Kiedy w POChP zlecać wziewne glikokortykosteroidy?

Dzień dobry państwu.Tematem, z którym dzisiaj mamsię uporać to odpowiedź na pytanie,kiedy w przewlekłej obturacyjnej chorobiepłuc zlecać wziewne glikokortykosteroidy?

Zanim odpowiem konkretnie na topytanie, chciałbym przypomnieć Państwu, jak postrzegamypatogenezę przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Rycina, którą Państwo w tejchwili przed sobą widzą, jest takątradycyjną ryciną pokazującą udział poszczególnychkomórek w procesie zapalnym w POChP.Bo pamiętać trzeba, że POChPto choroba zapalna.Widać, że centralną komórką wtym procesie, jaka była postrzegana dwadzieścialat temu to neutrofil, którywydzielając swoiste substancje typu proteaz czyinnych mediatorów reakcji zapalnych, powodowałz jednej strony przewlekłe zapalenie oskrzeli,a z drugiej strony zmiany,które nazywamy rozedmą.Zmiany strukturalne jedne i drugiełącznie obejmujemy nazwą przewlekłe obturacyjnej chorobypłuc.Proszę zapamiętać, że ciągle neutrofiljest tą podstawową komórką, która inicjujei podtrzymuje proces zapalny wPOChP.Mówiąc krótko, zapalenie w POChPjest zapaleniem neutrofilowym.

Jednak postęp wiedzy naszej natemat przyczyn i patogenezy POChP wciągu ostatnich dwudziestu lat istotniesię zmienił, a wyrazem tych zmiani pogłębionej wiedzy na tematpatogenezy jest rycina, którą w tejchwili Państwo widzą.Po jej lewej stronie ciąglezaznaczony jest neutrofil jako ta wiodącakomórka zapalna w przebiegu zapalenia

w POChP.Natomiast po prawej stronie widząPaństwo wskazany eozynofil, a więc drugakomórka, która bierze udział wprocesie zapalnym, doskonale znana wszystkim międzyinnymi z jej aktywności uchorych na astmę.Ale okazało się, że uczęści chorych na POChP również wpewnym stopniu stan zapalny wdrogach oddechowych może być generowany przezeozynofil.

Jest to o tyle ważne,że dysponujemy już lekami, które stosujemyod jakiegoś czasu w astmie.Lekami, które blokują takie mediatoryreakcji zapalnej jak interleukina czwarta, trzynastaczy piąta.I te leki już weszłydo użycia w leczeniu chorych naPOChP.

Istota tych dwóch procesów zapalnych:neutrofilowego i eozynofilowego, tak zwanego zapaleniatypu drugiego, jest o tyle,na tyle znaczna, że znalazła swojeodzwierciedlenie w takim troszkę schematycznympodziale chorych na POChP, tych zzapaleniem neutrofilowym i tych zzapaleniem eozynofilowym.

Zanim jednak przejdziemy do omówieniastrategii leczenia chorych i wykorzystania steroidówwziewnych, trzeba pamiętać, że zapalenieneutrofilowe, którego obrazem patomorfologicznym, którego obrazpatomorfologiczny w tej chwili Państwowidzą, jest zapaleniem dominującym.I bardzo proszę zapamiętać, żezapalenie neutrofilowe albo w ogóle, albosłabo bardzo reaguje na leczenieprzeciwzapalne steroidami.Wszystko jedno czy wziewnymi, czysystemowymi.

Zanim przejdziemy do omówienia dokładniestrategii włączania steroidów wziewnych w POChP,chcę przypomnieć, że jednym zbadań podstawowych w tej chwili wcałym procesie rozpoznania choroby, pozaoczywiście wykonaniem spirometrii, potrzebujemy wykonać badaniemorfologii krwi obwodowej.Po co?Po to, aby ocenić liczbęeozynocytów we krwi obwodowej, która to

będzie liczba służyła nam dopodjęcia konkretnej decyzji terapeutycznej o włączeniubądź nie steroidów wziewnych.

Zanim jednak w ogóle zastanowimysię, jakie leki u pacjenta naPOChP zlecić, musimy, musimy zdobyćinformacje na temat jeszcze dwóch kryteriów.

Pierwsze z nich to jestocena nasilenia objawów choroby, którą możemydokonać za pomocą skali dusznościwedług MRC albo wykorzystać możemy wtym celu do oceny nasileniaobjawów test oceny POChP.Potocznie żargonowo mówimy o nimTest CAT jako skrót od angielskiejnazwy COPD Assessment Test.

Również kolejnym kryterium poza ocenąnasilenia objawów jest niezbędna wiedza natemat liczby zaostrzeń, których pacjentdoznał w ostatnich dwunastu miesiącach oddnia, kiedy z pacjentem przeprowadzamywizytę.

Na podstawie tych dwóch kryteriów:liczby zaostrzeń i nasilenia objawów kategoryzujemychorych do trzech grup A,B i E.Jak Państwo widzą, ta kategoryzacjajest o tyle istotna, że wkażdej kategorii musimy czy mamyobowiązek zaoferować pacjentowi inne leczenie.

Skoncentruję się w tej chwilitylko na kategorii E, a więctej, u której a priorileczenie rozpoczynamy od podania dwóch lekówdługodziałających bronchodilatacyjnych z grupy cholinolitykówi z grupy beta dwa agonistówdługodziałających.

Proszę zwrócić uwagę, że równieżjeżeli nasz chory ma w wywiadziezaostrzenia i ma liczbę eozynocytówwe krwi obwodowej trzysta bądź więceji w tym celu koniecznajest nam właśnie potrzeb-- potrzebne jestnam wykonanie morfologii, to jużwe wstępnym leczeniu farmakologicznym mamy prawodo podwójnej bronchodylatacji dołączyć steroid

wziewny. Kilka słów na temat, na tematsteroidów i leków bronchodilatacyjnych.

Kilkanaście lat temu prowadzono licznebadania w tym kierunku.Co się okazało?

Że podwójna bronchodilatacja z wykorzystaniemdwóch ultradługo działających leków u chorych,u których mają niewiele zaostrzeń-niewiele, to znaczy najwyżej jedno umiarkowanew ciągu ostatnich dwunastu miesięcyalbo nie mają w ogóle zaostrzeń,to taka podwójna bronchodilatacja wograniczeniu liczby zaostrzeń okazała się skuteczniejszaniż leczenie beta agonistą długodziałającym steroidem wziewnym.

Jedna uwaga.Okazuje się, że to, coprzed chwilą powiedziałem jest prawdą.Jeżeli liczba eozynocytów we krwiobwodowej jest niższa o trzystu komórek,

na drugim biegunie stoją pacjenci,którzy mają częste zaostrzenia, mają ciężkiezaostrzenia i u takich pacjentówdodanie do podwójnej bronchodilatacji leku przeciwzapalnego,steroidu wziewnego okazało się działaniemistotnie zmniejszającym częstość zaostrzeń.

Częstość zaostrzeń w tym przypadkubyła wykazana jako dwadzieścia pięć procentniższa.Ale też proszę zwrócić uwagę,co to byli za pacjenci.To byli pacjenci, którzy mieli,tak jak wspomniałem, dużo zaostrzeń.Były to ciężkie zaostrzenia.Co więcej, w tym konkretnymbadaniu byli to pacjenci, którzy mieliprzynajmniej sto pięćdziesiąt eozynocytów wmikrolitrze krwi obwodowej.

Jeżeli już ustaliliśmy, komu mamysteroidy wziewne stosować, to teraz zastanówmysię, czy stosować je wdużej dawce, czy w średniej dawce.

To badanie, którego wyniki Państwow tej chwili widzą, pokazuje, żepodanie średniej dawki steroidów wziewnychu chorego na POChP, który mado tego wskazania, jest taksamo skuteczne, jeśli chodzi o redukcjęumiarkowanych i ciężkich zaostrzeń, jakpodawanie dawki wysokiej.

W związku z tym stosujmyu chorych na POChP steroidy wdawkach średnich.

Kolejny problem to działania niepożądanesteroidów.Tu myślę, że najbardziej popularnym,

jeśli tak mogę powiedzieć, działaniem niepożądanym,którego się wszyscy najbardziej boją,są zapalenia płuc.Niestety tutaj nie ma żadnegozłotego standardu, który pozwoliłby nam powiedziećproszę robić tak albo inaczej.Zawsze każdy z nas, każdyz państwa musi sam rozważyć, czyu danego pacjenta będą przeważałykorzyści związane z wdrożeniem steroidów wziewnych,a więc redukcja częstości zaostrzeń,czy też będą przeważały działania niepożądane,a więc np.Zapalenia płuc.Tutaj każdy musi podejmować decyzjeindywidualnie.

Jeżeli mamy rozpoznaną chorobę iustalone zaproponowane pacjentowi wstępne, wstępne leczenie,następnie postępujemy z tym chorym,podobnie jak to się dzieje uchorych na astmę, a więcoceniamy efekty leczenia, modyfikujemy to leczenie,zmieniając dawki leków, ewentualnie inhalatory.Monitorujemy technikę inhalacji u takichpacjentów.Oceniamy, czy pacjent ma, jakma, jak ma nasilone nadal objawy,czy jak często ma zaostrzenia.W zależności od tego decydujemyo tym, co z takim pacjentemnastępnie z farmakologicznego punktu widzeniaczynić.

Przypomnę, że po tej pierwszejwstępnej ocenie na trzy kategorie A,B, E.Potem już tego podziału niema.Podział jest inny.Może być, może być grupapacjentów, która po pierwszym wstępnym zaproponowanymleczeniu dalej będzie skarżyła sięna objawy choroby, głównie duszność.Albo będą to pacjenci, którzydalej miewają zaostrzenia.W związku z tym mamyodpowiednie postępowanie.

Jeżeli w obrazie klinicznym dominująobjawy, czyli duszność, to eskalujemy dawkęleków bronchodilatacyjnych, ewentualnie zmieniamy cząstkęleku, którą leczymy, zmieniamy inhalator, monitorujemytechnikę inhalacji.

Proszę zwrócić uwagę, że wtej grupie pacjentów, gdzie dominują nasileniaobjawów, nie ma miejsca na

steroidy wziewne.Drugi scenariusz leczenia dotyczy tychchorych, u których dominującym obrazem klinicznymsą zaostrzenia.Tutaj, jeżeli pierwsze zaproponowane leczeniepojedyncza monoterapia lekiem rozszerzającym oskrzela jestnieskuteczna, możemy dołączyć drugi lek,a więc labalama.Ale kiedy?Wtedy kiedy eozynocytów jest mniejniż trzysta we krwi obwodowej.Jeżeli jest ich więcej niżtrzysta, od razu przechodzimy do terapiitrójskładnikowej, a więc cholinolityk, betaagonista, długo działający i steroidwziewny.

Tutaj bardzo ważna uwaga.Proszę zwrócić uwagę, że waktualnym algorytmie postępowania z chorymi naPOChP nie ma miejsca naleczenie beta połączeniem beta agonistyze steroidem wziewnym.Takiego schematu w tej chwiliproponuje się, aby nie stosować.

To leczenie oczywiście ma nacelu redukcję częstości zaostrzeń.Może się zdarzyć, że równieżterapia trójskładnikowa z udziałem steroidu wziewnegonie redukuje w satysfakcjonujący sposóbliczby zaostrzeń.W związku z tym, jeżelipacjent dalej ma więcej niż trzystaeozynocytów we krwi obwodowej, mamyprawo włączyć u takiego pacjenta leczeniebiologiczne albo dupilumabem, albo mepolizumabem.

W Polsce takie leczenie jeszczenie jest dostępne, ale jest zarejestrowanei w Stanach Zjednoczonych, iw Europie.W tej chwili czekamy tylkona program lekowy, w ramach którego,podobnie jak u chorych naciężką astmę, ci nasi pacjenci będąmogli otrzymywać leczenie skuteczne, zmniejszające

częstość zaostrzeń. Tutaj wymienione są czynniki, którenależy wziąć pod uwagę, inicjującleczenie steroidami wziewnymi w POChP.Górny panel na zielono podświetlonywyraźnie mówi, że muszą to byćzaostrzenia.Musi być większa liczba eozynocytówwe krwi obwodowej niż trzysta komórek.I oczywiście, jeżeli z POChPwspółistnieje astma, to tutaj się jużnad niczym nie zastanawiamy, tylko

wdrażamy leczenie steroidami, tak jak tosię dzieje w astmie.

Dolny panel, ten różowy pokazuje,kiedy nie stosować steroidów wziewnych.A więc jeżeli są nawracającezapalenia płuc, jeżeli liczba eozynocytów jestmniejsza niż sto komórek wmikrolitrze, jeżeli pacjent ma zakażenia prątkiemgruźliczym we wywiadzie, również unikamytakiego leczenia u tych pacjentów.

Pozostaje duża grupa pacjentów zliczbą eozynocytów między sto a trzystai tutaj decyzja o wdrożeniubądź nie steroidu wziewnego jest absolutnieindywidualna.Tak jak już powiedziałem, musząPaństwo rozważyć, czy bardziej opłaca siępacjentowi redukować zaostrzenia, czy bardziejopłaca się ryzykować ewentualnymi działaniami niepożądanymi,na przykład w postaci zapaleńpłuc.

Podsumowując, zaostrzenia POChP niewątpliwie przyspieszająprogresję choroby.Zaostrzenia POChP pogarszają rokowanie, m. in.Zwiększając ryzyko zdarzeń sercowo naczyniowych.

Posiadamy terapie dla określonych gruppacjentów i tutaj głównym wyznacznikiem wtej chwili jest liczba eozynocytówwe krwi obwodowej, które zmniejszają ryzykozaostrzeń POChP.W tym właśnie mamy wziewnąterapię trójskładnikową w celu rozpoczęcia iefektywnego wykorzystania steroidoterapii wziewnej wPOChP konieczne są: informacje o liczbiezaostrzeń POChP w ostatnich dwunastumiesiącach.Ocena nasilenia objawów POChP zwykorzystaniem bądź skali MRC, bądź testuCAD i znajomość liczby eozynocytówwe krwi obwodowej.A więc koniecznie w trakciediagnostyki POChP musimy wykonać badanie morfologii.

I na koniec chciałbym Państwuprzedstawić jeden wykres, który nawiązuje dodość burzliwej w tej chwiliżarliwej dyskusji na temat wpływu leczeniasteroidami wziewnymi w połączeniu zbronchodilator-- bronchodilatorami na rokowanie u chorychna POChP.Od co najmniej dwóch lat,może nawet trzech, toczy się dyskusjana temat wyników z analizy

dwóch badań, w których oceniano skutecznośćwziewnej terapii trójskładnikowej u tychpacjentów na częstość zaostrzeń.W obu badaniach wykazano istotnąredukcję częstości zaostrzeń u tych chorych,

ale drugorzędowymi punktami końcowymi wtych badaniach była ocena wpływu naprzeżycie.

Wstępne wyniki, może nawet jużnie wstępne, a takie oficjalne wynikitych badań pokazują, że stosowaniewziewnej terapii trójskładnikowej w porównaniu zdwoma lekami bronchodilatacyjnymi ma szansępoprawić rokowanie u tych chorych.Mówiąc inaczej przedłużyć życie.

Myślę, że na bezpośrednie wynikibadań, które będą badaniami, w którychten efekt, a więc poprawarokowania w przeżyciu, będzie, będzie elementempierwszorzędowym, musimy poczekać i wtedybędziemy mogli z całą pewnością powiedzieć,że tak właśnie jest.Póki co ja uważam, żeten pogląd powinniśmy traktować z pewnym,z pewną ostrożnością, z pewnymdystansem, że takie działanie dotyczy wszystkichchorych.

Niewątpliwie można przyjąć, że poprawarokowania pod wpływem stosowania wziewnej terapiitrójskładnikowej może dotyczyć chorych, którychtutaj charakterystykę Państwo mają przedstawioną, awięc chorych z nasilonymi objawamichoroby, chorych z niskimi wartościami parametrówwentylacyjnych albo chorych, którzy mająliczne zaostrzenia, bądź umiarkowane, bądź ciężkie.I do tego, co pokazujerycina w lewym górnym rogu, kiedyliczba eozynocytów przekracza trzysta komórek.

Jeszcze raz podkreślę, że ostatecznewyniki i ustosunkowanie się co dopoglądu na wpływ takiej terapii,na leczenie, na rokowanie u chorychna POChP wymaga jeszcze razweryfikacji.

Dziękuję Państwu bardzo za uwagę.