Sesja 1, panel dyskusyjny

Proszę Państwa, mamy teraz dwadzieścia minutna odpowiedzi na Państwa pytania.Proszę Państwa, nasi eksperci sągotowi w pełnej gotowości.Zaczniemy w tej kolejności, jakrozpoczęliśmy naszą sesję.A więc pierwsze pytanie dopani profesor Horbat.Jak traktować dorosłych z alergiąna mleko?

Ha!Dobre pytanie.Na szczęście jestem pediatrą.Na szczęście, bo powiem, żeprowadząc pacjentów z alergią na mleko,my kochamy te małe dzieci,nawet jeżeli mają ciężkie IgG zależnealergie ze wstrząsem w wywiadzie,nawet z astmą.Tu jestem między kolegami pulmonologami,czyli wiemy, że ryzyko doustnej próbyprowokacji jest większe i tutajpróby indukcji tolerancji zawsze obarczone sąjakimś ryzykiem, ale im młodszedziecko, tym mniejsze ryzyko tych działańi udaje nam się naprawdęwyindukować tolerancję.Kiedyś odczulenie zaczynaliśmy po czwartymroku życia.Dzisiaj ta granica się całyczas obniża.Na ostatnim zjeździe Pediatrycznym EuropejskaAkademia Alergologii i Immunologii Klinicznej mówisię, że ta dawka inicjującajuż powinna być poniżej pierwszego rokużycia.Czyli od razu miał objawy,ale od razu dajemy, żeby indukowaćtolerancję.

Natomiast pacjenci dorośli to sąpacjenci, którzy nie nabyli tolerancji, czylipacjenci z najbardziej ciężkimi objawami.Najczęściej to są pacjenci zwstrząsem anafilaktycznym.Co my możemy zrobić, jeżelisą ciężkie reakcje nawet na śladoweilości?Możemy też podjąć próbę odczulaniaw ośrodku rabczańskim czy w ośrodkubydgoskim profesora Bartuziego.No efekty jak są, jakiesą.Na pewno z mlekiem ciutgorzej niż z odczulaniem na orzechy.Jeszcze musimy pamiętać o ryzykuezofilowego zapalenia przełyku, więc nie zazdroszczęinternistom, ale dlatego zostałam pediatrą.

No my dodam tylko mamyprawo leczyć pacjentów do osiemnastego rokużycia.W związku z tym doroslido nas nie trafiają.Jeśli chodzi o alergie pokarmowe,tu z tym pytaniem wiąże sięnastępne pytanie, ponieważ myślę, żetutaj jest też potrzeba diagnostyki różnicowej,jeśli ta alergia nie zostaław pełni potwierdzona, bo kolejne pytaniebrzmi tak: jak wytłumaczyć wtakim razie tak powszechne w naszymspołeczeństwie problemy gastryczne u dorosłychpo spożyciu produktów z laktozą, skoronietolerancja, zgodnie z tym, copani profesor powiedziała, występuje tak rzadko?

No, szanowni państwo, cóż jamogę powiedzieć?Polacy uwielbiają się leczyć, uwielbiająrozpoznawać sobie różne jednostki chorobowe inietolerancje pokarmowe na pewno sąwyzwaniem.Z punktu widzenia gastrologa powiem,że ogromnym wyzwaniem.Nietolerancja laktozy — najprostszy testoddechowy może potwierdzić rozpoznanie.Bardzo nadużywane testy.Pacjent musi być niesamowicie dobrzeprzygotowany.Za tydzień, a w zasadziew poniedziałek będę mówiła o błędachgastrologii, więc zapraszam od razu,żeby Państwo wysłuchali, kiedy i komuw ogóle te testy robići jak je interpretować.

Bo my robiąc badania udzieci często jest tak, że obciążamylaktozą, pacjent po skokach donas wraca, mama szczęśliwa, bo testjest, świeci na czerwono dodatni,a pacjent nie ma żadnych objawów.To nie jest test bezpośredniowystandaryzowany, który mówi nam o tym,że pacjent na pewno matą nietolerancję laktozy, bardzo nadrozpoznawalna.

Natomiast ja oczywiście zdaję sobiesprawę, że mamy ogromny procent pacjentówze zapaleniem jelita drażliwego znietolerancją tych FODMAPów słynnych.Przecież tam ta laktoza teżwchodzi w nietolerancję tych cukrów, gdziejest fermentacja, objawy?No, o ile pacjent dorosły,jeśli ma objawy, chce stosować dietyeliminacyjne, to powinniśmy zapewnić mudobrą poradę dietetyczną, żeby znaleźć dobrewymienniki.Natomiast u dzieci eliminacja laktozyto jest często eliminacja produktów nabiałowych.Przypominam, że mleko jest potrzebnedo rozwoju, jest nie tylko źródłembiałka, ale przede wszystkim wapnia,który dobrze się wchłania.Więc nie możemy nadrozpoznawać iu dzieci bardzo ostrożnie tutaj trzebaprzeprowadzić rzetelną rozmowę, a jeżelirzeczywiście dziecko ma pełno objawy, noto mamy możliwość skomponowania dietyniskolaktozowej, ale też nigdy to niejest tak, że musimy dozera eliminować laktozę.

Czyli jest pewien próg, poniżejktórego wystarczy zejść i powinno byćdobrze.Dokładnie, naszym zadaniem jest znaleźćtą minimalną dawkę tolerowaną.Dokładnie tak.Bardzo praktyczne kolejne pytanie, czyw takim razie u niemowlęcia zizolowaną atopią skórną, bez problemówze strony przewodu pokarmowego co ważnekarmionego piersią, najlepiej przeczekać okresobjawów skórnych, zamiast stosować dietę eliminacyjnąmatki, skoro alergeny w małymstopniu przechodzą do mleka?

Bardzo dobre pytanie.Bardzo dziękuję.Tak, dzisiaj mamy takie podejście,że przede wszystkim u takich dziecimusimy zadbać o odpowiednią pielęgnację,wygasić te zmiany zapalne i jaknajwcześniej wprowadzić indukcję niewielką ilościąalergenów, szczególnie alergenów potencjalnie alergizujących.Przecież słynne badanie LEAP study,od którego wszystko się zaczęło niemowlętaz wysokim ryzykiem atopii, zalergią na orzeszki to były dzieci,które częściowo miały bardzo ciężkieatopowe zapalenie skóry, a jednak byłyprowokowane i tam ryzyko wtym roku życia obniżaliśmy alergię osiemdziesiątprocent, zatem warto o tozawalczyć.Dbajmy o pielęgnację skóry.Nie eliminujmy te niskie dawkiu dzieci, to jeszcze możemy wstosunku do mleka czy jajawprowadzać alergeny pieczone, które mają słynnemuffinki, które mają znacznie obniżonąalergenność.No i naprawdę mamy ogromnąmożliwość indukcji tolerancji.Szanowni Państwo, ja jak zaczynałamprzygodę z medycyną nie myślałam, żebędziemy zmieniać historie naszych pacjentów,a jednak się da. Super.Bardzo dziękuję Pani profesor, bo

następne pytanie, mam trochę wątpliwości, alechyba jest adresowane do PanaProfesora.Jak opisać zaostrzenie w dokumentacji?Myślę, że chodzi chyba ozaostrzenie POChP.Mam nadzieję.

To bardzo dobre pytanie, zwłaszczaw kontekście tego, co powiedziałem, żemusimy zebrać informacje, zbierając wywiadod pacjenta, czy miał zaostrzenia, jakiebyło nasilenie tych zaostrzeń.W związku z tym takapraktyczna porada jak rozpoznajemy zaostrzenie?To są po pierwsze objawykliniczne, a więc nasilenie kaszlu, nasilenieduszności, nasilenie wykrztuszania i zmianacharakteru plwociny, zwykle ze śluzowej naśluzowo-ropną bądź ropną.I to warto zanotować.

Bardzo istotnym elementem też wdokumentacji, który powinien się znaleźć, toinformacja o tym, czy pacjentotrzymał antybiotyk, czy nie.Jeśli tak, to jaki toantybiotyk, w jakiej dawce?Jak długo było zalecone jegodawkowanie?U części chorych leczonych nawetw warunkach ambulatoryjnych mogą być wskazaniado krótkotrwałego podawania steroidów systemowych,prednizonu, zazwyczaj w dawce trzydzieści miligramów,podawanego rano w jednej dawceprzez maksymalnie pięć dni.I ta informacja też siępowinna znaleźć w dokumentacji.

Po co?Po to, że nawet jeżelikolejny lekarz podejdzie, będzie miał kontaktz tym pacjentem, będzie mógłsobie odtworzyć na podstawie zlecanego leczeniafakt występowania zaostrzeń i liczbytych zaostrzeń w ostatnich dwunastu miesiącach,co jeszcze raz podkreślę iprzypomnę, jest bezwzględnie potrzebne do ustaleniaschematu dalszej farmakoterapii.

Bardzo dziękuję.Kolejne bardzo praktyczne pytanie, jakdługo powinna trwać terapia azytromycyną ubyłych palaczy?

Tak, dlatego, że to, cowiemy o azytromycynie i jej przewlekłymstosowaniu u chorych na POChPpochodzi z dwóch badań sprzed nojuż dobrych kilku lat, wktórych się okazało, że efekt, efektprzewlekłego stosowania azytromycyny w postacizmniejszenia częstości zaostrzeń był obserwowany ubyłych palaczy, a nie uaktualnie palących.Stąd takie zalecenie.

Ja mówiłem, miałem mówić owpływie steroidów ziewnych, więc nie mówiłemnic o azytromycynie.Wiedza na ten temat jestograniczona.Tak jak powiedziałem, wszystko cowiemy, jest oparte o wyniki dwóchbadań sprzed kilkunastu lat przeprowadzonych.Najdłuższa obserwacja, jaka jest monitorowana,że tak powiem, świadomie, to właśniesą obserwacje z tych dwóchbadań, które były prowadzone przez pięćdziesiątdwa tygodnie.W związku z tym, jakdługo powinna trwać, trudno jest mina to pytanie odpowiedzieć.Natomiast chcę powiedzieć coś innego.No ja dość dużą grupęchorych na POChP przez no dośćdługi czas, już kilkadziesiąt latleczę i raczej nie stosuję tejformy leczenia przewlekłego u chorychna POChP w celu zredukowania częstościzaostrzeń.I chyba taka tendencja, niezależnieod tego, co mówią kolejne raportyekspertów w postaci raportów GOLD,dominuje wszędzie na świecie.

Dlaczego tak jest?Ciągle jest dyskurs na temat,tak jak i w przypadku steroidówziewnych, korzyści i działań niepożądanych.Przypomnę, że przewlekłe stosowanie azytromycynywiąże się jednak z ryzykiem wytworzenialekooporności przez bakterie, które takczy inaczej stale bytują w drogachoddechowych.Bo przypomnę, że azytromycyna wtym wskazaniu nie jest traktowana jakolek przeciwbakteryjny, tylko jako lekimmunomodulujący, więc obawa przed lekoopornością różnychbakterii.I druga rzecz to działaniajednak niepożądane przewlekłego stosowania makrolidów wpostaci działań niepożądanych, kardiologicznych, chociażbyw postaci wydłużenia odcinka QT czy,czy efekt na efekt otologiczny.W związku z tym jabym osobiście w ostateczności uciekał siędo przewlekłego stosowania azytromycyny jakoleku, który ma zmniejszać częstość, częstośćzaostrzeń u tych chorych.

I wreszcie ostatni aspekt, pewniedla pacjenta najistotniejszy.Azytromycyna nie jest refundowana wtym wskazaniu, więc leczenie pełnopłatne przezprzynajmniej rok czasu takiego pacjentana pewno musi być przede wszystkimuzgodnione z pacjentem, czy onpodoła takiemu leczeniu finansowo?Dziękuję bardzo.

W kolejnym pytaniu autor chciałbyuzyskać jednoznaczne spozycjonowanie, bo pisze otym, że jeśli są zapaleniapłuc, warto dołączyć ziewne sterydy czysą przeciwwskazaniem do wziętych kortykosteroidów?Gdyby Pan Profesor zechciał tutajjednoznacznie powiedzieć pacjent z zapaleniami płuc-

Rozumiem intencję tego pytania ija nie widzę żadnych wskazań dozastosowania steroidów ziewnych w leczeniuzapaleń płuc.W związku z tym totutaj nie ma dla mnie tematuzapalenia płuc.Najczęściej są to zapalenia bakteryjne.Leczymy antybiotykami.Steroidy czy systemowe, czy ziewnenie działają w żaden sposób przeciwbakteryjnie,więc nie ma żadnego uzasadnieniadla stosowania takiego leczenia w zapaleniachpłuc.

Natomiast wiemy, że stosowanie steroidówprzewlekłe predysponuje do występowania zapalenia płuc. Iw związku z tym to,o czym mówiłem.Jeżeli mamy pacjenta chorującego naPOChP z wywiadem zapaleń płuc wprzeszłości, to u takiego pacjentapowinniśmy unikać takiego leczenia.A jeżeli są jakieś powody,powiedzmy wyższa konieczność jest włączeniatakiego leczenia, to bardzo,precyzyjnie trzeba to leczenie monitorować, aby,aby, aby ewentualne zapalenie płucod razu, od razu należycie leczyć.

Tutaj słówko komentarza, bo tujest duża dyskusja w tej chwiliw piśmiennictwie na temat stosowaniasterydów systemowych w zapalenia płu- płuc.Jak Państwo wiecie, zapewne stanowiskodotychczas było takie, że w ciężkichzwiązanych ze wstrząsem zagrożeniem życia,że można sterydy systemowe zastosować.Teraz, teraz pojawiła się kilkatygodni temu publikacja w New EnglandJournal of Medicine, gdzie wykazanokorzystne efekty sterydoterapii, ale badanie przeprowadzonew Kenii dwadzieścia siedem procentpacjentów zmarło w trakcie obserwacji iw związku z tym, moimzdaniem te korzystne efekty w tamtejpopulacji są absolutnie nieprzekładalne napopulację zachodnią, w tym przykładowo Polską.Tak, ja bym się ograniczyłjednak do tych zaleceń, które dotej pory znamy, którymi sięposługujemy.Owszem, w ciężkich zapaleniach płuc,które wymagają pobytu na oddziale intensywnejterapii, sterydy systemowe są wskazane.

Ja myślę, że podobna-podobne nieporozumieniewyniknęło kilka lat temu w odniesieniudo podawania deksametazonu w zapaleniupłuc wywołanym koronawirusem.Było badanie, owszem, które wykazało,że podanie deksametazonu zmniejsza, poprawia przyżyciu tych chorych.Ale jacy to byli chorzy?To byli chorzy, którzy mieliciężką niewydolność oddychania.Tymczasem to, co ja obserwowałemi ciągle obserwuję, jest taka tendencja,żeby podać cztery miligramy deksametazonunawet choremu, który wymaga tylko iwyłącznie leczenia ambulatoryjnego i niema żadnych cech niewydolności oddychania.Więc apel taki do państwa,żeby wszystkie tego typu doniesienia czyzalecenia no bardzo, bardzo precyzyjnieczytać i przemyśleć, co one mówią,żeby pochopnie nie stosować niepotrzebnieleczenia steroidami systemowymi.

Panie profesorze, tu jest pytanieo lek, o którym ja przyznamsię, że nie słyszałem.Jestem pediatrą, tytułem usprawiedliwienia.Chodzi o lek, będzie trudnomi go pewnie odczytać.Ensefentryna.

Ja jej sam nie potrafięjej mówić.Natomiast to jest nazwa handlowa,która obowiązuje w Stanach Zjednoczonych.Natomiast lek jest, nazwa międzynarodowato ensefentryna.To jest zupełnie nowy lekw leczeniu chorych na POChP, któryzostał w ubiegłym roku zarejestrowany,ale tylko i wyłącznie przez FDA,tylko i wyłącznie w Stanach.W Europie ten lek jeszczenie ma rejestracji do stosowania uchorych na POChP.W związku z tym tegoleku w Polsce ani w EuropiePaństwo nie dostaną.

Co to jest ensefentryna?Ensefentryna to jest inhibitor fosfodiesterazytrzeciej i czwartej, który ma podwójnedziałanie.Po pierwsze ma poprawiać parametrywentylacyjne układu oddechowego, czyli poprawiać FEV1,a z drugiej strony maprzyczyniać się do zmniejszenia częstości zaostrzeń.

W tej chwili mamy wynikidwóch badań trzeciej fazy przeprowadzone uchorych na POChP, które wykazały,że faktycznie stosowanie takiego leku poprawiaparametry wentylacyjne.Natomiast nie do końca wykazanoczy nie w sposób bezsprzecznie dobrzeudokumentowany ten efekt zmniejszający częstośćzaostrzeń.Są dostępne tak zwane metaanalizyz tych dwóch badań, które pokazują,że częstość zaostrzeń przy stosowaniutakiego leku może się zmniejszać naweto czterdzieści procent w stosunkudo tej drugiej grupy kontrolnej placebo.

Natomiast oba badania mają pewiensłaby punkt.Mianowicie one nie, nie, nie,nie uwzględniały chorych, którzy są jużna terapii trójskładnikowej, a więclabalama i steroid wziewny i żetak powiem, uzupełnienie badań otaką grupę pacjentów i troszkę dłuższąobserwację pewnie, mam nadzieję przywynikach korzystnych dopiero przekona Europejskie— EuropejskąAgencję Leków do rejestracji tegoleku w Europie i w Polsce.

Ja osobiście nie mam doświadczeńz tym lekiem.Mam dwóch w tej chwilipacjentów, którzy sprowadzili sobie ten lekze Stanów i zaczynają, żetak powiem, go stosować.Natomiast myślę, że nie będęw żaden sposób uprawniony do wygłaszaniatutaj eksperckich opinii na tematskutecznego-- skuteczności takiego leku po obserwacjidwóch czy nawet kilkunastu pacjentów.Ale lek jest i wStanach Zjednoczonych jest dostępny.

Kolejne pytanie jest adresowane domnie.

Czy u niemowlaka szczepionego sześćw jednym można zrezygnować z tejszczepionki i podać w kolejnymcyklu szczepionkę pełnokomórkową, czy kontynuować acellularnymi w przyszłości zastosować pełnokomórkową,przypominającą szczepionkę?

Więc po pierwsze zacznę odkońca.Stosowanie pełnokomórkowej dawki przypominającej niejest uzasadnione, jeśli nie był zastosowanyschemat w schemacie podstawowym komponentpełnokomórkowy.Jeśli jest to niemowlak, któryjest na początku schematu podstawowego, tomyślę można, na pewno wartorozważyć przejście jednak na szczepionkę pełnokomórkową.No niestety więcej iniekcji będzie,ale po to, żeby w tymschemacie podstawowym zaindukować szerszy profilodporności, który potem będzie wznawiany poprzezstosowanie acellularnego, czyli bezkomórkowego komponentujako, jako dawki, jako dawki przypominającej. Tutaj

jeszcze nasunęło mi się jednopytanie do pana profesora, praktyczne.Czy lekarz POZ, bo otakich lekarzach mówimy, może rozpoznać POChP,jeśli nie dysponuje spirometrem?

Odpowiedź jest banalnie prosta.Ani lekarz POZ-etu, ani najwyższejklasy specjalista nie może rozpoznać POChPbez wykonania spirometrii.Dlaczego?Dlatego, że POChP z definicjijest chorobą, która cechuje się utrwalonąobturacją.Obturację możemy tylko i wyłączniewykazać w badaniu spirometrycznym, więc najednym ze slajdów pokazałem zatytułowanymRozpoznanie.Były postawione gwiazdki, które oznaczałyobowiązkowe badania diagnostyczne u każdego pacjenta.Jeszcze raz powiem przy tejokazji spirometria i morfologia tak, abyświadomie decydować o strategii leczenia.

A czy ja mogę zadaćpytanie jeszcze do pana profesorowi?Aż się boję.Proszę bardzo.Proszę się nie bać dużo,cały czas przynajmniej ja mówię ozaostrzeniach POChP, o strategiach leczenia,które mają zmniejszać częstość zaostrzeń.Pan profesor mówił o krztuścui szczepieniach przeciwkrztuścowych.Od kilku lat w zaleceniachdotyczących chorych na POChP w celuzmniejszenia częstości zaostrzeń pojawiło sięzalecenie szczepienia przeciw krztuścowi, którą szczepionkę-Proszę państwa Pełnokomórkową czy akomórkową?U takich pacjentów u dorosłych.

Wydaje się, że jeśli pacjentbył zaszczepiony profilem pełnokomórkowym, czyli pacjenturodzonych do połowy lat dziewięćdziesiątych.Plus minus.Wystarczy jako dawka przypominająca podaćkomponent bezkomórkowy, bezkomórkowy.Natomiast trzeba liczyć się ztym, że ci pacjenci, którzy byliszczepieni dawniej, będą i takmieli dłuższy okres utrzymywania się odporności,czyli u nich ta dawkaprzypominająca wystarczy co kilka, osiem, możedziesięć lat.Natomiast u tych, którzy bylijuż urodzeni później, mieli w cudzysłowieszczęście, że zostali zaszczepieni szczepionkąbezkomórkową, mniej działań niepożądanych, miejscowych, mniejiniekcji.Niestety ta odporność dawką przypominającąbędzie krótsza i w związku ztym okres będzie, kiedy trzebabędzie znowu ponownie podać, będzie skróconydo około czterech, góra pięciulat, czyli częściej.Mówiąc obrazowo, pacjenci, którzy dostalimniej iniekcji na początku, bo mieliszczepionkę skojarzoną, teraz wyrównają tow cudzysłowie, będą wymagać częstszych dawekprzypominających.

Dziękuję.Dziękuję również.Ja państwu bardzo dziękuję zautrzymanie uwagi do tej chwili.Bardzo dziękuję ekspertom za pięknewykłady, za klarowne odpowiedzi na zadaneprzez Państwa pytania.I proszę państwa, w tejchwili przejdziemy do krótkiej przerwy reklamowejskróconej do około trzech minut.Ze względu na trudności techniczne,które mieliśmy wcześniej, mamy trochę opóźnieniaczasowego.W związku z tym zachwilę będą Państwo mieli okazję obserwowaćsesję dermatologiczno-alergologiczną.Tak więc do zobaczenia wkrótce.Dziękuję bardzo.