Najczęstsze zakażenia skóry i tkanki podskórnej

Dzień dobry państwu.Nazywam się Anna Czaplicka ichciałabym dzisiaj przedstawić kilka— zaprezentować prezentacjędotyczącą najczęstszych zakażeń skóry itkanki podskórnej.Zacznijmy od definicji.

Tak naprawdę zakażenia skóry itkanek podskórnych to bardzo duża grupajednostek o różnym obrazie klinicznym,różnej etiologii i co najważniejsze obardzo różnym nasileniu.Ale to, co je łączyjest fakt, że wiążą się zinwazją drobnoustrojów do warstw skóryi położonych głębiej tkanek miękkich.

Te zakażenia skóry i tkanekpodskórnych możemy podzielić sobie według różnychschematów.Możemy podzielić je na zakażeniaropne.Tutaj zaliczymy zapalenie mieszków włosowych,liszajec, czyrak, ropień czy też zakażeniaskóry nieropne, takie jak róża,zapalenie tkanki łącznej, czyli cellulitis, czyteż martwicze zapalenie powięzi.

Zakażenia skóry i ran możemytakże podzielić ze względu na to,czy dotyczą skóry zdrowej, czyteż skóry zmienionej chorobowo na zakażeniapierwotne i wtórne.I według tego podziału dozakażeń skóry pierwotnych zaliczymy zapalenie mieszkówwłosowych, czyraka, ropień, róże, różice.Z kolei zaś zakażenia skóryi ran wtórne mogą być tozakażenia ostre, dotyczące zakażeń ranpo ukąszeniach, pooperacyjnych, traumatycznych, oparzeniowych czyteż dotyczących zakażeń rozwijających sięw przypadku przewlekłych sytuacji, przewlekłych stanów,które dotyczą naszego pacjenta, takichjak rany odleżynowe czy też stopacukrzycowa.

Dla tych wszystkich postaci zapaleniaskóry i tkanki podskórnej istnieją oczywiściewiele czynników ryzyka.I takimi czynnikami ryzyka ichrozwoju są choroby współistniejące, przede wszystkimchoroby sercowo-płucne, choroby nerek, wątroby,cukrzyca, ale też starszy wiek pacjenta,osłabienie, otyłość, astenia, upośledzenie odporności,ugryzienia w wywiadzie czy też zażywanienarkotyków zarówno dożylne bądź podskórne,ale także pacjenci z obwodową niewydolnościątętniczo-żylną, z neuropatią obwodową, obrzękiemlimfatycznym, a także w przypadku obecnościran, także pacjenci narażeni nakontakt z wodą słoną bądź słodką.

I pierwszą jednostką, którą chciałabym

przedstawić jest liszajec zakaźny.Jeśli chodzi o czynnik etiologiczny,tutaj może być on wywołany przezStaphylococcus aureus bądź Streptococcus pyogenes.Jeśli chodzi o obraz kliniczny,jest to powierzchowna infekcja skóry, któracharakteryzuje się występowaniem takich skupionych,drobnych, szybko pękających pęcherzyków, które następniepokrywają się charakterystycznymi, miodowo-żółtymi slupami.Sam liszajec zakaźny bardzo częstowystępuje u dzieci, zajmując lokalizacje takiejak twarz, kark czy dłonie.Wyróżniamy kilka typów liszajca postaćklasyczną, którą widzicie Państwo na fotografiina górze slajdu, ale takżemożemy obserwować postać pęcherzową w przypadkuzakażeniem szczepami gronkowca produkującymi toksynęzłuszczającą A czy też wrzodziejącą formąliszajca, czyli niesztowicą, która pozawymienionymi przeze mnie, przeze mnie czynnikamietiologicznymi może być wywoływana takżeprzez zakażenie Pseudomonas aeruginosa.Tutaj szczególnie u chorych neutropenicznych.

Jeśli chodzi o leczenie, wwiększości przypadków tak naprawdę wystarczy włączenieleczenia miejscowego w postaci miejscowejantybiotykoterapii.Możemy zastosować preparat mupirocyny, kwasufusydowego, retapamuliny dodatkowo dołączając środki odkażające,na przykład z chlorheksydyną.Takim wskazaniem do leczenia doustnymantybiotykiem będą zmiany rozsiane, rozległe, zajmująceduże powierzchnie skóry bądź teżbrak poprawy po włączonym przez nasleczeniu miejscowym i wtedy wleczeniu ogólnym liszajca możemy zastosować penicylinęz inhibitorem beta-laktamazy bądź teżcefalosporyn.

Zapalenie mieszków włosowych jest tostan zapalny mieszków, który charakteryzuje sięwystępowaniem przymieszkowych grudek i krost.Czynniki etiologiczne zapalenia mieszków włosowychto przede wszystkim gronkowiec złocisty, aletakże dużo rzadziej, zapalenie tomoże być wywołane przez Pseudomonas aeruginosatutaj w przypadku kontaktu zwodą niechlorowaną, a także przez grzybyz rodzaju Candida czy teżniektóre dermatofity oraz wirusy z grupyopryszczki.Zmiany mogą lokalizować się naskórze całego ciała, ale tą postać,którą obserwujemy najczęściej jest tozapalenie mieszków włosowych w zakresie skórybrody, tak zwana figówka gronkowcowa.Niestety sama jednostka chorobowa bardzoczęsto nawraca i jest oporna naleczenie.Często związane jest to zobecnością czynników sprzyjających i pewnych zachowań,które cały czas wykonuje naszpacjent.To może być długotrwałe przebywaniew wysokich temperaturach przy wysokiej wilgotnościpowietrza.To mogą być nieodpowiednio wybranepreparaty do pielęgnacji, stosowanie maści, olejówczy też substancji o właściwościachokluzyjnych, a także technika golenia naprzykład pod włos.Dodatkowo, jeśli chodzi o zmianynp.W zakresie skóry ud, takimczynnikiem sprzyjającym będzie noszenie obcisłej, nieprzewiewnejodzieży, ale także kolejnym zczynników będzie nosicielstwo gronkowca złocistego tutaj,zwłaszcza w obrębie górnych drógoddechowych, czy też pacjenci poddani przewlekłej

immunosupresji. W leczeniu miejscowym możemy zastosowaćwysuszające okłady, aerozole lub maści zantybiotykiem — tutaj do wyborumupirocyna, klindamycyna, erytromycyna bądź też dołączeniepreparatów dezynfekcyjnych, na przykład znadtlenkiem benzoilu.Ale bardzo ważną kwestią jesteliminacja czynników ryzyka i dokładny wywiadz pacjentem właśnie w kierunkutych czynników ryzyka i próba pozbycia,pozbycia się ich dlatego, żebyta jednostka chorobowa nie nawracała.Samo leczenie ogólne stosujemy wyłącznieprzy bardzo nasilonych objawach miejscowych lubteż, gdy nie obserwujemy poprawypo zastosowanym przez nas leczeniu miejscowych,miejscowym, a sam antybiotyk najlepiejdobierać zgodnie z antybiogramem.

Czyrak, czyraczność — tutaj czynnikiemetiologicznym także jest gronkowiec złocisty.Sam czyrak jest to ropnezakażenie mieszka włosowego o ostrym przebiegu,z towarzyszącą martwicą centralną.A czyraczność zaś to obecnośćmnogich czyraków i zmian nawrotowych.W literaturze spotykamy się takżez terminem czyrak gromadny, czyli karbunkuł.Jest to nic innego jakzmiana składająca się z wielu pojedynczychczyraków.

Ale to, co łączy tewszystkie postaci, to ten charakterystyczny rozwójzmiany od czerwonego, bolesnego guzkaprzymieszkowego, który następnie po kilku dniachprzekształca się w krostę naszczycie, która przechodzi w martwicę, abyostatecznie oddzielić się w postacimartwiczego czopa z pozostawieniem kraterowatego ubytku.

Leczenie miejscowe jest wskazane wprzypadku występowania pojedynczych zmian.Tutaj możemy zastosować maści zlichtiolem bądź antybiotyki miejscowe, takie jakmupirocyna bądź kwas fusydowy.

Jeśli jednak mamy obecność mnogichzmian, tutaj powinniśmy rozważyć leczenie ogólnena podstawie antybiogramu możemy zastosowaćamoksycylinę z kwasem klawulanowym, cefuroksym czyteż klindamycynę.

Ale oczywiście są sytuacje ipacjenci, u których należy rozważyć hospitalizacjębądź też leczenie drogą parenteralną.I to jest przede wszystkimgrupa pacjentów ze zmianami zlokalizowanymi wśrodkowej części twarzy.Z uwagi na zwiększone ryzykowystąpienia zakrzepicy zatoki jamistej, pacjenci zezmianami zlokalizowanymi na wardze górnejoraz z bardzo nasilonymi objawami ogólnymi.

Teraz kilka słów o różyi cellulitis.Czynnikami etiologicznymi jest tutaj streptococcuspyogenes i staphylococcus aureus, ale corazczęściej mamy właśnie do czynieniaz zakażeniami mieszaną florą bakteryjną.

Cellulitis jest to zapalenie tkankiłącznej pod postacią zajęcia głębszych warstwskóry i tkanki podskórnej.Róża zaś jest to powierzchownapostać cellulitis, dlatego też często jednostkite omawiamy wspólnie.

Jeśli chodzi o lokalizację, najczęściejzmiany dotyczą skóry podudzi, twarzy.Są zazwyczaj też jednostronne, aklinicznie widzimy bolesny rumień ze wzmożonymociepleniem, który stopniowo rozszerza się.

Jeśli chodzi o powstawanie zmian— one najczęściej powsta-powstają w miejscuurazu bądź w zakresie skórypozornie zdrowej, dlatego, że taki mikrourazmusi być obecny do tego,aby bakterie wniknęły do głębszych tkaneki aby stan zapalny zacząłsię rozwijać.Chociaż często pacjenci po prostunie pamiętają, że takie mikrourazy miałymiejsce.To mogą być powierzchowne otarcianaskórka, pęcherze to mogą być jakbydrogą zakażenia.Mogą być też sytuacje naprzykład przy manipulacjach, przy obcinaniu paznokci.Także rzeczywiście te wroty, wrotazakażenia nie muszą być takie, takieduże i mogą być niezauważoneprzez pacjenta.

To, co charakteryzuje te zmianyto przede wszystkim też bardzo wyraźneodgraniczenie oraz towarzyszące objawy ogólne.Pacjenci mogą uskarżać się nadreszcze, uczucie takiego ogólnego rozbicia czyteż gorączkę.

Leczenie miejscowe w przypadku różyi cellulitis ma charakter wyłącznie wspomagający.Możemy zastosować przymoczki z oktenidynyczy też z roztworu kwasu borowego.Tak naprawdę nie zaleca siętutaj w tym przypadku stosowania miejscowegoantybiotyków.

W przypadku jeśli mamy doczynienia z różą pęcherzową i takiepęcherze na skórze pacjenta obserwujemy,należy je odbarczyć, ale nie usuwającpokrywy pęcherza.

I podstawą leczenia ogólnego jestantybiotykoterapia razem z dołączeniem leczenia heparynądrobnocząsteczkową i lekiem przeciwbólowym bądźprzeciwgorączkowym.

Hospitalizację i skierowanie pacjenta dalejdo szpitala w celu leczenia drogąparenteralną powinniśmy rozważyć u pacjentów,którzy rozwijają zapalenie tkanki podskórnej okolicytwarzy.U pacjentów, u których zmianynawracają, są to kolejne epizody podczasdanego roku, ale także upacjentów z obniżoną odpornością, w poważnymstanie ogólnym też, czy teżbrakiem poprawy po zastosowanym antybiotyku doustnym.

Jeśli chodzi o wybór takiegoantybiotyku doustnego, tutaj w przypadku ambulatoryjnejpraktyki i podejrzenia etiologii mieszanejw przypadku zapalenia tkanki podskórnej możemyzastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowymbądź cefuroksym.I do rozważenia w tychsytuacjach dołączenie także klindamycyny.I dosłownie kilka słów o

martwiczym zapaleniu powięzi.Jest to zakażenie, które dotyt-dotyczygłębokich struktur skóry z postępującą destrukcjąpowięzi, tkanki łącznej i mięśni.Czynnikiem etiologicznym najczęściej jest streptococcuspyogenes z grupy A, który produkujetoksynę erytrogenną, ale także często

spotykane są zakażenia mieszaną florą bakteryjną. Niestetyw przypadku tej jednostki diagnostykajest często utrudniona dlatego, że skórai tkanki powierzchowne często wyglądająna nietknięte i pomimo początkowego niewielkiegoogniska rumieniowego następuje szybka progresjazmian, poprzez pęcherze, martwicze strupy ażdo głębokiego uszkodzenia tkanek miękkichi samo zakażenie szerzy się wzdłużpowięzi, prowadząc do zamknięcia mikronaczyń,a w konsekwencji rozwoju martwicy rozpływnejwszystkich warstw tkanek.

To, co charakteryzuje pacjenta zmartwiczym zapaleniem powięzi to zły stanogólny z bardzo wysoką gorączką,bardzo silnymi dolegliwościami bólowymi do zgłaszanymi,do zgłaszanymi zaburzeniami świadomości włącznie.

Mamy narzędzie, które pozwala różnicowaćmartwicze zapalenie powięzi od innych zakażeńtkanek miękkich i takim narzędziemjest skala Lyrinek.Jest to laboratoryjny wskaźnik ryzykawystąpienia martwiczego zapalenia powięzi, który określakilka wskaźników laboratoryjnych i takich,takimi parametrami w tej skali jeststężenie białka C-reaktywnego, hemoglobina, całkowitaliczba leukocytów, stężenie sodu, kreatyniny iglukozy.I w zależności od wynikówbadań laboratoryjnych oceniamy ryzyko pacjenta iw przypadku pacjentów, którzy otrzymująco najmniej osiem punktów, oceniamy ichna pacjentów wysokiego ryzyka rozwojumartwiczego zapalenia powięzi.

Jak leczyć martwicze zapalenie powięzi?Przede wszystkim szybko, jak najszybciejskierować pacjenta na leczenie chirurgiczne orazrozpocząć empiryczne podawanie leków przeciwbakteryjnycho szerokim spektrum działania.Dlatego, że jest to jednostkachorobowa o bardzo wysokiej, o dosyćwysokiej śmiertelności, ocenianej nawet nadwadzieścia, trzydzieści procent.

I teraz przechodząc od teorii

do praktyki.Tak naprawdę, na co zwrócićuwagę w przypadku, jeśli przychodzi donas pacjent, u którego podejrzewamyzapalenie skóry czy też tkanki podskórnej?

Oczywiście powinniśmy rozpocząć nasz wywiadod początku objawów oraz następnie, jakwyglądała ta progresja zmian skórnych.Dopytać o ewentualny związek zurazem czy też wtórne zakażenie, któremogły wystąpić.

Bardzo ważną kwestią jest szczegółowywywiad dotyczący chorób przewlekłych czy teżleków przyjmowanych przez pacjenta nastałe, abyśmy mogli zweryfikować sobie, czyu pacjenta występują czynniki ryzykawystąpienia ciężkiego zapalenia skóry i tkankipodskórnej.

Warto także dopytać o czynnikiśrodowiskowe, o zawód wykonywany przez pacjenta,o jego hobby.Szczególnie dotyczy tutaj to osóbpracujących w ogrodzie, związanych z rolnictwem,które mają kontakt ze zwierzętami,a także dopytać o historię szczepień,szczególnie jeśli myślimy o ranachzanieczyszczonych, o zapaleniu po ugryzieniach, tutajta historia dotycząca szczepień przeciwkowściekliźnie i przeciwko tężcowi ma bardzoważne znaczenie.

Dopytujemy oczywiście o objawy ogólne,a także o ewentualne upośledzenie funkcji,czy też zaburzenia ruchomości stawów,jeśli zmiany skórne lokalizują się wich rzucie.

Pojawia się zawsze pytanie, czypacjent, który do nas przychodzi jestpacjentem, któremu powinniśmy poświęcić więcejuwagi, czy jest pacjentem, którego powinniśmyskierować na hospitalizację?

I taką odpowiedź po częścidaje nam algorytm oceny ciężkości zakażeńskóry i tkanek miękkich opublikowanykilka lat temu, dlatego, że sygnalizujenam pewne czerwone flagi upacjenta z zakażeniem skóry i tkankipodskórnej, które powinny skłonić nasdo dłuższego przyjrzenia się i rozważeniawszystkich, wszystkich aspektów tego chorego.

I pierwszym takim-- pierwszą takączerwoną flagą wyszczególnioną przez autorów sąchoroby przewlekłe.Przewlekła choroba wątroby bądź nerek,asplenia, immunosupresja i niewydolność żylna tosą zwiększone-- jakby te czynnikiryzyka od razu prognozują zwiększone ryzykowystąpienia ciężkiej postaci zapalenia skóryi tkanki podskórnej.

Oczywiście, jeśli mamy pacjenta zobjawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka, hipotensja,tachykardia czy też zaburzenia świadomości,te objawy świad-świadczą o toksyczności ogólnoustrojoweji zwiastują nam głębszą penetracjęi inwazję zakażenia.

Specjalnej uwagi wymagają także zmianyw zakresie głowy bądź też ręki,dlatego, że zajęcie całej dłonibądź głowy może prowadzić do poważniejszychuszkodzeń.I nawet jeśli takie infekcjewydają się nam klinicznie mniej poważne,one powinny skłonić do bardziejwnikliwej diagnostyki oraz leczenia.

Autorzy wyszczególniają także procent zajęciaciała przez zmiany skórne i tutajtakim punktem, który powinien wymagaćod nas zwiększonej uwagi jest zajęcieco ponad dziewięciu procent powierzchniciała u pacjenta, gdzie jedna dłońpacjenta odpowiada jednemu procentowi zajęciaskóry.Dlatego takie zakażenia powinniśmy traktowaćjako poważne.Wyjątkiem oczywiście jest głowa iręka, gdzie ta powierzchnia będzie znacznieniższa.

I też to, co widzimyna skórze pęcherze, wybroczyny, to, cozgłasza nam pacjent, nieproporcjonalny bólbądź też brak odczuwania bólu albotrzeszczenia przy badaniu skóry.Są to też sygnały, którezwiastują wystąpienie poważniejszego przebiegu choroby.

I oczywiście sam przebieg.Jeśli widzimy, że choroba upacjenta bardzo szybko postępuje, to jaknajbardziej jest to też wskazaniedo przekazania pacjenta na hospitalizację.

I kończąc już mój dzisiejszywykład, chciałabym Państwa bardzo serdecznie zachęcićdo sięgnięcia po atlas zmianskórnych dla lekarzy POZ u osóbdorosłych.Już niedługo będzie ta pozycjadostępna w księgarniach.Jest to atlas pod redakcjąnaukową Pani profesor Ireny Walewskiej, wktórym zamieściliśmy wiele zdjęć naszychpacjentów właśnie z codziennej praktyki klinicznej.Także uważam, że jak najbardziejjest wartościową pozycją, po którą wartosięgnąć.

I dziękuję Państwu bardzo zauwagę.