Jak dobrać optymalny inhalator?

Proszę państwa, pytanie, jak dobraćoptymalny inhalator?Pytanie proste, ale odpowiedź wcalenie jest prosta.

Ten wykład został zasponsorowany przezfirmę Orion, producenta znakomitych inhalatorków proszkowych.

Proszę państwa, o czym powiem?Jakie są po pierwsze zaletyterapii wziewnej?Dlaczego ona jest preferowana wleczeniu astmy, ale również innych choróbukładu oddechowego?Czym się kierować przy wyborze,wyboru metody aerozoloterapii, mając przed sobąokreślonego chorego?Jakie są inne ważne aspektypoza poprawnością techniczną, która jest oczywiścieniezbędna, żeby uzyskać dobre efektyleczenia?

Przypomnę, że terapia wziewna tooczywiście podawanie leków w postaci aerozolu,czyli cząstek leku w postacipłynnej lub stałej, zawieszonych w powietrzu,które pacjent wdycha, wprowadza doswoich dróg oddechowych.Dzięki temu, że dociera tadawka leku do miejsca, gdzie toczysię problem chorobowy, mamy dwaaspekty.Po pierwsze jest ona znaczniemniejsza niż potrzebna do podania drogądoustną czy dożylną, aby osiągnąćzbliżony efekt oraz osiągamy bardzo szybkipoczątek działania.Nie trzeba, aby lek sięwchłonął i dopiero dotarł wraz zkrwią do miejsca docelowego.Tu dodatkowo, zwłaszcza u dzieciistotny aspekt, że omijamy ryzyko zakrztuszenialekiem albo traumatyzacji inną drogą.

No niestety każda moneta madwie strony, jak pamiętamy, są teżograniczenia.Żeby osiągnąć dobrą depozycję, którajest niezbędna, żeby osiągnąć dobre efektyleczenia, niestety musimy zapewnić poprawnośćtechniczną inhalacji.No i dodatkowo wiele czynnikówwpływa na depozycję.I tu może się zdarzyć,że coś, co zaczęło się dobrze,pacjent dobrze przyjmował lek, zróżnych przyczyn może ulec niestety zaburzeniu.

Przypomnę ten slajd.Przed chwilą go pokazywałem, aletu chciałem zwrócić uwagę na złątechnikę inhalacji, podkreślając, że mamycały szereg publikacji, które pokazują, żeco drugi pacjent nie używainhalatorka właściwie.

Tu mowa o poprawności technicznej,bo jeśli wrócimy do punktu pierwszego,który zresztą z tym siębardzo często wiąże, dlaczego pacjent nieprzyjmuje regularnie leków?

Mówiąc z grubsza możemy pacjentówpodzielić na trzy grupy.Jedna trzecia stosuje się donaszych zaleceń, przyjmuje regularnie i zakładamy,że poprawnie.Jedna trzecia w ogóle sięnie przejmuje naszymi zaleceniami i przyjmujete leki od wielkiego dzwonu.I ta jedna trzecia kolejnotak gdzieś mieści się pośrodku, wmiarę stara się podtrzymać leczenie,ale nie jest to na pewnotak, jak byśmy chcieli, abybyło, bo przypomnę, że celem jestsiedemdziesiąt pięć procent dawek przyjętychregularnie.

Proszę państwa, najważniejsze czynniki wpływającena depozycję, tutaj tak nieco schematycznie

poprawiam, po pierwsze związane zpacjentem: stan dróg oddechowych i równieżmożliwości określonych manewrów oddechowych, któresą potrzebne dla uzyskania poprawnej technikiwdychania aerozolu leczniczego.Czas pozostawania aerozolu w drogachoddechowych, między innymi, w szeregu inhalatorkówważne jest, żeby we wszystkichtak naprawdę, ale w niektórych jakbynieco ważniejsze, żeby pacjent naszczycie wdechu zatrzymał na chwilę oddech,dał szansę, żeby ta chmuraaerozolu osiadła.Rodzaj urządzenia z kolei determinujespektrum aerozolu, w tym w szczególnościfrakcje drobnych cząstek, które mająszansę spenetrować do dolnych dróg oddechowych.No i jeszcze to wszystkojest oczywiście powiązane z poprawnością techniki,bo nawet najlepszy inhalator generującyfantastycznie drobny aerozol nie da efektu,jeśli pacjent nie potrafi zniego poprawnie korzystać.

No mamy też publikację, takachociażby jak ta, która pokazuje, żepoprawność i regularność stosowania przewlekłejterapii wpływają na kontrolę astmy.Widzą Państwo trzy zdarzenia dramatycznedla pacjenta z astmą.Najgorszy ten po stronie lewej.To jest nagła wizyta wemergency.Środkowa, środkowy histogram to potrzebasięgnięcia po beta mimetyki.No i niestabilny przebieg astmy,skrajnie prawy histogram.Mamy trzy grupy pacjentów.Te białe słupki to sąpacjenci, którzy biorą leki regularnie ipoprawnie.Po drugiej stronie są pacjenciz czarnymi słupkami.Nieregularnie, niepoprawnie.Czyli widać.No i ta skośna, tenskośny, skośny słupek histogramu.Nieregularnie, aczkolwiek poprawnie.Widzą Państwo, że wyraźna jestróżnica pomiędzy pacjentami, którzy stosują siędo leczenia, a między tymi,którzy nie stosują.Ci, którzy stosują nieregularnie, niepoprawnie,mają największą częstość różnego rodzaju zdarzeńzwiązanych z niekorzystnym przebiegiem, czylikrótko mówiąc utratą kontroli astmy.I to jest przyczyna, częstoniedoceniana, braku skuteczności leczenia.

A mamy cały szereg innychbadań, również badanie polskie profesora Kuny,który wykazał, że właśnie najważniejszym

czynnikiem ryzyka gorszej kontroli astmy jestwłaśnie to, co państwo widzą:brak poprawnej techniki inhalacji.Ryzyko utraty kontroli astmy rosłoo sześćdziesiąt pięć procent.

Wróćmy w takim razie dometod aerozoloterapii, które stosujemy u naszychpacjentów.Tak naprawdę astma u dziecinajmłodszych do piątego roku życia jesttrudna do rozpoznania, jest trudnaw leczeniu.Zaczynamy zwykle od nebulizacji, potemprzechodzimy na inhalatorki ciśnieniowe, ale jużw wieku wczesnoszkolnym od mniejwięcej szóstego roku życia tak naprawdęwybór mamy duży.Możemy stosować inhalatorki ciśnieniowe zkomorą inhalacyjną, możemy stosować inhalatorki suchegoproszku, no i jako drugiwybór w wyjątkowych sytuacjach sięgać ponebulizację.

Ale zwróćmy uwagę, że inhalatorkiproszkowe i inhalatorki ciśnieniowe trochę sięróżnią.Nie wszystkie leki są dostępnew każdej z tych postaci itu również warto zwrócić uwagęna możliwości współpracy chorego, ale takżena ich preferencje.

To są przykłady inhalatorków polewej stronie u góry inhalatorki ciśnieniowe,w tym również takie wyzwalanewłasnym dechem pacjenta autohaler mamy inhalatorekpołączony z komorą inhalacyjną, apo prawej mamy przykłady kilku. Kilku, dodajmyróżnych rozwiązań technicznych, które wszystkieobejmują inhalatorki suchego proszku.Tu łączy je wspólna metodainhalacji, natomiast są rozwiązania techniczne, któredeterminują różne nieco przygotowanie lekudo przyjęcia przez pacjenta.

Wróćmy do tego, od czegosię zaczęło.Od lat pięćdziesiątych stosowane sąjuż inhalatorki ciśnieniowe.Inhalatorki ciśnieniowe początkowo były stosowanebez komory inhalacyjnej i tu zwróconouwagę, że nie wszyscy pacjenciprzede wszystkim skoordynują uwolnienie leku zdawki, leku uwalnianym naciśnięciem nadno pojemnika z rozpoczynającym się wtedy,w warunkach poprawnej inhalacji, wdechem,żeby wprowadzić aerozol do dróg oddechowych.Ten brak koordynacji powodował, żebardzo często pacjent rozmijał się zwdechem.Tu również dodatkowo wskazany wolnywdech, zatrzymanie, no i dodatkowe inneelementy związane z techniką.Obecny nośnik, efekt zimnego gazu,duża prędkość cząstek, wysoka idąca wślad za tym depozycja gardłowa.

No i w związku ztym pewnym rozwiązaniem wydawały się komoryinhalacyjne, które rzeczywiście rozwiązały większośćproblemów.Pozostał problem nośnika, ale dodatkowokomory są duże, często ulegają elektryzowaniuno i w niektórych sytuacjach,zwłaszcza w związku z elektrostatycznością możepojawić się mniejsza dostępność dawki.

Stąd w latach sześćdziesiątych, aletak naprawdę głównie w latach osiemdziesiątych,wprowadzone zostały szeroko inhalatorki suchegoproszku.Nie mają nośnika.Wdech pacjenta generuje wytworzenie aerozolui tym samym wdechem pacjent inhalujepowstały w ten sposób aerozol.Określamy to jako pasywne inhalatorkiproszkowe mają szereg zalet.Też są małe, podobnie jakinhalatorki ciśnieniowe, w związku z tymteż przenośne, stale gotowe doużycia, wyzwalane wdechem.

Dzięki temu, tak jak wspomniałem,ten sam wdech powoduje wytworzenie aerozolui wprowadzenie go do drógoddechowych.Dzięki temu eliminuje problem koordynacjiw porównaniu z inhalatorkiem ciśnieniowym, dziękitemu dla wielu pacjentów sąłatwiejsze w użyciu niż inhalatorki ciśnieniowe.Mamy wiele leków dostępnych beznośnika rozpuszczalnika.Wysoka stabilność i łatwość utrzymaniahigieny.

Tak powinien wyglądać wdech wwarunkach idealnych, by przyjąć lek.Czyli tu jeszcze za chwilęszczegółowo do tego wrócimy, intensywnym lekiempacjent osiąga przepływ, który przekracza,przekracza tak zwany progowy PIF, któryjest PIF Peak Inspiratory Flow,czyli przepływ wdechowy, który jest konieczny,żeby wytworzyć aerozol.Jeśli wytworzył aerozol, ciąg dalszywdechu jest po to, żeby wprowadzićten aerozol do dróg oddechowych.Czyli pacjent nie może tegowdechu zakończyć tylko po przekroczeniu PIF-u.Najczęściej pacjenci robią jednak wdechtak, no mała różnica, ale żetak powiem odstępstwo od ideałunie na tyle duże, żeby gonie zaakceptować.To jest też dobrze.

Natomiast w żadnym przypadku niemożna akceptować takiego wdechu ani takiego.Pierwszy z tych żółtych wdechów,ten taki wysoki, ale krótki, wytworzyaerozol, a aerozol zostanie wjamie ustnej.Nie raz to słyszymy upacjentów.Matka mówi tak, Jasio przyjmujeten inhalatorek, ale zaraz potem musicoś wypluć.Co musi wypluć?Lek, który nie trafił dopłuc, do skrzewi, tylko do jamyustnej.Z kolei drugi przykład tejkrzywej żółtej, ta płaska nie wytworzynawet aerozolu, nie zdoła wytworzyćaerozolu, żeby wprowadzić go do drógoddechowych.

Jak sprawdzić, czy pacjent jestw stanie?Oczywiście są różnego rodzaju profesjonalneurządzenia.Możemy ten przepływ wdechowy zmierzyćspirometrem.Możemy użyć tak zwanego pikflometruodwróconego i zmierzyć sam PIF.Są wreszcie testery, które pozwalająsprawdzić rodzaj, jakość takiego wdechu wykonywanegoprzez pacjenta.Ja natomiast za autorami angielskimirekomenduję Państwu taką prostą metodę.Chusteczka higieniczna.Pytamy dziecka czy pacjenta: najak długo potrafisz utrzymać taką chustkęprzy ustach?Bo, żeby tę chustkę utrzymaćprzy ustach bez użycia rąk, potrzebnejest wykonanie silnego i długiegowdechu.Jeśli pacjent poradzi sobie ztakim manewrem w tym momencie zdużym prawdopodobieństwem, bo oczywiście jestto metoda bardzo uproszczona.W takiej sytuacji możemy przyjąć,że potrafi zainhalować dawkę z inhalatorkaproszkowego.

No i okazuje się, żeinhalatorki proszkowe są pozytywnie bardzo postrzeganeprzez pacjentów.Bo tak jak wspomniałem małe,proste, łatwe do przechowywania.Ale bardzo wiele inhalatorków proszkowychdostarcza informacji o tym, że inhalacjasię odbyła i że byłapoprawna.Pacjent słyszy furkot leku, czujesmak laktozy, która jest obecna wwiększości inhalatorków proszkowych, uwaga niewszystkich, na przykład w turbohalerze niema i wreszcie wizualny- bardzoczęsto mamy albo licznik, albo okienkokolorowe, które pokazuje, że rzeczywiściecoś się wydarzyło.Przyjęcie leku jest szybkie.Dodatkowo niektóre wielodawkowe mają licznik,

mają zabezpieczenie przed przedawkowaniem.I wreszcie to, co najważniejszetak naprawdę dobre efekty leczenia, któreosiągane są dzięki temu, żejeśli, jeśli pacjent wytworzy dobry aerozol,czyli dostatecznie spowoduje jego rozproszenietym swoim silnym wdechem, będzie onwnikał głęboko do dolnych drógoddechowych i wreszcie pozwoli na dobrąkontrolę astmy.

Tu chciałem przypomnieć, jak wyglądapoprawne przyjęcie leku z inhalatorka proszkowego.

Oczywiście najpierw to, co jestu góry w dwóch kolumnach tojest przygotowanie inhalatorka, załadowanie dawki,mówiąc obrazowo używając analogii do broni.Inaczej wygląda w przypadku inhalatorkajednodawkowego z wykorzystaniem kapsułek, gdzie trzebaoczywiście tą kapsułkę przygotować, razzperforować.Natomiast w przypadku inhalatorka wielodawkowego,wszystko zależy od konstrukcji mechanicznej takiegoinhalatorka, tu musimy się dostosowaćdo producenta.

Ale potem ciąg dalszy jesttaki sam.Dawka leku jest już załadowana.I co dalej pacjent powinienrobić?

Po pierwsze nie powinien jużteraz wstrząsać tym inhalatorkiem, co jestzalecane w przypadku inhalatorka ciśnieniowego. Przedinhalacją powinien wykonać głęboki, ale nienasilonywydech.Po co?Po to, żeby mówiąc obrazowoprzygotować miejsce do wprowadzenia aerozolu lekudo dolnych dróg oddechowych.

Co więcej, ten wydech powinienbyć poza aparat, bo jeśli dmuchniew aparat przygotowany z załadowanymsuchym proszkiem, ten proszek przestanie byćsuchy.W ten sposób spowoduje zawilgocenieproszku, w którym jest lek ispowoduje jego szybkie zbrylenie iw związku z tym nie osiągnietakiego jakościowo aerozolu, jak gdybyten proszek był suchy.

Teraz, po wy-- ja sugerujępacjentom, żeby trzymali inhalatorek przy uchu.Głęboki wydech.Ustnik między zęby, między zęby!Szczelnie objąć ustami.I teraz odchylić lekko głowęku tyłowi i wykonać maksymalny wdechprzez usta jak najbardziej silny

i jak najbardziej głęboki.Wiedzą już Państwo dlaczego silny?Żeby wytworzyć aerozol.Dlaczego głęboki?Żeby wprowadzić go głęboko dooskrzeli.

Po inhalacji wyjąć oczywiście aparat,ale nie wykonywać wydechu, wstrzymać oddechna pięć, dziesięć sekund idopiero potem, oczywiście poza aparat spokojniewytworzyć, wypuścić powietrze.Wtedy dopiero, jeśli używa inhalatorkakapsułkowego oczywiście zajrzy do pojemnika, doaparatu, sprawdzi, że kapsułka zostałaopróżniona.

Okazuje się, że przyjmowanie lekóww inhalatorku proszkowym, mimo że teżwymaga zwrócenia uwagi na całyszereg aspektów, o których mówiłem wcześniej,pozwala na większą poprawność, czyliwięcej pacjentów jest w stanie poprawnieprzyjąć lek z inhalatorka proszkowegoniż z inhalatorka ciśnieniowego.

Tutaj widzą Państwo odsetek błędówkrytycznych, takich, które praktycznie odsuwały możliwośćpoprawnej aerozoloterapii w przypadku inhalatorkówciśnieniowych - niebieskie i proszkowych -siedemnaście.

Ale trzeba pójść krok dalej.Trzeba spojrzeć na to, żeczęstość błędów zależy też od inhalatorka,bo nie wszystkie inhalatorki proszkoweoczywiście są takie same, na cozwracałem wcześniej uwagę.Różnią się konstrukcją, różnią sięliczbą dawek, ale również ryzykiem popełnieniabłędów.

Jak Państwo widzą tutaj odsetekbłędów wahał się między dziesięć adwadzieścia procent i widzą Państwo,że był najniższy w przypadku Easyhalera.

Tu dodatkowo mówiłem już wielokrotnie,że aerozol drobny, drobnocząsteczkowy.

Tutaj mamy inhalatorki, które mająróżną zależność od przepływu wdechowego.Mamy takie inhalatorki, gdzie możespójrzmy na lewy histogram.Frakcja drobnocząsteczkowa, procent dawki lekuw drobnych cząsteczkach.Widzą Państwo, że są inhalatorki,które wyraźnie zależą od przepływu isą takie, które są mniejzależne.Widać to również tu, naprawym, na prawym, na prawym histogramie,gdzie mamy zwrócenie uwagi naoptymalny przepływ, który generuje największy odsetekcząstek drobnych, który jest zróżnicowanypomiędzy poszczególnymi inhalatorami.

Co więcej, tak jak jużwspomniałem przy okazji poprzedniego, poprzedniego slajdu,są inhalatorki, gdzie wielkość frakcjijest bardzo zależna, to jest środkowypanel Turbohaler, gdzie jest bardzozależna od generowanego przepływu, ale sątakie jak Easyhaler czy nawetThis, w których mała jest zależnośćdawki od wygenerowanego przez pacjentaprzepływu.

W związku z tym odpowiedźna pytanie, które Państwu w tejchwili wyświetlam, chyba już jestintuicyjnie zrozumiała.

Czy można w związku ztym bezpiecznie zamierzyć-- zamieniać inhalatory?Czyli sytuacja, kiedy pacjent byłdobrze kontrolowany na jednym inhalatorze —damy mu inny inhalator, bobyć może będzie jeszcze lepiej.

Co się okazuje?Tu mamy grupę pacjentów, którzybyli przestawieni z inhalatorków proszkowych nainhalatorki ciśnieniowe.I co się okazało?

Proszę spojrzeć przede wszystkim natą część białą histogramów u góry.To jest odsetek pacjentów, uktórych taka zmiana okazała się nieskuteczna,doprowadziła do utraty kontroli astmy.Widzą Państwo, po przełączeniu zinhalatorka ciśnieniowego na inhalatorek proszkowy ponadpołowa pacjentów utraciła kontrolę, podczasw grupie kontrolnej, która nie skorzystaław cudzysłowie z takiej zmiany,utrzymano około poniżej czterdziestu procent pacjentówz niepełną kontrolą astmy.

Czyli jeszcze inaczej mówiąc zmianainhalatora na inny, dodajmy zmiana inhalatoraz takiego, który zapewniał kontrolęna inny niesie za sobą ryzykoutraty kontroli astmy i musisię wiązać z intensywną edukacją pacjenta.

Po co edukacja?Żeby nauczyć pacjenta poprawnie przyjmowaćlek z kolejnego inhalatora.Ale zwróćmy uwagę, że jeślipacjent ma już pewne nawyki, nauczyłsię w określony sposób korzystaćz określonego inhalatora, może mieć problemz poprawnym opanowaniem nowej techniki.

Tu jeszcze raz przypomnienie tychwyników.Bez zmiany inhalatora trzydzieści osiemprocent pacjentów bez kontroli astmy, pozmianie inhalatora pięćdziesiąt jeden procent.

Jak w związku z tym,jakie są wymagania odnośnie skutecznej edukacjipacjenta odnośnie technik inhalacyjnych?

Widzą Państwo tutaj porównanie.Im niższe słupki, tym lepszeefekty w poprawnym przyjmowaniu leków.

Widzą Państwo, że wymaga topewnego, po pierwsze, taka instrukcja musibyć udzielona.Po drugie, widzą Państwo nadrugim od lewej panelu, że musiona jednak być dosyć długa,poza, powyżej pięciu minut, bo inaczejnie przekażemy pacjentowi kluczowych informacji.Dalej, optymalnie, jeśli to pokażemy,nie wystarczy pacjentowi wręczenie ulotki czykartki, na której opisaliśmy poprawnątechnikę.No i wreszcie kolejny element,o którym często zapominamy.Przy kolejnych wizytach trzeba sprawdzać,czy pacjent nie zapomniał albo czynie uprościł sobie swojej techniki.

Tu mamy niedawno publikację polskichautorów.Proszę spojrzeć, jakie to jestpesymistycznie.Dotyczyło to pacjentów, grupy pacjentówz astmą lub POChP.Proszę spojrzeć, trzy czwarte pacjentówtylko uzyskało jakąkolwiek, jakiejkolwiek, jakąkolwiek edukacjęprzy wprowadzaniu nowej, nowego inhalatoratylko w dwu trzech. Nieco ponad sześćdziesiątprocent.Przy zmianie już tylko dziesięćprocent pacjentów miało edukację.No i wreszcie pięć procenttylko pacjentów miało sprawdzaną technikę przykolejnych wizytach w poradni.

A jakie były najczęstsze błędyw przypadku inhalatorów proszkowych?Proszę spojrzeć, bez wydechu przedprzyjęciem dawki, zbyt krótki wdech lubbrak zatrzymania powietrza po wdechu.No i właśnie zbyt słabe.Niedostatecznie silny wdech.

Czyli edukacja, edukacja i jeszczeraz edukacja.

Czyli jeśli pacjent jest dobrzekontrolowany lekami wziewnymi, nie zmieniajmy technikiinhalacji, bo tylko możemy zepsuć.

I jeszcze jedno.Korzystanie z różnych inhalatorków zwiększaryzyko błędów.Nawiązując do mojego poprzedniego wykładu,gdzie widzieliśmy, że wraz z kolejnymi

stopniami ciężkości astmy musimy dostosowaćleczenie poprzez również dołączanie kolejnych lekówwziewnych.Warto zwrócić uwagę, że pacjent,który wymaga doraźnego leku, który pacjent,który wymaga równocześnie sterydu wziewnegoi nierzadko również długodziałającego beta2-mimetyku.Oczywiście optymalne by było, żebyto był jeden inhalator, tak jakjest to w terapii SMART-MART-AIR,ale u młodszych pacjentów nie mamymożliwości takiego korzystania.W związku z tym wartozwrócić uwagę, żeby to były lekiw takich samych typach inhalatorów.

Proszę państwa, sponsor naszego wykładu,firma Orion, zapewnia na naszym rynkudostępność wszystkich tego typu produktów.Mamy w easyhalerze salbutamol, pierwszyod prawej, mamy formoterol, drugi, mamybudesonid.A jeśli potrzebujemy leczenia skojarzonego,mamy preparat budesonidu z formoterolem, którymoże być stosowany w terapiiSMART-MART-AIR, ale mamy też dla drugiejścieżki salmeterol z propylomijan flutykazonu.

Co więcej, mamy też badania,które pokazują, że przejście z innegoinhalatorka na easyhaler po trzechmiesiącach leczenia doprowadziło do dramatycznej poprawypacjentów z dobrą kontrolą astmy.Widzą Państwo fioletowe słupki ztrzynastu na siedemdziesiąt osiem procent.Co więcej, odsetek pacjentów zadowolonychz nowego inhalatorka był naprawdę bardzowysoki.Co więcej, ten inhalatorek niewymaga bardzo dużych przepływów.W badaniu dotyczącym pacjentów zPOChP wykazano, że dziewięćdziesiąt procent, przepraszam,dziewięćdziesiąt dziewięć procent pacjentów osiągawdech na tyle silny, przekracza minimalnyszczytowy przepływ wdechowy, który jestwystarczający do uzyskania dostatecznej aero-aerolizacji.

No i wreszcie na konieckróciutko.Ja wiem, że Państwo jesteściemłodzi, jesteście bardzo często zwolennikami ekologii.Zwracam uwagę, że inhalatorki zostawiająślad węglowy.Zwraca się uwagę od kilkulat również na rolę inhalatorków, zwracającuwagę, że przede wszystkim potężnyślad węglowy zostawiają inhalatorki ciśnieniowe w

porównaniu z inhalatorkami proszkowymi.Co więcej, o tym, żemamy ocieplenie klimatu, świadczy chociażby taobserwacja z Islandii.Proszę państwa, po raz pierwszykomary pojawiły się na Islandii.Czyli jest już na tyleciepło, że są w stanie tamsię rozmnażać.

A skąd się bierze tenwielki ślad inhalatorku-inhalatorków ciśnieniowych?Właśnie z propelantu.Widzą Państwo, po pierwsze substancjęw tym małym prostokącie, widzą Państwo,jak znacznie silniej niż dwutlenekwęgla dają efekt cieplarniany.I wreszcie, jaki jest efektkońcowy?Tu przeliczono na inhalator, aw sytuacji, kiedy to było niemo-niemożliwe— na miesiąc terapii.Widzą Państwo, jaka jest potężnaróżnica między śladem węglowym inhalatorków ciśnieniowycha inhalatorków proszkowych.Czyli przestawianie na inhalatorek proszkowymoże być również formą walki zociepleniem klimatu.

Tu krótko: komu inhalatorek proszkowymożna proponować?Pacjentowi z nowym rozpoznaniem.Pacjentowi, który ma astmę, niekontrolowanąi chcemy przejść na bardziej skutecznąterapię kontrolującą.Pacjentowi, co się zdarza, któryprzewlekle próbował stosować nebulizację albo pacjent,który wymaga intensyfikacji terapii.

Proszę państwa, podsumowując najkrócej: upacjentów powyżej pierwszego roku życia nebulizacjaprzestaje być metodą z wyborui stopniowo powinniśmy przechodzić na prostszeinhalatory.Przez kilka lat mamy tylkotak naprawdę, między pierwszym a piątymrokiem życia, inhalatorek ciśnieniowy zkomorą.Potem można rozważyć wybór, czydalej to samo, czy inhalatorek proszkowy.

Zwracam uwagę — optymalnie tensam typ inhalatorka powinien być stosowanydo wszystkich leków.I właśnie dlatego dla wieluchorych inhalatorki proszkowe są skuteczne iprzez nich preferowane.Małe, proste, łatwe do utrzymaniaw czystości, w czystości i zapewniajądobrą kontrolę objawów, satysfakcję choregoi dobrą adherencję do leczenia.

Czyli musimy traktować metodę aerozoloterapiijako element elastyczny.Tak jak pacjenci wyrastają zesmoczka, z pieluszek, tak samo wyrastająz nebulizatora i stopniowo sąw stanie coraz bardziej poprawnie wykonywaćmanewry oddechowe potrzebne przy różnychmetodach aerozoloterapii.

Dziękuję Państwu bardzo za uwagę.