Jak pomóc pacjentowi z migotaniem przedsionków? Kiedy kierować do kardiologa?

Szanowni państwo, tak jak wspominałem,zaczniemy od tego, jak postępowaćz pacjentem z migotaniem przedsionków.Dzisiaj tych tematów, ten tematmigotanie przedsionków będzie poruszany jeszcze kilkarazy.Dlatego ja nie skupię sięteraz na leczeniu przeciwkrzepliwym — otym będziemy jeszcze dokładniej dzisiajmówili — ale bardziej o tym,co zrobić, jak mamy pacjentaz pierwszym w życiu napadem, mamypacjenta z napadowym, z przetrwałym,z utrwalonym migotaniem przedsionków.Albo co zrobić z pacjentem,któremu trzeba zrobić kardiowersję elektryczną.

O tym, jak postępujemy zpacjentem z migotaniem przedsionków, czyli jakądecyzję podejmujemy: kontrola rytmu sercaczy kontrola częstotliwości rytmu serca —o tym w dużej mierzedecydują to, jakie objawy ma pacjentzwiązane z arytmią, ale równieżw jakim stanie jest pacjent, jakuszkodzone jest serce, jak powiększonyjest przedsionek u pacjenta, jaka jestkurczliwość mięśnia sercowego.Dlatego, że musimy oszacować prawdopodobieństwotego, że pacjent utrzyma rytm zatokowy,jeżeli my go przywrócimy utakiego pacjenta.Em, no i również ewentualniemożliwość doboru farmakoterapii, bo często pacjenci,którzy mają uszkodzony mięsień sercowy,mogą mieć ograniczenia dotyczące farmakoterapii.

Kontrola rytmu, kontrola częstotliwości rytmuserca ma na celu zmniejszenie ryzykarozwoju niewydolności serca, poprawę objawówu pacjenta, ale również ostatnie doniesieniapokazują, że zabiegi ablacji wdługoterminowej obserwacji mogą zmniejszać ryzyko powikłańzakrzepowo-zatorowych.W związku z czym tojest również decyzja dotycząca, em, ewentualnegodługoterminowego później leczenia przeciwkrzepliwego.

O tym, jak rozpoznać migotanie,pewnie troszeczkę nam też wspomni Marek,chociaż wielokrotnie już wspominał namw różnych szkoleniach dotyczących tego, jakiemetody możemy wykorzystać.Natomiast podstawą nadal jest EKG,

ale pamiętajmy, że te EKG, zktórymi pacjenci dzisiaj do nasprzychodzą, czyli smartwatchy z EKG czyróżne przystawki do smartfonów —ja państwu je za chwilę pokażę— to nie są zabawki,to są wyroby medyczne i jeżelimy tam jesteśmy w stanierozpoznać typowe cechy migotania przedsionków, tomamy to migotanie rozpoznać iwdrożyć odpowiednie postępowanie.Jadąc tutaj do Państwa, otrzymałemmaila od pacjentki, sześćdziesiąty rocznik, znadciśnieniem tętniczym, która, zakupiłasobie urządzenie Kardia, miała kołatania serca,wcześniej w Holterze nie miałarozpoznanego migotania.Dzisiaj poranny zapis: jest migotanieprzedsionków trwające ponad godzinę, jest diagnoza,jest możliwość włączenia leczenia przeciwkrzepliwego.Także każde urządzenie, które jestwyrobem medycznym i ma chociażby jednoodprowadzenie EKG i tam rozpoznamymigotanie, jest to podstawa do rozpoznaniatego migotania.

Mamy również metody nieoparte naEKG.One nie mogą służyć dodiagnozy migotania przedsionków, ale są świetnyminarzędziami przesiewowymi i ten przesiewpowinien być stosowany.Za chwilę Państwu pokażę, gdziei w jakich sytuacjach.Wracając do starszych wytycznych 2020,tam był taki właśnie świetny slajd,który pokazywał narzędzia, wszystko to,co te, te cztery, cztery jakbyprostokąty, które są po lewejstronie slajdu, czyli ciśnieniomierz, badanie tętna,wykorzystanie kamery ze smartfona iodpowiedniej aplikacji, jak i również smartwatchebez EKG — to sąnarzędzia przesiewowe.One nie służą do diagnozymigotania, ale nie powinniśmy bagatelizować stwierdzeniaarytmii, niemiarowości w tych badaniach.Wszystko to, co jest poprawo od tych czterech lewych prostokątów,to już są metody opartena EKG, w tym właśnie smartwatchez EKG czy przystawki dosmartfonów, które pozwalają taką diagnozę postawić.

Ja pokażę kilka metod, któremy czasami wykorzystujemy u naszych pacjentów.Jedno z takich rozwiązań, którejako jedno z pierwszych przyszło urządzenie,które, przyszło do naszejkliniki, to jest urządzenie, które byłopierwotnie zaprojektowane do prowadzenia telerehabilitacjipacjentów po zawale serca.Ale urządzenie, które robi EKG,wysyła EKG za pomocą wbudowanego modułuGSM na serwer i mamydodatkowo, po drugiej stronie, możliwość analizowaniazapisów EKG na stronie internetowej.Tak wygląda jedna z moichpacjentek, która ma czynniki ryzyka udarumózgu.Miała kołatania serca, w Holterachnigdy nie udało się tego uchwycić.Gdy miała to urządzenie wypożyczonena miesiąc, w trakcie kołatania, jednegoz napadów kołatania serca, założyła,przyłożyła elektrody, wcisnęła przycisk rejestracji wysyłaniazapisu i mamy diagnozę migotania,a jednocześnie mamy możliwość włączenia leczeniaprzeciwkrzepliwego i zapobiegania udaru mózguu takiej pacjentki.

To są narzędzia raczej dostępnejednak w szpitalach.To, co jednak pacjent corazczęściej będzie miał przy sobie, nasobie, hmm, to, w comoże się wyposażyć, to są teurządzenia, które tu państwo widzicie,czyli albo jakiś smartwatch z EKG.Ich jest mnóstwo.Ja już teraz nie, ym,nie mówię tylko o Apple Watchu,bo kiedyś mówiłem Apple Watch,ale teraz mamy i Huawei, Garmin,Withings i wielu innych producentów,którzy dają możliwość wykonywania EKG.Trzeba odpowiedni specyficzny model zawszewybrać, który to EKG ma wbudowane.

Pośrodku widzicie Państwo polskie rozwiązaniefirmy Eastell przykładane do klatki piersiowej.Też bardzo dobra jakość zapisuEKG.No, problematyczne jest to, żejest trochę większe oraz dodatkowo to,że trzeba jednak przyłożyć doklatki piersiowej, czyli trzeba rozpiąć koszulęalbo podnieść T-shirt.

Po prawej stronie chyba najbardziejuniwersalne urządzenie, mianowicie urządzenie Kardia, które,w dzisiejszym rozwiązaniu Kardia6L jest urządzeniem sześcioodprowadzeniowym, co teżdaje dodatkową jakość, dodatkowe zwiększenieza-- jakości zapisu.My swego czasu u nasw klinice postanowiliśmy zwalidować sobie, em,te urządzenia, czyli Kardię iEastell ze standardowym dwunastoodprowadzeniowym EKG.Zrobiliśmy dziewięćdziesiąt osiem zapisów EKGtrzema metodami.Następnie każde z tych EKGzostało ocenione przez trzech niezależnych kardiologówi następnie zwalidowaliśmy te parametry.Jeżeli chodzi o wykrywanie migotaniaprzedsionków, to Kardia Mobile było taksamo skuteczne jak dwunastoodprowadzeniowe,EKG.Ta Kardia Mobile 6L, czylite sześcioodprowadzeniowe, - i zresztą taksamo mówią wytyczne Europejskiego TowarzystwaKardiologicznego, że to narzędzie może namsłużyć do diagnozy migotania przedsionków.

To nie są gadżety, tosą dzisiaj wyroby medyczne, mimo żewygląda to troszeczkę jak sciencefiction.Ale to jest wyrób medyczny,który pacjent ma na ręku imoże sobie wykonać zapis EKG.Dostaje pewną automatyczną analizę.Oczywiście naszą rolą jako lekarzyjest przejrzeć ten zapis, czyli nieufać do końca temu, cotam się pojawiło w analizie, dlatego,że jest to zawsze obarczonejakimś ryzykiem błędu.My musimy te zapisy przejrzeć.One są dostępne zawsze wsmartfonie, nie w samym Watchu, alewłaśnie w smartfonie, w telefoniepacjenta.To jest przykład takiego zapisuEKG u pacjentki z migotaniem przedsionków.Akurat jedno odprowadzeniowe, bo właśniez Apple Watcha.Trzydziestosekundowy zapis.Nie mamy wątpliwości, że jestmigotanie przedsionków i - tutaj należyna tej podstawie wdrożyć odpowiedniepostępowanie na podstawie tej diagnozy.

Tak jak Państwu wspomniałem, zmojego punktu widzenia taką najbardziej uniwersalnymrozwiązaniem, aczkolwiek z jednym ograniczeniem,jest 3L.To ograniczenie jest takie, żejednak nie jest zawsze na ręku.Tak, w kieszeni, gdzieś noszonew torbie, w związku z czymtrzeba czasu, żeby to wyjąć.Ale z drugiej strony, takjak wspominałem, przez to, że mamytrzy płytki do EKG, trzyelektrody na powierzchni tej płytki, dwiena kciuki i dodatkowo jedną,gdzie przykładamy tą spodnią część dolewej kończyny dolnej, czyli dokolana czy do kostki, mamy możliwośćwykonania sześcio odprowadzeniowego EKG zdobrą filtracją i-i rzeczywiście z dobrąjakością zapisu EKG.Daje nam to możliwość postawieniatakiej diagnozy.

To jest przykład sprzed wielulat, bo zobaczcie Państwo 2018 rok,jak zobaczycie na górze nadacie tego zapisu EKG.My zaczęliśmy gdzieś tak wszesnastym, siedemnastym roku z tych urządzeńkorzystać.Jeszcze nie były certyfikowane wtedynawet na rynek europejski.My je kupowaliśmy na kongresachAmerican College of Cardiology i dopieroużywaliśmy w Polsce.Dopiero później ta certyfikacja wyrobumedycznego się pojawiła.

Ale jeden z takich zapisów2018 rok.Też pacjent, który borykał sięz kołataniami, nigdy nieuchwycone VEG HolterEKG.Udało się za pomocą tegourządzenia to rozpoznać.

I na koniec jeszcze ztych rozwiązań to polskie urządzenie, takjak Państwu wspominałem, które dajemożliwość również diagnozy EKG przykładane doklatki piersiowej.Ono jest większe, jest trochębardziej toporne.To wykonanie jest troszeczkę mniejoptymalne w porównaniu właśnie do międzyinnymi Cardi, ale jeżeli ktośgo ma, to jest bardzo dobrajakość zapisu EKG i równieżjest jakiś automatyczny algorytm analizy.

Nas jednak zawsze pamiętajmy obowiązujeosobista analiza tych zapisów.

No i teraz jak myprzesiewowo możemy szukać migotania przedsionków.Podstawowe najprostsze badanie, badanie palpacyjne.Nie każdy umie, nie każdychce, nie każdy wyczuwa sobie tętnana tętnicy promieniowej.Ale pamiętajmy, że dzisiejsze bardzorozbudowane ciśnieniomierze, które mają wbudowane algorytmy,często są to ciśnieniomierze, którewykonują trzy pomiary jeden po drugim.Na tej podstawie wyciągają średnią.Też mają wysoką czułość iswoistość w zakresie wykrywania, wykluczania, migotaniaprzedsionków.Oczywiście znowu przypominam, że doostatecznej diagnozy potrzebne jest wykonanie EKG,żeby tę diagnozę ostatecznie postawić.

U kogo szukamy?Na pewno u każdego, kogomacie po udarze mózgu, bo jużma czynniki ryzyka, powinien, powinni...I nie było dotychczas zdiagnozowanemigotanie przedsionków.Pacjent z udarem zatorowym onieznanej etiologii, czyli nie stwierdzono migotania,nie stwierdzono miażdżycy.Szukamy aktywnie migotania przedsionków utakiego pacjenta.Jest to wskazanie do długotrwałegomonitoringu EKG i jak wykryjemy migotanie,oczywiście wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego icałego akronimu AF-CARE, który zaraz sobieprzypomnimy.

Kiedy również szukamy?Szukamy u pacjentów z czynnikamiryzyka.To jest dolna część slajdu,czyli pacjenci po siedemdziesiątym piątym rokużycia, bo ma dwa punktyw skali czas 2VA, ale równieżpo sześćdziesiątym piątym roku życiaz co najmniej jednym czynnikiem ryzyka.Czyli też ma dwa lubwięcej punktów w skali czas 2VA.U takiego pacjenta regularnie należyrozważyć wykonywanie powtarzalnego EKG, czy topodczas każdej wizyty, czy teżwyposażanie w różnego rodzaju urządzenia.Opieka koordynowana dzisiaj daje możliwośćwykonywania badania Holter EKG nawet dosiedemdziesięciu dwóch godzin.Jak macie podejrzenie, macie czynnikiryzyka udaru warto zlecać i poszukiwaću takiego pacjenta aktywnie.

No i pośrodku ad hocw celu wykrycia migotania rutynowa ocenarytmu.Tu widzicie Państwo, to jestdla osób, którzy mają jeden punkt,czyli np.Sześćdziesiąt pięć lat i bezinnych czynników ryzyka lub pojedyncze czynnikiryzyka.Czyli to ryzyko jest umiarkowanealbo niskie, ale też powinniśmy nauczyćtego badania tętna, nie bagatelizowaniazapisów z Holtera, przepraszam, z ciśnieniomierza.

Tak jak Państwu wspominałem, topostępowanie dzisiaj, czyli z migotaniem przedsionkówmożna opisać akronimem AF CARE,czyli opieka nad pacjentem z migotaniemprzedsionków, gdzie literka C oznacza

choroby współistniejące Concomitant Diseases.I tutaj jest olbrzymia rolawspółpracy pomiędzy lekarzem specjalistą medycyny rodzinnyma kardiologiem internistą.

Żeby te wszystkie parametry zaopatrzyć,bo mamy tutaj kilka rzeczy, pacjentmusi być dobrze leczony hipotensyjnie,musi być dobra kontrola glikemii, optymalneleczenie niewydolności serca z wykorzystaniemflozyny.Jeżeli ma niewydolność serca, boflozyny mają udowodniony wpływ na zmniejszenieryzyka migotania przedsionków.Jeżeli pacjent jest otyły, pomóżmymu z tą otyłością.Mamy dzisiaj narzędzia, które pozwalajątą masę ciała zredukować.Na pewno pacjent powinien ograniczyć,jak nie zupełnie odstawić alkohol, zwłaszczagdy jest leczony przeciwkrzepliwie.No i również regularna aktywnośćfizyczna.To są elementy tej literkiC, czyli Concomitant Diseases, choroby współistniejącei czynniki ryzyka.

Literkę A omówimy sobie woddzielnym wykładzie dzisiaj dotyczącym właśnie leczeniaprzeciwkrzepliwego, czyli antykoagulacja.

Natomiast szerzej skupię się naredukcji objawów i na tym, kiedyPaństwo powinniście skierować pacjenta taknaprawdę do izby przyjęć, czy doSOR-u, czy też na planowąwizytę do kardiologa, a kiedy wystarczy,że rozpoczniecie terapię u pacjenta

w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Co robimy,jak mamy pierwszy w życiunapad migotania?Czyli pacjent przychodzi, miał wholterze zrobione, miał zrobiony holter, tamstwierdzono migotanie albo stwierdzacie wEKG migotanie.

Pierwsze pytanie, czy on jeststabilny hemodynamicznie, czy nie?Jeżeli nie jest stabilny hemodynamicznie,czyli ma niskie ciśnienie, ma cechyzaostrzenia niewydolności serca, czyli naprzykład obrzęki kończyn dolnych, zastój wkrążeniu płucnym, uczucie duszności.To jest to pacjent, któregonależy skierować do izby przyjęć doszpitalnego oddziału ratunkowego.Jeżeli jest niestabilny hemodynamicznie, tojest wskazanie od razu do kardiowersji.

Jeżeli jest stabilny hemodynamicznie, czylino nie ma hipotonii, ale macechy zaostrzenia niewydolności serca.To jest to pacjent też,który wymaga hospitalizacji i wymaga podjęciadecyzji o umiarowieniu i ustabilizowaniutego, tego rytmu.

Natomiast jeżeli pacjent jest stabilnyhemodynamicznie, no to pierwszym naszym schematemto jest cały schemat AF-CARE,czyli pierwsza rzecz liczycie ryzyko wskali czas dwa VA.Czy ma ryzyko, czy nie?Jeżeli ma jeden punkt lubwięcej, jeden punkt, to należy rozważyćleczenie przeciwkrzepliwe.Jeżeli ma dwa punkty lubwięcej, to po prostu trzeba mudać leczenie przeciwkrzepliwe i dopierowtedy zastanowić się nad wyborem strategii,kontrola rytmu czy częstotliwości rytmuserca.Jeżeli w pierwszym etapie przeważnie,jeżeli jest to ten pierwszy napad,chcemy kontrolować częstość, czyli zwolnićto migotanie, a dopiero później podjąćdecyzję o umiarowieniu.

Jak pacjent ma frakcję poniżejczterdziestu procent, to mamy tylko iwyłącznie do wyboru beta adrenolityklub digoksynę.Jak ma powyżej czterdziestu procentto możemy jeszcze z tych grupyleków dołożyć do tego werapamil,liltiazem, czyli antagonistów kanałów wapniowych.Jak nie wiemy jaką mafrakcję, bo jeszcze nie miał echoi też nie ma przezPaństwa echo dajcie albo beta blokeralbo digoksynę na początek.Beta bloker to jest takilek pierwszego wyboru takiego pacjenta.

Jeżeli on jest nadal objawowypomimo kontroli częstotliwości rytmu serca, czyli

przy kolejnej wizycie on nadalzgłasza, że to migotanie mu przeszkadza,jest objawowe, kołacze.To tego pacjenta skierujcie nakardiowersję objawowego, już przetrwałego najczęściej migotaniaprzedsionków.

Co robimy z napadową postacią?Czyli to nie jest pierwszynapad.To już jest kolejny napad.Pacjent ma nawracające napady.To jest pacjent, który nasamym początku musi być zaopatrzony wedługprotokołu AF-CARE, czyli jak manadciśnienie, to musi mieć je dobrzekontrolowane.Jak ma tą cukrzycę, todobrze kontrolowaną.Jak ma niewydolność serca mamieć flozymę i dobre leczenie niewydolnościserca.Dlatego, że leczenie tych wszystkichchorób współistniejących zmniejsza prawdopodobieństwo kolejnych napadówmigotania.Również zmniejsza ryzyko udaru, arównież zmniejsza ryzyko krwawienia.Bo jeżeli pacjent ma źlekontrolowane nadciśnienie i damy mu lekiprzeciwkrzepliwe, to niestety zwiększa sięryzyko krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego.

W ramach tego napadu migotaniaprzedsionków.Takim pierwszym celem terapii jestzejście z tętnem poniżej stu dziesięciuuderzeń na minutę.Czyli taka kontrola łagodna, gdzieznowu jest to uzależnione od frakcjiwyrzutowej pacjenta.Jeżeli jest poniżej czterdziestu procentto mamy tylko beta blokery idigoksynę do wyboru.Pierwszy rzut najczęściej beta blokerysą to leki najłatwiejsze tutaj dowłączenia.Natomiast jeżeli pacjent ma frakcjępowyżej czterdziestu procent to możemy jeszczesięgnąć po ten werapamil idiltiazem ewentualnie.

No dobra, to mamy pacjentaz tym napadem migotania.Daliśmy mu leki i manapady kolejne tak?Migotania przedsionków, które w trakcienapadów pomimo tych beta blokerów pacjentjest objawowy.Pacjentowi to przeszkadza.Pacjentowi to serce kołacze, bijeszybko to możemy mu dać lekinie tylko spowalniające pracę serca,ale leki antyarytmiczne albo w ogólewdrożyć strategię kontroli rytmu serca,czyli zawalczyć o utrzymanie rytmu zatokowegou takiego pacjenta i mamydo wyboru albo farmakoterapię.

I tutaj, jeżeli jest serceuszkodzone z frakcją poniżej czterdziestu procentto tylko amiodaron, którego niedawałbym na zbyt długo, czyli mówiętutaj powyżej sześciu miesięcy, dlategoże liczba powikłań u tych pacjentówjest bardzo duża i praktyczniekażdy w długoterminowym leczeniu doczeka sięjakoś powikłania.Nadczynność, niedoczynność tarczycy włóknienie płuc,uszkodzenie soczewki etc.

Jeżeli jest frakcja prawidłowa, dobrakurczliwość mięśnia sercowego to możemy zastosowaćflekainid albo propafenon.Flekainid dzisiaj dostępny na polskimrynku, refundowany dla naszych pacjentów lekstosowany tylko dwa razy dziennie.Nie bójcie się tego leku.Jak macie pacjenta z napadowymmigotaniem przedsionków możecie włączyć flekainid dwarazy dziennie pięćdziesiąt miligramów początkowadawka po tygodniu kontrola EKG iw tej kontroli EKG cochcecie zobaczyć?Czy QRS nie uległ wydłużeniuo co najmniej dwadzieścia pięć procent.Jeżeli tak, to jest towskazanie do przerwania tej terapii, bomoże działać tutaj arytmogennie utakiego pacjenta.

Ale zobaczcie też, że oboktych leków jest ablacja przestęwnikowa zklasą pierwszą jako lek, jakometoda pierwszego wyboru, czyli przy napadowymmigotaniu przedsionków możemy od razupacjentowi zaproponować, jest opcja damy panuleki.Ich skuteczność jest dwadzieścia, trzydzieściprocent, ale może Pan również miećablację z powodu migotania przedsionkówi skierować wtedy do kardiologa wcelu wykonania takiej ablacji pacjenta.Skuteczność siedemdziesiąt, siedemdziesiąt pięć procentw napadowej postaci.Można też dać mu lekii skierować na tą ablację, żebydo czasu ablacji już oczekującmiał mniejsze ryzyko napadów migotania przedsionku.Czyli ablacja w przypadku napadowejpostaci może być leczeniem pierwszego wyboru.

W przypadku niepowodzenia pierwszej ablacji,nie zraźmy się dlatego, że średniowychodzi półtorej zabiegu na pacjentaw przypadku migotania przedsionków i wtedywchodzimy do lewego przedsionka, dogrzewamymiejsca, które uległy rozszczelnieniu i osiągamywtedy skuteczność już na poziomieosiemdziesięciu, osiemdziesięciu pięciu procent.

W przypadku przetrwałego migotania przedsionków,czyli czegoś, co trwa powyżej siedmiudni.

Znowu najważniejszy jest protokół AF-CAREleczenie przeciwkrzepliwe choroby współistniejące, kontrola częstotliwościrytmu serca stosując beta adrenolityki,digoksynę, werapamil, diltiazem i kombinacje.Ja bym trzech leków niełączył, ale na przykład beta blokerz digoksyną, bardzo często zdarzami się połączyć tak u pacjentaw celu kontroli częstotliwości rytmuserca.

Ale przetrwałe, zwłaszcza u pacjentatakiego do siedemdziesiątego, siedemdziesiątego piątego rokużycia, który ma ten przedsionekdo trzydziestu centymetrów kwadratowych nie jestjakoś super otyłym pacjentem, toprzetrwałe migotanie przedsionków jest nadal celemterapii w postaci ablacji.

Oczywiście nie jako lek pierwszego,jako leczenie pierwszego wyboru, bo widzicieablacja przestęwnikowa. Na pomarańczowo po prawejstronie slajdu można ją rozważyć jakoterapia pierwszego rzutu, aczkolwiek wcześniejspróbowałbym zrobić kardiowersję u takiego pacjenta,czyli skierować do oddziału kardiologiiz przecwawym migotaniem, które jest objawoweu pacjenta, skierować na planowąkardiowersję, włączyć leki antyarytmiczne, spróbować czynawróci, czy nie nawróci.Dopiero jak nawróci na tychlekach antyarytmicznych, wtedy skierować pacjenta naablację.I wtedy, na dole slajdu,po lewej stronie w rogu widziciePaństwo ablacja przezcewnikowa na zielonoz pierwszą klasą wskazań.W przypadku niepowodzenia terapii lekamiantyarytmicznymi jest to metoda z wyborui daje sześćdziesiąt, sześćdziesiąt pięćprocent szans na to, że udasię utrzymać rytm zatokowy utakiego pacjenta.

I trzecia, trzeci typ migotania,czyli utrwalone migotanie przedsionków.

Czyli podjęliśmy decyzję, że niewalczymy o rytm zatokowy.To są najczęściej osoby starsze,osoby z bardzo powiększonym lewym przedsionkiem,osoby z jakąś wadą zastawkową,typu umiarkowana niedomykalność mitralna w kierunkuciężkiej niedomykalności mitralnej, czyli wtedy,kiedy to przeciążenie lewego przedsionka jestcały czas.

Ten pacjent jest leczony lekamispowalniającymi rytm serca, czyli kontrola częstotliwościrytmu serca.

Bywa tak, że pomimo, żezastosowaliśmy maksymalną dawkę beta adrenolityku, maksymalnądawkę digoksyny u takiego pacjenta,nadal to serce nie zwalnia poniżejtam, dziewięćdziesięciu na minutę, jestnadal powyżej dziewięćdziesięciu, powyżej stu.Pacjent jest nadal objawowy, macechy niewydolności serca.To mamy dzisiaj bardzo dobrerozwiązanie dla tych pacjentów.Po prawej stronie, na doleslajdu, na żółto ocena pod kątemablacji węzła przedsionkowo-komorowego w połączeniuz rozrusznikiem.Dzisiaj stymulujemy serce w sposóbfizjologiczny, o czym będzie mówił ŁukaszJanuszkiewicz podczas wykładu o stymulatorach.Elektroda komorowa idzie w układbodźco-przewodzący, jest wąski zespół QRS, prawieże fizjologiczna depolaryzacja w obrębiekomory, a jednocześnie robimy ablację łącza.Czyli pacjent ma, jest uzależnionyod stymulatora, ale ten rytm sercajest dużo sprawniejszy u takiegopacjenta.

I na koniec kardiowersja elektryczna.Co?Jak przygotować pacjenta do kardiowersjielektrycznej pod kątem leczenia przeciwkrzepliwego?

Tak jak państwu wspominałem, jakjest chory, niestabilny hemodynamicznie, to nasw ogóle nie interesuje, czyon był leczony, czy nie byłleczony przeciwkrzepliwie.My chcemy przywrócić stabilność hemodynamicznąi robimy kardiowersję.

Natomiast jeżeli pacjent dotychczas był,jest stabilny hemodynamicznie i był leczonyprzeciwkrzepliwie przez co najmniej trzytygodnie, tą kardiowersję możemy zrobić bezwzględu na czas trwania migotaniaprzedsionków.

Jeżeli nie był dotychczas nażadnym leczeniu przeciwkrzepliwym, migotanie trwa powyżejdwudziestu czterech godzin, to mamydwie opcje albo trzy tygodnie goleczymy przeciwkrzepliwie, albo robimy echoprzezprzełykowe, jeżeli jest bardzo objawowy ito echo jest dostępne irobimy kardiowersję po wykluczeniu skrzepliny uszkulewego przedsionka.

Dla państwa najważniejsze, jak dopaństwa trafi ten pacjent po kardiowersji,nawet jak ma zero punktóww skali 2 VA, to mygeneralnie polecamy, żeby przez czterytygodnie pacjenta przeciwkrzepliwie poleczyć, dlatego, żepo kardiowersji elektrycznej przez kilka,kilkanaście dni przedsionek jest jeszcze ogłuszonyi jego kurczliwość stopniowo wracado swojej wartości prawidłowej.

Bardzo dziękuję Państwu za uwagęi za chwilę będziemy zapraszali nakolejny wykład.