IBS w POZ – jak nie zgubić się w bólu, którego nie widać

Jeszcze raz bardzo dziękuję za zaproszenie.Proszę Państwa, kontynuujemy o bólu.Jak Państwo doskonale wiecie, mydzisiaj mamy ogromny problem z bólem,którego nie widać.Bólem, którego nie ma, jakniektórzy mówią, czyli tak zwanym oczywiściebólem nocyplastycznym.

Jak Państwo pracując z pacjentamiz bardzo różnego typu dolegliwościami bólowymi.Zespół jelita nadwrażliwego czy fibromialgiato są bardzo często takie zespołybólowe, co do których mówionoprzede wszystkim o tym, że sąto bóle, które, których powódjakby tkwi w pewnego rodzaju zmianachw strukturach ośrodkowego układu nerwowego,które w inny sposób niż wwarunkach prawidłowych, fizjologicznych biorą iten ból percepują.

Natomiast tego typu twierdzenia nieznajdowały odzwierciedlenia jakby w standardach postępowania,które opisywały IBS i któretak naprawdę powodowały, że w przypadkutego profilu, jakiego przede wszystkim,b-b- z którym państwo spotykaciesię w codziennej praktyce, niejakopotencjalizowały to przede wszystkim kwestie tegowielowątkowego profilu takiego pacjenta.

Czyli przede wszystkim bardzo ważne,istotną kwestią zespołu jelita nadwrażliwegojest bardzo ważny i zły,niekorzystny, zabierający jakość życia wpływ nacodzienne funkcjonowanie.Istotne kwestie to znowu, takjak podobnie mówiliśmy w przypadku zespołówbólowych w narządzie ruchu nietylko, to jest lęk i depresja.

Pamiętajmy o tym, że częstorównież dieta, która miała charakter dietynasilającej objawy występowania IBS ito, co bardzo ważnym elementem, proszęPaństwa, to przede wszystkim zjawiskotak zwanej nadwrażliwości trzewnej.Nadwrażliwość trzewna to jest niezwykleistotny element, ponieważ ta nadwrażliwość trzewnamoże być wywoływana.Ona może być wywoływana czynnikamipsychologicznymi, które wpływają na ten elementośrodkowy, ale również bardzo ważnymelementem jest co?To, co dzieje się naobwodzie.

Pamiętajcie Państwo, że jeżeli mówimyo czasie przede wszystkim tranzytu jelitowego,to wszystkie leki, które działajądyspulsywnie, czyli takie, które będą powodowałyzmiany w zakresie perystaltyki przewodupokarmowego, głównie w mechanizmie wpływu naSchlundt, Meissnera i Auerbacha mogądoprowadzać do nadwrażliwości trzewnej.Czyli pamiętajmy hydroksyzyna, pamiętajmy doksylamina,difenhydramina, promazyna, pernazyna, butylobromek hioscyny tosą bardzo nieprzyjazne leki dlatych pacjentów.

No i oczywiście to, coczęsto jeszcze niestety w medycynie rodzinnejo zgrozo jest stosowane, czylilaktuloza.Pamiętajmy, że laktuloza to jestcukier.Cukier fermentuje w jelitach, fermentowaniew jelitach powoduje produkcję gazu, gazrozdyma pętle jelitowe i jeżelido tego jeszcze mamy zaburzenia przedewszystkim perystaltyki przewodu pokarmowego, noto mamy prostą drogę do takzwanej generowania nadwrażliwości trzewnej.No, dzisiaj mamy makrogole poto, aby oczywiście skutecznie tę,tą laktulozę zastępować.

Natomiast bardzo ważnym elementem takżejest co jest, proszę państwa, przedewszystkim to, co nazywamy comorbidity,czyli przede wszystkim wielochorobowość.Wielochorobowość jeszcze raz nie wolnogubić z pewnej optyki diagnostyczno-terapeutycznej pacjenta

z wielochorobowością, dlatego że proszępaństwa, każda decyzja terapeutyczna po-polegająca nadefragmentacji wielochorobowości, a to szczególniepięknie widać w IBS-ie, jest decyzjąbłędną.Dlatego, że nie da sięoddzielić leczenia całościowego pacjenta od tego,co dzieje się w jegojelicie.Tym bardziej że nie jestto wprost choroba jelit, tylko tojest choroba mózgu jelitowego imózgu w ośrodkowym układzie nerwowym, czylizaburzenia osi jelito-mózg.I tak rozumiana choroba dzisiajma zupełnie inne istotne elementy, którew terapii się sprawdzają.

Jak państwo widzicie, dlaczego boliw IBS?No przede wszystkim pamiętamy otym, że nie wywołujemy tej nadwrażliwościtrzewnej, czyli nie stosujemy paracetamoluw bólu brzucha, nie dajemy lekówantycholinergicznych, jeżeli pacjent ma zaburzeniaze strony jelit.

Pamiętamy o tym, że jeżelidochodzi do sytuacji, w której niema konieczności, nie stosujemy inhibitorówpompy protonowej.Dlaczego?Bo one czynią dysbiozę, azatem powodują zapalenie na terenie przewodupokarmowego.

Mikrobiota nieprawidłowo funkcjonująca to jestoczywiście bardzo istotny element na tematprzede wszystkim zmiany w funkcjonowaniujelit.Dzisiaj akurat czytałem w serwisieinternetowym w Lekarzu POZ polecam państwuna temat mikrobioty jelitowej istarzenia.Czyli pamiętamy o tym, żestarzenie to inflammaging, ale skutecznie blokującapewne elementy zapalenia nasza dobra,dobrze funkcjonująca flora jelitowa jest gwarantemnie tylko tego, że wIBS-ie nie będziemy mieli problemu, alew ogóle dobrej jakości życia.

Bardzo generalnie rzecz biorąc ogólno,że tak powiem, rozumianej i to,co się dzieje również proszępaństwa, proszę zwrócić uwagę, to jestpodwójna zależność, czyli zależność odperyferiów do centralnego systemu nerwowego ito, co centralny system nerwowytu w postaci bólu nocyplastycznego czyni,czyli nasilenie tych elementów obwodowych.Proszę zwrócić uwagę także nasilenieprzepuszczalności jelita, czyli wszystko, co będziedziałało prozapalnie w jelicie, absolutniebędzie doprowadzało do tego, że objawybędą się nasilały.

Zrozumienie tych mechanizmów i przedewszystkim proszę państwa, jeszcze raz proszęzwrócić uwagę hormony stresu.Mówiliśmy o osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, mówiliśmyo hiperkortyzolemii.To nie jest tylko jakiśwydumany temat.Hiperkortyzolemia to jest poważny problemkliniczny, bo wiele leków inaczej działaw mechanizmach, kiedy tak naprawdępojawia się hiperkortyzolemia.

Natomiast to, co państwo możeciezrobić, to przede wszystkim zapobiegać nadwrażliwościtemu hypersensitivity-sensitivity, czyli tworzyć wszelkieelementy skutecznej, bezpiecznej, efektywnej, nieefektownej terapii,która zahamuje przede wszystkim to,od czego się to często zaczyna,czyli od obwodu, czyli odpo-pojawienia sięPrzede wszystkim nieprawidłowej czynności skurczowejmięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego, którabardzo często jest tak jeszcze dodatkowozatopiona w dyspulsi, czyli wszystkimtym, co oczywiście jest powodowane niestetynajczęściej lekami.

Jak Państwo widzicie, my tumamy różne możliwości wpływu terapeutycznego, czylimy mamy możliwości przede wszystkimco zrobić?Modyfikować aktywność osi jelito-mózg.Modyfikować, i to jest niezwykleistotne, dlatego że ja przypomnę Państwu,że jeżeli dochodzi do przewlekłejaktywacji osi jelito-mózg, to również dochodzido aktywacji mikrogleju w ośrodkowymukładzie nerwowym.Aktywacja mikrogleju to ból.Dzisiaj w ten sposób wyjaśniamy,że u niektórych pacjentów pod wpływeminhibitorów pompy protonowej, które wywołujądysbiozę, pojawia się ból.

Pamiętajmy, że od roku dwatysiące dwudziestego trzeciego nieprawidłowo stosowane,leki z grupy inhibitorów pompyprotonowej, ale także nieprawidłowo stosowane lekirozkurczowe.Tutaj myślę o butylobromku hioscyny.To są przyczyny, dla którychdochodzi niestety do nadmiarowej aktywacji osijelito-mózg, a zatem pojawiają sięobjawy, które tak jak już mówiłem,zabierają przede wszystkim jakość życiapacjentowi.Proszę popatrzeć, że tutaj oczywiścieu-- absolutnie, jeżeli popatrzymy sobie,bardzo ważnym elementem całościowego leczenia

jest farmakoterapia, ale również proszę Państwadietoterapia.Dietoterapia w tym dobrym słowaznaczeniu, ponieważ jak Państwo doskonale wiecie,u osiemdziesięciu czterech procent pacjentówbardzo charakterystycznym zespołem bólu jest potym, co zjemy.

Druga bardzo ważna kwestia przedewszystkim, jak Państwo widzicie tutaj tendyskomfort i rodzaj nadmiarowej ilościgazów w jelitach.Jeszcze raz wracamy do tejlaktulozy.Macie Państwo wielu takich seniorów,którzy nie mogą skutecznie defekować, bobiorą leki, które wywołują dyspulcję.Jeżeli oni na jelito, którejest dyspulsywne, dostaną laktulozę, no tomożna powiedzieć jaka piękna katastrofa.

I dlatego też przede wszystkimu pacjenta z IBS-em należy dokonaćzawsze weryfikacji farmakoterapii.Czy ona jest prawidłowo dobranaw rozumieniu stosunku korzyści do ryzykau pacjenta z takim spektrumwielochorobowości, które obejmuje IBS.

I zrozumieć, że jeżeli mybędziemy przede wszystkim hamowali w bardzoistotny sposób ten element obwodowy,a to robią na dzień dzisiejszyleki rozkurczowe i my wiemyo tym, że przede wszystkim utych pacjentów dochodzi również dowzrostu aktywacji fosfodiesterazy.Fosfodiesteraza, która jest hamowana przezdrotawerynę.I mamy, ja za chwilkęto pokażę Państwu badania, które powodu--które absolutnie porównują mebewerynę iwłaśnie drotawerynę.Absolutnie badanie na korzyść drotaweryny,ale to nie wynika z tego,że ktoś tak sobie pomyślał,

tylko wynika to z mechanizmów działania.Czyli pamiętajmy, że bardzo ważnymelementem doboru leków w żadnej grupiePaństwo nie macie efektu klasy.A zatem to, co jestważne, to przede wszystkim profil farmakokinetyczno-farmakodynamicznytego leku i mój pacjent,czyli co ten lek może daćmojemu pacjentowi w rozumieniu przełożeniajego efektywności, jeszcze raz nie efektownościna przede wszystkim problem kliniczny.A tym problemem klinicznym jestco?Przerwanie błędnego koła.

Jak Państwo widzicie mózg, jelita,a w tych jelitach jeszcze dodatkowomikrobiota i to jest rzeczniezwykle ważna.Pamiętajmy, proszę państwa, że tosłowo, że tak powiem, hypersensitivityi motility to są dwaniezwykle istotne, które się pojawiają.Czyli nie zaburzajmy perystaltyki naszychpacjentów tam, gdzie absolutnie stosowanie lekówo działaniu dyspulsywnym nie jestkonieczne.

Pacjenci w Polsce są utopieniw lekach dyspulsywnych.Ja przypomnę mamy kryteria BERSA.Pacjenci sześćdziesiąt pięć plus.Aczkolwiek jak Państwo wiecie, wroku dwa tysiące dwudziestym szóstym doszłodo przesunięcia daty, od którejrozpoczyna się wiek senioralny.We Włoszech jest to siedemdziesiątpięć lat.Natomiast zjawiska zmiany farmakokinetyki, któremogą wpływać na elementy leczenia pacjentówz IBS-em, już pojawiają się

po roku sześćdziesiątym piątym.Proszę państwa, w tym rokuw maju pojawiły się kolejne kryteriapiąte rzymskie.Będą także polskie, dokumentyna ten temat, które będą przekładałyte kryteria na polską rzeczywistość.Cieszmy się, bo to bardzoistotne uporządkowanie tej wiedzy ma niezwykleistotne znaczenie i przede wszystkimabsolutnie, jeżeli popatrzymy sobie na tekryteria rzymskie, które takim bardzodobrym, praktycznym, międzynarodowym standardem, absolutnie, absolutniete kryteria robią rzecz fenomenalną,czyli odejście od pojęcia zaburzeń czynnościowych.

Co to są zaburzenia czynnościowe?Mówiono: „Pani ma taką psychikęczy pan ma taką psychikę, żeto jelito boli.Niestety tak nie jest, dlategoże my wiemy, że podstawą wszystkiegotego, co dzieje się niedobregou pacjenta z IBS-em, jest co?Jest przede wszystkim zaburzenie interakcjimiędzy jelitami a mózgiem.Pokazałem Państwu mechanizmy błędnych kółzarówno dośrodkowego, jak i odśrodkowego, któretutaj niestety mogą w istotnysposób wpływać na te funkcje.

Przede wszystkim, proszę Państwa, absolutnieodejście od słowa czynnościowe, tak?Niezwykle ważne, dlatego że jestto absolutnie nie tylko schorzenie wymyślonepsychicznie lub powodowane absolutnie swoistegorodzaju charakterem, czyli pewnego rodzaju oczywiścietym, co powiedzieliśmy afektem bólu.Druga kwestia mechanizmy psychofizjologiczne, czyli

stres, lęk, depresja.Tych pacjentów będzie coraz więcej,bo jak Państwo wiecie, jeżeli każdegodnia słyszycie, że żyjemy wczasach przedwojennych, to samo słyszą Państwapacjenci, to jest to, żetak powiem, dolanie oliwy do ognia.

Modyfikacja definicji, czyli przede wszystkimbardzo ważnym elementem są objawy, którewpisują się w stan klinicznypacjenta i to, co jest bardzoistotne.

Jeszcze raz to powtórzę większarola wzdęć.Czyli my mamy bardzo dużągrupę leków, które mogą indukować wzdęciaw różnych mechanizmach.Natomiast oczywiście tych wzdęć nieda się leczyć przysłowiowymi dostępnymi bezrecepty produktami, których nazw niewymienię tutaj.Natomiast oczywiście to jest jakbytylko i wyłącznie no upuszczanie pewnegorodzaju konsekwencji farmakoterapii nieprawidłowo dobranejwszystkiego tego, co dzieje się wzakresie oczywiście tak prowadzonej farmakoterapii.Warto o tym również wpraktyce pamiętać.

No i oczywiście, proszę państwa,bardzo ważny element, czyli przede wszystkimte czynniki psychospołeczne, ale równieżto, co jest niezwykle ważne, proszępaństwa, jak państwo widzicie, to,co nazywamy fizjologią, czyli jeszcze razfarmakologia, bardzo często konieczność psychoterapiii dodatkowo niezwykle istotna kwestia, czylikonsultacja dietetyczna.Ona jest tu bardzo istotnai bardzo ważna także z punktuwidzenia praktycznego.

Czego my nie stosujemy wroku dwa tysiące dwudziestym szóstym upacjentów z, IBS-em niestosujemy leków serotoninergicznych czysto.Tu na tym państwo macieco macie escytalopram, citalopram absolutnie nie.Pamiętamy o tym, że lekiserotoninergiczne serotonina na, na obwodzie jestczynnikiem probólowym.A zatem leki serotoninergiczne cyklonapędzają.

To, co jest bardzo istotne,to przede wszystkim, proszę państwa, klarownakomunikacja w diagnozie.Pacjent nie może być absolutniezakładnikiem pewnego zamartwiania się, bo tojest czynnik znowu generujący błędnekoło.Czy to, co on ma,to nie jest przynajmniej, że takpowiem, jakaś choroba, która zagrażajego życiu.Co więcej, on się zastanawia,dlaczego ja biorę różne leki ipo tych lekach mi nieprzechodzi.

My nie mamy takich leków,proszę państwa, jak linaklotyd, alosetron czyeluksadolina.My eluksadolinę czasem sprowadzamy wramach importu docelowego, ale w każdejaptece państwo kupicie drotawerynę, któraabsolutnie jest lekiem bardzo często nieustępującymskutecznością tym lekom, ponieważ przedewszystkim to wynika z jej podstawowegoMechanizmudziałania, jakim jest co?Jakim jest przede wszystkim odcinanietego ryzyka wystąpienia czego?Sensytyzacji i przede wszystkim tego,co powoduje szybkie przeniesienie, jak Państwowidzicie, tak zwanej nadwrażliwości przewnejczy bólu wisceralnego.

No niektórzy nie mówią przewnytylko wisceralny, ale to nie jestdefinicja tożsama.My nie możemy bólu wisceralnegotłumaczyć wprost, bo w tym bóluwisceralnym jakby zawiera się to,co pokazano w kryteriach rzymskich.Czyli nie tylko ból naobwodzie, ale także zaburzenie transmisji.Jak państwo widzicie i tas-- t-ta błyskawica w głowie, którapojawia się w mózgu, którapojawia się jako konsekwencja niewłaściwego oczywiścieleczenia.

Co zrobić?Przerwać mechanizm błędnego koła.Antydepresanty jak najbardziej.Absolutnie pamiętamy o tym, żeniezwykle istotne kwestie to jest właśnietakże dodatkowo w uzasadnionych przypadkachalfa dwa delta ligandy.Czyli również państwo zobaczycie pacjentana gabapentynie lub pregabalinie.Za chwilkę mirogabalinie, która wPolsce będzie dostępna.No i również oczywiście proszępaństwa, w niektórych uzasadnionych przypadkach takżeleki działające na receptory histaminergiczne,które także odgrywają tutaj istotną rolę.

Ale wracając oczywiście do drotaweryny,to jest lek, który jest najczęściejwybierany przez pacjentów w ramachsamoleczenia.On wynika z tego przedewszystkim, no że pacjenci nie wybierajączegoś, co jest nieskuteczne.To jest to podyktowane swoistegorodzaju skutecznością.Natomiast oczywiście pamiętamy o tym,że ważnym elementem, który tutaj jest,jak państwo widzicie, ten, ten,ta kwestia związana przede wszystkim zpołączeniem obwodu do ośrodkowym układemnerwowym i przede wszystkim tu jeszczedodatkowo pojawia się, jak państwowidzicie, zamiez-- zna-znacząco istotnie zmienny od

płci element, który będzie generowałmniejszy lub większy ból i mniejszetego, czy większe poczuciebólu, co wynika między innymi naprzykład z cyklu okołomięsiączkowego upacjentek.W związku z tym pamiętajmyo tym, że kobieta miesiączkująca teżmoże mieć inny niejako rodzajtego, tej interakcji pomiędzy jelitami amózgiem.Hormony płciowe zmieniają, jak państwodoskonale wiecie także perystaltykę, wrażliwość.Pojawia się oczywiście ten efektrównież ośrodkowy estrogenów i niektórych progestagenówjeżeli kobieta stosuje na przykładhormonalną, antykoncepcję, a zatem tojest często u kobiet, anieco inny fenotyp.

Oczywiście proszę państwa, wmomencie, kiedy zastosujemy leki z grupyleków rozkurczowych, tu o drotaweryniew szczególności myślę, no właśnie działamyna różnego, na tąinterakcję pomiędzy czynnikami, które znajdują sięna obwodzie i penetrują dostruktur ośrodkowego układu nerwowego.

No i popatrzmy, proszę państwa,na pacjentkę absolutnie, który, który,tutaj absolutnie, jeżeli chodzio kwestię związaną z, zespołemjelita nadwrażliwego.Choroby współistniejące, czynnościowe bóle brzucha,depresja i zaburzenia snu.U pacjentki rozpoznano IBS.Wykonano kolonoskopię, w której absolutniewszystko okej, bez zmian.Natomiast występują częste zaburzenia perystaltykiprzewodu pokarmowego, wzdęcia, biegunki.Wtedy stosuje simetikon i loperamid.Oczywiście drotawerynę, mebewerynę, butylobronek, chiosyny,probiotyki, czyli wszystko pomieszane, że takpowiem misz-masz ogromny.Pacjentka widać, że miota się.Lat czterdzieści pięć, więc tojeszcze jest taka osoba, która jestw okresie, w którym mogąsię już zacząć te wahania hormonówpłciowych.To też należy wziąć wtym wszystkim pod uwagę.

Natomiast oczywiście te leki majązmienną skuteczność.Natomiast proszę zwrócić uwagę, żenasza pacjentka przyjmuje jedno czasowo sertralinęsto miligramów rano, doksylaminę dwadzieściapięć miligramów na noc i pantoprazolczterdzieści miligramów.Czy państwo wiecie po cota pacjentka, pani Jola, z zawodumenadżer, a zatem jeszcze dodatkowokwestia na-napięcia, które towarzyszy pracy.No i jak państwo myślicie,czy wiecie, po co ta pacjentkastosuje pantoprazol?Ja nie wiem, ale tenpantoprazol co powoduje dysbiozę.Pacjentka stosuje sertralinę, a zatemco?A zatem ma serotoninę naobwodzie.Efekt probólowy.Stosuje lek antycholinergiczny na nocdoksylaminę, które wywołuje zjawisko painsomni bolesnegosnu, bo ona śpi, boma zablokowany receptor H1, ale wtym samym czasie ból wwyniku dysfunkcji cholinergicznej hula po tejpacjentce.Typowy przykład jak nie należyleczyć tego typu pacjentów.

Sertralina powinna być zmieniona albolek na lek bez aktywności serotoninergicznej,albo na SNRI, na przykładduloksetynę czy oczywiście venlafaxine.No i wiemy o tym,proszę państwa, że przede wszystkim mynie możemy bawić się receptoramiukładu cholinergicznego, dlatego, że układ cholinergicznyjest najistotniejszym elementem układu wstępującego,który hamuje ból.Jak państwo widzicie, to wrogu tylnym znajduje się między innymitakże receptor cholinergiczny.Dlatego przypomnę, że jeżeli stosujeciepaństwo leki z grupy SNRI-ów, czyto duloksetyna, czy to venlafaxine,czy większe dawki venlafaxiny czy tramadol,to one w środowisku lekówantycholinergicznych nie działają, bo one aktywująhamowanie zstępujące, które trafia mówiączupełnie prosto w pustą zupełnie dziurę.I dlatego też tu maciepaństwo leki, które z uwagi nadziałanie antycholinergiczne mogą być przy-przyczynąwystąpienia zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego.Tych leków wcale mało niejest.

Natomiast oczywiście, proszę państwa, równieżdzisiaj według tych starych zaleceń niestosujemy butylobrąku chiosceny, ponieważ onaoczywiście, no niestety ze względu nadziałania antycholinergiczne tym pacjentom niepomaga.Natomiast drotaweryna, proszę państwa, jestbardzo specyficznym, blokerem fosfodiesterazy typu

czwartego.Hamowanie tej fosfodiesterazy prowi-prowadzi dozwiększenia stężenia cyklicznego AMP, czyli niedopuszcza do tego, aby aktynamogła się połączyć z miozyną.I jest to lek, któryjest niezwykle skuteczny w leczeniu skurczówmięśni gładkich zarówno pochodzenia nerwowego,jak i mięśniowego.

Czyli uwaga na naszą definicjęjaką?Jest to zaburzenie osi jelito-mózg.Działa na obydwa komponenty ito, co jest niezwykle ważneRównież bardzoistotnym elementem działa znacznie silniejod papaweryny, której oczywiście nie stosujemy.Mechanizm działania jest kompatybilny zmechanizmem powstawania bólu.Hamuje sensytyzację obwodową.Dochodzi do redukcji ryzyka nadwrażliwościtrzewnej, jak i również zmniejszenia ryzykasensytyzacji obwodowej.To bardzo istotne, bo tojest jakby przerwanie także tego mechanizmubłędnego koła, o którym jużPaństwu mówiłem.

No i absolutnie świat uznajedzisiaj drotawerynę jako tego, który niema aktywności antycholinergicznej, jest dobrzetolerowana, pokazuje synergiczny efekt w kombinacjiz analgetykami.Typowym skojarzeniem jest co?Na przykład metamizol z drotaweryną.Przypominam metamizol to lek bardzobezpieczny z wyłączeniem rasy skandynawskiej białej.Taki mamy komunikat bezpieczeństwa.Proszę o tym pamiętać.

No i oczywiście mamy licznebadania, tak jak powiedziałem, te, którepo-porównują między innymi drotawerynę zmebeweryną na korzyść oczywiście drotaweryny ipokazują przede wszystkim skuteczność, efektywnośći bezpieczeństwo stosowania tego leku wbardzo szerokich populacjach pacjentów.To jest tutaj niezwykle istotne,bo chodzi także o pacjentów zwielochorobowością.Jak państwo widzicie, ryzyko wystąpieniadziałań niepożądanych to niewiele tych działańniepożądanych i raczej o bardzotakim łagodnym charakterze.

To jest ważne, żeby przedewszystkim w tej terapii starać sięzrozumieć mechanizm i ten mechanizmprzełożyć na stosowaną farmakoterapię zarówno wbadaniach porównawczych, jak i wbadaniach placebo.Drotaweryna bardzo skutecznie, efektywnie wychodzitutaj.Jest to badanie, które, októrym mówiłem, czyli badanie u pacjentówIBS drotaweryna versus mebeweryna.Mebeweryna przypomnę ma inny mechanizmdziałania niż drotaweryna, więc tutaj proszęsię nie dziwić, że porównanodwa leki i nagle jeden wyszedłlepszy.Ja pokazałem Państwu, dlaczego temechanizmy, którymi charakteryzuje się drotaweryna, sąmechanizmami, które są w staniejakby przeciwdziałać patomechanizmowi, który dzisiaj wkryteriach rzymskich oczywiście piątych jestuznany.

No i tutaj oczywiście możeciePaństwo zeskanować sobie QR.Mam nadzieję, że prze-- będzieto przydatne.Będzie to efektywne w Państwapracy i znowu życząc samych dobrychwyborów terapeutycznych i sukcesów bardzodziękuję za możliwość wy-wygłoszenia wykładu.