Zmiany skórne okolicy krocza u juniorów i seniorów – ratunku!

[muzyka intro] Dzień dobry, witam Państwa serdecznie.Zgodnie z zapowiedzią pani profesorprzechodzimy teraz do zmian skórnych zlokalizowanychw takiej często wstydliwej okolicy,czyli okolicy krocza zarówno u naszychnajmłodszych, jak i najstarszych pacjentów.Tu częściowo już pani profesorteż wprowadziła do tematu, bo jaknajbardziej trądzik odwrócony, czyli hidradenitissuppurativa też jest elementem tutaj tychzmian skórnych w okolicy krocza.

Przed przystąpieniem do omówienia poszczególnychjednostek chorobowych zastanówmy się chwilkę, cojest takiego specyficznego na skórzeokolicy krocza.Przede wszystkim panuje tam szczególnymikroklimat charakteryzujący się dużą wilgotnością, podwyższonątemperaturą.Nie ma też tam takdobrego dostępu do powietrza.Wszystkie te czynniki jak najbardziejsprzyjają namnażaniu się i rozwijaniu różnychrodzajów nadkażeń bakteryjnych, a takżeteż trudności w leczeniu czy gojeniupewnych stanów zapalnych czy różnychdermatoz zapalnych skóry.

Dodatkowo w tych dwóch populacjach,czyli zarówno u juniorów, jak iczęsto u seniorów, mogą dochodzićstałe czynniki drażniące, takie jak długikontakt z moczem i zczynnikami drażniącymi moczu, a także zkałem, który tak można powiedzieć,nawet bardziej jest toksyczny dla, dlaskóry tej okolicy niż, niżmocz.Przez obecność enzymów trawiennych, któreteż uszkadzają nam dodatkowo skórę.

Dodatkowo specyfikacja bariery naskórkowej tejokolicy.Pamiętajmy o tym, że unaszych najmłodszych pacjentów bariera naskórkowa jestjeszcze niedojrzała, tym bardziej wokolicy właśnie tutaj bardziej delikatnej, czyliw okolicy krocza.Natomiast u seniorów skóra jestbardziej zanikowa, jest cienka, jest sucha,co również wiąże się ztym, że ma mniejszą odporność naczynniki takie nadkażające.I także warto o tympamiętać podczas aplikacji różnych leków natą okolicę, ponieważ ta okolicacharakteryzuje się zdecydowanie większą penetracją leków,leków miejscowych, więc tutaj musimyszczególnie mieć to na uwadze, jeśliaplikujemy preparaty o silnej mocydziałania.

I przechodząc już do naszejnajmłodszej grupy pacjentów, czyli takiego okresuniemowlęcego czy wczesnodziecięcego, tak naprawdęcałego okresu, można powiedzieć pieluszkowego czypampersowego.Tutaj możemy obserwować liczne dermatozyw zakresie krocza, tutaj też okolicypachwin czy okolicy pośladków, boraczej będziemy traktować te okolice razemz uwagi na to, żeczęsto te zmiany skórne występują równieżwłaśnie w parze międzypośladkowej czyw pachwinach.

I na pewno takim-- takąnajczęstszą dermatozą tej okolicy będzie kontaktowezapalenie skóry z podrażnienia, czylitak w skrócie mówiąc pieluszkowe zapalenieskóry.Ale też warto pamiętać otym, że w tej okolicy, takjak wspomniałam, jest ciepło, jestwilgotno, więc bardzo często będziemy miećnadkażenia drożdżakowe.Może pojawić się również łojotokowezapalenie skóry, także alergiczne kontaktowe zapalenieskóry, czyli tutaj dość podobnyobraz kliniczny, jednakże troszkę inny mechanizmwywoływania.Częste alergie na na przykładsubstancje zapachowe w popularnych chusteczkach doprzemywania czy różne substancje naturalne,które teraz bardzo często rodzice stosująpod postacią różnych olejów.

Pamiętajmy także też o troszeczkęrzadszych jednostkach chorobowych w tej okolicyi w tej populacji pacjentów,czyli łuszczycy okolicy pieluszkowej i cięższechoroby, takie jak histiocytoza zkomórek Langheransa, akrodermatitis enteropathica, czyli wrodzoneniedobór cynku, zaburzenia wchłaniania cynku.Mogą także w tej okolicywystępować dermatozy pęcherzowe, liczeń twardzinowy.Już zdecydowanie rzadsze jednostki chorobowe.

I przechodząc do tej najczęstszejjednostki w tej okolicy, czyli właśniepieluszkowego zapalenia skóry w tejgrupie pacjentów najczęściej tutaj obserwujemy wczesny

początek w okolicy pierwszego, drugiegomiesiąca życia.Wówczas ta skóra jest najbardziej,można powiedzieć drażliwa.Ta bariera jest, jest najsłabszaw tej grupie pacjentów, ale pamiętajmyo tym, że tak naprawdęprzez cały okres noszenia pieluszek udzieci może dojść do takiegopieluszkowego zapalenia skóry na skutek właśnietego długiego kontaktu z wilgotnymśrodowiskiem, tarcia samego składu pampersów, któreużywają rodzice, niedobrej pielęgnacji, nieznania,że tak powiem takiej można powiedziećprofilaktyki właśnie nadkażeń bakteryjnych igrzybiczych.Wszystko to prowadzi do zmianyw pH, w pH skóry wtej okolicy, maceracji naskórka itakiej tendencji właśnie do nadkażeń tych,tych, tych okolic wrażliwych.

Jeśli chodzi o czynniki predysponujące,na pewno w tej grupie pacjentówbędą najmłodsi, którzy mają częstebiegunki, którzy są często narażeni naprzewlekłą antybiotykoterapię.Tu znowu z tym zaburzeniemmikrobiomu, a także grupa pacjentów zwrodzonymi wadami układu moczowego.

Jeśli chodzi o obraz kliniczny,najczęściej obserwujemy tą postać łagodną, czyliwidzimy tylko, tylko rumień czynieznacznie, nieznacznie nasilające się nadżerki.W postaciach cięższych będą jużzmiany, które będą bardziej obrzękowe.Mogą pojawiać się pęcherze, pęcherzyki,grudki czy nadżerki.Wszystko oczywiście też zależy odewentualnej tutaj współwystępowania nadkażeń grzybiczych czybakteryjnych.W przypadku zmian, które niesą leczone, nie są właściwie leczone,mogą pojawić się również ciężkiepostacie zapaleń pieluszkowych, takie jak naprzykład ziarniniak pośladkowy niemowląt, gdziepojawiają się guzki, które ulegają rozpadowi,owrzodzenia.Mogą pojawiać się zmiany, którepowodują duży dyskomfort u dziecka, częstoteż niespokojny sen czy brak

apetytu. Jeśli chodzi o diagnostykę, tutaj bardzokluczowy jest wywiad z rodzicami.Z uwagi na to, żena pewno tak jak państwo samizauważyli w swojej praktyce terazrodzice mają-- często są różne modyna różne środki, które mogąw jakiś sposób podrażniać.Bardzo często stosują kosmetyki bardzonaturalne, z dużą ilością alergenów kontaktowych.Więc tutaj ten wywiad odnośnietego, w jaki sposób rodzice pielęgnujątą okolicę pieluszkową jest bardzo,bardzo ważne.Też słyszałam na przykład otakich praktykach, że rodzice potrafią suszyćsuszarką tą okolicę gorącym powietrzempo każdej zmianie pieluszki.Różne, że tak powiem, sytuacjetakie kliniczne, które tak naprawdę namczęsto pogarszają stan, a niepoprawiają.Więc tutaj ten wywiad odnośnietak naprawdę każdego kroku tej pielęgnacji,łącznie z produktami do mycia,długością kąpieli jest bardzo, bardzo istotny,bo często tak naprawdę tojest przyczyna pojawienia się większych zmianzapalnych.

No i oczywiście badanie przedmiotowe,dokładne obejrzenie zmian skórnych.Takie cechy, które mogą namsugerować nadkażenie, to na pewno będziepojawienie się krost, pęcherzów czyw przypadku nadkażeń drożdżakowych grudek satelitarnych.W przypadku nadkażeń gronkowcowo-pałeczkowcowych mogąteż pojawić się takie miodowo-żółte strupyw obrębie zmian.Jeśli podejrzewamy to nadkażenie, wartowziąć wymaz i zlecić posiew bakteryjnyoraz badanie mikologiczne, żeby tutajteż w razie jakichś opornych przypadkówwiedzieć, w jaki sposób postępować.

I pamiętajmy o tym, żejeśli już ta edukacja pacjenta ita profilaktyka rodziców jest odpowiednia,nie reagują te zmiany na takieklasyczne, można powiedzieć, leczenie miejscoweczy ogólne warto rozszerzyć tutaj diagnostykęprzynajmniej o badania laboratoryjne, takiejak morfologia z rozmazem czy, czypoziom cynku u pacjenta, atakże już można powiedzieć bardziej opornychprzypadkach też warto rozważyć biopsjęze zmian skórnych.

I co mogą nam tutajsugerować takie objawy dodatkowe już wbadaniu przedmiotowym u pacjenta?Takie objawy jak na przykładbiegunka, zahamowanie wzrostu.Dodatkowo zmiany skórne, które pojawiająsię często wokół naturalnych otworów ciała,mogą nam wskazywać na acrodermatitisenteropathica, czyli właśnie taką chorobę genetyczną,która skutkuje złym wchłanianiem cynkui niedoborami cynku.Najczęściej tutaj pierwsze objawy pojawiająsię u dziecka po zakończeniu karmieniapiersią.

Czyli często nie jest toten, można powiedzieć pierwszy okres, tylko,tylko troszeczkę późniejszy okres, okresniemowlęcy.Jeśli u pacjenta zaobserwujemy powiększeniewęzłów chłonnych, anemię, powiększenie wątroby, śledzionyi w obrębie zmian skórnychwidzimy na przykład takie jeszcze żółtaweczy czerwono-brązowe grudki może tosugerować obraz histiocytozy z komórek Langerhansa,czyli złośliwego rozrostu.Tutaj warto też w badaniuprzedmiotowym zwrócić uwagę na skórę głowy,ponieważ ci pacjenci często mająbardzo oporną ciemieniuchę lub nawet takierozmiękanie kości czaszki, co jestdobrze widoczne w badaniu przedmiotowym.

Jeśli widzimy, że dodatkowo pojawiasię u pacjenta gorączka, krosty, powiększeniewęzłów chłonnych tutaj na pewnotrzeba wziąć pod uwagę zakażenia bakteryjne.Jeśli natomiast obrzęcenia są bardzociężkie, pojawiają się guzki lub grudki.Mogą one obejmować także żołądźczy oczywiście cewki moczowej możemy podejrzewaćzapalenie skóry typu Jacqueta, czylitaką najcięższą postać pieluszkowego zapalenia skóry.

Jeśli chodzi o tą profilaktykę,co tutaj zawsze warto zaznaczyć?Oczywiście częstą wymianę pieluszek, odpowiedniich rozmiar i to, żeby niezawierały często tych takich substancjipotencjalnie podrażniających, czyli plastiku, różnych sztucznychdodatków, które w niektórych-- sztucznychmembran, które często są w niektórychpampersach.

Częste wietrzenie, ale tutaj teżwłaśnie bez, że tak powiem, dodatkowychśrodków drażniących, czyli tak jaktutaj gorącego powietrza z suszarki, beztakich dodatkowych wspomagaczy, które częstonam tak naprawdę szkodzą, a niepomagają.Warto zaznaczyć, że mycie powinnobyć dokładne, delikatnymi środkami, często nabazie syndetów, emolientów.Raczej powinno się unikać chusteczek,szczególnie tych z alkoholem czy zmieszankami zapachowymi, bo one teżmogą wówczas, wówczas podrażniać.

No i oczywiście stosowanie warstwyochronnej.W przypadku takim, kiedy jeszczetego pieluszkowego zapalenia skóry nie mamy,warto stosować je w postaciach,w postaci maści ochronnych, na przykładz kwasem pantotenowym.

Jeśli chodzi o leczenie wnasileniach łagodnych zazwyczaj wystarczą dermokosmetyki.Tutaj oczywiście musimy też dobraćje odpowiednio do rozległości zmian skórnych.Czyli jeśli mamy zmiany podpostacią, pod postacią nadżerek, owrzodzeń, wówczaswybieramy postać, wybieramy postacie emulsji,lotionu.Jeśli nie mamy sączenia, mogąbyć to kremy lub ewentualnie maści.

W przypadku stanu zapalnego możnado tego dołączyć glikokortykosteroidy.Pamiętajmy tylko jednak o tejzwiększonej absorpcji, więc będziemy wybierali raczejprodukty delikatniejsze.W przypadku nadkażenia bakteryjnego stosujemymiejscowe antybiotyki, takie jak kwas fusydowy,mupirocyna czy maść z erytromycyną,a w przypadku nadkażeń drożdżakowych miejscoweleki przeciwgrzybicze, na przykład klotrimazol.A po antybiotykoterapii należy równieżrozważyć, czy nie jest konieczne zastosowaniedoustnych leków przeciwgrzybiczych.

I tutaj różne przykłady klinicznez okolicy krocza już nie tylkopod kątem pieluszkowego zapalenia skóry,tylko takich przypadków klinicznych.Na lewym zdjęciu widzimy zapalenieskóry Jacqueta, czyli tą właśnie ciężkąpostać zapalenia skóry z podrażnienia,

gdzie widzimy owrzodzenia, nadżerki i licznezmiany rumieniowe.Natomiast po prawej stronie widzimyłuszczycę, która również w tej grupienajmłodszych pacjentów nieczęsto, ale możemysię, możemy się z tą chorobąspotkać, gdzie widzimy dobrze odgraniczonezmiany rumieniowe.Zakażenia drożdżakowe z charakterystycznym, zcharakterystycznymi wykwitami, takimi satelitarnymi wokół zmianyi ujątkowe zapalenie skóry, gdzieczęsto obserwujemy bardziej żółtawą łuskę, częstoprzechodzącą przez również fałdy, schodzącąna uda, na podbrzusze, zajmującą całeczęsto pośladki pod postacią takiejwłaśnie skóry pawiana.

I tutaj państwu tak podsumowałamte częste choroby wieku dziecięcego iich objawy, żeby mieć takie,można powiedzieć taką ściągę pod to,co, jak, co może wskazywaćo poszczególnych jednostkach chorobowych.I pamiętajmy o tym, żemimo tego, że typowo w populacjiniemowlęcej atopowe zapalenie skóry rzadkowystępuje pod pieluszką, to już wpopulacji troszeczkę starszej, czyli tejwczesnodziecięcej przy ciężkich AZS-ach również taokolica pieluszkowa może być zajętaI

przechodzimy teraz do populacji starszej, czylinaszych seniorów.Tutaj, jeśli chodzi o dermatozytej okolicy w wieku podeszłym taknaprawdę mamy przej-przegląd całej dermatologii.Mogą być to i choroba,która tutaj, o której pani profesorwspominała hidradenitis suppurativa i nowotworyi liszaj twardzinowy.Cała grupa chorób infekcyjnych, choróbprzenoszonych drogą płciową.Tak naprawdę całe spektrum, spektrumzmian można powiedzieć dermatologicznych.

Na pewno znowu, jeśli chodzio najczęstsze choroby, będzie-będą to infekcjedrożdżakowe czy wyprzenia drożdżakowe, atakże kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia,którego przykładem jest właśnie zapalenieskóry związane z nietrzymaniem, nietrzymaniem moczui stolca.Czyli już taka jednostka chorobowatypowa właśnie dla, dla, dla populacjiosób w wieku podeszłym.

Ono się wiąże, podobnie takjak zapalenie pieluszkowe z uszkodzeniem skóryna skutek działania drażniącego moczui stolca.I to, co jest bardzoważne tutaj, jeśli chodzi o takiepowstawanie tych zmian, że tutajkluczową kwestią w powstawaniu tego rodzajuzapalenia skóry jest wilgoć itarcie, a nie tak jak wprzypadku odleżyn siła nacisku itakie siły poprzeczne.Więc to jest jakby istotnepod tym kątem, że czasami sątrudności w odróżnieniu jednych jednostekcho-chorobowych od właśnie odleżyn.

Jeśli chodzi o manifestacje kliniczne,tutaj najczęściej obserwujemy tak jak wprzypadku tutaj tych, tych zdjęćrumień z obecnością często nadżerek.Oczywiście też ta skóra jestbardziej uszkodzona, więc będzie predysponowała teżu pacjentów unieruchomionych do powstawania,do powstawania odleżyn.Na pewno takimi czynnikami ryzykabędzie niedożywienie, wiek pacjentów, trudności pacjenci,którzy mają trudności z utrzymaniemhigieny ciała, którzy mają trudności zporuszaniem się i stosują liczneleki, w tym na przykład lekiimmunosupresyjne czy, czy przewlekle glikokortykosteroidy.

Jeśli chodzi o różnicowanie kontaktowegozapalenia skóry z nietrzymania moczu ikału z odleżynami, jest to,

można powiedzieć dość proste pod kątemobrazu klinicznego.Zazwyczaj jeśli chodzi o kontaktowezapalenie skóry zajęty jest odbyt, okolicaokołoodbytnicza.Natomiast w przypadku odleżyn występujeto częściej nad częściami kostnymi wtych miejscach, gdzie ten uciski ta siła nacisku poprzeczna będzie,będzie największa.Jeśli chodzi o kształt zmiantak jak państwo widzieli często onesą rozproszone, nieregularnego kształtu, natomiastodleżyna częściej będzie miała okrągły, regularnykształt i również głębokość zmianyma tutaj znaczenie.Często zmiany w przypadku kontaktowegozapalenia skóry będą powierzchowne, natomiast wprzypadku odleżyn oczywiście w zależnościod jego stopnia mogą obejmować nawetmięśnie czy, czy dochodzić do,do kości.

Jeśli chodzi o postępowanie ztakim pacjentem to, co jest bardzoważne, to oczywiście ocenienie nasileniazmian skórnych, ale także postępowanie takieprewencyjne, czyli trening pęcherza, ćwiczeniemięśni dna miednicy, optymalizacja farmakoterapii czypodaży płynów.Oczywiście też leczenie przyczynowe nietrzymaniamoczu czy kału, jeśli ono jest,jest możliwe.

W postaciach łagodnych kiedy widzimy,że skóra jest nienaruszona, że występujetylko rumień tutaj wystarczy taknaprawdę systematyczne stosowanie kremów barierowych napodłożach lipidowych, eliminacja ucisku, częstewietrzenie czy jeśli ten stan zapalnyjest, jest bardziej nasilony krótkotrwale,krótkotrwałe włączenie glikokortykosteroidów.

W przypadku skóry uszkodzonej, kiedypojawiają się nadżerki, warto wtedy włączyćpreparaty, które będą już namtroszeczkę tą, te zmiany podgajały, czylibędą na przykład pod postaciąpast cynkowych.I oczywiście też jeśli stanzapalny jest, jest bardziej nasilony tutajwłączamy również miejscowe glikokortykosteroidy czyw towarzystwie różnych środków miejscowych przeciwgrzybiczychczy, czy miejscowych antybiotyków, jeślidodatkowo występuje nadkażenie bakteryjne lub grzybice.

Co jeszcze możemy zaobserwować wtej, w okolicy krocza?Z tych częstszych jednostek chorobowychna pewno będą, będzie to grupagrzy-grzybic pachwin, które często wtakich zaawansowanych przypadkach będą obejmowały całąokolicę krocza.Jeśli chodzi o manifestacje kliniczne,będą to powoli szerzące się ogniskarumieniowo-złuszczające, często właśnie również obejmującejodbyt, szparę międzypośladkową.Tutaj czynnikiem takim etiologicznym sądermatofity i na pewno częściej będąwystępowały u pacjentów z nadpotliwością,pacjentów otyłych, u pacjentów z cukrzycą,którzy często też noszą ciasneubrania.I tutaj ta siła tarciateż odgrywa, odgrywa rolę w powstawaniutych zmian skórnych.

Te zmiany warto różnicować zwyprzeniami drożdżakowymi czy z na przykładerytrazmą.Jeśli chodzi o leczenie, stosujemytutaj najczęściej wystarczają miejscowe środki przeciwgrzybicze.W przypadku nasilonego stanu zapalnego,również w towarzystwie glikokortykosteroidów.Jeśli leczenie miejscowe lub stanchorego jest bardzo te zmiany skórnesą mocno nasilone wówczas dobrzejest dołączyć do tego leczenie doustne.

I powiem jeszcze tutaj tychjednostek chorobowych jest bardzo dużo.Powiem jeszcze o jednej chorobie,która podobnie jak właśnie hidradenitis suppurativajest często późno rozpoznawana, czyliliszaj twardzinowy, ponieważ on szczyt tutajzachorowań liszaja twardzinowego przypada ukobiet na ten okres taki pomenopauzalnyi często te pacjentki trafiająprzez internistów po ginekologów i dopierogdzieś na końcu tej drogiczasami zdarza się, że dermatolog jestjakby ostatnim tutaj ogniwem.

Jeśli chodzi o to, jakta choroba powstaje, jest generalnie tutajpodawane są czynniki autoimmunologiczne, częstowspółwystępuje z innymi chorobami autoimmunologicznymi.Również tutaj na pewno odgrywająrolę hormony z uwagi na to,że często sugeruje się tenwłaśnie ten okres taki szczytu pomenopauzie jako ten spadek estrogenówprzyczyniający się do powstawania liszaja twardzinowego.

Jeśli chodzi o obraz kliniczny,co tutaj możemy zaobserwować?Są to wyraźnie odgraniczone, częstotakie mieniące się porcelanowe, porcelanowo-białe blaszkio charakterze zanikowym, które właśniepojawiają się w okolicy, często odmniej więcej szpary międzypośladkowej, ododbytu czy wokół odbytu po pochwęczy i wargi sromowe.

To, co jest bardzo charakterystycznedla tej choroby, jest to uporczywyświąd.Tak naprawdę często pacjentki nawetnie widzą, że tam są jakieśzmiany skórne, tylko pierwszym objawem,który podają jest, jest to uporczywyświąd.W późniejszym etapie, jeśli pojawiająsię również nadżerki, jest, jest torównież duża bolesność czy dyspourania.

Więc tutaj na zdjęciu widocznewłaśnie są te porcelano-porcelanowo białe blaszkiakurat w szparze międzypośladkowej.Jest to taki typowy obrazkliniczny.Na zdjęciu tego nie widać,ale one często tak połyskują wprzy badaniu przedmiotowym.W leczeniu stosujemy, stosujemy glikokortykosteroidy.

I kilka jeszcze przy-przykładów teżczęstej choroby, czyli łuszczycy okolic kroczajanogenitalnej.Zmiany dobrze odgraniczone z lekkąsrebrzystą łuską, częste, jeśli chodzi oczęstość występowania w tej, wtej populacji wiekowej.

I podsumowanie takich chorób infekcyjnych.Tu już nie będziemy analizowaćkonkretnych, ale proszę pamiętać, że wokolicy krocza też możemy miećdo czynienia czy z opryszczką, półpaścemi chorobami przenoszonymi drogą płciową,takimi jak wrzód miękki czy, czykiła.

Bardzo szeroki temat.Nie, nie jesteśmy w staniego na pewno dzisiaj wyczerpać, alebardzo dziękuję za uwagę