Zmiany w szkoleniu medyków. Samorząd oczekuje precyzyjnych regulacji – rozmowa z dr. n. med. Stefanem Antosiewiczem

Niektóre propozycje zmian w kształceniu lekarzy wywołały spór między samorządem a resortem zdrowia. W tle są m.in.: skrócenie stażu podyplomowego, modyfikacja egzaminów specjalizacyjnych i nowy model planowania rezydentur. 

O jakości kształcenia rozmawiamy z dr. n. med. Stefanem Antosiewiczem z Komisji Kształcenia Medycznego Naczelnej Rady Lekarskiej.

– Zacznijmy od fundamentalnego zarzutu: NIL zarzuca resortowi zdrowia brak realnego dialogu. A ministerstwo zapewnia, że konsultacje w sprawie wypracowania rozwiązań dotyczących kształcenia lekarzy trwają. 

Resort rzeczywiście organizował spotkania i przedstawiał ogólne kierunki zmian. Problem polega na tym, że nie doszło do jakichkolwiek konkretnych ustaleń, przekazano nam jedynie wstępne założenia, bez szczegółów. A w przypadku kształcenia lekarzy właśnie detale mają kluczowe znaczenie.  

– Największe emocje budzi resortowa propozycja dotycząca skrócenia stażu podyplomowego do sześciu miesięcy, na co nie zgadza się środowisko lekarskie. Jakie kompetencje praktyczne, według pana, lekarze mogliby stracić w wyniku takiej zmiany i jakie byłyby tego konsekwencje dla bezpieczeństwa pacjentów? 

To pytanie, na które dziś nikt nie jest w stanie odpowiedzieć, ponieważ nie przedstawiono szczegółowego programu skróconego stażu. Wiemy jedynie, że jest pomysł skrócenia go. Nie wiemy natomiast, jaki program miałby mieć staż w skróconej wersji, jakie kompetencje miałyby być w nim rozwijane ani dlaczego wybrano akurat sześć miesięcy, a nie np. dziewięć. Powodem proponowanego skrócenia stażu, a jak podejrzewam, to preludium do jego likwidacji w przyszłości, ma być doskonalenie edukacji na VI, tzw. praktycznym roku studiów. Rektorzy dużych, renomowanych uczelni - z Lublina i Szczecina, obecni na ostatnim spotkaniu w resorcie zdrowia, deklarowali działania na rzecz większej standaryzacji i wzmocnienia komponentu warsztatowego nauki na VI roku. Trudno nie docenić tych inicjatyw. Pytanie jednak, czy jednolite standardy obejmą wszystkie uczelnie, w tym te nowe. Z mojego doświadczenia, a nadzorowałem około 500 stażystów, wynika jednoznacznie, że sześciomiesięczny staż podyplomowy nie pozwala utrzymać odpowiedniej jakości szkolenia. Przedstawiciele lekarzy dentystów ocenili to rozwiązanie jeszcze bardziej jednoznacznie: jako niemożliwe do realizacji bez szkody dla jakości.

– Resort zapewnia, że nie planuje likwidacji stażu. Część środowiska obawia się jednak, że skrócenie to jedynie etap przejściowy.

Rzeczywiście pojawił się pewien dysonans. Z jednej strony padały deklaracje o zachowaniu stażu, z drugiej zaś wypowiedzi rektorów sugerujące, że docelowo może on zostać zniesiony. To budzi niepokój, bo staż pełni ważną funkcję przejścia między studiami a samodzielnym wykonywaniem zawodu.

– Jakie byłyby konsekwencje likwidacji stażu? Co by to oznaczało dla lekarzy, systemu, uczelni? 

Likwidacja stażu podyplomowego byłaby najbardziej dotkliwa dla młodych lekarzy. Oznaczałaby utratę kluczowego etapu edukacji praktycznej „przy łóżku pacjenta”, który pozwala na samodzielne pełnienie roli lekarza i ostateczną weryfikację dotychczasowych zainteresowań i podjęcie decyzji dotyczącej wyboru specjalizacji. Z perspektywy systemu, taka zmiana niosłaby ze sobą ryzyko obniżenia jakości kształcenia młodych kadr lekarskich, przy wchodzących na rynek przy iluzorycznych korzyściach finansowych. Uczelnie medyczne musiałyby zintensyfikować próby „zastąpienia” stażu edukacją na VI roku studiów, z czym jedne poradziłyby sobie lepiej, choć nie w pełni, inne natomiast, zdecydowanie gorzej. 

– Kolejna oś sporu dotyczy Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego (PES). Część konsultantów chce znieść zwolnienie z części ustnej dla osób, które uzyskają co najmniej 75 proc. z testu. Dlaczego NIL broni obecnych zasad?

Jeżeli ktoś uzyskuje 75 proc. i więcej z części testowej, w praktyce i tak bez problemu zdaje egzamin ustny. W takiej sytuacji jego funkcja jako dodatkowego „sita” staje się iluzoryczna. Rozumiem, że konsultanci chcieliby mieć możliwość rozmowy z lekarzami, którzy najlepiej zdali test. Osobiście uważam, że część ustna, a właściwie praktyczna, mogłaby obejmować wszystkich zdających, pod pewnymi warunkami. Powinna przyjąć formę merytorycznej rozmowy z komisją o przypadkach klinicznych, decyzjach terapeutycznych, interpretacji badań, zależnie od dziedziny medycyny. Konieczna jest też znacznie lepsza standaryzacja zakresu materiału i literatury – zagadnienia na tę część egzaminu powinny być dokładniej opisane łącznie z podaniem literatury. Dziś w różnych specjalnościach bywa z tym bardzo różnie.

– Ministerstwo proponuje również wprowadzenie Państwowego Egzaminu Kompetencyjnego w trakcie specjalizacji. Dlaczego samorząd patrzy na ten pomysł sceptycznie?

Wielu lekarzom kojarzy się to z powrotem do systemu specjalizacji I stopnia, tzw. „jedynek”. Jednym z powodów ich likwidacji było to, że część lekarzy kończyła edukację na tym etapie. Skutki tego odczuwamy do dziś. Nie wiemy, jakie byłyby realne konsekwencje nowego egzaminu, ale obawy są uzasadnione.

– Wśród propozycji znalazło się także „uwolnienie” trybu pozarezydenckiego. NIL ostrzega przed ryzykiem nepotyzmu. Czy obecny system jest bardziej transparentny?

Obecny mechanizm naboru na specjalizacje, także w trybie pozarezydenckim, jest transparentny. Obawiamy się, że zapowiadane „uwolnienie” może to niekorzystnie zmienić, szczególnie jeżeli czytelne zasady kwalifikacji na specjalizację – pod nadzorem CMKP, zostaną zastąpione przez mechanizmy bazujące na uznaniowości. Trudno jednak o szczegółową ocenę bez znajomości konkretnego projektu zmian ustawowych.

– Nowy model planowania rezydentur ma odpowiadać na potrzeby kadrowe regionów. Czy to nie racjonalny kierunek?

Jeżeli modyfikacja modelu planowania rezydentur miałaby uwzględniać np. mechanizmy motywacyjne, zachęcające młodych lekarzy do odbywania specjalizacji w trybie rezydenckim w regionie, w którym potrzeby kadrowe są większe, to chyba nikt nie będzie protestował. Natomiast ewentualnemu wprowadzeniu systemu nakazowo-rozdzielczemu nie wróżę sukcesu, choć w tej kwestii również nie znamy szczegółowych propozycji rozwiązań. 

– Resort chce też ułatwić lekarzom z deficytowych specjalizacji otwieranie drugiej specjalizacji. Dlaczego rozwiązanie to może paradoksalnie pogłębić braki kadrowe w internie czy chirurgii, zamiast je ograniczyć?  

Jeżeli resort stać na sfinansowanie drugiej rezydentury, to osobiście nie jestem temu przeciwny, bo trudno być przeciwnikiem podwyższania kwalifikacji przez lekarzy. W tym przypadku również wszystko będzie zależeć od szczegółowych propozycji. Ważne również, aby płatnik (tzn. NFZ) nie wprowadzał przepisów ograniczających uprawnienia internistów czy chirurgów ogólnych, bo są oni fundamentem systemu i specjalistami o ogromnym znaczeniu.    

– Jednym z nielicznych pomysłów resortu, które zyskały aprobatę samorządu lekarskiego, jest likwidacja bazy pytań do LEK i LDEK. Dlaczego?

Egzamin oparty na bazie pytań nie spełnił swojej funkcji jako realny sprawdzian wiedzy i narzędzie selekcyjne przed specjalizacją. Trzeba uczciwie przyznać, że samorząd popierał model 70 proc. z bazy, 30 proc. nowych pytań. Na usprawiedliwienie dodam, że wyobrażaliśmy go sobie jako profesjonalnie przygotowaną, obszerną bazę, ale tak się nie stało. Zmiany planowane przez MZ w tym zakresie są słuszne. Kluczowe jest jednak zapewnienie odpowiedniego vacatio legis, by nikt nie został zaskoczony nową formułą egzaminu.

– W raporcie „Barometr 25” samorząd wskazuje na znaczne różnice jakości kształcenia między uczelniami. Czy propozycje Ministerstwa w jakikolwiek sposób odpowiadają na te systemowe różnice, zwłaszcza w kontekście kadry i infrastruktury dydaktycznej?

To już trzecia edycja raportu i z każdą staramy się go doskonalić. Przygotowany przez COBiK NIL dokument jest profesjonalnym źródłem wiedzy dla decydentów, studentów i samych uczelni. Celowo nie tworzymy rankingów, ponieważ zależy nam na diagnozie, nie na stygmatyzacji. Wyniki wciąż pokazują znaczące różnice między „starymi” a „nowymi” uczelniami, choć wskazują na szereg działań podjętych przez "nowe" uczelnie na rzecz poprawy potencjału kształcenia, w tym budowę infrastruktury zapewniającej realizację przedmiotów z dziedzin podstawowych. Z drugiej strony ewidentną słabością większości "nowych" uczelni jest brak własnej bazy klinicznej, tj. podmiotów leczniczych, dla których te uczelnie są organami tworzącymi. Przedstawiciele Ministerstwa deklarują, że podzielają zastrzeżenia i wątpliwości samorządu, jakkolwiek nie przypominam sobie konkretnych propozycji. Pozytywnym zjawiskiem jest zmniejszenie „pędu” do otwierania studiów na kierunku lekarskim w miejscach do tego z pewnością nieprzeznaczonych.

– Gdyby miał pan wskazać zasady, które powinny przyświecać reformie kształcenia lekarzy, to co by to było? 

Zacznijmy od tego, że poziom kształcenia lekarzy w Polsce jest nadal wysoki, więc nie ma powodu do wprowadzania jakichś radykalnych zmian. Owszem, konieczne jest stałe doskonalenie programów nauczania z uwzględnieniem rozwoju możliwości klinicznych, technicznych czy informatycznych, ale nie „rewolucja”. Po pierwsze zatem – w myśl zasady „primum non nocere” należy zaprzestać stanowczo tworzenia kierunków medycznych w uczelniach do tego nieprzygotowanych, zwalczać patologie edukacyjne, których najbardziej jaskrawym przykładem jest działalność „Kijowskiego Uniwersytetu Medycznego”, wygasić całkowicie „dziwne” tryby uznawania kwalifikacji lekarzom spoza UE z pominięciem samorządu lekarskiego i zachować staż podyplomowy (doskonaląc jego program i zwiększając kompatybilność z nauczaniem na VI roku studiów). Po drugie – zreorganizować LEK i LDEK, stosownie do konsensusu osiągniętego pomiędzy MZ a samorządem lekarskim. Po trzecie wreszcie – zaktualizować programy specjalizacji, co sądząc z zainicjowanych już działań przez CMKP, ma się wkrótce wydarzyć. 

Istotną kwestią, której jako lekarz wojskowy nie mogę pominąć, jest także przywrócenie szkolenia z podstaw organizacji zabezpieczenia medycznego wojsk i medycyny pola walki, zarówno na etapie edukacji przed- jak i podyplomowej. 

– Jakie będą dalsze kroki konsultacji nad ustawą, czy zaplanowano już kolejne spotkania? Jakie są według pana szanse na to, by resort przychylił się do zdania lekarzy dot. m.in. stażu podyplomowego?  

Przedstawiciele MZ deklarowali podczas ostatniego spotkania, że szczegółowe propozycje zmian ustawowych będą na odpowiednich etapach konsultowane, zgodnie z zasadami poprawnej legislacji. Traktuję te słowa jako wiążące, nie tracę też nadziei, że górę weźmie zdrowy rozsądek i staż podyplomowy przetrwa. A kalendarium spotkań zależy od MZ.