Zapalenie zatok przynosowych - diagnostyka i leczenie w pigułce

Witam państwa bardzo serdecznie.

Zapalenie zatok przynosowych, diagnostyka ileczenie w pigułce.Proszę państwa, jedna z częstszychchorób w codziennej praktyce.Zarówno ostre, jak i przewlekłe.Nie ma możliwości, żeby razdziennie nie przyszedł jakiś pacjent właśniez takim schorzeniem.

To co państwo musiciezapamiętać, to co najmniej dziewięćdziesiąt osiemprocent zapaleń ostrych to sąinfekcje wirusowe.Kolor wydzieliny nie oznacza bakterii.Tomografia nie jest potrzebna dorozpoznania, a antybiotyk wcale nie skracawirusowego ostrego zapalenia zatok przynosowych.To są fakty, tonie są opinie.

Proszę państwa, zapalenie zatok jestjedną z głównych przyczyn nadużywania antybiotyków.Widzimy to zarówno w rekomendacjachleczenia poza szpitalnym zakażeń układu oddechowego,w Narodowym programie Antybiotyków.Między innymi na podstawie tychmateriałów przygotowałem ten wykład.

Po lewej stronie Państwo widzicieepos.Epos dwadzieścia-dwa tysiące dwadzieścia, tojest taka biblia laryngologiczna, tam jestwszystko, co państwo byście chcieliznaleźć dotyczącego zapalenia zatok.Wszystko oczywiście na rok dwatysiące dwadzieścia.Natomiast w wersji takiej wczasopiśmie Rynology, pełnej trzysta stron, naprawdędużo fajnych materiałów.Oto laryngologia polska, zarówno ostrei jak i przewlekłe zapaleniezatok.Tam też Państwo możecie rozszerzyćswój-swoją wiedzę.

Proszę państwa, zapalenie zatok —definicja jest dosyć prosta.Mamy kluczowe objawy: niedrożność nosa,wydzielina z nosa .

Dodatkowo ból, uczucie rozpierania wobrębie twarzy, zaburzenia węchu, a udzieci kaszel.I teraz mamy cztery objawy.Dwa z nich muszą byćobecne, w tym jednym z nichmusi być niedrożność nosa lubkatar.I już mamy zapalenie zatok.

No powiecie państwo: No dobrze,ale to przecież przeziębienie w tymteż się mieści, bo teżjest katar, zatkanie nosa.Dokładnie tak, bo ostre zapaleniezatok to jest takie, które trwado dwunastu tygodni.Tu mamy kryterium czasowe.Przewlekłe powyżej dwunastu tygodni.

Przewlekłe możemy jeszcze podzielić natakie z polipami i bez, aczkolwiekono w tej chwili corazrzadziej jest ten podział pokazywany iw eposie Państwo nie zauważycieróżnicy w leczeniu tego z polipamii bez.Ten podział czasowy jest bardzoważny.Tak naprawdę od niego zależy,jak będziemy leczyć pacjenta, jakie będąstrategie terapeutyczne, ponieważ to sądwie kompletnie różne choroby.Mają podobną nazwę, bardzo podobneobjawy, zupełnie inną etiologię, zupełnie innysposób leczenia.

Patofizjologia ostrego zapalenia zatok opierasię przede wszystkim na niedrożności nosa,na zamknięciu kompleksu ujściowo-przewodowego.Dysfunkcja transportu śluzowo-rzęskowego — wtedysię tworzy biofilm bakteryjny i mamyaktywację procesu zapalnego.Czyli tak naprawdę to jestchoroba drenażu, nie zakażenie.Patogeny są wtórne wobec zaburzeńfizjologii.

Jak widzicie państwo, blokada nosabędzie powodowała hipoksję, a właściwie blokadanosa, ale ujścia zatoki, tak?Domyślnie.Następnie będzie zaburzenie czynności nabłonkarzęs-rzęskowego, a docelowo będzie porażenie tychrzęsek.Dzięki temu, czy przez tomoże można powiedzieć, będzie zalegała wydzielina.A jak będzie zalegała, tosą warunki do narażania bakterii.Z drugiej strony mamy zaburzenieczynności gruczołów śluzowych, mamy więcej wydzieliny,rozszerzenie naczyń, a jednocześnie tawydzielina jest gęsta.Czyli mamy niedrożność ujść zatoki w takim nosie jak tupaństwo widzicie.

Popatrzcie, nos jest długi, pacjencinasi zapomnieli, że mieli wymazówki wsadzanecałe do nosa i onesię mieściły.To jest bardzo ważny narząd,ale wejście do zatoki jest wpołowie tego nosa, a wmomencie, kiedy mamy przód małżowiny nosowejdolnej tą strzałką grantową zaznaczonypo prawej stronie, tam nawet lekinie chcą przechodzić, a codopiero powietrze.

Z drugiej strony niedrożność nosato będą zaburzenie wszystkich struktur, któreprzylegają do nosa.I widzicie tu Państwo równieżobrzęk okolicy trąbki słuchowej.Czyli mamy obrzęk, mamy zaburzenietransportu, mamy brak odpływu wydzieliny ito daje nam zapalenie.

Teraz to zapalenie jest zainicjowaneprzez zakażenie wirusowe.Wiemy o tym, ale jakbyśmyo tym zapominali.Bakteryjne to jest tylko zero,pół do dwóch procent wszystkich przypadków.Tak naprawdę to jest chorobawirusowa, która jeżeli jest źle leczona,nieprawidłowo leczona, wtedy może dojśćdo nadkażenia bakteryjnego.

Czyli mamy przeziębienie.To przeziębienie to jest równieżostre zapalenie zatok.Mamy w ramach tego powirusowe,teraz będziemy to jeszcze omawiać.Jakaś cząstka z tego powirusowegoprzejdzie bakteryjnej i nie wszyscy wcalez tym bakteryjnym będą musielistosować antybiotyk.

Teraz, jeżeli państwo spojrzycie nadefinicje, które nam epos pokazuje, towydziela spośród tego ostrego zapaleniazatok przeziębienie.No, to jest taka chorobałagodniejsza, trwająca do dziesięciu dni.Ale bardzo, niezwykle ważne tojest to powirusowe zapalenie zatok przynosowych.To jest takie, które trwadłużej niż dziesięć dni, ale znowukrócej niż dwanaście tygodni, bowtedy już będzie przewlekłe.

To-to jest ten moment, kiedyod państwa najwięcej zależy.To od tego, jak pacjentabędziecie leczyć zależy, czy ta jegoinfekcja, czy to jego przeziębienie,czy to ostre zapalenie przejdzie wbakteryjne, bądź też może iprzejść w przewlekłe, ale bakteryjne?

No rozpoznanie wydaje się zjednej strony proste, z drugiej stronyjakoś dziwnie nastrada bardzo dużoproblemów w codziennej praktyce.Mamy pięć objawów.Trzy z nich muszą byćspełnione jednocześnie, żebyśmy rozpoznali zapalenie zatok.Ropna wydzielina w jamach nosa,najlepiej wychodząca spod małżowiny nosowej środkowej.Ból, zwłaszcza jeżeli jest jednostronnalokalizacja.Temperatura powyżej trzydziestu ośmiu stopni,ale kilka dni utrzymująca się. Jeżeli maciepaństwo możliwość zrobienia OBCRP, topodwyższenie tych parametrów też by wskazywałona bakteryjne i pogorszenie powcześniejszym takim wydawałoby się już poprawieobjawów, czyli trzy z tych,jeżeli będą spełnione dopiero jest bakteryjne.

Czyli na osi czasu.Jeżeli państwo byście spojrzeli, tow pierwszych dniach mamy objawy przeziębienialub tego łagodnego ostrego zapaleniazatok.Ono może przejść w powirusowe,to trwające powyżej dziesięciu dni iteraz albo przejdzie w bakteryjne,albo nie.I to od Was zależy,czy tak będzie.

Jaka jest diagnostyka?Jak to w medycynie?Wywiad.Badanie przedmiotowe.To jest podstawa.Jeżeli Państwo macie możliwość wykonaniarynoskopii bądź endoskopii, jesteście laryngologiem albomacie sprzęt, jak najbardziej, alenie wykonujemy żadnych innych dodatkowych badań,żadnych rutynowych badań obrazowych.Rozpoznanie jest czysto kliniczne, abadania dodatkowe służą tak naprawdę wykluczeniupowikłań, a nie rozpoznaniu choroby.

I teraz, proszę państwa, zawszesą te czerwone flagi, zawsze jestryzyko, zawsze jest możliwość, żeznajdziemy się w kontakcie z pacjentem,który jest w tej małejgrupie, tych zero, pół czy dwóchprocent przypadków, u których proceszapalny z zatoki szczękowej przechodzi naoczodół.Wtedy mamy podwójne widzenie, zaburzenieruchomości gałki ocznej, pogorszenie ostrości widzenia,przemieszczenie gałki ocznej bądź nawetzaczerwienienie, obrzęk powiek.Z drugiej strony boimy się,że proces zapalny z zatoki czołowejprzechodzi na przedni dół czaszki.Czyli wszystkie objawy neurologiczne, którepaństwa niepokoją, to są objawy alarmowe,czerwone flagi.Wysyłacie państwo pacjenta do laryngologaalbo w ogóle nawet na SOR.Jedna z moich pacjentek tużprzed operacją duży obrzęk, no nieudającysię leczeniu farmakologicznemu.

Co zobaczymy w nosie?Jak zajrzymy endoskopem, zobaczymy, takjak widzicie państwo po lewej stronie,na górze zaczerwienienie, obrzęk iwydzielinę wodnistą, czasem spod małżowiny nosowejśrodkowej wychodzi wydzielina ropna, aczasem jest po prostu tylko obrzęki zaczerwienienie.

Natomiast w fazie powirusowej dochodzido wydzielania gęstej wydzieliny.Ta gęsta wydzielina pokrywa błonęśluzową i uniemożliwia dotarcie leków, którePaństwo podajecie do nosa.To jest bardzo duży problem.Ten nos musi być wymytyprzed podaniem innych leków, bo inaczejone będą nieskuteczne.

A co z leczeniem?No, proszę państwa, jeżeli wiemy,że nie mamy szczepionek na profilaktycznych,na przeziębienie, no bo wirusymutują, to tak naprawdę leczenie jestobjawowe.No i co mamy zrobić?Udrożnić nos, zmniejszyć ból głowy,kaszel, gardła ból, rozrzedzić gęstą wydzielinę.Jeżeli już jest, zmniejszyć ilośćwydzieliny wodnistej, jeżeli to dominuje, czylito jest główny cel, przeczekać,żeby nie dopuścić do przejścia wfazę powirusową.Schemat może wydawać się Państwuzłożony, ale on nie jest trudny.

Jeżeli mamy rozpoznanie, to, cojest na górze cztery objawy, dwaz nich występują, rozpoznaliście zapaleniezatok.Pacjent sam dobrze poinstruowany.Jeżeli Państwo prowadzicie praktykę lekarzarodzinnego, to wam powinno zależeć natym, żeby wyedukować pacjentów, żebyoni nie przychodzili do was ztym samym schorzeniem, w ogólez rodziny nawet nikt nie powinienprzychodzić.Powinni się leczyć sami.Mamy samoleczenie, idzie do apteki,kupuje wszystkie leki, które państwo muzaleciliście wcześniej, a jeżeli niepomaga mu, wtedy do was przychodzi.

Co wy wtedy możecie zrobić?Do tych leków, które pacjentsobie brał wcześniej sam, dodajecie sterydnosowy i tak naprawdę tojest całe leczenie.Czekamy na to, żeby niebyło powikłań.

Czyli mamy ostrą fazę, dajemyalfamimetyki.My w laryngologii dajemy nawetdo dziesięciu dni.To mogą być oczywiście doustne,może być donosowe, niesterydowe leki przeciwzapalne,fitoterapia.Uwaga!Leki, nie suplementy.Terapia, czyli leki ziołowe.One są wpisane w tejchwili w eposie jako standard leczenia.Cynk, witamina C, płukanie nosa.No, tak jak każdy zpaństwa leczy przeziębienie.

Teraz, jeżeli mamy już tąfazę powirusową, do tych leków, którepacjent otrzymywał, dodajemy steryd.To jest zapalenie, czyli zmniejszamyobrzęk, nie dopuszczamy do rozwoju dobrych,sprzyjających warunków dla rozwoju bakteriiw obrębie jam nosa.

Teraz, jeżeli państwo rozpoznaliście jednakbakteryjne zapalenie, czyli pacjent ma trzylub więcej z tych wymienionychprzez nas objawów i nie mawięcej niż trzech epizodów wciągu roku, to my mu zastosujemyprawdopodobnie wtedy antybiotyk.Oczywiście jak będzie miał ponadtrzy, to wyślecie go-- dacie muleczenie, ale oprócz tego daciemu skierowanie do laryngologa, bo cośjest nie tak w jegonosie, jeżeli on trzy razy wroku choruje.

Co z antybiotykoterapii?Rekomendacje dalej aktualne amoksacyklina tysiącpięćset do dwustu mikrogramów na dobęco dwanaście godzin.I tu mamy pewne rozbieżności.Rekomendacje polskie mówią dziesięć dni,Europa mówi pięć, siedem, żeby niedopuścić do wytworzenia lekooporności.Leczenie skorygowane amoksacyklina z klawulanianem.Jeżeli mamy nietolerancję, cefuroksym, jeżelijest uczulenie pełne, no to klarytromycyna.

Teraz proszę państwa, to byłoostre zapalenie, wydaje się, że proste,tak?Czyli nie dopuścić do bakteryjnego,odetkać ujście zatok i wystarczy.

Teraz, jeżeli mamy pacjenta, któryprzyszedł z przewlekłym zapaleniem zatok, czylimamy te objawy trwające dłużejniż dwanaście tygodni, te same objawy.Zwróćcie państwo uwagę, że definicjajest identyczna dwa lub więcej objawówblokada nosa, wydzielina, dodatkowo ból,rozpieranie.Tu akurat przewlekłym zapaleniem jestrzadziej ten ból, natomiast zaburzenia węchusą dosyć charakterystyczne.

I to było tyle, jeżelichodzi o lekarza nie-laryngologa.Nic więcej, żadnych badań.

Co robi laryngolog, jak maendoskop?Zagląda endoskopem, jak nie torynoskopem.Widzi polipy, może widzieć śluzową,ropną wydzielinę lub obrzęk błony śluzowejw przewodzie nosowym, środkowym albo,jeżeli ma wykonaną wcześniej tomografię, widzitam przewlekłe zmiany zapalne.

Ale to jest dla laryngologa.A przypomnę dla nie-laryngologa byłtylko i wyłącznie wywiad.Państwo nie musicie robić żadnychbadań diagnostycznych, szczególnie radioterapii nie stosujemy,bo ona nie działa, tak?Czyli po co robić- poco pacjenta naświetlać, jak to nieleczy?

To jest dla laryngologa problem.Czyli definicja jest prosta. Laryngolog dodatkowowidzi polipy albo widzi śluzową ropnąwydzielinę w przewodzie nosowym środkowym.Wtedy wiemy, że ona wyciekaz zatoki albo widzi obrzęk wtej okolicy, albo na starejtomografii widzi zmiany zapalne.

Teraz pojawia się pewien problemnomenklatury.Otóż polipy nosa jako J33ICD10 mamy.Musimy je zaznaczyć, jeżeli pacjentatakiego mamy, bo to mu dajerefundację na leki donosowe.Natomiast musi pacjent mieć jednocześniezaznaczone, że ma przewlekłe zapalenie zatok,czyli J32 i żeby pamiętał,że to jest choroba przewlekła, żeto nie jest tak, żemy usuniemy te polipy, on będziezdrowy.

Leczenie również EPOS nam pokazujebardzo złożony schemat, który też jaksię mu przyjrzymy jest bardzoprosty.Mamy leczenie zachowawcze steryd donosa, płukanie nosa solą fizjologiczną, żebyumożliwić dotarcie leku do błonyśluzowej nosa, edukację pacjenta, żeby wiedział,że jest choroba przewlekła iw przypadku, kiedy mamy duże zaostrzenie,staramy się tego nie robić.Sterydy doustnie.

Teraz, jeżeli to jest nieskuteczne,przechodzimy do kolejnych etapów leczenia albozwiększamy dawkę, no albo niestetyprzechodzimy do leczenia operacyjnego, czyli roląlekarza POZ-u, nie laryngologa.Przewlekłym zapaleniem zatok jest utrzymanieprzewlekłego płukania nosa dwa razy dziennie,bezwzględnie całe życie.

Steryd donosowo, długoterminowo — tunie ma jakichś przerw w stosowaniu,skierowanie do laryngologa, bo powinienjednak laryngolog tę chorobę prowadzić inie robimy rutynowego badania tomografii.Zrobimy sobie je laryngolog przedoperacją, jak będzie potrzebował.

Jakie najczęstsze błędy?Antybiotyk stosowany profilaktycznie.No dobra, jeżeli chcecie Państwostosować przeciwzapalnie jak po HP powyżejtrzech miesięcy tego no niemamy w PLN tego zarejestrowanego.Brak donosowych sterydów jest głównymbłędem.Leki obkurczające długotrwale i brakkontroli po leczeniu.Pacjent musi być co jakiśczas na kontroli.

I teraz proszę państwa, jeżelito nie pomaga — operacja.Co w czasie tej operacjiosiągamy?Wcale nie wyleczymy pacjenta.On musi o tym wiedzieć.Mamy chorobę przewlekłą, tak naprawdęmamy poprawę jakości życia.Usuwamy zmiany po to, żebytam tak naprawdę lek mógł bardziejprzechodzić, głębiej.Przywrócenie drożności kompleksów ujściowo przewodowych,że nie było dobrych warunków donadkażeń bakteryjnych, poprawa drenażu, nicwięcej.Ta choroba dalej trwa.To jest choroba błony śluzoweji teraz, co jest niezwykle ważne,to jest w EPOS-ie małąlinią zaznaczone i tego nawet czasemlaryngolodzy nie widzą.

Proszę państwa, po leczeniu operacyjnym,jeżeli mamy poprawę, wracamy do stosowanialeków.To nie jest tak, żepacjent przerywa leczenie.To jest jeden z podstawowychbłędów.

Teraz to, co możemy późniejpacjentowi zaoferować, bo zwykle operacja pomagamu na dwa, trzy lata,zwykle dwa albo i krócej.To możemy mu zaoferować reoperację.I tak czasem pacjenci triadąaspirynową mają po pięć, sześć operacjiw życiu, ci co donas docierają, możemy im w tejchwili również zaoferować leczenie biologiczne.To jest wielki postęp, niezwykły,który się wydarzył w naszej, wnaszej specjalności.

Teraz widzimy, że to zapalenienie jest miejscową chorobą, gdzie sięobjawiają polipy, która się objawiapolipami czy obrzękiem, bo ten sammechanizm jest w AZS-ie, tensam jest w astmie oskrzelowej, anawet i w eozynofilowym zapaleniuprzełyku i mamy możliwość stosowania właściwietego samego leku.

Teraz algorytm leczenia zapalenia zatok.

Taki w skrócie. Objawy poniżej dziesięciu dni i brak ciężkich objawów leczycie Państwo objawowo plus fitoterapia plus steryd donosowo, objawy powyżej dziesięciu dni lub nasilenie, steryd donosowo, fitoterapia i obserwacja, czyli prosimy pacjenta ewentualnie, żeby do nas się zgłosił na kontrolę.

Teraz spełnienie kryterium bakteryjnego. Jeżeli mamy, czyli te trzy z pięciu jeżeli mamy objawów spełnione, dajemy antybiotyk na pięć do siedmiu dni bądź według zaleceń polskich dziesięć dni.

I teraz objawy powyżej dwunastu tygodni lub nawroty steryd długoterminowo i skierowanie do laryngologa.

I oczywiście jak są czerwone flagi SOR.

Co powiedzieć pacjentowi w ciągu trzydziestu sekund, żeby on leczył się tak, jak my byśmy chcieli?

Pana objawy, które pan ma najczęściej są wywołane przez wirusy, a nie bakterie. Dlatego antybiotyk nie pomaga. Najczęstsza-- znaczy najważniejsze jest zmniejszenie obrzęku w nosie, żeby zatoki mogły się oczyścić. Do tego służy płukanie nosa, kilkudniowe udrażnianie nosa, sprej do nosa sterydowy i leki ziołowe poprawiające transport śluzu w zatokach. To jest leczenie przyczynowe. Objawy mogą trwać do kilkunastu dni i to jest normalne.

Jeżeli pojawi się wysoka gorączka, silny ból, jednostronny obrzęk oka, proszę się do mnie zgłosić, będziemy działać.

Teraz proszę państwa, najczęstsze pytania trudnych pacjentów, bo mam zielony katar.

Odpowiadacie państwo: to nie są bakterie. To jest naturalna reakcja zapalna organizmu. Zdarza się infekcja wirusowych. Wiemy, że to są neutrofile. Także to jest ta peroksydaza. To nie jest zakażenie bakteryjne.

Zawsze antybiotyk mi pomagał. Odpowiadacie: objawy zwykle ustępują same. Antybiotyk nie skraca przebiegu wirusowego zapalenia zatok, wręcz zwiększa ryzyko nawrotów.

Nie mam czasu chorować. Może coś takiego, żebym szybciej wyzdrowiał? Antybiotyk i wiemy to dokładnie, nie przyśpiesza zdrowienia. Może natomiast wydłużyć leczenie poprzez działania niepożądane, bądź też w ogóle, no przez spadek odporności plus leczenie miejscowe działa szybciej i bezpieczniej.

Czyli nie zostawiacie pacjenta bez opieki, a jeśli się pogorszy, odpowiadacie: to rzadkie, ale w takim razie ustaliliśmy, co jest tym objawem alarmowym. Wtedy będziemy reagować natychmiast. Zgłasza się pan do mnie.

A poprzedni lekarz mi zawsze zapisywał. Mówicie państwo dziś wiemy więcej. Aktualne zalecenia jasno mówią w takiej sytuacji nie stosujemy antybiotykoterapii, bo jest niewskazana.

A może na wszelki wypadek? Nie, nie działają profilaktycznie. Działamy tylko w przypadku zakażenia bakteryjnego antybiotykiem.

Przepisałem Panu leki, które będą skuteczne i to musicie Państwo pacjentowi uświadomić. On do was przyszedł, czyli potrzebuje pomocy. Nie możemy mu powiedzieć, że to jest choroba wirusowa, która minie sama. Dajecie mu po to steryd, dajecie mu po to lek, który ułatwia transport rzęskowy, ale musicie wytłumaczyć im mechanizm działania tego leku.

Komunikat taki kończący rozmowę z tym trudnym pacjentem. Zdanie domykające: nie odmawiam Panu leczenia. Dobieram skuteczne i bezpieczne leczenie w tej konkretnej Pana sytuacji. Poprzednio mogło być inaczej.

To jest ważne, żebyście Państwo wytłumaczyli mechanizm działania leków ziołowych, jak i sterydów donosowych.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.

Literatura pomocnicza.

Zachęcam do przejrzenia Rynology. Zachęcam do również spojrzenia na program lekowy. Macie Państwo do zaoferowania bardzo dużo nowych rzeczy pacjentom z zapaleniem zatok.

Dziękuję bardzo.