To nie alergia – najczęstsze objawy ze strony układu oddechowego u niemowląt

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.Bardzo serdecznie dziękuję organizatorom zazaproszenie.Jest mi niezmiernie miło spotkaćsię dzisiaj z państwem i opowiempaństwu o czymś, co byłodla mnie trudnym zadaniem, kiedy poproszonomnie o przygotowanie tego,wystąpienia.

Na wstępie wspomnę, że mamw zasadzie tylko jeden konflikt doza-zadeklarowania i to jest chybamój wewnętrzny konflikt, związany z tym,że czuję się trochę jakwil-wilk w owczej skórze.Mam bowiem mówić o rolimechanizmów alergicznych w rozwoju objawów zestrony układu oddechowego u niemowląt,u małych dzieci.Ale myślę sobie również, żeci nasi mali pacjenci czasem teżprzybierają postać takiego wilka, boprzebierają się w szaty przypominające astmęwczesnodziecięcą, alergię i bardzo kusząnas tym rozpoznaniem.

Jak państwo widzicie, przygotowując dzisiejsząprezentację starałem się również, korzystaćzarówno ze, inteligencji naturalnej,ale wspierałem się również inteligencją sztuczną,ale tylko tam, gdzie,można było oprzeć się o wiarygodneźródła medyczne.

Dlaczego niemowlęta zapadają na ostrechoroby układu oddechowego?Istnieje szereg uwarunkowań.Po pierwsze, w pierwszym rokużycia mamy do czynienia z okresemwczesnej, intensywnej ekspozycji na patogenywirusowe, przede wszystkim RSV, rinowirusy, aletakże szereg innych patogenów wirusowych.To jest ten pierwszy moment,kiedy dzieci się z nimi spotykają.Równocześnie dochodzi do dojrzewania układuimmunologicznego, a wraz z tym, zwłaszczaw trakcie drugiej połowy pierwszegoroku życia, dochodzi do zmniejszania sięstężenia przeciwciał nabytych przez dzieckood matki.I w końcu anatomia ifizjologia układu oddechowego również warunkuje to,że w tym okresie bardzoczęsto manifestują się objawy ze stronyukładu oddechowego, mające swój początekczy to w wadach wrodzonych, czyto w innych skłonnościach osobniczychlub uwarunkowanych genetycznie.

Podczas mojego wystąpienia postaram siępaństwu krótko opowiedzieć o tym, conajczęściej spotykamy w warunkach podstawowejopieki zdrowotnej.Krótko powiem o najczęstszych postaciachostrych zakażeń górnych i dolnych drógoddechowych.Następnie parę słów o nawracającychepizodach infekcyjnych, głównie w zakresie dolnegoukładu oddechowego.Powiem parę słów o przedłużającymsię, przedłużającym się utrzymywaniu zjawisk osłuchowychpo przebytej infekcji.Co one mogą nam powiedzieći o czym mogą świadczyć ikiedy zwłaszcza zachować czujność.I w końcu parę słówna temat kaszlu jako pozostałości poostrej infekcji.

Tytułem wstępu o najczęstszych stanachostrych w zakresie górnych i dolnychdróg oddechowych na pewno należywspomnieć o podgłośniowym zapaleniu krtani.Z tym każdy pediatra prędzejczy później zetknie się w warunkachopieki ambulatoryjnej czy później wwarunkach szpitalnych, w bardziej zaostrzonych stanach.Jest to, jak wiemy, infekcjaostrych dróg-- ostra infekcja wirusowa górnychdróg oddechowych, która objawia sięstridorem, szczekającym kaszlem, chrypką i wtych cięższych postaciach gwałtownie czasemnarastającą dusznością.Problem najczęściej dotyczy dzieci małychdo szóstego roku życia, a wydajesię, że niemowlęta są tutajszczególnie narażone na ciężki przebieg tegozakażenia.Głównym czynnikiem etiologicznym są wirusyparagrypy, ale nie tylko te.Szereg również innych wirusów możewywoływać to zakażenie.Mamy tutaj narzędzie, którym możemysię w codziennej praktyce, podeprzeć,próbując podjąć decyzję, jak najlepiejpomóc naszemu pacjentowi.I na pewno w skaliWessleya pacjenci, którzy prezentują objawy typowedla ciężkiego przebiegu, wymagają szczególnejuwagi i szybkiego skierowania do opiekiszpitalnej.

Patrząc na aktualnie obowiązujące zaleceniadotyczące leczenia ostrego podgłośniowego zapalenia krtani,wydaje się, że mamy dodyspozycji dwie grupy leków.Po pierwsze są to glikokortykosteroidysystemowe i tutaj zalecenia wskazują przedewszystkim na deksametazon, nie precyzującpreferowanej drogi podania.Może to być zarówno drogadoustna, jak i u wybranych pacjentówdroga domięśniowa.Alternatywnie z tej samej grupyleków zalecenia wskazują również na możliwośćzastosowania budesonidu w nebulizacji.Drugą grupą leków, a wzasadzie jedynym preparatem z tej grupy,jest adrenalina, która jak sięwydaje według, aktualnych zaleceń powinnabyć zarezerwowana dla pacjentów ocięższym przebiegu ostrego podgłośniowego zapalenia krtani.

Na pewno jest szereg interwencji,które nie znajdują zastosowania w leczeniutej jednostki chorobowej, takie jakantybiotyki, leki przeciwkaszlowe, mukolityczne, leki przeciwhistaminowe.I w końcu należy sięzawsze zastanowić i pochylić nad naszympacjentem i odpowiedzieć sobie napytanie, czy my możemy bezpiecznie prowadzićgo w warunkach ambulatoryjnych.I tu wymienione czynniki ryzykaciężkiego przebiegu i wskazania do hospitalizacjimogą nas w tym wspomóc.

Drugą bardzo częstą, o ilenie najczęstszą postacią ostrego zakażenia, tymrazem dolnego układu oddechowego, jestostre zapalenie oskrzelików.Jest to choroba o typowymobrazie klinicznym.Wówczas w pierwszych dniach rozpoczynasię od objawów dotyczących górnych drógoddechowych.Następnie obserwujemy progresję do dusznościze świszczącym nie-nierzadko oddechem, z różnymizjawiskami osłuchowymi stwierdzanymi w okresieewolucji objawów przebiegu tej choroby.W ciężkich postaciach możemy obserwowaćtrudności z karmieniem czy hipoksemię.

Co istotne, największy stopień nasileniatych objawów mamy w okolicach trzeciegodo piątego dnia przebiegu tejchoroby, a rozpoznanie jej jest czystokliniczne.A zatem to od naszależy, i nie musimy siętutaj posiłkować żadnymi badaniami dodatkowymi. Patrzącna aktualnie obowiązują, obowiązujące międzynarodowe zalecenia,a czekając na będące, jaksię wydaje, w publikacji polskie zalecenia,możemy zobaczyć, że jest szereginterwencji, które ma udowodnioną skuteczność wleczeniu ostrego zapalenia oskrzelików.Ale jak państwo zwrócicie uwagę,są to przede wszystkim interwencje zarezerwowanedo warunków szpitalnych, tym samymdedykowane pacjentom o ciężkim przebiegu ostregozapalenia oskrzelików.

Jednocześnie zalecenia jednoznacznie wskazują, żewiększość z interwencji farmakologicznych, które takczęsto stosujemy, nie znajduje potwierdzenia,jeżeli chodzi o ich skuteczność wbadaniach z randomizacją.

Zaopatrując pacjenta w warunkach podstawowejopieki zdrowotnej, z-- u którego rozpoznajemyostre zapalenie oskrzelików, zawsze należyodpowiedzieć sobie na pytanie, podobnie jakw zapaleniu krtani, czy mymożemy bezpiecznie tego pacjenta poprowadzić wwarunkach ambulatoryjnych?I wymienione tutaj czynniki ryzykapowinniśmy mieć zawsze z tyłu głowyoceniając niemowlę, zwłaszcza dzieci poniżejszóstego miesiąca życia i dzieci urodzoneprzedwcześnie.

W dobie popandemicznej i powszechnejdostępności szybkich testów antygenowych można sobierównież zadać pytanie, czy stwierdzenie,czy potwierdzenie u naszego pacjenta zakażeniawirusem SARS-CoV-2, u którego obserwujemyobraz kliniczny typowy dla zapalenia oskrzelików,zmienia jakoś nasze postępowanie.Wydaje się, patrząc na danez piśmiennictwa, że samo rozpoznanie tegowirusa jako czynnika etiologicznego, jakojedynego czy, czy w łączności zinnymi nie jest podstawą doprzewidywania cięższego przebiegu zakażenia u niemowląt.Stąd samo w sobie niejest wskazaniem do hospitalizacji, a nawetw warunkach szpitalnych nie zawsze,z-- mamy wskazania do podanialeku, jakim jest remdesiwir, tylkow przypadkach ciężkiego przebiegu z towarzyszącąhipoksemią.

Bardzo często w podstawowej opiecezdrowotnej będziecie państwo spotykać się zpacjentami, którzy nawracają.

Nawracają z powodu kolejnego epizodu,zakażenia dolnych dróg oddechowych przebiegającegoz dusznością, z zjawiskami osłuchowymi,które nierzadko trudno nam zobiektywizować, trudnonam uchwycić w momencie badania.I tutaj bardzo ważne jest,jak się wydaje, takie ustrukturyzowane podejściedo problemu.Wydaje się, że zawsze należyzacząć od dokładnego zobiektywizowania tego, cowidzimy i zastanowienia się, czymamy do czynienia u naszego pacjentaz jakimiś czerwonymi flagami, którepowinny zmienić nasze postępowanie.

Zrobiwszy to, możemy zastanowić się,czy w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej,a tak naprawdę wydaje się,że bardziej w warunkach szpitalnych mamypodstawy i jeżeli tak, todo jakich badań, diagnostycznych.Czwarty punkt wymieniony na tymslajdzie wydaje się być zarezerwowany dobardzo wąskiego grona pacjentów wwieku niemowlęcym.To jest domeną dzieci niecostarszych w drugim, trzecim, czasem czwartymroku życia, kiedy tą metodąpróbujemy weryfikować nasze podejrzenie astmy wczesnodziecięcej.Ale ja postaram się państwupokazać, że u niemowląt raczej jestto wyjątkowa sytuacja.

Pierwszym pytaniem, jakie należy sobiezadać, jest z czym my wzasadzie mamy do czynienia unaszego pacjenta, jeżeli chodzi o dominującezjawiska osłuchowe.Bo nie zawsze świszczący oddechczy nawet świst wydechowy stwierdzany, czyto podczas badania osłuchowego, czybez stetoskopu, jest tym, co rzeczywiściewystępuje u naszego pacjenta.I tutaj dokładna charakterystyka tychzjawisk osłuchowych może nas wspomóc wzakresie próby zlokalizowania, gdzie mamydo czynienia z problemem.Bo pamiętajmy, że patrzymy nadziecko w pierwszym roku życia, które,równie dobrze może namprezentować pierwsze objawy wrodzonej wady układuoddechowego.Równie dobrze m-może prezentować objawypozostałości okołoporodowego urazu związanego z przedłużonąwentylacją mechaniczną w okresie noworodkowym,takiego jak porażenie fałdów głosowych,i szereg innych, czerwonychflag, objawów alarmowych powinniśmy mieć nauwadze patrząc na naszych pacjentów.

Zawsze warto zapytać, czy rodziceobserwują związek czasowy zaburzeń oddychania zkarmieniem.To nie musi być ewidentnekrztuszenie, które nam podają, ale jeżelizaburzenia oddycho-- oddychania i zjawiskastwierdzane uchem, czy to ze stetoskopem,czy bez, wiążą się czasowoz karmieniem, zawsze powinno nas tozaalarmować i powinniśmy takiego pacjentadogłębnie, zbadać w warunkach szpitalnych.Jeżeli towarzyszy-- je-jednym z towarzyszącychobjawów jest ka-kaszel o charakterze tchawiczym,głęboki, dudniący, wówczas należy równieżpodejrzewać problem z zakresu anatomii dużychdolnych dróg oddechowych, jak choćbywiotkość tchawicy czy oskrzeli.I w końcu czasem spotykamysię z pacjentami, u których rozpoznajemynawrotowe zapalenia płuc bez wyraźnejtendencji do lateralizacji.I tutaj zawsze warto pomyślećo pierwotnych niedoborach odporności czy ciężkich,uwarunkowanych genetycznie chorobach układu oddechowego.Mamy również szereg innych objawów,które mogą nas kierunkować, jeżeli chodzio diagnostykę w warunkach szpitalnychi powinny odsunąć na dalszy plannasze dociekania, jeżeli chodzi omożliwość występowania czynnika alergicznego, jeżeli chodzio sprawczość objawów w układzieoddechowym.

Na tym slajdzie widzicie państwokrótkie podsumowanie możliwości diagnostycznych, którymi dysponujemyw codziennej praktyce klinicznej.Co prawda w warunkach szpitalnych,więc to w warunkach podstawowej opiekizdrowotnej ma ograniczoną rolę, aleto są właśnie te narzędzia, którepo uprzednim zidentyfikowaniu czerwonych flagwykorzystujemy, próbując dociec, jaka jest przyczynanawrotowych objawów obserwowanych u naszychpacjentów.

A że to ma znaczenie,to można zobaczyć na, na tymslajdzie.Tutaj mamy obrazy uzyskane udwóch z naszych pacjentów, u którychwiodącym objawem były nawrotowe zakażeniadolnych dróg oddechowych przebiegające zZe świszczącymoddechem, a u których stwierdziliśmywystępowanie, zaburzeń czynnościowych związanych zwiotkością dużych dolnych dróg oddechowych.

Zachodzi zatem pytanie w świetlewszystkich wymienionych czerwonych flag, w świetlespecyfiki wieku niemowlęcego czy astmęoskrzelową możemy rozpoznać w tym wieku?

I tu należałoby sobie odpowiedziećna, na szereg pytań.Po pierwsze wiemy, że świszczącyoddech jest bardzo częstym objawem, alezobaczmy, że, tylko niewielkiodsetek dzieci świszczących w wieku niemowlęcym,ewoluuje w kierunku astmyoskrzelowej.W pierwszym roku życia dominująświsty indukowane przede wszystkim zakażeniem wirusowym,a te są słabym predyktorem,jeżeli chodzi o roz-rozwój astmy wpóźniejszych latach życia.

Mamy również duże trudności zezobiektywizowaniem zaburzeń obturacyjnych w tym wieku,gdyż nie, nie dysponujemy żadnymiobiektywnymi metodami czynnościowymi.Co więcej, dostępne modele wpiśmiennictwie, wydają się być, wydająsię mieć ograniczoną przydatność.Myślę tutaj o modelach predykcjiwieloczynnikowej, gdzie w oparciu o,dotychczasowy wywiad, obciążenie osobnicze, obciążeniaatopowe, rodzinne próbujemy przewidywać, czy,w późniejszych latach życia dzieckadojdzie do rozwoju astmy oskrzelowej.Zatem wydaje się, że powinniśmyzachować bardzo daleko idącą ostrożność wstawianiu takiego rozpoznania u pacjentóww tym wieku.

Zachodzi natomiast pytanie, czy możemypodeprzeć się próbą terapeutyczną z glikokortykosteroidemwziewnym.I tutaj należy wspomnieć, żebyć może tak, ale tylko iwyłącznie u bardzo wąskiego gronadzieci, u których wydaje nam się,że mamy do czynienia zistotnym obciążeniem osobniczym lub rodzinnym atopiąi z ciężkim przebiegiem iczęstymi nawrotami epizodów duszności związanych zobturacją dolnych dróg oddechowych.A zatem w codziennej praktyceklinicznej, a już na pewno niew warunkach opieki ambulatoryjnej takiepostępowanie wydaje się mieć bardzo ograniczoneznaczenie.

Dużo częstszym, dużo częstsząsytuacją w codziennej praktyce jest sytuacja,w której, dochodzi doprzedłużonego utrzymywania się zjawisk osłuchowych,u dzieci po przechorowaniu ostregowirusowego zakażenia dolnych dróg oddechowych.I tutaj zwróćcie Państwo uwagę,że, mediana czasu utrzymywania sięobjawów traktowanych łącznie jako, jakokaszel, świszczący oddech czy obserwowany wysiłekoddechowy po przebyciu takiej wirusowejinfekcji według niektórych opracowań to piętnaściedni, a u dziewięćdziesięciu procentdzieci te objawy zanikają po dwudziestujeden dniach.A zatem cały czas mamydo czynienia z dziesięcio, z grupądziesięciu do dwudziestu procent dzieci,u których te objawy mogą wsposób przedłużony się utrzymywać.Co więcej, w sezonie infekcyjnymbardzo często spotykamy się z kaskadąnastępujących po sobie infekcji, więctrudno nam to obiektywnie rozróżnić.

I w końcu dwie, dwiesytuacje, które krótko chciałem Państwu pokazać.Nie dlatego, że są częste,ale dlatego, że w przypadku zarostowegozapalenia oskrzelików, które, które bardzorzadko, zdarza nam się obserwować,ale jest na tyle poważnymstanem, że jest bardzo dobrą okazjądo zachowania czujności.Czyli jest to sytuacja, wktórej punktem wyjścia ciężkiego przebiegu, przedłużonegoprzebiegu objawów ze strony układuoddechowego jest infekcja wirusowa, która następnie,utrzymuje się co najmniejsześć tygodni, a u większości naszychpacjentów ma niestety tendencję doutrzymywania się przez miesiące i lata.

Drugą, również może nie najczęstszą,ale ważną do wspomnienia sytuacją, jestsytuacja, w której w obrazieklinicznym naszego pacjenta dominują trzeszczenia, duszność,a często również hipoksemia.I tutaj oczywiście nasza diagnostykakierunkuje się nieco w inną stronę,ale bardzo często zdarza namsię, rozpoznać taki obraz, jakwidzicie państwo na obrazach tomograficznych,jak się wydaje, swoisty dla najczęstszejpostaci choroby śródmiąższowej występującej uniemowląt.A zatem stany, choć nieczęste,ważne, ym, aby o nich pamiętaćw codziennej praktyce klinicznej.

Z kolei jak postąpić, jeżelikaszel ma tendencję do utrzymywania siępowyżej czterech tygodni po przechorowaniuostrej infekcji.Wówczas należy się odwołać, jaksię wydaje, do zaleceń dotyczących diagnostykii leczenia kaszlu przewlekłego.

I tutaj ma-- wracamy dopodstaw i precyzyjnego określenia, z jakimkaszlem mamy do czynienia, czylipróbujemy zobiektywizować zjawisko, które obserwujemy.Tutaj czasem napotykamy na trudnościkomunikacyjne z rodzicami i warto poprosićich również o udokumentowanie, nagranietakiego kaszlu lub jego zaobserwowanie wgabinecie.

I tutaj posiłkując się algorytmemdiagnostyki kaszlu przewlekłego u dzieci, równieżnależy pamiętać o tym, żew pierwszej kolejności dążymy do wykluczeniaczerwonych flag.I tutaj warto pamiętać otych kilku elementach, które zwłaszcza udzieci małych mogą mieć niecowiększe znaczenie.Czyli znowu nawrotowe zapalenia płucw wywiadzie, nawrotowe epizody, nawracająceepizody produktywnego kaszlu, związek zkarmieniem, stridor lub charczący oddech.To wszystko jest wydaje sięspecyfiką wieku niemowlęcego, którą należy uwzględnić,próbując dociekać charakteru kaszlu unaszego pacjenta.

Myśląc o różnicowaniu kaszlu suchegoczy produktywnego, możemy odwołać siędo szeregu algorytmów diagnostycznych.To są zalecenia z 2024roku, gdzie, potwierdzając występowanie kaszlusuchego, wydaje się, że możemy,naszym głównym zadaniem powinno być uspokojenieopiekunów naszych pacjentów.Jakkolwiek z drugiej strony niestetyw myśl zaleceń nie mamy tutajwiele do zaoferowania, jeżeli chodzio farmakoterapię, przynajmniej nie w wiekuniemowlęcym.

Z kolei jeżeli widzimy unaszego pacjenta, tendencję do występowaniaproduktywnego kaszlu, powinniśmy skierować sięna tę prawą stronę algorytmu diagnostycznego,i zadać sobie pytanie,czy nie widzimy przypadkiem przewlekającego siębakteryjnego zapalenia oskrzeli u naszegopacjenta.Takiego, dla którego punktem wyjściabyła infekcja wirusowa.Tutaj postawienie prawidłowego rozpoznania iwykazanie poprawy i ustąpienia objawów podwu do czterotygodniowej antybiotykoterapii stanowipotwierdzenie słuszności naszego rozumowania.Przy braku poprawy i dopieropo czterech tygodniach antybiotykoterapii kierujemy takiegopacjenta do dalszej weryfikacji ipogłębionej diagnostyki.

A zatem podsumowując, w tejgrupie pacjentów, w wieku niemowlęcymwiększość objawów ze strony układuoddechowego ma związek z infekcjami wirusowymi.Nawrotowy charakter świszczącego oddechu równieżnajczęściej wynika z tej przyczyny ijest słabym predyktorem, jeżeli chodzio rozwój astmy oskrzelowej w późniejszychlatach życia.To, co jest istotą naszegopostępowania, jak się wydaje, to uważnaidentyfikacja czerwonych flag i takieukierunkowanie diagnostyki, abyśmy wykluczyli te najważniejsze,ciężkie, przyczyny, nawrotowychinfekcji dolnych dróg oddechowych.Z kolei bardzo rzadko, cosię z tym wiąże, mamy wskazaniado zastosowania próby terapeutycznej zwziewnym glikokortykosteroidem u tych dzieci.

Bardzo serdecznie Państwu dziękuję zauwagę i pamiętajmy, iż zanim damyusidlić się kuszącej idei, żeto alergia leży u podłoża objawówoddechowych u naszych pacjentów, wartodokładnie przeanalizować wywiad i pamiętać, żepierwszy rok życia dziecka rzadkojest tym momentem, kiedy już mamydo czynienia z rozwojem rzeczywistegomechanizmu alergicznego.Co nie znaczy, że teobjawy nie występują w tym wieku,o czym możemy się przekonaćlecząc choćby dzieci z anafilaksją.Ale o tym dowiecie siępaństwo podczas następnego wykładu od panaprofesora Marka Kulusa.Dziękuję bardzo za uwagę.