Wyszukaj w publikacjach
Materiał jest zapisem rozmowy z dr n. med. Piotrem Dąbrowieckim z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Pacjenci z atopią i predyspozycją do wystąpienia chorób alergicznych mają podwyższone stężenie immunoglobuliny E swoistej dla danych alergenów, które wywołują u nich objawy choroby. Najczęściej to są pyłki drzew, traw, sierść zwierząt czy zarodniki grzybów pleśniowych. U dzieci bardzo często dotyczy to również pokarmów. Lekarze rodzinni mogą obecnie diagnozować podwyższone stężenie przeciwciał klasy IgE w ramach paneli alergicznych: panelu pokarmowego i wziewnego. Panel alergenów oddechowych obejmuje pomiar w surowicy krwi stężenia przeciwciał IgE skierowanych przeciwko 20 najczęstszym alergenom wziewnym.
Jest to duża zmiana w stosunku do tego, co było w latach poprzednich. Wczesną diagnostykę alergologiczną może wykonać każdy lekarz rodzinny
– mówi dr n. med. Piotr Dąbrowiecki z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Jak przekonuje alergolog, jest to badanie przesiewowe, które pozwala na ustalenie wstępnego rozpoznania.
Lekarz wykonuje panel u pacjenta, którego podejrzewa o objawy alergiczne. Jeśli wyniki badania ujawnią podwyższone miano swoistych przeciwciał przeciwko konkretnym alergenom, to pacjent spełnia kryteria rozpoznania choroby alergicznej. Ale trzeba pamiętać, że panel alergologiczny nie jest panaceum na wszystkie problemy chorych z alergią
– tłumaczy dr Dąbrowiecki.
Dlaczego? Ekspert przyznaje, że często zdarza się, że panel alergiczny wskazuje na brak alergii u pacjenta. A po wykonaniu kolejnych testów, które przeprowadzane są w gabinecie alergologa, okazuje się, że pacjent jest alergikiem.
Czułość i swoistość paneli alergicznych nie jest stuprocentowa. W zależności od metody diagnostycznej, sięga od 50 do 80%. Wykonanie panelu alergicznego nie zastąpi konsultacji z alergologiem, ale pomoże odróżnić pacjentów z alergią od tych, którzy mają np. przewlekłe objawy stymulowane przez infekcje wirusowe czy też zanieczyszczone powietrze
– mówi dr Piotr Dąbrowiecki.
Holistyczne spojrzenie na pacjenta
Do niedawna pacjent, który zgłaszał się do lekarza POZ, skarżąc się na typowe objawy jak: katar, kichanie, łzawienie oczu, które występują po kontakcie z alergenem, otrzymywał leki antyhistaminowe i z reguły nie był kierowany do alergologa. Ponad 50% pacjentów z alergią nigdy nie trafia do specjalistów. Jest leczona w gabinetach lekarzy POZ.
Natomiast teraz lekarz rodzinny będzie mógł wykonać panele alergiczne i zweryfikować swoje podejrzenie
– mówi dr Dąbrowiecki.
Alergolog przytacza częstą w codziennej praktyce sytuację. Pacjent przychodzi z następującymi objawami: katar, kichanie i łzawienie spojówek oczu, którym towarzyszą objawy ze strony układu oddechowego pod postacią świstów i duszności. Lekarz podejrzewa alergiczny nieżyt nosa i astmę alergiczną sezonową. Panel alergiczny sugeruje, że za występowanie objawów odpowiedzialne są pyłki traw. Lekarz kieruje pacjenta do alergologa w celu wykonania dodatkowych testów i zastosowania najlepszej metody leczenia alergii, jaką jest immunoterapia swoista. Zaniechanie terapii i niezastosowanie przyczynowego leczenia, czyli odczulania, często powoduje, że narastające przez lata objawy doprowadzają do rozwoju powikłań, takich jak zapalenie zatok czy astma oskrzelowa.
Panele alergiczne w praktyce lekarza POZ służą skróceniu drogi pacjentów z alergią do alergologa
– konkluduje specjalista.
Trudności w interpretacji badań
W przypadku alergii krzyżowych decydującą rolę odgrywa wiedza i doświadczenie lekarza – nie każdy pacjent z dodatnimi testami, np. na pyłek brzozy, ma reakcję krzyżową na pestkowce, czyli jabłko, gruszkę, morelę, brzoskwinię, czereśnię lub wiśnię. Trzeba doświadczenia, żeby rozpoznać pacjenta, który jest zagrożony anafilaksją, czyli szybko przebiegającą reakcją alergiczną na bodziec w dawce lub stężeniu tolerowanym przez osoby zdrowe.
Ja postrzegam tę metodą diagnostyki alergii w POZ jako badanie przesiewowe, które ma wśród 12 mln pacjentów, bo tyle osób ma dodatnie testy w Polsce, wyselekcjonować tych, którzy wymagają pilnej konsultacji alergologicznej i których możemy poddać leczeniu przyczynowemu, czyli immunoterapii swoistej, która spowoduje, że odwrócimy całą kaskadę zdarzeń
– mówi dr Dąbrowiecki.
Jak przyznaje specjalista, interpretacja paneli alergicznych może sprawiać trudność – dodatni wynik testów nie zawsze koreluje z objawami klinicznymi, co najczęściej obserwuje się w przypadku pacjentów pediatrycznych z podejrzeniem alergii pokarmowej.
Nierzadko się zdarza, że tylko na podstawie wyników testów zalecana jest bardzo restrykcyjna dieta. To błąd. Wynik testu w I czy II klasie nie zawsze oznacza objawową alergię. W celu postawienia rozpoznania, musimy mieć zarówno dodatni test, jak i dodatni wywiad
– mówi dr Piotr Dąbrowiecki.
Wstępne testy przesiewowe powinny zostać uzupełnione o kolejne badania, np. testy naskórkowe, prowokacyjne, śródskórne i płatkowe. Co jeszcze może wprowadzić lekarza w błąd?
Chociażby wykonywanie swoistych testów IgE bez blokera CCD, czyli tzw. reszt węglowodanowych. Wynik takiego badania może nie być wiarygodny. Diagnostykę można uzupełnić o testy naskórkowe lub prowokacyjne
– mówi dr Dąbrowiecki.
Specjalista przyznaje, że korzystne jest wykonywanie przez lekarzy paneli alergicznych i dokonywanie wstępnej kwalifikacji chorych, ale zaznacza, że jest to stanowczo za mało, żeby optymalnie diagnozować i leczyć alergie, szczególnie alergię pokarmową czy zaawansowaną alergię wziewną. Na tej podstawie nie można też podejmować decyzji o włączeniu immunoterapii. To zarezerwowane jest dla alergologów.
Kiedy lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do specjalisty?
Nie kierujmy do alergologa pacjentów, którzy nie mają alergii. Pacjenci często zgłaszają się do lekarzy z gotową diagnozą. Pamiętam mężczyznę, który przyszedł do mnie i powiedział, że ponieważ w ciągu jednego roku chorował już dziesięciokrotnie i często je pszenicę, to najpewniej ma na nią alergię. Pacjenci tworzą różne historie. Rolą lekarzy jest je zweryfikować
– mówi dr Dąbrowiecki.
Zdaniem specjalisty, celem skierowania do alergologa powinno być wdrożenie przyczynowego leczenia alergii, czyli immunoterapii. Inne adekwatne powody to rozwój powikłań lub brak korelacji objawów klinicznych z wynikami testów alergicznych, np. u pacjenta, który zgłasza objawy tylko zimą, a dodatnie wyniki dotyczą alergenów wiosenno-letnich, np. brzozy i traw.
Jeżeli lekarz widzi rozbieżność między dodatnim testem a badaniami klinicznymi, to powinien skierować pacjenta do alergologa w celu wykonania kolejnych badań. Wynik testu, który nie koreluje z objawami, musi być potwierdzony kolejnymi testami. Następnym krokiem jest wdrożenie profilaktyki i leczenia. Im szybciej lekarz POZ skieruje pacjenta do alergologa, gdzie zostanie zastosowane odczulanie, tym większe szanse, że małe dziecko lub osoba dorosła nie rozwinie objawów astmy
– konkluduje specjalista.
Kiedy wykonać stężenie całkowitego IgE
W celu sprawdzenia, czy pacjent ma alergię, należy wykonać panel swoistych przeciwciał, a nie całkowite stężenie IgE. Ze wzrostem całkowitego stężenia IgE mamy do czynienia zarówno w alergii, ale także w przypadku zakażeń pasożytniczych lub po przebytych infekcjach. Więc nie daje nam stuprocentowej pewności, że mamy do czynienia z alergią
– tłumaczy specjalista.
Dlatego tak ważne jest zwracanie uwagi na objawy kliniczne. Dr Dąbrowiecki apeluje, by w sytuacji, kiedy chory zgłasza typowe objawy alergii, czyli katar, kichanie, łzawienie oczu, swędzące zmiany skórne, bóle brzucha, nudności, wymioty lub kaszel i świsty czy duszność, został skierowany do alergologa.
Wykonanie przesiewowych testów pomaga nam we wstępnej kwalifikacji chorych. To znacznie skróci też kolejki do alergologa. Aktualnie w gabinetach alergologów mniej więcej 1/3 pacjentów nie ma alergii. Bardzo się cieszę, że razem z lekarzami POZ możemy decydować, kto wymaga opieki specjalistycznej, a dzięki dobrej współpracy będziemy w stanie zaoferować wymagającym tego pacjentom optymalne leczenie, które na wiele lat uwolni ich od objawów choroby
– podsumowuje dr Dąbrowiecki.
