Hiperkaliemia w leczeniu PChN. Wyzwanie w praktyce. Odstawiać leki czy nie?

[muzyka intro] Witam państwa serdecznie.Chciałbym państwu opowiedzieć o tym,jak zmagać się z hiperkaliemią w,podczas naszych, naszejpracy w POZ-ecie tak naprawdę.

Wiem, że to jest problem,którego dopiero się będziemy, uczyć.Jest tutaj dużo różnych,wytycznych i chciałbym państwu je posegregowaći pokazać, że tak naprawdęnie ma jednej dobrej odpowiedzi.Nie jestem w stanie państwuna ten-- odpowiedzieć na pytanie: odstawiaćleki czy nie?Nie ma na to jednejodpowiedzi.Nawet więcej, powiem, że najprawdopodobniejnajlepszą odpowiedzią będzie: „A być możetrzeba dołożyć leki”.I zaraz państwu opowiem jakie.

Zacznijmy od tego, czymjest przewlekła choroba nerek.Pamiętajmy o tym, że tosą dwa kryteria.Po pierwsze przewlekłość, czyli musimyzróżnicować tą chorobę względem ostrego uszkodzenianerek.Tak że pamiętajcie państwo, żedefinicja mówi nam o tym, żeto muszą być dysfunkcje lubnieprawidłowości budowy nerek trwające minimum trzymiesiące.Tak że to kryterium czasowejest niezbędne czy do rozpoznania przewlekłejchoroby nerek, czy również dospełnienia określonych kryteriów re-refundacyjnych.Dlatego pamiętajcie o tym określonymczasie.Czy to jest tylkoeGFR nieprawidłowy?No okazuje się, że nie.Jest taka piękna tabelka wInternie Szczeklika, która pokazuje o tym,na ile różnych sposobów mymożemy rozpoznać przewlekłą chorobę nerek.Tutaj mamy do czynienia nietylko i wyłącznie z obniżeniem eGFR-u,ale także z takimi parametramijak ACR powyżej trzydziestu, co weszłonam w-- właśnie do koszykapodstawowych, w Polsce opiece zdrowotnejdo koszyka świadczeń.Czy pacjent na przykład po,po zabiegu na nerce, pacjentz nowotworem nerki.Tak że pamiętajcie, że tutajtych kryteriów mamy dość dużo.

Pierwszy temat to znaczy czymjest ta hiperkaliemia.I tutaj znajdziecie państwo wieleróżnych wytycznych.Ja postarałem się na samymwstępie zaprezentować wam informacje takie, któreznajdzie lekarz na pierwszy rzutoka.Czyli na pierwszy rzut okawchodzimy w Internę Szczeklika i znajdujemytam, że hiperkaliemia to jeststężenie potasu w surowicy powyżej pięći pół.Możemy podzielić na hiperkaliemię łagodnądo sześć i pół, umiarkowaną dosiedem i pół i ciężkąpowyżej siedem i pół.I to jest tylko jedenz podziałów.Zobaczycie państwo, że niestety innekonsensusy, takie nefrologiczne, internistyczne troszeczkę inaczejdo tego podchodzą.Stąd nie jest to takałatwa decyzja, jak sklasyfikować tąhiperkaliemię.

Czy to jest dużyproblem?No pamiętajmy, że nerki odpowiadająw głównej mierze za regulację elektrolitówi hiperkaliemia niestety będzie najczęstszympowikłaniem elektrolitowym u pacjentów z przewlekłąchorobą nerek i niestety częstoona się będzie wiązała z przyjmowanymilekami.Tutaj w głównej mierze sąto leki z grupy ACEI czyARB, bo one siłą rzeczysą stosowane w leczeniu przewlekłej chorobynerek.A to, że mają działanieniepożądane hiperkaliemię, na to niestety musimyzwracać uwagę i to kontrolować.Dlatego pamiętajcie proszę o tym.

Pokażemy w następnych slajdach kiedy,jak kontrolować hiperkaliemię u takiego pacjentai elektrolity.Czy problem występuje częstoprzy przewlekłej choroby nerek?No badania polskie szacują, żemiędzy dziesięć a czternaście procent populacjidorosłej, nawet tutaj przepraszam, ogólnejpopulacji może mieć przewlekłą chorobę nerek.Badania Pol Senior wskazują wyraźnie,że im pacjent starszy, tym rozpowszechnienietej przewlekłej choroby nerek jestcoraz większe.Zobaczcie państwo, że szczyt nawetprzy eG-- przy wieku powyżej dziewięćdziesięciuu mężczyzn to jest powyżejsześćdziesięciu procent tak naprawdę.Tak że tutaj, no praktycznieco drugi pacjent jak nie więcejbędzie miał przewlekłą chorobę nerek.

Dla przykładu chciałbym państwu jeszczepokazać, że to nie jest problemtylko i wyłącznie polski, bobadanie na populacji dorosłej w Rumunii.I tutaj właśnie zastrzeżenie, tutajmamy populację dorosłą w Rumunii.Na poprzednim slajdzie mieliśmy populacjęcałkowitą w Polsce, więc stąd tutajten procent jest troszeczkę mniejszy.Ale według badań rumuńskich przeszłoosiem przecinek dziewięćdziesiąt siedem procent,populacji jest obciążone przewlekłą chorobąnerek, a niestety pamiętajmy o tym,że jest ona dość mocnoniedodiagnozowywana.

Którzy pacjenci będą szczególniezagrożeni hiperkaliemią?No wiemy już, że będąto pacjenci z przewlekłą chorobą nerek,szczególnie w stadium G4.W stadium G5 również.G5 pamiętajmy, że to jużczęste stadium wymagające dializ, więc tutajteż ta specyfika takiego pacjentabędzie troszeczkę inna.Ale jednak fajnie znać temechanizmy i wiedzieć, że taki pacjentbędzie mimo wszystko tym zagrożony.Pacjenci z niewydolnością serca.No wiąże się to główniez tą, świętą czwórką lekową,którą pacjenci przyjmują i niestetyte leki również będą podnosiły nampoziom potasu.No i niestety cukrzycy.Cukrzycy też, w wynikuchoroby cukrzycowej oraz w wyniku powikłańprzewlekłych cukrzycy, którą no m-międzyinnymi może być cukrzycowa choroba nerek.A już niestety najbardziej zagrożenipacjenci są wielochorobowi.Tak że jeżeli pacjent jużpołączy ze sobą wszystkie te trzychoroby w taką triadę współchorobową,to niestety ta hiperkaliemia jest bardzo,bardzo częstą przyczyną jego,czy nawet hospitalizacji, czy wizyty ulekarza rodzinnego.

Widać również to, żeta hiperkaliemia, im bardziej zaawansowanajest ta choroba nerek, czyliim mamy wyższe stadium w klasyfikacjiKDIGO, od G1 doG5, to jest to znacząco większyprocent pacjentów.Widzicie państwo, że u pacjentówz cukrzycą, również, mimo naprzykład takich samych wartości eGFR-uczy albuminurii wyniki te są praktycznieo półtora raza większe wzależności od grupy.A u pacjentów już wnajbardziej zaawansowanych stadiach widzimy, że czasamii nawet trzydzieści, pięćdziesiąt, osiemdziesiątprocent, tych wszystkich, pacjentówmoże mieć hiperkaliemię.

Pytanie, dlaczego to jest zesobą tak połączone?No nerki, jak już mówiłempaństwu, są odpowiedzialne za,usuwanie zbędnych produktów przemiany materiii między innymi właśnie one regulująstężenie naszych elektrolitów.W głównej mierze potasu, sodui wapnia.A-A potas jest niestety bardzoważnym, kluczowym tak naprawdę pierwiastkiem,minerałem w naszym, w naszymorganizmie.No bo on nie tylkoodpowiada za, elektrofizjologię, ipracę mięśnia sercowego, ale onbędzie również odpowiadał za wszelakie przewodnictwonerwowe tak naprawdę i jakiekolwiekzaburzenia, no będą dawały odpowiednie,działania niepożądane z wymienionych wcześniejukładów.

Pamiętajcie też państwo, że jelitarównież uczestniczą w regulacji stężenia poziomupotasu we krwi, bo one,jakby wiąże się ten potasw jelitach i pacjenci naprzykład z przewlekłymi zaparciami też mogąmieć predyspozycje do hiperkaliemii.Wszyscy mówimy o tym,jakie stężenie sodu, jakie zalecane jestspożycie sodu dla pacjentów, alenikt nie mówi o potasie.I pamiętajcie, że też sąpewne wytyczne mówiące o tym, żebyjednak, przeciętna ilość potasuw diecie, dorosłej osoby wynosiłamiędzy dwa a cztery gramna dobę.

Pytanie, co się ztym wiąże?To znaczy na tym wykresiewyraź-wyraźnie widzimy, że jeżeli pacjent mawyższe, wyższą kreatyninę, czyliniższe GFR, to o wiele większajest szansa, że on będziemiał nieprawidłowy poziom potasu.Jakby ta krzywa się niestetynam wypłaszcza i rozkłada, sugerująca,że nie dość-- widzicie państwo,że hipokaliemia praktycznie nie wzrasta namjakoś mocno.Tutaj nie ma znaczenia, alezdecydowanie te linie ulegają odchyleniu przypoziomie potasu pięć czy pięći pół i zdecydowanie większa ilośćpacjentów z niższym eGFR-em będzieniestety doświadczała hiperkaliemii.

A dlaczego ta kontrola stężeniapotasu jest taka ważna?tutaj pokazałem państwu przykładbadania, który, wyraźnie pokazuje, jakwygląda śmiertelność u pacjentów zokreślonym poziomem potasu, w grupiekontrolnej, która nie miała żadnychchorób towarzyszących, a w grupie kontrol--a w grupie badawczej, któramiała między innymi przewlekłą chorobą ne--chorobę nerek.Więc tutaj widzicie państwo, żete linie się znacząco od siebieodchylają.Identycznie działa to w cukrzycyi w niewydolności serca.Jednakże, no nie chciałem sięna tym skupiać, bo dzisiejszy tematjest jeden, ale pamiętajcie państwo,że te choroby lubią ze sobąwspółistnieć.No jak już spotkamy pacjentatrójchorobowego, to, to te krzywe sięjeszcze bardziej potrafią nam odchylić.

Przyczyn hiperkaliemii może być wiele.Jak już mówiliśmy, może tobyć pogorszenie funkcji nerek.Mogą to być określone leki.Tu państwo też macie pokazanenajczęstsze leki przyjmowane przez naszych pacjentów.To między innymi NLPZ-y.To mogą być również lekipokroju cyklosporyny.To będą oczywiście też,leki z grupy RAA.To mogą być, ztakich znanych antybiotyków albo leków bakterio,statycznych czy bójczych trimetoprimtak naprawdę.Może to też być jakaś,nasilona rapto-- rabdomioliza, mogą tobyć różne inne choroby współtowarzyszące.

Może to też byćniestety zła dieta.Zdarzało mi się słyszećod pacjentów, szczególnie starszych, że,oni taką świetną nową sólzaczęli zażywać, bo ktoś tam gdzieśpolecił czy w gazetce byłonapisane.Także zwracajcie państwo uwagę, żeto, co z jednej strony będzieopisywane, że potas jest zdrowympierwiastkiem dla serca, no tojest oczywiście prawda, ale jednak,przeforsowanie tutaj tego, zwiększenie tejilości, szczególnie u pacjentów starszych,no którzy będą mieć te problemyz sercem, może niestety namprzyporze-- przy-przysporzyć coraz to większych kłopotów.

Niestety potas jest takimpierwiastkiem, który często jest podwyższony niez wyników stricte pracy organizmu,a po prostu, z błędówlaboratoryjnych.Pamiętajcie państwo, żeby wykluczyć hiperkaliemięrzekomą.To znaczy czy pacjentka, którana przykład musiała przez minutę zaciskaćdłoń, czy, czy miała dośćmocno założoną stazę, czy był jakiśuraz mechaniczny, czy pacjenci chorzyhematologicznie z trombocytozą albo leukocytozą.Tam zawsze niestety trzeba rozważyć,czy to nie jest hiperkaliemia rzekomai jeżeli państwo macie możliwość,pacjent jest bezpieczny, do puszczeniado domu, to jak najbardziejzachęcam do tego, żeby myśleć oponownym pobraniu i wykluczeniu tychbłędów laboratoryjnych, poinstruowaniu pacjenta, comogło być nie tak ipoinstruowanie go, żeby na przykład przyszedłbliżej punktu zamknięcia, punktudiagnostycznego, żeby też ta krew zadługo nie leżała w probówkachi była mniejsza szansa na hemolizę.

Tu mamy już inną klasyfikacjęhiperkaliemii, taką-- jako taki konsensus trochęnefrologiczny i internistyczny i chciałbym,żebyśmy się jednak z nim dośćmocno zaprzyjaźnili.To znaczy łagodną hiperkaliemię kwalifikujmyjako hiperkaliemię do sześciu i półbez współistniejących objawów.Za ciężką powyżej sześciu ipół lub jakąkolwiek, ale z objawami.Kryteria KDIGO też lubiącharakteryzować hiperkaliemię na podstawie zmian wEKG.Tutaj jest to troszkę rozbieżnez tymi naszymi polskimi, wytycznymi.Dlatego też wam chcę poka--chcę pokazać państwu mnogość i trochępokazać, jak lawirować w tymgąszczu.Tak jak tu państwowidzicie.

Co do objawów hiperkaliemii,no to powinniśmy wszyscy wiedzieć, skorowychodzi na to, że ciężkahiperkaliemia to jest hiperkaliemia objawowa.Także wiadomo, wszyscy wiemy opowikłaniach kardiologicznych, o szpiczastych załamkach T.Ale pamiętajcie państwo, że tomogą być również nudności.To mogą być wymioty, tomoże być osłabienie siły mięśniowej, parestezjeczy już, objawy ogólnepokroju splątania czy ogólnego c-- złegosamopoczucia.

My możemy wykryć hiperkaliemię zreguły za pomocą badania krwi, aleteż możemy rutynowo wykonać EKG,bo pacjent będzie miał kołatania sercai na przykład wysokie szpiczastezałamki T mogą nam zacząć sugerowaćwystępowanie tej hiperkaliemii.Pamiętajcie, że kardiotoksyczność potasu jestna zasadzie trochę takiej progresywnej.To znaczy te zmiany EKG,im wyższe stężenie potasu, tym bardziejbędą ewoluowały w takich odstępach,że najpierw z reguły tobędą wysokie, symetryczne załamki T.Później się to nam będzierozmywać.To znaczy QRS się nammoże rozszerzać, załamki P mogązniknąć, ale z drugiej stronyproszę pamiętać o tym, że ażdo pięćdziesięciu procent hiperkaliemii niebędzie miało żadnych zmian w EKG. Więcjest to niestety nie jestto zero-jedynkowe i takie całkowicie odsiebie zależne.

No znamy te słynneleki RASi, więc one blokują naszukład renina-angiotensyna-aldosteron i to onew większości są odpowiedzialne za retencjęi zatrzymanie potasu.Mają też ow-oczywiście bardzo dużoefektów pozytywnych.Zmniejszają białkomocz i między innymiciśnienie wewnątrzgałkowe.Pamiętajcie o kontroli kaliemii.To znaczy, jeżeli włączycie państwo

do leczenia ACEI, inhibitory albo ARB,to powinniśmy po dwóch doczterech tygodni zrobić pierwszą kontrolę.Podobnie z finerenonem i ogólnie,antagonistami receptora mineralokortykosteroidowego powinniśmy pamiętać,żeby do miesiąca po leczeniuskontrolować i później, w zależności odpoziomów kaliemii, utrzymać regularne kontroletych elektrolitów.

Tu państwu dla przykładu chciałbympokazać, na co młody lekarz trafi,jak wpisze „hiperkaliemia, jak sobieporadzić w, w popularną wyszukiwarkęinternetową.No nie jest to schematani łatwo zrozumiały, ani intuicyjny.Także też, dlatego chciałbymjuż płynnie przejść do leczenia.

Co powinniśmy zrobić, jak mamyhiperkaliemię, jak mamy, takiego pacjenta?No nasze postępowanie powinno najpierwoprzeć się na klasyfikacji.To znaczy sprecyzujmy, z czymmamy do czynienia.Czy to jest niska, umiarkowanaczy ciężka zgodnie z poprzednimi wytycznymi.

Przejrzyjmy, obecnie stosowane lekiprzez pacjenta zgodnie z tym, któretą hiperkaliemię mogą powodować.Wykluczmy przyczynę hiperkaliemii rzekomej.Czyli tak jak państwu powiedziałem,jeżeli mamy możliwość, zlećmy badanie kontrolne.Oceńmy podaż potasu w diecie.Pamiętajmy, że im żywność bardziejprzetworzona, tym tego potasu wchłania sięnam niestety o wiele więcej.Oceńmy nawodnienie pacjenta.Będzie to niestety też niezbędnedo leczenia, bo starajmy się niepraktykować tego, żeby, jakikolwiekdiuretyk był lekiem z wyboru ukażdego pacjenta, tylko musimy tooceniać przez pryzmat nawodnienia.Co do oceny równowagi kwasowo-zasadowej,to na ten moment takich możliwościw POZ-cie nie ma, aleteż byłoby to wskazane, celemjakby lepszego dobrania leczenia upacjenta.

W przypadku leczenia łagodnej doumiarkowanej hiperkaliemii możemy na to sobiepozwolić jak najbardziej w przychodnipodstawowej opieki zdrowotnej.W sytuacji kwasicy, gdybyśmywiedzieli, że ona jest, należy jąkorygować.Jeżeli mamy tutaj, pacjentaprzewodnionego lub normowolemicznego, jak najbardziej możemypomyśleć o podaży diuretyków, oodpowiedniej podaży płynów, poinstruowania pacjenta, ileon musi pić.Można jak najbardziej zastosować inhibitorSGLT2, bo one według najnowszych badańzmniejszają ryzyko hiperkaliemii właśnie wgrupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.

I dwie dość nowe rzeczy,to znaczy, nowoczesne wiązacze potasu.Pamiętajmy o tym, że tosą te leki, które możemy dołożyć,zamiast odstawiać inne leki, żebyutrzymać pacjenta w optimum terapeutycznym.Jeżeli widzimy, że pacjent powoduje,zażywa leki, które powodują uniego hiperkaliemię, a one, nonie są niezbędne do życia albosą zastępowalne, to pamiętajmy otym, że taka korekcja też powinnabyć przez nas wykonana.

Jeżeli mamy do czynienia zciężką hiperkaliemną, no hiperkaliemną, hiperkaliemią, topamiętajcie o tym, żeby jednakpacjenta skierować, do szpitala.Tu w zależności od stanupacjenta.To jest pacjent wymagający leczeniadożylnego, często domięśniowego, kontroli gazometrii, kontrolielektrolitów po podaży, kroplówek.Wobec czego tutaj raczej nieproponowałbym stosowania leczenia POZ-owego.

Czy odstawiać leki z grupyRASi?No to mamy najważniejsze pytaniedzisiaj i chciałbym państwu pod-- przedstawićHPL między innymi eplerenonu, którypokazuje, że w przypadku odpowiednich wartościpowinniśmy tutaj zmniejszać dawkę leczenialub całkowicie ją odstawiać.

No i niestety tak sięzazwyczaj dzieje.To znaczy zmniejszamy dawkę leków,pacjent traci kardio- i nefroprotekcję imy trochę mamy problem zgłowy.Ale to nie jest najoptymalniejszerozwiązanie.Powinniśmy dążyć za wszelką cenę,żeby utrzymać RASi w optymalnych dawkach,bo niestety nieoptymalna terapia zwiększaryzyko zgonów i zwiększa ryzyko incydentówsercowo-naczyniowych, w takiej grupiepacjentów.

Widzimy, że zdarzenia MACE, czylitakie duże z-zzdarzenia kardio na--kardiovaskularne występują o wiele więceju pacjentów nieleczonych optymalnymi dawkami RASilub z dawkami zredukowanymi.I one niestety powodują owiele szybsze wejście w dializoterapię, powodująwiększą liczbę hospitalizacji, między innymiz powodu niewydolności serca i przewlekłejchoroby nerek.

Tutaj państwo widzicie, że ażpięciokrotnie wzrasta ryzyko, jeżeli hiperkaliemia jestu pacjenta z przewlekłą,z niewydolnością serca, ryzyko hospitalizacji, aw przewlekłej choroby nerek jestto aż dwukrotnie.Przewlekła choroba nerek siłąrzeczy u niektórych pacjentów będzie siękończyć dializą.Jeżeli u pacjenta przed dializąmamy częste hiperkaliemie, to niestety uniego jest, prawie trzykrotniewiększe ryzyko zgonu z powodu incydentusercowo-naczyniowego, takiego nagłego zgonu niżu pacjentów z normokaliemią.

Co do leczenia.Inhibitory SGLT2, jak już powiedziałem,s-- mogą nam służyć, doradczo,pomocniczo do leczenia tej,hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów leczonych RASi.I mamy jeszcze do wyborunowoczesne wiązacze potasu.Czyli to są leki wspomagającenaszą terapię przyczynową, które dają nammożliwość właśnie dołożenia leku poto, żeby inne leki typu spironolaktonczy eplerenon w razie potrzebyzostawić albo utrzymać w optymalnej dawce.Dzięki tym nowoczesnym wiązaczom mymożemy utrzymać tą kardio- i nefroprotekcję,a leki te też sądość dobrze tolerowane i mają dobreprofile bezpieczeństwa.

Pierwszym z przedstawicieli dla państwajest patiromer.On jest niewchłanianym polimerem, którywymienia wapń na potas w świetlejelita grubego.Minusem jest to, że działapo pewnym czasie.To znaczy to jest okołosiedem godzin i z działań niepożądanychten lek może powodować międzyinnymi zaparcia.

Jeśli chodzi o inny lekcykloksymian sodowo-cyrkonowy.On działa na podobnej zasadzie.To znaczy nie jest polimerem,jest takim, krystalicznym środkiem, którywiąże jony potasu również wjelitach.I tutaj efekt jest owiele szybszy, bo pierwsze efekty sąjuż po godzinie tak naprawdę.Lek ma troszkę inne działanianiepożądane.Nie ma tych związanych zwapniem czy z magnezem, ale to,że zawiera sód, niestety zwiększalekko ryzyko obrzęków i nadciśnienia przyjego długotrwałym stosowaniu, ale leknie wchłania się ogólnoustrojowo.

Na dole macie państwow takim, prostokącie zaznaczone, kiedyrefundacja, przysługuje dla pacjentów,właśnie, którym chcielibyśmy zastosować obaz wyżej wymienionych leków.To jest niestety mocno ograniczonenarzędzie ze względu na to, że,no koszt bez refundacjimyślę, że niestety nie jest,atrakcyjny i tutaj pacjent niebędzie sobie w stanie pozwolić nato.Ale pamiętajcie, że jeżeli maciepacjenta z hiperkaliemią i on jestw stadium trzy B,do pięć i stosuje te lekiz układu ACEI czy ARB,czy inhibitory, receptorów, to jaknajbardziej możemy refundować pacjentowi takilek.I miejcie z tyłu głowy,że taka jest możliwość zalecana.

Dla przykładu badanie, które pokazujejak, SZC nam obniżyło poziomkaliemii.Widać, że lek jestskuteczny i bezpieczny w długotrwałym stosowaniu.Jeżeli chodzi o dawkowanie, wprzypadku SZC powinniśmy zacząć od fazykorygującej, która jest z regułydo czterdziestu ośmiu albo siedemdziesięciu dwóchgodzin z dawkowaniem trzy razydziennie po dziesięć miligramów i późniejmożemy przejść na fazę podtrzymującą.W przypadku patiromeru mamy dawkowaniedość podobne, łatwiejsze, bo to jestjedna saszetka dziennie, z tymże trzeba pamiętać o odstępie okołotrzygodzinnym od innych leków.

Podsumowując troszeczkę.Kryteria KDIGO zalecają stosowaniepreparatów wiążących potas w celu leczeniahiperkaliemii i utrzymania optymalnej terapiiRASi.Pamiętajcie o tym, że tepreparaty ułatwiają nam stosowanie niezbędnej terapii.Przed redukcją, dawek jeżelibyśmy chcieli to zrobić, rozważcie tą,tą terapię preparatami wiążącymipotas i przerwanie tej terapii powinnonastąpić jedynie w ostateczności.Dziękuję bardzo państwu.