Kiedy zlecać i jak interpretować panel alergologiczny dostępny w POZ?

[muzyka intro] Dzień dobry państwu.To, co jest przeze mniedo przekazania państwu, czyli kiedy zlecaći jak interpretować panel alar-alergologicznydostępny w podstawowej opiece zdrowotnej.Zagadnienie kluczowe dla bezpieczeństwa choregoi też dla państwa bezpieczeństwa, bopostawienie rozpoznania w alergologii wcalenie jest takie proste.Trzeba mieć pewną wiedzę, doświadczeniei to bym chciał poprzedzić, zanimprzejdę do tego panelu, któryna samym końcu pokażę.

Podstawową rzeczą, na którą trzebasobie odpowiedzieć, jak się zabiera wogóle za diagnostykę, to jestto, jak wygląda symptomatologia, kiedy onasię pojawia w chorobach alergicznych,bo to jest wstęp do tego,żeby zlecić taki panel.No i drugi aspekt, jakipanel dobrać, tak?Co tam się powinno znaleźć,czyli epidemiologia częstości uczulenia na poszczególnealergeny.I o tym będę dwasłowa chciał powiedzieć.

Proszę państwa i ta epidemiologiato proszę patrzeć na zestaw trzeciejkolumny, trzecich kolumn.Pierwsze dwie omówię później.Co ona pokazuje?Pokazuje częstość występowania alergicznego nieżytunosa.I to jest podstawowa jednostkachorobowa, z którą państwo musicie sięliczyć, że pacjent przyjdzie dowas.Wszystkie inne, jak chociażby astma,atopowe zapalenie skóry, schodzą na plandalszy.Tym bardziej że astma jestpewnym problemem diagnostycznym i nie zawszepotrafimy ją rozpoznać, myląc naprzykład z zapaleniem oskrzeli.Atopowe zapalenie skóry, proszę państwa,okazuje się, że pacjenci zgłaszają wczterdziestu procentach w Polsce, aono tak naprawdę występuje w dziesięciu,trzynastu procentach.Jest osobnym zagadnieniem, ale kataralergiczny jest, proszę państwa, dosyć częsty.Jak państwo widzicie, od dwudziestudwóch do trzydziestu sześciu procent, wzależności od tego, jaki region.

I jak popatrzymy, to onbardzo silnie się wiąże z astmąoskrzelową.Na dole mamy, częstośćwystępowania objawów nosowych na osi X,a na osi Y polewej stronie częstość występowania astmy.Widzicie tą współzależność, ale proszęzwrócić uwagę, że po prawej stroniena dole mamy zagęszczenie, którepokazuje, że astma oskrzelowa z towarzyszącym,katarem alergicznym jest zdecydowanieczęstsza niż sama astma i praktyczniesama astma jest absolutnym wyjątkiem.Czyli pacjent, który ma nieżytnosa, ma astmę.Pacjent, który ma astmę,musi mieć nieżyt nosa.No i teraz, proszę państwa,po prawej stronie mamy zkolei związek między zapaleniem spojówek.To jest oś Y, noi zapaleniem błony śluzowej nosa tojest oś X.No i państwo widzicie równieżtą współzależność.Czyli mamy jakby cały obrazrhinoconjunctivitis, jednoczesnego zapalenia błony śluzowej nosa,spojówek i astmy oskrzelowej.I to jest prawdziwy pacjentdo naszej diagnostyki.

Jak popatrzymy na częstość występowanianieżytów nosa, wszystkich alergicznych i niealergicznych,to to jest ta górnakrzywa brązowa w trzech grupach wiekowychwszędzie występuje to samo.Jest tego o mniej więcejprawie dwa razy więcej niż nieżytówalergicznych nosa.To są czerwone, zielone iniebieskie linie.No i państwo widzicie, żete alergiczne nieżyty nosa stanowią codrugi przypadek w przypadku objawówze strony górnych dróg oddechowych, czylinieżyty nosa, proszę państwa, możemyw tym momencie podzielić na takie,

które są związane z infekcją,alergią i wszystkie pozostałe.I te dwa pierwsze, czyliinfekcyjne i alergiczne, dzisiaj nas szczególnieinteresują, bo z nimi mamynajczęściej do czynienia.Prawie każdy pacjent jakiś tamnieżyt infekcyjny przeszedł.Jak je rozróżnić?

Ano tak, że jak państwopopatrzycie, to ból w okolicy nosa,zatok przynosowych nie towarzyszy nigdyalergii.Ale świąd nosa jest alergiczny,świąd oczu jest alergiczny, gorączka walergii nie występuje, nie występująbóle mięśniowe, nie występuje ból gardła.Natomiast co, co jest bardzocharakterystyczne, to to, że w infekcjipojawia się zespół chorobowy nakilka dni, natomiast w alergii jestto zdecydowanie dłuższe i systematycznie

powtarzające się.Czyli gdybyśmy, proszę państwa, popatrzylina pacjenta, który przychodzi do naszegogabinetu, ma wodnisty katar, wyciekamu z nosa surowiczy płyn, napadykichania i dodatkowo występuje niedrożnośćnosa.Idziemy ścieżką po lewej stronie.Dodatkowo występują objawy co rokuo tej samej porze, systematycznie nawiosnę na przykład.Dodatkowo objawy ze strony oczu,czyli łzawienie oczu, świąd oczu.Jeszcze w dodatku jak sięastma do tego dołączy, to mamyprawie stuprocentową pewność, że tojest pacjent z alergią.

Wszystkie inne objawy, niesą charakterystyczne dla alergii i możemyalergika podzielić na takiego, któryma typowe objawy dla pyłkowicy, czyliuczulenia na alergeny sezonowe.To jest prawy dół, zapaleniespojówek, łaskotanie w gardle, swędzenie nosa,napady kichania i takiego, któryma całoroczne objawy, gdzie głównie dominujenieżyt nosa, zatkanie i częstowspółwystępują objawy ze strony dolnych drógoddechowych.

A więc rozmawiając z pacjentem,żeby kwalifikować go do diagnostyki, musimyzwrócić uwagę na charakter isezonowość objawów, na ekspozycjęPo kontakcie zalergenem pacjent do narzeka, żepojawiają się dolegliwości.Współistniejące inne schorzenia, które sązwiązane właśnie z astmą, czasami atopowymzapaleniem skóry.No i proszę państwa, innewłaśnie choroby z kręgu alergii.Na koniec wywiad rodzinny.Jeżeli często w rodzinie występujealergia u rodziców, u dziadków, noto mamy bardzo wysokie ryzyko,że mamy do czynienia z alergią.Im więcej pozytywnych odpowiedzi nate pytania, tym większe ryzyko, żewystępuje alergia.

Dosyć skomplikowany schemat bardzo łatwopaństwu przybliżę.To, co wszystko na górzewidzicie, to jest reakcja, która jestwywoływana w wyniku działania immunoglobulinyE, która pozycjonuje się w tkankachi czeka na alergen ihistaminy.Właśnie w tym mechanizmie, proszępaństwa, w ciągu piętnastu minut dochodzido reakcji.A na dole mamy odpowiedźkomórkową, która jest późną, po wielugodzinach pojawiającą się.

Jakie testy wykonamy?Ano jeżeli pacjent ma tąszybką reakcję histaminową w ciągu piętnastuminut zależną od IgE, toczego się spodziewamy?Że będzie miał dodatnie testyskórne, że będzie miał poziom IgEw surowicy krwi obecny ipodwyższony i że będzie reagował napróbę prowokacyjną.Natomiast w testach eozynofilowych musimyszukać tej eozynofilii, a w testachinfekcyjnych szukamy oczywiście zupełnie czegoinnego.

W codziennej diagnostyce, w postępowaniachw diagnostyce alergii, no państwo maciedo dyspozycji po pierwsze pacjenta,który ma współistniejące zespoły chorobowe, zapaleniespojówek, astma, objawy ze stronynosa, sezonowość lub całoroczność objawów zewzględu na to, że jaksą sezonowe, to patrzymy na drzewa,trawy, chwasty.Wczesna wiosna to drzewa.

Lato to trawy.Późne lato to chwasty, acałoroczne to albo mamy zwierzęta wdomu, albo mamy pełno roztoczyw łóżku, albo mamy pleśnie, proszępaństwa, lub też problem naturyzawodowej.

Jak się w związku zczym zachowujemy?Zwracamy uwagę na charakterystyczne objawy,czas pojawienia się tych objawów.Następnie wykonujemy testy i dlapaństwa testy alergologiczne.Te, które wykonujemy jako próbęprowokacyjną na skórze, raczej są nierekomendowane,bo trzeba mieć doświadczenie, wiedzę,jak je interpretować.Natomiast w praktyce laboratoryjnej świetnąuzyskamy odpowiedź, jak sprawdzimy poziom przeciwciałw surowicy krwi u pacjenta.

Jakie alergeny powinniśmy testować?I znowu kłania nam sięepidemiologia.Najczęściej uczulają trawy, chwasty, czylibylica, brzoza, leszczyna, olcha, babka lancetowatapo stronie sezonowych alergenów, apo stronie całorocznych roztocze kurzu domowego.Kot, pies, pleśnie.No i proszę państwa, poszczególnegatunki tych pleśni.W związku z czym, jakbędziemy kwalifikowali pacjenta do testów zalergią wziewną, to wykorzystamy to,co przed chwilą pokazałem.

Natomiast jeżeli patrzymy na pacjentówz alergią pokarmową, to ona jestbardzo skomplikowana, bo zupełnie inaczejwygląda częstość występowania alergii pokarmowej udzieci, zupełnie inaczej u dorosłychi zależna jest od regionu izwyczajów i tradycji żywieniowych.Więc tu posługujemy się trochęinnymi panelami.Wrócę do tego, ale tumacie państwo badanie polskie.Co prawda w języku angielskim,ale widać, że na pierwszym miejscuwystępuje nadwrażliwość na mleko, nadrugim na jajka, później orzeszki itak dalej, tak?I za chwilę wrócimy dotego, jaki panel będzie wykonywany wteście pokarmowym i dlaczego ijak go interpretować.

Natomiast wracam do tej epidemiologii,którą tu pokazuję.Pięć tysięcy losowo dobranych osóbprzetestowanych, no chodzących po ulicy, czylinie alergików i wśród tych,znaczy alergików i nie alergików.I wśród tych osób proszęzobaczyć pierwsze trzy kolumny to jestrozpoznanie alergii, a drugie trzykolumny to są trzy, to sądodatnie testy skórne.Co nas tutaj zadziwia, żedodatnie testy skórne występują częściej niżrozpoznania choroby przez lekarzy postawione.Świadczy to o tym, żeczęść testów, proszę państwa, jest fałszywiedodatnich.Co to znaczy fałszywie dodatnich?Moglibyśmy powiedzieć to znaczy, żeco?Że one pokazują coś nieprawdę.Nie do końca.

Okazuje się, że tak.Po pierwsze, w testach skórnychmamy bardzo skomplikowaną sytuację, bo wzależności od producenta będziemy mieliróżną siłę alergenową ekstraktów, które oniprodukują.Tu macie porównanie.Osiem prod-- ośmiu producentów testówskórnych u tego samego pacjenta.Jak różne wyniki występują, awięc mamy różny skład alergenowy wtych ekstraktach.No bo ekstrakt to jestprzypadkowy zbiór białek, polisacharydów i lipidów,które wyciągamy ze źródła alergenowego,którym może być kot, może byćorzeszek ziemny, proszę państwa.A więc jest to cośbardzo naturalnego, ale ta mieszanina powoduje,że nie wiemy, którego taknaprawdę białka uczulającego jest więcej lubmniej.

Stąd często my jako alergolodzysięgamy po diagnostykę molekularną.Diagnostyka molekularna polega na tym,że nie testujemy wyciągu z kotaczy z roztoczy kurzu domowego,tylko badamy, proszę państwa, konkretne białka,

które uczulają i są pochodzenia,produkowane są przez to źródło alergenowe.To znaczy, że kot niejest alergenem.Kot jest źródłem alergenowym, aalergenami są białka, które on wytwarzai w zależności od tego,z jakimi białkami będziemy mieli doczynienia, to to ryzyko, żeto uczulenie będzie częstsze lub rzadsze,że będzie większe lub mniejsze,bezpieczne lub niebezpieczne będzie bardzo zróżnicowane.

Tu macie najbardziej podstawowe molekuły,które najczęściej stwierdzamy.Bet V 1, czyli pierwszai główna molekuła brzozy.Na trawy-Fel p jeden, Felb pięć.Na roztocze Der p jeden,Der p dwa i tak dalejproszę państwa, ale to nieznaczy, że brzoza nie ma innychmolekuł.To nie znaczy, że trawyczy roztocze nie mają innych molekuł.Mają.I my potrafimy dociec, któremo-molekuły jak się zachowują.

I teraz mamy następującą bardzoważną informację, której nie mamy wekstraktach alergenowych.Mianowicie w molekułach my potrafimyzdefiniować, czy pacjent będzie miał reakcjekrzyżowe z innymi, nie,alergenami, czy nie będzie miałreakcji krzyżowych.

Proszę się przyjrzeć tym trzem[odchrząknięcie] źródłom alergenowym i te trzyźródła alergenowe, proszę państwa, zabierająróżne białka.Czym one się różnią tebiałka?Ano tym, że w tychtrzech źródłach alergenowych mogą występować identycznebiałka i wtedy występują reakcjekrzyżowe pomiędzy owym jabłkiem, ową czereśnią,proszę państwa, ale oprócz tegowystępują białka, które są specyficzne tylkodla tego gatunku i tylkodla tego, właśnie alergenu.

W związku z czym mybadając molekuły potrafimy odpowiedzieć na pytanie,czy pacjent będzie miał reakcjekrzyżowe.I nie tylko na toodpowiemy.Odpowiemy, proszę państwa, również nato, czy będzie miał pierwotne uczulenie,czy wtórne.Na przykład, proszę państwa, jeżelima pierwotne uczulenie na brzozę, torównież jak zje jabłko, będziesię źle czuł.To nie znaczy, że onmusi te, to jabłko jest dlaniego, pierwotnym alergenem.Ono jest wtórnym.Gdyby się nie uczulił nabrzozę, nie miałby reakcji na białko.

No i teraz, proszę państwa,proszę zobaczyć, jak się zachowują temolekuły, w zależności odtego, w jakim przedziale wiekowym jesteśmy.I tu pokazuję molekuły orzeszkaarachidowego, a więc białka pochodzenia roślinnego,które uczula, wmechanizmie, alergii pokarmowej.W związku z czym widzimywyraźnie, że te białka Arach jeden,Arach dwa, Arach trzy, sześći dziewięć spadają nam wraz zwiekiem, ponieważ u dzieci częściejwystępują uczulenia na te białka orzeszka.Ale nagle nam wyskakuje Arachosiem, który nie jest pierwotnym alergenem.On jest wtórnym alergenem douczulenia na brzozę.Im więcej osób w populacjisię uczuli na brzozę, a uczuleniena brzozę rośnie wraz zwiekiem, tym będzie więcej uczuleń naArach osiem.

I na tym polega caławspółczesna, bardzo skomplikowana diagnostyka.Dzisiaj potrafimy w oparciu otesty, na przykład Alex czyFaber, przetestować nawet trzystaalergenów w jednym pobraniu krwi upacjenta, uzyskując wiele informacji natemat uczuleń i na ekstrakty, ina poszczególne molekuły.

A my te molekuły potrafimysobie ułożyć i powiedzieć pacjentowi napodstawie tego testu: Jeżeli jesteśuczulony na te molekuły, które sąpo lewej stronie profilina bv jeden, czyli p r dziesięć,to jest to właśnie białkobrzozy, to wówczas zwiększa się ryzykowystępowania reakcji krzyżowych je-- wlewą stronę, ale w prawą stronęzwiększa się ryzyko występowania anafilaksji.Po prawej stronie mamy takie białka,które będą stabilne termicznie.Nie rozłożymy ich po podgrzaniu,w przeciwieństwie do tych po lewejstronie.

W związku z czym naszawiedza alergologiczna jest coraz głębsza ibardzo potrafimy pomóc pacjentowi, mówiąc:Ugotuj jabłko, będziesz mógł je jeść,choć masz uczulenie na brzozęi reakcję krzyżową z jabłkiem.Ale jeżeli masz orzeszka ziemnegoi masz w związku z czymuczulenie na te, s- nate, białka zapasowe tak zwane,to tutaj nie licz nato, że podgrzanie tego zlikwiduje cito uczulenie.Będzie niestety w dalszym ciągu

alergen uczulał. Co w związku zczym daje molekularna diagnostyka?Wiemy, czy objawy występują upacjenta, jako pierwotne czy wtórneuczulenie krzyżowe.Możemy przewidzieć stopień ciężkości uczulenia,włącznie z tym, że powiemy mu:To uczulenie ry-jest ryzykowne, możebyć anafilaksja, a to jest nieryzykowne.Nie będzie bardzo niebezpieczne, choćmoże być bardzo kłopotliwe w życiucodziennym. Odpowiadamy na pytanie, dlaczegouczulenie na ten alergen różnych pacjentów,może dawać całkiem odmienneobjawy i możemy przewidzieć skuteczność prowadzeniaimmunoterapii u pacjenta, bo wiemy,które molekuły dobrze się poddają.

Wracam do tego, algorytmu,który już pokazywałem i to jestmiejsce, w którym państwo maciebardzo istotną rolę.Wywiad dodatni, proszę państwa,testy ujemne.I to jest zjawisko,które, należy omówić.Mianowicie, jeżeli my, proszę państwa,widzimy, że pacjent choruje, zlecamymu badania diagnostyczne i munic nie wychodzi, to wcale nieznaczy, że on nie jestuczulony.I to jest coś, oczym warto pamiętać, mieć z tyługłowy, że ujemny wynik testu,również tych przeciwciał w surowicy krwi,nie zawsze jest, związanyz tym, że pacjent naprawdę niejest uczulony.

Na przykład w obrębie błonyśluzowej nosa występuje lokalna reakcja alergicznai nigdzie na obwodzie niewystępują przeciwciała.Nie ma reakcji w skórze,nie ma reakcji w żywioł oskrzelowym,nie ma przeciwciał w surowicykrwi, a pacjent jest uczulony, boprodukuje je tylko w błonieśluzowej nosa.Dwadzieścia pięć procent populacji, proszępaństwa, europejskiej, siedemnaście procent eu-- polskiejpopulacji cierpi z tego powodu.W związku z czym musimywiedzieć, że jeżeli nam testy wychodzą

ujemnie, to pozostają próby prowokacyjne.Gdzie?Tam, gdzie jest narząd wstrząsowy,a narządem wstrząsowym w tym lokalnymalergicznym nieżycie nosa jest błonaśluzowa nosa i w związku zczym tam się musimy skoncentrować.

Wracam teraz do tego, copaństwa interesuje.Państwa interesuje, proszę państwa,to, co, dzięki rozporządzeniu ministrazdrowia oraz fund-oraz funduszowi będzierefundowane, czyli przede wszystkim poziom immunoglobulinyE całkowity i immunoglobuliny Eswoiste.

Poziom immunoglobuliny E całkowity jestpewnym markerem uczulenia.Im więcej, tym większe ryzyko,ale nie przesądza o uczuleniu.Jak jest bardzo mało tegoIgE, to też może się znaleźćw tym niewielkim odsetku IgEwystępującym w surowicy jedno przeciwciało, którebędzie uczulało.I odwrotnie możemy mieć wysokieIgE, ale te IgE są nieswoiste,niespecyficzne, w związku z czymmoże się okazać, że pacjent niema uczulenia.

Dlatego podstawą rozpoznania alergii jestwywiad środowiskowy, jest wywiad dotyczący symptomatologiii dodatnie przeciwciała swoiste naalergeny, które tu państwo macie wymienionei za chwilę je państwupokażę.

Tutaj macie, jeszcze testy,które są refundowane przez Narodowy FunduszZdrowia w ramach budżetu powierzonej,powierzonego, i też możliwośćskorzystania z opieki koordynowanej,w ramach porady alergologicznej.

W związku z czym,pierwszy krok w postępowaniu w podejrzeniualergicznego nieżytu nosa to analizasymptomatologii w państwa gestii.Wywiad środowiskowy w państwa gestii.Nie wykonujecie testów skórnych, alemożecie oznaczać swoiste IgE.I proszę państwa, próbaprowokacyjna donosowa też jest, postronieAlergologów.Tego nie re-nie rekomenduję.Trzeba wiedzieć, jak to robići jak to odczytywać.

Jakie alergeny są dostępne dlapaństwa w zestawie, który refunduje NarodowyFundusz Zdrowia?Te najczęściej uczulające: leszczyna, olcha,brzoza, trawy, [mlaśnięcie] żyto, roztocze kurzudomowego, pies, kot, alternaria.

A pokarmowe?No te, co najczęściej uczulają:mleko, jajo, pszenica, soja, orzechy ziemne,orzechy laskowe, ryby morza,nie, owoce morza i, nie, marcheworaz, nie, jabłko.

Ryzyko okory-- ograniczonej diagnostyki alergologiczneji interpretacji.Dodatni wynik testu przy brakuklinicznej choroby może się zdarzyć.Ujemny wynik przy aktywnej chorobiemoże się zdarzyć.To jest mniej więcej jednapiąta pacjentów, którzy przychodzą do gabinetuz symptomatologią, lub bezsymptomatologii i mają fałszywie, e, dodatnialbo fałszywie ujemny wynik.

Choroba rzadka.Co to znaczy?Testujemy na te dziesięć podstawowychalergenów wziewnych, a okazuje się, żepacjent ma na jedenasty, któregonie mamy w zestawie.I wówczas, ten wynikjest ujemny, co nie zne-- nie,nie znaczy, że jednak tenchory nie powinien być dodiagnozowany, boma jeszcze uczulenie na jakiśtam dodatkowy, inny, rzadziej uczulający alergen.

No i uczulenie na molekułęnie znajdującą się, nie, w ekstrakciealergenowym, tak?Czyli mamy źródło alergenowe, którym,mamy określone molekuły.Jest tam jedna molekuła, którejjest mało, ale która akurat tegopacjenta uczula.I w ekstrakcie alergenowym, zarównow swoistych IgE, jak i wtestach skórnych może się okazać,że po prostu jej nie będzie.

Pamiętajcie państwo, że nawet zdiagnozowanypacjent przychodząc do was do gabinetumoże mieć, nieżyt,nosa w danym momencie, który niejest alergiczny, choć postawione marozpoznanie alergiczne i odwrotnie.Dlaczego?Ano dlatego, że nawet pacjentz alergią może mieć przeziębienie.Nawet pacjent z alergią możemieć zapalenie zatok przynosowych.

I na sam koniec nietestujcie i nie oddawajcie pacjenta wręce szarlatanerii.IgG nie jest diagnostyką alergologiczną.Wiele testów wykonano w tymzakresie.Udowodniono, że organizm produkuje IgEw wyniku kontaktu z daną substancją,z danym antygenem, ale nieprowadzi to do choroby.To nie jest immunoglobulina świadczącao alergii, w związku z czymnie testujemy, nie mamy dowodówna to, że to jest skutecznadiagnostyka i nie narażajmy pacjentówna wysokie koszty z tego tytułu,

sięgające nawet trzech tysięcy złotych.Polecam na sam koniec dwadokumenty: „Standardy leczenia nieżytów nosa”.Tam znajdziecie państwo mnóstwo informacjina temat, nie, diagnostyki i terapiinieżytów nosa alergicznych lub też,ostatnio wydaną naszą nową monografię:„Nowoczesna diagnostyka alergicznego nieżytu nosa”.To się świetnie przekłada wogóle na diagnostykę chorób układu oddechowegozwiązanych z nadwrażliwością na antygenyśrodowiskowe.Bardzo państwu dziękuję za uwagęi pozostaję do dyspozycji.