.O doktorze, a może takzmniejszymy do minimalnie podtrzymującej dawki?Bo ja nie chcę, żebyto znowu było.Nie chcę, żeby wrócił epizodktoś tego, kto nie dotknął epizodudepresji.Popytajcie pacjentów.Ktoś, kto nie dotknął epizodudepresji, nie będzie wiedział, co tojest i pacjenci boją siętego i nie chcą, żeby towróciło po raz kolejny.

Pan doktor mówił dużo o

edukacji.Czy ta edukacja w zakresiedziałań niepożądanych ona ma znaczenie?Bo trochę się tego boimy,mam wrażenie.Z takich moich pierwszych próbwynika, że zazwyczaj to wręcz przeciwnie,że jak się z pacjentemporozmawia, no to, to jest wręcztaka inwestycja, bo ten pacjentwie, czego się spodziewać i,i bardziej nam ufa.

Absolutnie prawda.

Pani doktor, jak pani sobiema wybrać lek jakiś, to patrzypani na działania niepożądane.I to jest niestety czynnikdyskryminujący, który najczęściej stoi za odstawieniemleków przeciwdepresyjnych, ale również przeciwpsychotycznych.Najczęściej ludzie odstawiają leki niez powodu nieskuteczności ichjakby ich, jakby z powodubraku ich efektywności, ale z powodutego, że będą mieli działanianiepożądane, których po pierwsze nie akceptują.Na przykład przyrost masy ciała,tak?Albo nie byli o tymdo końca poinformowani i ich tozaskakuje.Ale to i tak jesttrudne do zaakceptowania, bo generalnie, jeżelijest nam źle, no towiadomo, ta masa ciała często rośnie.

To prawda, ale możemy dobraćtakie leki, po których nie będziemytyli.Albo możemy dobrać takie leki,po których nie będziesz się pocił,albo takie leki, po którychnie będziesz miał zmian skórnych.Nie?Możemy dobrać takie leki, alenawet jeżeli nie można-- jakby niemamy takiej możliwości, musimy daćten konkretny lek z tymi działaniaminiepożądanymi.Warto powiedzieć, jakie to będądziałania niepożądane, bo część z tychdziałań jest przejściowa.Na przykład włącza pani SSRAi ma pani dysfunkcje jelitowe albomdłości, albo bóle głowy przezparę dni.I to trzeba powiedzieć.Będzie pana bolała głowa parędni, to te receptory się zaadaptująi po tygodniu to minie.Często pacjent wtedy nie odstawileków, tylko wie, że to miniei przetrzyma to i będziebrał leki.

Czyli absolutnie dobre pytanie imyślę, że działania niepożądane to jestgłówny powód odstawiania leków przezpacjentów.

I już ostatnie pytanie.Jak pan doktor rozumie terminkoszty zaniechania leczenia?Jak to w ogóle wyglądaw praktyce?Co pacjent może stracić, jeżeliw odpowiednim momencie nie przejdzie naodpowiednie leczenie?

No mega, mega trudne imega takie szerokie pytanie.No przede wszystkim popatrzyłbym nakoszty mówimy o depresji, o chorobachpsychicznych?

Tak, generalnie o zaburzeniach psychicznych.

Zaburzeniach psychicznych.Dla pacjenta i dla otoczeniatak zasadniczo.Popatrzcie państwo na koszty.Koszty społeczne chorób psychicznych sąogromne.Jak mamy ten wskaźnik dailyokreślający liczbę utratę lat życia wniepełnosprawności, to zaburzenia psychiczne sąbardzo wysoko, depresja jest bardzo wysoko.Liczba zwolnień lekarskich na zaburzeniapsychiczne.Mówię tu na przykład oF32, F43 czy o F41, czylio zaburzeniach lękowych.Jest ogromna i nie sąto krótkie zwolnienia.To są długie zwolnienia.To są koszty, dlatego żena depresję chorują ludzie w przedzialeczęsto produkcyjnym między trzydzieści apięćdziesiąt lat idą na długotrwałe zwolnienia.To jest pierwsza sprawa.Czyli zaniechanie leczenia zwiększa państwuliczbę absencji, tworzy koszty opiekinad tymi pacjentami.Tworzy też koszty powikłań tegozaniechania leczenia, czyli takim ja nazywamnajwiększym kosztem nieleczenia depresji jestsamobójstwo pacjenta.Samobójstwo nie da się zmierzyć,jest kosztem zarówno dla rodziny, jaki dla społeczeństwa, bo tracimyczłowieka.Czyli to są duże kosztyosobiste i społeczne.Czyli to jest duży koszt,koszt absencji w pracy, koszt zwolnienia,koszt niespłacenia kredytów, koszt choróbpsychosomatycznych, koszt diagnozy nie depresji, tylkoobjawów psychosomatycznych, które pacjent ma,ale nie wie, że to jestpsychosomatyka, pójdzie do kardiologa, dointernisty i tak dalej, i takdalej.Więc to są moim zdaniemkoszty zaniechania, no i brakpoprawy, czyli ten czas odrozpoznania choroby do leczenia jest najważniejszy.On-- im on jest krótszy,tym mamy lepsze wyniki terapeutyczne imniej dysfunkcji społecznej i mniejkosztów społecznych związanych z chorobą.

Tak, tutaj do mnie bardzoprzemawia to też, że pan doktorpowiedział nawet nie o takichdo końca ekstremalnych przypadkach, kiedy pacjentjest hospitalizowany, kiedy pacjent jestpo próbie samobójczej, ale tacy ludzie,którzy zmagają się z now tej chwili już bardzo powszechnymizaburzeniami typu depresja, zaburzenia lękowe,którzy po prostu nie są zdolnido pracy, którzy chodzą nadiagnostyki jednodniowe na przykład do nasna kardiologię z powodu arytmii.I my realnie robimy badaniaelektrofizjologiczne- I to są też koszty.I to nigdy nie jestkonkluzywne.Tak i zawsze pacjent inajczęściej on wróci, prawda?

I wraca, tak.I wraca, a to sąkoszty, prawda?Też takie pośrednie, nie?Jakby niezwiązane z chorobą psychiczną,ale system ponosi takie koszty.I to nie jest pacjent,z którym można przeprowadzić krótką rozmowę.To prawda.Tylko to jest szczegółowe informowaniena temat stanu zdrowia, gdzie niedo końca też chyba toprzesłanie trafia- Kiedy mówi się komuś,że de facto nie mażadnej choroby, która jest podłożem dotego.

Tak i najczęściej taki pacjentjak dostanie leki przeciwdepresyjne i przeciwlękowei minie mu to niebędzie do Was przychodził.Tak to działa, tak todziała.

Myślę, że to jest coś,z czym my się na bieżącostykamy.Mówiliśmy o takich bardzo realnychrzeczach, bardzo praktycznych, więc dziękuję bardzoza ten- Treściwy wykład.

Bardzo Państwu dziękuję, do zobaczenia.

Dziękujemy państwu.