NFZ zmienia zasady rozliczania badań diagnostycznych wykonanych ponad limit

Narodowy Fundusz Zdrowia wprowadza nowe reguły finansowania części badań diagnostycznych wykonywanych ponad wartość kontraktu. Choć pierwotnie planowano ograniczenie refundacji do 40 proc., po konsultacjach społecznych stawki podniesiono – do 60 proc. w endoskopii i 50 proc. w diagnostyce obrazowej.  

Projekt zarządzenia opublikowany w marcu 2026 r. zakładał niższy poziom finansowania nadwykonań. W trakcie dwutygodniowych konsultacji zgłoszono jednak liczne uwagi ze strony środowiska medycznego. W efekcie NFZ zdecydował się na uwzględnienie części z nich i podwyższenie stawek oraz przesunięcie wejścia w życie nowych zasad na drugi kwartał roku. Nowe zasady obejmują cztery badania: tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, gastroskopię i kolonoskopię.

Zmiana zakłada utrzymanie nielimitowanego rozliczania tych świadczeń z tym, że każde świadczenie diagnostyczne, wykonane ponad wartość umowy, NFZ będzie finansował stawką korygującą (degresywną). Ponadto płatność za świadczenia wykonane ponad wartość umowy będą realizowane po zakończeniu roku 

– informuje NFZ.

Podwyższono stawkę z proponowanego pierwotnie poziomu 40% do 60% w endoskopii (gastroskopia i kolonoskopia) oraz do 50% w diagnostyce obrazowej (tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny). 

Uwzględniono również postulaty przesunięcia zmiany na II kwartał 2026 r., dlatego nowy model rozliczania nadwykonań będzie dotyczył świadczeń udzielonych od 1 kwietnia 2026 r.

Świadczenia wykonane w I kw. 2026 r. będą rozliczone na dotychczasowych zasadach 

– przekazał Fundusz.

Według Funduszu zmiany w rozliczaniu nadwykonań dla 4 świadczeń mogą uwolnić około 625 mln zł w systemie.

Pozwolą one utrzymać priorytetowy dostęp do świadczeń dla pacjentów onkologicznych z kartą DiLO, dzieci i innych pacjentów, którzy wymagają pilnej interwencji medycznej 

– dodaje NFZ.

Jak przypomina NFZ, świadczenia dla dzieci i młodzieży do 18 roku życia, pacjentów onkologicznych z kartą DiLO oraz pacjentów korzystających z programu profilaktyki raka jelita grubego są wyłączone ze zmian. W ich przypadku diagnostyka jest bezlimitowa, a świadczenia te są rozliczane w ramach pakietu onkologicznego, czyli z innej części budżetu NFZ niż poddana zmianom diagnostyka ambulatoryjna.

Rosnące koszty badań 

Jak podkreśla Fundusz, wydatki na świadczenia stale rosną, szczególnie te nielimitowane, a ich skalę trudno precyzyjnie oszacować, planując budżet na dany rok.

Największy udział w świadczeniach nielimitowanych mają świadczenia w zakresie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej. Na przestrzeni lat liczba wykonanych świadczeń w tym zakresie wzrosła zaledwie o 20%, ale ich wartość aż o 152%. Kupujemy więc tylko nieco więcej świadczeń za ogromne pieniądze 

– mówi Filip Nowak, prezes NFZ.

Jak podaje NFZ, w latach 2021–2025 średni koszt gastroskopii wzrósł o 133 proc., kolonoskopii o 82 proc., tomografii komputerowej o 64 proc., a rezonansu magnetycznego o 58 proc.

Wydatki rosną dynamicznie, bo wpływa na nie m.in. ustawa podwyżkowa w publicznej ochronie zdrowia, która gwarantuje coroczny wzrost wynagrodzeń personelu medycznego. W efekcie obciąża to bezpośrednio budżet Funduszu. W 2026 r. skumulowany koszt rekomendacji AOTMiT, które opisują, jak będzie finansowany m.in. wzrost wynagrodzeń w danym roku, wyniesie ponad 70 mld zł, czyli ponad 1/3 wszystkich środków, które ma w tym roku Narodowy Fundusz Zdrowia 

– podaje NFZ.

Kontrole ujawniły nieprawidłowości

NFZ przekazał, że w wyniku kontroli w części placówek stwierdzono praktykę dzielenia badań, np. rezonansu magnetycznego kręgosłupa na kilka odrębnych świadczeń wykonywanych w krótkim odstępie czasu. Wymagało to wystawiania osobnych skierowań i generowało dodatkowe koszty.

Tę nieprawidłowość stwierdzono w ponad 8,2 tys. badań rezonansu magnetycznego spośród 12 tys. kontrolowanych. NFZ poniósł więc dodatkowe koszty, a pacjent musiał zgłaszać się na badania kilka razy. Taki sposób realizacji świadczeń spowodował, że na blisko 12 tys. kontrolowanych badań rezonansu magnetycznego, za które NFZ zapłacił ze środków ubezpieczonych blisko 4,9 mln zł, koszt wykonania zawyżono o ponad 1 mln zł. W trakcie kontroli ustalono również, że o rozdzielanie skierowań wnosiły pracownie wykonujące te badania 

– przekazał NFZ.

Nowe narzędzia i nadzór

NFZ zapowiada, że wdrożenie nowych zasad będzie monitorowane, a ich efekty oceniane na bieżąco. Powstanie także zespół ekspertów z udziałem m.in. prof. Edyty Szurowskiej, konsultant krajowej w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, który przygotuje m.in. standardy kierowania na wybrane badania obrazowe oraz standard w zakresie opisu/interpretacji badania radiologicznego dla wybranych wskazań.