Panel dyskusyjny 4

[muzyka intro] I dzień dobry, witamy ponowniepo tej krótkiej przerwie napo-łączenie nas tutaj wszystkich razem wramach tego panelu dyskusyjnego.Bardzo się cieszę, że,może-- mamy też łączenie online'owe zAgatą.Witam cię serdecznie.Witam wszystkich.Ym, bardzo ciekawy obszar terapeutyczny.

Myślę, nie taki zupełnie oczywistydla medycyny rodzinnej.Te dwa wątki, które tutajna koniec dzisiaj jako smaczki dla-Dokładnie ...Naszych słuchaczy przygotowaliśmy.Tak że bardzo serdecznie zaoba te wykłady dziękuję i przejdędo pytań, które dość licznietutaj, napływają i które, nowydają się dosyć interesujące zperspektywy naszego postępowania z pacjentami.

Pierwsze chciałem skierować do ciebieAgato, w kontekście w-- wykorzystania CGMuzamiast oznaczania hemoglobiny glikowanej wgabinecie.Czy tutaj widzisz taki potencjałjakby w, czy, czy możemytego stosować w kontekście monitorowaniapostępowania przewlekłego z naszymi pacjentami?

Zamiast?No nie użyłabym takiego sformułowania.Interpretujemy razem wszystkie dane: hemoglobinęglikowaną, laboratoryjną, szacowaną z CGM,i wszystkie inne dane, któredostarczam CGM i pomiary z glukometru.Nie opierałabym się tylko iwyłącznie na hemoglobinie glikowanej w laboratorium.Tak jak wcześniej w tymwykładzie, opisałam, są takie sytuacje,kiedy to zupełnie będzie nieadekwatnypomiar z krwi wątniczkowej, przepraszam, zkrwi żylnej.Jeśli chodzi o, olaboratoryjne wartości, tak że tutaj nie.Ra-- jakby o-oceniamy wszystko naraz, wszystkie dane razem.

Bardzo ci dziękuję.Chciałem podpytać z kolei ciebieAlan, w kontekście jakby tutaj postępowaniaz pacjentami.W-- widać wyraźnie, żemamy taką grupę pacjentów bardzo szczególniezagrożoną, występowaniem, podwyższonegostężenia potasu w POZ-ie.Wspomniałeś o pacjentach z przewlekłąchorobą nerek, pacjentach z niewydolnością sercaw leczeniu- Dokładnie ...Tutaj wielowątkowym, tak?Czyli tymi filarami w zakresieleczenia niewydolności serca.Znaczy, no tak jak terazrozmawiamy o pacjentach z cukrzycą- Zcukrzycą, dokładnie ...Tak, także to bardzo nampasuje.No i teraz, i-jakie

tutaj widzisz potencjalne ryzyka związane zpotencja-- z od-- z potencjalnymodstawianiem, terapii w kontekście tychgrup pacjentów?

Mhm.No już powiedzieliśmy, że tosą szczególnie trzy grupy ryzyka, toznaczy niewydolność serca, przewlekła chorobanerek i cukrzyca.Tak że jeżeli lekarz zdecydujesię odłożyć te leki, no topo pierwsze tracimy nefroprotekcję.No są to leki silniedziałające ochronnie na nerki.Po drugie też regulacja glikemiisię nam może niestety pogorszyć, apo trzecie tolerancja w ogólewysiłku.No bo wiemy, że podstawąleczenia niewydolności serca o obniżonej frakcjiwyrzutowej, no są jednak czyspironolakton, czy eplerenon.No i pacjent, który mógłbybyć leczony optymalnie, nie będzie leczonyprzez tak naprawdę trochę strachi przed takim, trochę można powiedzieć,inercją tera-terapeutyczną, przed brakiem możliwościzastosowania nowych leków.

Tak że myślę, że tutajto będzie taka kaskada, której myjako lekarze nie zauważymy, boto, że gdzieś tam ten pacjent,będzie miał gorsze wyniki,to, to niestety będzie na przestrzenidwóch, trzech lat, ale taknaprawdę ten pacjent mógłby o wieledłużej w o wiele optymalniejszejterapii żyć, gdybyśmy tylko tych lekównie odłożyli.

A chciałem jeszcze podpytać okwestie związane z tym, jak wyglądato stężenie potasu w kontekścietam, powiedzmy, łagodnej, umiarkowanej czy- Mhm...Ciężkiej hiperkalemii, a jednocześnie zobjawami klinicznymi, które ten pacjent prezentuje.Czyli czy tu musi być

zależność, czy niekoniecznie- O, nie musibyć zależność ...Możemy się, że tak powiem,złapać.Dokładnie, możemy się niestety złapaći zdziwić.Czasami może to być zdziwieniew jedną stronę.To znaczy pacjent wykona EKG,widzicie państwo cechy charakterystyczne, iwyjdzie wam hiperkalemia, uniego.Zaś z drugiej strony ostatniomiałem pacjentkę z hiperkaliemią sześć przecineksześć, która w EKG żadnychcech nie miała i pacjentka całkowiciebyła bezobjawowa tak naprawdę.Więc tutaj niestety takiej korelacjizależności nie ma.I pamiętajcie też państwo, żenie każda hiperkalemia będzie z objawamii odwrotnie nie zawsze objawy,będą korelowały z natężeniem hiperkalemii.

Tak, to myślę, żebardzo, bardzo ważny wątek i tenobszar, nam się tutajteż zbiega właśnie z tym,na przykład właśnie występowaniem tychobjawów u pacjentów z cukrzycą czyna przykład kwestiami związanymi zestosowaną przez pacjentów jakąś szczególną dietąna przykład.W tym kontekście zresztą padłotakie pytanie o najczęstsze błędy dietetyczneprowadzące do hiperkalemii u naszychpacjentów, zwłaszcza w kontekście przewlekłej choroby

nerek.Czy tu-tutaj- Jasne ...Na co zwrócić uwagę, pytającpacjenta?Super.Dzięki za to pytanie,bo to jest dość częsty trochęteż mit tak naprawdę zjednej strony, bo słyszy się, żetruskawki, pomidory, że wszelakie,owoce podnoszą potas.Tylko pamiętajmy o tym, żeto musi być pacjent, jużz chorobą nerek jakby.No jeżeli to jest zdrowaosoba, to sz-- nie szukajmy tamtak naprawdę hiperkalemii z-- tylkoszukajmy tej pseudohiperkalemii, jeżeli-- ale zdrugiej strony, jeżeli to będziepacjent, który jest już, no wiecie,siedemdziesięciolatkiem, który sobie na ogródkurobi, słońce go powiedzmy troszeczkę,też mu dorzuciło odwodnienia.No zaczyna się sezon niestetyteraz.

On do tych owoców dorzucinam jeszcze, poleconą przez koleżankęczy, czy sąsiadkę jakąś sólpotasową.Jakaś przetworzona żywność.No to ten potas nampoleci do góry tak naprawdę.Czy suplementy diety.Pamiętajcie też o tym państwo,że pacjenci lubią kupować.Niestety domena, pacjentów starszych,czyli takich zagrożonych szczególnie hiperkaliemią zprzewlekłą chorobą nerek.Tak jak usłyszeliśmy, to czasamiw niektórych grupach wiekowych jest iczterdzieści, i pięćdziesiąt procent. On kupisobie na nóżki coś na poprawęserduszka, na poprawę układu nerwowegoi to będzie wiecie trzy, czterysuplementy, gdzie w każdym możebyć niestety potas i wtedy jużsię nam nazbiera tego tylepotasu, że pacjent przyjdzie z wynikiemno nawet i pod siedemzero się może nam zdarzyć.Rozmawialiśmy o tym dzisiaj wróżnych kontekstach tej suplementacji.Musimy być na to bardzouważni i wypytywać naszych pacjentów.Oni nie zawsze chcą tozgłosić, więc warto taką otwarte poledo dyskusji tutaj pacjentowi stworzyć.

I w kontekście tego pytania,które już padło do ciebie Agatopoprzednie pojawiło się takie dotyczącetego wyrównania hemoglobiny glikowanej w oznaczonejparametrem laboratoryjnym i jednocześnie raportCGM.I tutaj widzimy rozbieżności.No i wtedy co powinniśmyzrobić?Z czego to może wynikać?Na co, o co powinniśmydopytać pacjenta, żeby mieć pewność, zczego ta rozbieżność wynika?Przede wszystkim musimy znać naszegopacjenta i znać jego choroby przewlekłe,które mogą mieć bezpośredni wpływna hemoglobinę glikowaną oznaczaną w krwi.

Tu wspominałam w tej prezentacjio takich sytuacjach jak niedokrwistość, kiedyjest niedobór B12, niedobór żelaza.Te rzeczy musimy sprawdzać ipytać też pacjentów o to, jakądietę prowadzą.Tak dokładnie o te suplementydiety, które pacjenci nasi kochają poprostu.I czasami w tych niewinnychsuplementach diety znajdują się takie składniki,że naprawdę byśmy na tonie wpadli.Ale przede wszystkim musimy byćczujni i robić badania pacjentom, żebywykluczyć właśnie wszelkiego rodzaju niedobory,które mogą wpłynąć na, na tepoziomy.

Bardzo Ci dziękuję.I padło jeszcze takie dosyćpraktyczne z mojego punktu widzenia pytanieodnośnie właśnie samego analizowania raportówwyciąganych przez nas z systemów ciągłegomonitorowania.No bo ten czas jakbyna wizytę jest ograniczony, tak?Nie, nie ma go nieskończeniewiele.Tych parametrów w samym raporciejest dosyć sporo.Gdybyś miała wskazać takie absolutniekluczowe, które muszą być omówione nakażdej wizycie z takim pacjentem,który jest w ten sposób monitorowany,jak to sobie rozkładasz wtym też w czasie opieki?Czy korzystasz na przykład, niewiem, z opieki koordynowanej, żeby temupacjentowi zapewnić trochę więcej twojegoczasu na analizę tego, co siętam dzieje?Jak to organizujesz?

Tak.No my korzystamy z opiekikoordynowanej i ja dość dużo pacjentówmam, którzy mają CGMy, więcna tych wizytach ten czas natą analizę muszę poświęcić.

To, co jest najważniejsze, odczego musimy w ogóle tą analizęzacząć, to jest przede wszystkimbezpieczeństwo terapii.Czyli patrzymy, ile było hipoglikemiiu pacjenta, czyli jaki był czasspędzony w zakresie time belowrange, czyli poniżej siedemdziesięciu miligram procent.To jest to, co musimysprawdzić.Po to te między innymite CGM zostały wymyślone, żeby [chrząknięcie]żeby zweryfikować pacjentów, którzy niesą świadomi tego, że ta glikemiaim spada.

Druga rzecz spojrzałabym sobie naczas poza zakresem, czyli te wysokieglikemie, gdzie one są iskorelować z tym, co pacjent raportujew dzienniczku żywienia, aktywności, leków.Trzecia rzecz, którą, na którąbym spojrzała, to jest ta topowazmienność glikemii.To jest ta wstążka, takakolorowa, którą widzimy na raporcie ijeżeli ona jest ładnie, takabardziej płaska i te glikemie niesą skrajne, to jest lepiej.A tak obrazowo mówiąc.Natomiast jeżeli widzimy wahania bardzowysokie glikemie na przemian z hipoglikemiami,to średnio tak jak jaśrednio ja i pies mamy trzynogi, taka będzie średnia hemoglobinaglikowana z laboratorium i na wykresieszacowana też będzie dobra.

Natomiast niestety to nie jestdobrze wyrównana cukrzyca i na tomusimy bardzo zwracać uwagę.Dlatego, że ci pacjenci, którzymają ten współczynnik zmienności glukozy nieprawidłowy,oni są bardziej narażeni napowikłania.I to są te trzykluczowe rzeczy, które tak na pierwszyrzut oka, to trzeba ocenić.To jest najważniejsze.

Dziękuję za to praktyczne podejście.Jeszcze chciałem dopytać w kontekściepacjentów, którzy z jakiegoś powodu straciliuprawnienie do systemu, który jużraz był założony.Jak wtedy powinno wyglądać naszepostępowanie?Co możemy zrobić?Co możemy im zaproponować?

Ja mogę powiedzieć, co jarobię.Nawet jeżeli pacjent stracił uprawnieniarefundacyjne, to w moich oczach iuważam też, że dowody naukowesą na to dość przekonujące, żeto CGM jest na tylepomocne, że ja bym zalecała, żebypacjent mimo wszystko zainwestował ikontynuował to, tą, ten monitoring zapomocą tych systemów ciągłego monitorowania.Takie jest moje podejście.Nie zawsze pacjent będzie jakbychętny do zapłacenia za to, aleuważam, że bezpieczeństwo pacjenta, to,jakie efekty daje nam CGM, naprawdęsą po prostu tak spektakularne,że szkoda to przerywać.Refundacja nie powinna być nigdydla nas jakby wiążąca w tymsensie, że to, że pacjentnie wpada nam w refundację, tonie powinno nam warunkować tego,że my tego systemu nie zaproponujemypacjentowi, tak?To jest na tyle korzystne,tak jak z flozynami, tak?Że to, że pacjent niewpada w refundację flozyny, to nieoznacza, że mamy tej flozynynie zaproponować, tak?I żeby pacjent nie byłtego świadomy.Także ja po prostu proszęo to, żeby pacjent kontynuował używanieCGM po prostu płacąc zato.

Wspomniałeś, Marianie, też w swoimwykładzie o tych preparatach, które mamydostępne, żebyśmy w stanie bylirzeczywiście zabezpieczyć pacjenta przed koniecznością schodzeniaz dawek leków, które sąmu potrzebne.Czy widzisz tutaj jakieś przewagiktórychś konkretnych preparatów, jeśli chodzi oich zastosowanie u pacjentów?

Znaczy widzę niestety jeden dużyminus, to znaczy cena.Bo to, to tak jakjuż tutaj przy CGM też byłopowiedziane.No z jednej strony kryteriarefundacyjne nie powinny być tym, comy decydujemy.To znaczy, skoro my widzimywskazania, to powinniśmy to pacjentowi zalecić.Ale jeżeli chodzi o ogólneróżnice, to na pewno ten soducykloksymian cyrkonu działa o wieleszybciej tak naprawdę i to jestefekt w zasadzie natychmiastowy.Tak naprawdę już po pierwszej

godzinie my jesteśmy w stanie zaobserwowaćpoprawę.Wiadomo, w realiach pozatowowych mynie za bardzo mamy możliwości, żebypo godzinie ocenić od razukolejną kaliemię u pacjenta.Chyba że ktoś z państwama jakiś analizator czy pracuje wjakimś NPL-u, no to pewniemógłby mieć takie możliwości tak naprawdę.

No i też leki ogólniesą oba bezpieczne tak naprawdę, bosą dobrze tolerowane, nie sąwchłanialne z przewodu pokarmowego.Więc myślę, że tutajNajbardziej chybabrakuje, takiego naszego przekonania ichęci.Bo wiecie państwo, łatwo jestznaleźć w HP-lu na przykład eple-eplerenonuczy spironolaktonu odstaw lek przykaliemii powyżej sześć, i, iuznać, że problem rozwiązany.Ale pamiętajmy, że to sącharakterystyki produktu leków od lat nieaktualizowane,a my powinniśmy się mimowszystko kierować najnowszą wiedzą medyczną.I ta najnowsza wiedza medycznaw tej chwili sugeruje używanie właśnietakich nowoczesnych wiązaczy potasu poto, żeby utrzymać optymalną dawkę lekówna niewydolność serca czy cukrzycę,czy przewlekłą chorobę nerek.Tak, to oczywiście rozwiązuje problempotasu, ale nie rozwiązuje problemu naprzykład niewydolności serca- Tak, tak.U naszych pacjentów.

Szanowni, państwo, bardzo serdeczniedziękuję za łączenie pani doktor AgacieKulkowskiej-Gaj.Dziękuję za obecność w studiudoktorowi Alanowi Wierzakowi i kończę tendzisiejszy dzień, który państwo znami spędzili.Bardzo dziękuję za państwa aktywnośćonline’ową i bardzo ją doceniam.Cieszę się, że tych pytańpojawiało się naprawdę dużo.

Jak państwu pokazaliśmy w tymdzisiejszym dniu, ta specyfika pracy wpodstawowej opiece zdrowotnej jest naprawdęniesamowita.Mamy pełne możliwości od działańprofilaktycznych, przez leczenie i to naprawdęsytuacji klinicznych, które, no mieszcząsię gdzieś na pograniczu pewnie interwencjiszpitalnych, choćby jak ten ostatnipanel, w którym państwo, państwobrali udział.Mamy możliwości nowoczesnej, terapii,ale także i nowoczesnej diagnostyki, choćbyz wykorzystaniem systemów ciągłego monitorowania.Wreszcie mamy, dobrą znajomośćnaszych pacjentów.Mamy szansę na wiele interwencjiw gabinecie lekarza POZ.Mamy szansę podpytywać tych naszychpacjentów o różne sytuacje kliniczne imam nadzieję, że to namsię też, tutaj udało pokazać.Tak, aby państwo mieli pełnezrozumienie, co z naszych działań dlapacjentów może na co dzieńi dla ich zdrowia, aczęsto nawet i życia,wynikać.

Bardzo serdecznie dziękuję partnerom isponsorom tego wydarzenia za ich aktywnewłączenie się w przygotowanie dlapaństwa tego wydarzenia.I bardzo serdecznie dziękuję całemuzespołowi Remedium, który tutaj dla państwaspiął to wydarzenie całej-- całemuzespołowi, który tutaj pracował, żeby tatransmisja dla państwa mogła byćdzisiaj możliwa i mam nadzieję dozobaczenia wkrótce.[outro muzyka]