Panel dyskusyjny 4

[muzyka intro] Witam ponownie.Odpowiadamy z panem profesorem Samolińskimna pytania nadesłane przez Państwa.

Pierwsze pytanie: jakie są objawyalergicznych reakcji krzyżowych i czy tylkoz obszaru nosa i ust?

Jakie są objawy?A gdzie to widać?Nie, nie, bo to, to,to na tablecie mam.Tego nie widać na tympanelu.Aha, bo ty od końcazacząłeś.[śmiech] Mhm.

Proszę państwa, jakie są objawy,alergicznej reakcji krzyżowej?Proszę państwa, typowe objawy alergicznejreakcji krzyżowej wynikają z faktu, żealergen krzyżowo reagujący działa wmiejscu bezpośredniego kontaktu z błoną śluzowąjamy ustnej.I to jest tak zwanyoral allergy syndrome po angielsku.Po polsku to jest alergiajamy ustnej albo anafilaksja jamy ustneji powoduje to szczypanie, obrzęki,podrażnienie gardła.

Co się dalej stanie ztym pokarmem?Te pokarmy są na tylemało stabilne, że jak pacjent połknieten pokarm, na przykład uczulającyw mechanizmie reakcji krzyżowej jabłko, toono w przewodzie pokarmowym zostaniezinaktywowane z punktu widzenia alergenowego inie będzie powodowało żadnych innychreakcji.

Świetnie.Dziękuję.Czy szerokie panele alergologicznewykonywane bez ukierunkowanego wywiadu zwiększają ryzykonadrozpoznawalności alergii?Wydaje mi się, że panprofesor mówił o tym, ale jeszczeraz gdybyś mógł podkreślić.Czy, czy- Czyli bez-- To.Czy szerokie panele wykonywane bezukierunkowanego wywiadu zwiększają ryzyko nadrozpoznawalności?

Proszę państwa, no to jestbardzo ciekawe pytanie, bo to jesttak, że dobre postawienie rozpoznania,to jest oczywiście wykonanie bardzoszerokich paneli, tak?Te dziesięć, testów, którepaństwo macie do dyspozycji w alergiiwziewnej i dziesięć testów, któremacie do dyspozycji w alergii pokarmowej,nie wyczerpuje gigantycznej ilości możliwościuczuleń, które u pacjentów wy-występują.

I my nawet mamy takiekazuistyki, gdzie w ogóle nie matestów na dany alergen, apacjent jest uczulony.I wtedy prosimy, żeby onprzyniósł ten alergen i wykonujemy,no, już takie zupełnie indywidualnetesty.Zwykle to są testy prowokacjiskórnej, choć nie zawsze, czasami teżi, wziewnej prowokacji.Więc im więcej zrobimytestów, tym więcej wiemy o pacjencie.Ale zawsze, w każdej, nawet

jeżeli wykonamy mały test, zawsze istniejeryzyko, że będziemy mieli fałszywie-fałszywąinformację płynącą z tego testu.Tak jak pokazywałem, to,mamy około dwudziestu procent fałszywie dodatnichwyników i fałszywie ujemnych wwykonanych testach.Dlatego zwracałem na samym początkutak bardzo dużą uwagę na to,żeby zwrócić uwagę na symptomatologię,która się pojawia w określonym momenciekontaktu z alergenem, czyli ekspozycjina niego.I dopiero to należy łączyćz wynikiem testu.Dopiero wtedy możemy powiedzieć, żemamy rozpoznanie, że ktoś jest uczulonyna dany alergen.Dziękuję.

Pytanie do mnie: czy lekiprzeciwhistaminowe mają sens w infekcyjnym katarze?Nie mają.Kaszlu poinfekcyjnym?Nie mają.Tutaj pewne niewielkie złagodzenie objawówdotyczyło tylko przypadków stosowania leków, uwaga,pierwszej generacji, które nie sąrekomendowane, ale zmniejszenie nasilenia byłoby minimalnei nie na tyle duże,żeby to rekomendować.I trzecia część spływania potylnej ścianie gardła.To jest bardziej zróżnicowane, bościekanie po tylnej ścianie gardła najczęściejjest związane, zwłaszcza u dzieci,z komponentą infekcyjną, ale czasem upacjenta, który nie był skutecznieleczony z powodu alergicznego nieżytu nosa,może też dochodzić, zwłaszcza wtych przypadkach, o których mówił panprofesor, w przypadku alergii naroztocza.Ale tutaj pierwszym wyborem wtakiej sytuacji są sterydy donosowe.W związku z tym, wzwiązku z tym, w związku ztym w takiej sytuacji, jeślimamy podejrzenie, że jest to alergicznynieżyt nosa, przewlekły, związany zuczuleniem na roztocze, należałoby zacząć odpodawania jednak sterydów donosowych.

Kolejne pytanie: czy zmiana jednegoleku drugiej generacji na inny masens, jeśli pacjent zgłasza nieskutecznośćpierwszego?Jeśli nieskuteczność, się wydaje tomało prawdopodobne, natomiast niepełna skuteczność zdarzasię, że w przypadku wielupacjentów, wielu leków istnieje indywidualne zróżnicowanieodpowiedzi.Czyli jeśli pacjent mówi no,jest nieco lepiej, ale mimo wszystkopo tych dziesięciu dniach, dwóchtygodniach no, nie jest to natyle duża poprawa, żebym byłzadowolony.Warto rzeczywiście spróbować zastosować innylek, bo tutaj, tak jak wspomniałem,są pewne indywidualne różnice wwrażliwości, indywidualne różnice odpowiedzi.No, już żartując lekko, mamyosiem leków przeciwhistaminowych drugiej generacji.No, tak naprawdę sześć, jeśliuwzględnić cetyryzynę, lewocetyryzynę i loratydynę zdesloratadyną.Czyli mamy de facto sześćkombinacji, ale myślę, że dwie, trzywystarczą, żeby znaleźć lek, naktóry pacjent będzie optymalnie, optymalnie odpowiadał.Kolejne pytanie: czy przewlekłe stosowanie

leków przeciwhistaminowych może wpływać na obrazkliniczny innych chorób alergicznych i--lub zapalnych?

No więc tak jak państwupokazywałem, mamy te trzy jednostki chorobowe.Tak naprawdę można by jeteż rozbić: alergiczne nieżyty nosa, zapaleniaspojówek i pokrzywki, zwłaszcza ostre,gdzie to są leki pierwszoplanowe itu ewidentnie ten efekt jestdominujący.Natomiast w niewielkim stopniu lekiprzeciwhistaminowe wpłyną na przebieg astmy, praktycznienieza-- w sposób niezauważalny.Podobnie na innych chorób alergicznych.W przypadku chorób zapalnych bywałyteż próby stosowania leków przeciwhistaminowych, alejak do tej pory niedały one na tyle znaczących wyników,żeby można było potwierdzić, żerzeczywiście wpłynie to na przebieg.Czyli krótko mówiąc leki przeciwalergicznedziałają w tych trzech jednostkach chorobowych-

Mogę coś dodać?Tak, tak, oczywiście.Tak.

Chciałem dodać, proszę państwa, żeczasami mamy taką sytuację, że pacjentdostaje od lekarza lek przeciwhistaminowyalbo sobie sam go ordynuje.Idzie do apteki- Tak, sąOTC dostępne, tak I kupuje, tak?I mówi: „Właściwie to jedyneobjawy, jakie mam, to mam objawyze strony dolnych dróg oddechowych.Nie mam nieżytu nosa.No i dopiero, jakodstawimy ten lek przeciwhistaminowy, on przestaniedziałać, a on nie takszybko przestanie działać, to widzimy, żeon tak naprawdę ma pełnoobjawowyzespół chorobowy alergiczny, czyli objawy zestrony nieżytu nosa, czasami spojówek.No a tą astmę todlatego on miał, jako izolowaną,ponieważ brał lek przeciwhistaminowy.Czyli lek przeciwhistaminowy świetnie wyciszyłze strony górnych dróg oddechowych ispojówek zapalenie.Nie widać tego było utego chorego.Natomiast dolne drogi oddechowe wogóle nieraz nie zareagowały na lekprzeciwhistaminowy, bo po prostu niereagują i pozostał tylko objaw zestrony oskrzeli. tu pytanie.

Podejrzewam, że będziemy mieli dwugłos.Czy zaczynać leczenie alergicznego nieżytunosa od sterydu donosowego czy lekuprzeciwhistaminowego, to ustnie lub donosowo?Czy uzależniać to od rodzajuobjawów zatkania nos versus wyciek ikichanie?

To jest świetne pytanie.No bardzo dobre pytanie, bardzopraktyczne.Ja jestem zwolennikiem, hm, zwolennikiempostawy zależnej od typu objawów.Czyli jeśli mamy objawy histaminergicznesezonowo, jestem zdania, że należy wtedyzacząć od leku przeciwhistaminowego idodajmy przed sezonem pylenia.Zwracamy uwagę, że jak jużhistamina jest, wtedy lek przeciwhistaminowy niewyprze jej z receptora.Musi lek przeciwhistaminowy być zanimpojawi się histamina.Natomiast w przypadku objawów dominującychprzewlekłych, związanych z obturacją, z wyciekaniempo tylnej ścianie gardła napewno tutaj lekiem numer jeden sąsterydy donosowe.

Mamy w wytycznych wskazania.Tu zresztą pan profesor tona pewno skomentuje, które sugerują, żebyzaczynać zwłaszcza w cięższych postaciachprzy nasileniu WAS powyżej pięciu punktówod sterydu na pewno donosowego.Zresztą w ostatnich latach sterydydonosowe no bardzo awansowały w tychalgorytmach leczenia i wielu lekarzysugeruje, żeby zaczynać zdecydowanie od sterydówdonosowych.Twoje zdanie?

No moja, moja, mo-moja-- mójkomentarz do tego jest taki, żemamy, proszę państwa, w tejchwili tak zwane combo w,alergii górnych dróg oddechowych.To combo to jest połączenieleku przeciwhistaminowego, miejscowo działającego na błonęśluzową nosa, czyli azelastyny z,lekiem glikokortykosteroidowym, czyli propionianiem flutykazonu.Jest jeszcze druga kombinacja, gdziemamy olopatadinę z mometazonem, tak?I to są leki, którełączą w sobie te dwie cechy.W związku z czym wmomencie, kiedy pacjent ma zaostrzenie objawów,to my nie uzyskujemy sterydempopra-- sterydem tak szybkiej poprawy, jakpacjent by tego oczekiwał.Ale jak podamy mu combo,to zadziała lek przeciwhistaminowy szybciutko, astopniowo ten steryd będzie wyłączałcały proces zapalny.I to bym rekomendował.No tu jest pewna pułapka.Rejestracja powyżej dwunastego roku życiau dzieci niestety no musimy zacząćod monoterapii, w zależności odnaszych preferencji i preferencji pacjenta.

No dobrze, to ja sięzgadzam z wszystkim tym, co powiedziałpan profesor Mazurek, proszę państwa,że te, te szybkie reakcje idobre wyciszenie objawów histaminozależnych, czylikatar wodnisty świąd nosa, napady kichania,zapalenie spojówek to leki przeciwhistaminowe.Ale jeżeli pacjentowi się zaczynaprzewlekać ten proces- Zgoda ...To okazuje się, że te,ta histamina zaczyna się mniej wydzielać,a bardziej zaczyna się pojawiaćproces komórkowy zapalny.Więc przy przewlekłych objawach jednaknależy włączyć sterydy.Pełna zgoda, pełna zgoda.

No i w astmie.To jest, proszę państwa, bardzoważne.Mianowicie proszę pamiętać, że jeżelipacjent ma współistniejący alergiczny nieżyt nosaz astmą, to leczymy astmęsterydami wziewnymi i leczymy nos sterydamidonosowymi.Tak.Tutaj krótki komentarz, bo takjak mówiliśmy, leki przeciwhistaminowe na przebiegastmy praktycznie nie wpływają.Natomiast w tym wypadku kluczowejest odetkanie nosa, na co rewelacyjniedziałają sterydy donosowe, a stosunkowosłabo działają leki przeciwhistaminowe.

Kolejne pytanie, czy leki przeciwhistaminowe,sterydy donosowe lub wziewne zaburzają wynikioznaczenia alergenowo-swoistych IgE z krwi?Czy to mit przeniesiony ztestów skórnych?Bardzo dobre, bardzo dobre rozpoznanie.To jest mit przeniesiony ztestów skórnych.W dawkach stosowanych standardowo wżaden sposób nie wpływają na stężeniealergenowo-swoistych IgE.Czy istnieją, do pana profesora,

czy istnieją sytuacje, w których lepiejnie wykonywać panelu alergologicznego mimosilnej presji pacjenta?No jest to kosztochłonne, tak?I bardzo niepotrzebne.Jeżeli pacjent ma ropne zapaleniezatok i to jest ta cechadominująca, jeżeli ma nawrotowe zapaleniabakteryjne górnych dróg oddechowych, no towykonywanie tych testów kompletnie niema sensu, tak?I stąd jest ta różnicowawstępna diagnostyka, żeby jednak dobrać narzędziediagnostyczne do potrzeb chorego.

Jeżeli natomiast ma te objawyhistaminozależne, o których mówiliśmy, jeżeli współwystępująobjawy nieżytu nosa z astmą,z zapaleniem spojówek, jeżeli jest wywiadrodzinny charakterystyczny, jeżeli mamy tą,taką typową sezonowość alergii coroku o tej samej porzealbo w kontakcie z kotem zawszemam napady tam kichania itak dalej, no to wtedy wiemy,że, zlecenie tego panelualergologicznego, testów jest absolutnie wskazane.

Jakie jest postępowanie u niemowlakaz wysypką na buzi po zjedzeniubiałka jaja?Odstawić białko jaja, obserwować, popewnym czasie powtórzyć ekspozycję na niewielkądawkę jajka.Zobaczyć, czy wysypka ponownie siępowtórzy.Jeśli tak, można rozważyć trwałeodstawienie białek jaja, ale najlepiej jeszczeto skonsultować z alergologiem.

To już było.Jak rozmawiać z pacjentem ododatnich?Nie, nie było tego pytania.Jak rozmawiać z pacjentem ododatnich wynikach badań bez utrwalania niepotrzebnychrestrykcji środowiskowych lub dietetycznych?No tu chyba była odpowiedźw wykładzie właśnie.Strasznie skomplikowane to pytanie.Jak rozmawiać z pacjentem ododatnich wynikach badań bez utrwalenia.

Ja rozumiem, że bez utrwalenia,czyli no, no bo takmy, jak wykonujemy testy,to coś musi wynikać dla pacjenta,tak?Musimy omówić z pacjentem tenwynik testu, a więc musimy muzinterpretować, tak?I jeżeli mu wychodzi dodatniwynik testu i on widzi, żefaktycznie po wypiciu mleka onma wysypkę, prawda, świąd, świąd skóryalbo po kontakcie z kotem,czy, czy powiedzmy w okresie kwietniama uczulenie ze strony górnychdróg oddechowych, no to wtedy tenasze restrykcje są absolutnie obowiązujące,tak?Natomiast jeżeli on nie mażadnych dolegliwości, a test wyszedł dodatnio,to on nie ma żadnychrestrykcji i trzeba mu to wytłumaczyć.Dlaczego?No dlatego, że wynik doszedłdodatnio, a on jest pozornie fałszywie,dodatni.Natomiast prawda też jest taka.

I takie świetne badania byłyrobione w Stanach Zjednoczonych w RhodeIsland na grupie stu studentówmedycyny.Przez pięć lat obserwowano,osoby, które miały dodatnie testy skórnena alergeny wziewne, ale niemiały objawów.Osiemdziesiąt procent tych osób późniejwykazało po pięciu latach objawy.Czyli testy wyprzedziły chorobę.

Mhm, mhm. Y, podobne pytanie [odchrząknięcie] :„Jak interpretować dodatnie wyniki pokarmowe,no zrozumiem, że na alergeny pokarmoweu dziecka z atopowym zapaleniemskóry, które nigdy nie miało natychmiastowejreakcji po danym pokarmie?.To jest podobna sytuacja jaktej, o której przed chwilą mówiłeś.Może to po pierwsze poprzedzaćpojawienie się reakcji związanych z, nadanym pokarmem, ale również jestdruga opcja, bardziej optymistyczna, że jestto wynik bez znaczenia klinicznego.Czyli krótko mówiąc, mamy tylkowynik dodatni, który nie przekłada sięna dolegliwości, czyli na chorobęalergiczną.Czyli w tym wypadku obserwacja,monitorowanie czy na pewno nie jestzasadne ani eliminowanie całkowite tegopokarmu, bo w ten sposób niedopuścimy do pojawienia się tolerancji,ale też nie jest dobrym pomysłemzwiększanie dawki.Utrzymać dotychczasową ilość, obserwować uważnie,czy nie pojawia się przypadkiem zaostrzeniepo spożyciu zwłaszcza tego właśnie,tego właśnie pokarmu.

Czy-- jakie grupy pacjentów wymagająnajwiększej ostrożności przy przewlekłym stosowaniu lekówprzeciwhistaminowych?To o tym mówiłem wswoim wykładzie, zwracając uwagę na różnegrupy pacjentów.Po pierwsze pacjenci, którzy prowadzą,których zawód wykonują albo trybżycia jest związany z koniecznościąutrzymywania dużej uwagi.W związku z tym unikamytutaj tych leków przeciwhistaminowych, które mogąwywierać pewne zadzia-działanie sedatywne.Po drugie, zwracamy na pewnouwagę na pacjentów z chorobami wątroby.To są te leki, którewymieniałem, które się metabolizują w wątrobie.Y, zwracamy uwagę na pacjentówz ograniczoną wydolnością nerek.Tutaj ograniczamy stosowanie, unikamy stosowaniacetyryzyny, lewocetyryzyny.No i pacjenci kardiologiczni.Tutaj zwłaszcza pacjenci, którzy przyjmująleki, które mogą wydłużać odstęp QT,wymagają szczególnej ostrożności, żeby najlepiejsprawdzić w HPL-u, czy można bezpiecznie,bezpiecznie łączyć z tego typu,z, z niektórymi lekami przeciwhistaminowymi.Poza tym są to lekibezpieczne i leczymy pacjentów całymi nietylko miesiącami, ale nawet całymilatami i nie obserwujemy szczególnie istotnychdziałań niepożądanych.

I ostatnie już chyba pytanie,które tutaj będę się posiłkował.Za chwilę będę miał przyjemnośćzamykać naszą konferencję razem z paniąprofesor Walecko, bo pytanie dotyczyprzewlekłej pokrzywki spontanicznej i możliwości zwiększania,bezpiecznego zwiększania dawki leku przeciwhistaminowego.Czy zwiększanie leku przeciwhistaminowego wtakiej sytuacji jest praktyką bezpieczną?Jak to monitorować?

Z mojego punktu widzenia jestpewna sprzeczność, bo proszę zwrócić uwagę,że wytyczne w prze-- wpokrzywce rekomendują zwiększanie dawki leków przeciwhistaminowychnawet do czterokrotności dawki.Ale nie ma tego odzwierciedleniaw HPL-ach.W HPL-ach co najwyżej znajdujemyinformację o bezpiecznym podawaniu dawki dwukrotniewyższej.Czyli tu mamy pewną takąrozbieżność i niezgodność.Co ty, Bolesław, na tentemat myślisz?

No zdecydowanie powinniśmy zwiększać tądawkę, tak, bo musimy wyciszyć teobjawy pokrzywki.E, pacjenci tego oczekują ichoroba tego oczekuje.No i faktycznie mamy dysonans.To nie jest jedyny dysonans.Mamy wiele sytuacji, w którychcharakterystyka produktów leczniczych nie nadąża za-Dokładnie ...Postępem, naszej wiedzy irekomendacji płynących ze-- z-- w oparciuo badania, kliniczne zpodwójną ślepą próbą, no i eksperckichocen w tym zakresie.Nie-- na to nic nieporadzimy.

Zwykle rekomendujemy wtedy pacjentowi,żeby zgodził się na zwiększenie dawkize świadomością, że robimy tow niezgodzie z charakterystyką produktu leczniczego.Właściwie powinien podpisać nam zgodęna to, że tą dawkę zwiększymymu.Albo przynajmniej napiszmy w historiichoroby, tak, że poinformowany pacjent było tym, nie, że tazwiększona dawka, nie, wynika z rekomendacji,a nie z charakterystyki produktuleczniczego.

W ten sposób wyczerpaliśmy wszystkiepytania.Bardzo dziękuję panu profesorowi Samolińskiemu.Bardzo dziękuję słuchaczom za uwagę,za uważne wysłuchanie naszych wykładów orazza zadawanie licznych pytań.Bardzo dziękujemy i być możedo zobaczenia na kolejnej konferencji- Dziękujępaństwu ...Z zakresu dermatologii i alergologii.Dziękujemy bardzo.Do widzenia.[outro muzyka]