System na kredyt. Szpitale powiatowe wchodzą w fazę trwałego deficytu

Rozmowa z Bernadetą Skóbel, radcą prawnym, kierownikiem Działu Monitoringu Prawnego i Ekspertyz Związku Powiatów Polskich

– Dane finansowe za ostatni rok pokazują pogorszenie sytuacji szpitali powiatowych. Jak dziś wygląda skala problemu i czy mamy do czynienia z trwałym trendem?

Bazując na danych za 2025 r., wyraźnie widać pogorszenie sytuacji rok do roku. Dla przykładu średni wynik finansowy na sprzedaży w 2024 r. wynosił minus 6,4 mln zł, natomiast w 2025 r. było to już około minus 9 mln zł – przy uwzględnieniu zarówno szpitali z zyskiem, jak i ze stratą.

Jeszcze bardziej niepokojący obraz wyłania się z danych dotyczących wyłącznie jednostek generujących straty – w ich przypadku średnia strata wzrosła z ok. 8,5 mln zł do 9,5 mln zł.

Z 207 szpitali, które przekazały dane za 2025 r., mniej niż 10% wykazało zysk na podstawowej działalności operacyjnej, a około 25% osiągnęło zysk netto. Co istotne, pogarsza się nie tylko sytuacja podmiotów już wcześniej zadłużonych – do tej grupy zaczynają dołączać placówki, które dotąd funkcjonowały relatywnie stabilnie.

– Jakie mechanizmy stoją za tym pogorszeniem? Co dziś najbardziej obciąża budżety szpitali?

Największym obciążeniem pozostają koszty pracy, w szczególności skutki tzw. ustawy podwyżkowej. Problem polega na tym, że wprowadzono mechanizm wzrostu wynagrodzeń, na który nie stać ani Narodowego Funduszu Zdrowia, ani samych szpitali.

Dodatkowo mamy do czynienia z regulacją, która jest wadliwa legislacyjnie. Generuje ona liczne spory na linii pracodawcy i pracownicy – również sądowe. W wielu przypadkach kończą się one przegraną szpitali, a ich skutki nie są jednorazowe, lecz trwale podnoszą koszty funkcjonowania w kolejnych latach. Tych kosztów nikt poza szpitalami nie liczy. 

Trzeba też zauważyć szerszy kontekst. Kolejne grupy zawodowe obserwują wzrost wynagrodzeń w ochronie zdrowia, co rodzi presję płacową w innych sektorach. Poza dużymi miastami, obecnie praca w szpitalu miejskim czy powiatowym to najbardziej pod względem płacowym atrakcyjne miejsce pracy. 

– W lipcu czeka nas kolejna aktualizacja wynagrodzeń. Jakie będą jej skutki dla systemu?

Rok 2026 jest o tyle szczególny, że już dziś wiadomo, iż realnych środków na sfinansowanie podwyżek nie ma. Szanse na to, że NFZ będzie wsparty dużą dotacją z budżetu państwa gwałtownie spadły, również z powodu zmniejszenia podatków od paliw. Moim zdaniem formalnie NFZ, na podstawie rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, zwiększy wycenę świadczeń, natomiast poprzez inne zmiany prawne będą szukane oszczędności, żeby te podwyżki sfinansować. Najlepiej pokazuje to przykład projektu zarządzenia zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Jeżeli ten scenariusz się ziści, to koszt podwyżek zostanie sfinansowany przez samych świadczeniodawców. Nie jestem przeciwko racjonalizacji wydatków NFZ w obszarach, gdzie płatnik przepłaca. Jednak nie jest racjonalnym szukanie oszczędności za wszelką cenę, bez wskazania ekonomicznego uzasadnienia tylko po to, żeby sfinansować inne nieracjonalne wydatki. Tak samo obawiamy się, że przy okazji realizacji tegorocznych podwyżek, skasowane zostaną współczynniki dla szpitali I i II poziomu. Tego jednak dowiemy się prawdopodobnie dopiero po publikacji raportu i rekomendacji Agencji. 

– Czy ograniczenie finansowania nadwykonań może zachwiać bieżącą działalnością szpitali? Które obszary są najbardziej narażone?

Trzeba podkreślić, że pełnego zakresu planowanych zmian jeszcze nie znamy. Już jednak wiadomo, że ograniczenia w finansowaniu części świadczeń – w tym diagnostyki kosztochłonnej ponad limit – będą miały negatywny wpływ na sytuację finansową placówek.

Po pierwsze dlatego, że zmniejszy im się przychód, po drugie nie będą w stanie przez kilkanaście miesięcy kredytować NFZ-tu. Nie jest żadną tajemnicą, że szpitale z działalności bardziej dochodowej finansują udzielanie świadczeń deficytowych. Po drugie wiemy, że w tym roku raczej nie mamy co liczyć na sfinansowanie zwiększonego wolumenu świadczeń w ramach ryczałtu (czyli nadwykonań w ryczałcie). Potencjalnie ograniczenie dostępu do świadczeń może dotyczyć różnych zakresów, niekoniecznie tylko tych, gdzie NFZ będzie redukowało wydatki. 

– Czy pacjenci odczują te zmiany? Gdzie najszybciej mogą pojawić się ograniczenia?

Ograniczenie finansowania nadwykonań niemal na pewno przełoży się na mniejszą liczbę wizyt i przyjęć. Warto przy tym zaznaczyć, że szpitale powiatowe realizują nie tylko świadczenia w trybie hospitalizacji. Nie spodziewałabym się natomiast masowego zamykania oddziałów. Raczej spodziewam się dalszego zadłużania szpitali i rolowania długów.

– Jak może wyglądać system za 2–3 lata, jeśli nie dojdzie do zmian w finansowaniu lub mechanizmach kosztowych?

Samo zwiększenie finansowania nie rozwiąże problemu. Ustawa podwyżkowa generuje tak duże obciążenia finansowe, że bez jej zracjonalizowania kryzys będzie powracał. Nie kwestionuję potrzeby godziwego wynagradzania personelu medycznego – ten poziom w wielu przypadkach został już osiągnięty. Trzeba jednak pamiętać, że system ochrony zdrowia istnieje przede wszystkim dla pacjentów, a nie dla personelu czy świadczeniodawców.

Ewentualna redukcja świadczeń szpitalnych mogłaby mieć sens tylko wtedy, gdyby pacjenci otrzymali realną alternatywę. Tymczasem, jak pokazała kontrola Najwyższa Izba Kontroli z 2025 r., system nie zapewnia dziś takiej spójnej alternatywy. Również samorządy byłyby bardziej skłonne do zmian modelu udzielania świadczeń, gdyby system finansowania i kontraktowania faktycznie wspierał reorganizację świadczeń i pozwalał lepiej wykorzystać istniejącą infrastrukturę. Obecnie takie narzędzia są ograniczone i często mają charakter czasowy.

– Czy model szpitala powiatowego w obecnej formie jest jeszcze do utrzymania? Jakie scenariusze transformacji są najbardziej realne?

Gdybyśmy się trzymali tego, co pośrednio wynika z nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, to widać promowanie przez Ministerstwo Zdrowia takich rozwiązań jak konsolidacja czy udzielanie świadczeń w trybie planowym lub jednego dnia. Działania konsolidacyjne utrudnia jednak brak środków wspierających proces oddłużania szpitali i stała niepewność co do warunków finansowych, prawnych i organizacyjnych w jakich działa system ochrony zdrowia. Abstrahując od tych niedogodności, w mojej ocenie jednak połączenie sił i środków przez szpitale powiatowe przyniosłoby więcej korzyści niż strat. 

– Co obecna sytuacja oznacza dla lekarzy?

Trudno mi wypowiadać się w imieniu tej grupy zawodowej. Obserwując jednak reakcje środowiska, np. na wstępne propozycje ograniczenia wysokości wynagrodzeń, można odnieść wrażenie, że część lekarzy „okopała się” na swoim stanowisku, broniąc de facto interesu finansowego wąskiej grupy medyków zarabiających w systemie publicznym bardzo duże pieniądze. Jest to o tyle zaskakujące, że zachowanie status quo powoduje dalsze narastanie różnic w poziomie wynagrodzeń lekarzy, które nie jest uzasadnione różnicą w poziomie kompetencji. 

– Czy działania Ministerstwa Zdrowia można dziś uznać za element spójnej reformy systemowej?

Nie nazwałabym tego ani reformą, ani nawet działaniami doraźnymi. Obecnie dominuje raczej podejście wyczekujące – z nadzieją, że system poradzi sobie z kryzysem, tak jak bywało to w przeszłości. Nie obwiniam wyłącznie Ministerstwa Zdrowia. Nowelizacja ustawy podwyżkowej to decyzja Rady Ministrów, finansowanie instrumentów wsparcia działań konsolidacyjnych czy restrukturyzacyjnych zależy od ministra finansów, a zmiany ustawowe wymagają akceptacji parlamentu.