RZS – jak unikać nadmiernej terapii NLPZ w POZ?

[muzyka intro] Dzień dobry Państwu.Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszeniena dzisiejsze, spotkanie.

Tak jak pan doktor Biesiadapowiedział, porozmawiamy sobie o terapii niesteroidowymilekami przeciwzapalnymi w przebiegu leczeniareumatoidalnego zapalenia stawów.Temat myślę bardzo, aktualny.

Dlaczego?Dlatego, że wyobrażenie takie naszeo tym, jak powinno wyglądać leczeniepacjenta, jest następujące: jeżeli zgłaszasię do nas do poradni podstawowejopieki zdrowotnej, wdrażamy oczywiście diagnostykę,kierujemy do reumatologa, reumatolog wdraża,leczenie.Natomiast rzeczywistość wygląda zupełnie inaczej,dlatego, że pacjent trafiając do,poradni podstawowej opieki zdrowotnej bardzoczęsto, ma, przepisywane niesteroidoweleki przeciwzapalne.Z tą diagnostyką bywa,różnie.Potem trwają miesiące objawów.Zmieniamy mu NLPZ na zupełnieinny.Potem ewentualnie, jeżeli nie mapoprawy, kierujemy pacjenta w kolejkę doAOS reumatologicznej.Później znowu pacjent dostaje niesterol--niesteroidowe leki przeciwzapalne.Później wraca do nas imówi, że znowuż nie ma żadnejpoprawy.Monitorujemy tego pacjenta, zastanawiamy się,co może być przyczyną i gdzieśtam finalnie dopiero po jakimśczasie, pacjent trafia do,reumatologa.

Także chciałbym bardzo to jasnopodkreślić, że rolą lekarza rodzinnego jestznacznie większa, ym, odpowiedzialność niżtylko wystawienie skierowanie do poradni reumatologicznej.Bo to nie NLPZ-ety sąproblemem, tylko problemem jest brak kontrolichoroby.NLPZ-ety są stosowane z tegowzględu, że pacjent cierpi, że występujeból, że pacjent zgłasza sztywnośćporanną, ale przede wszystkim nie zostałopostawione odpowiednie rozpoznane-- rozpoznanie inie zostało wdrożone odpowiednie leczenie przyczynowe.

Ja pracuję też na wsi,dlatego wiem, że dostęp do poradnispecjalistycznych jest bardzo ograniczony.Z daleka od ośrodków,akademickich naprawdę pacjentom bardzo trudno jestsię wybrać w podróż siedemdziesiąt,osiemdziesiąt kilometrów do poradni reumatologicznej.

Dlaczego ten temat jest ważny?Dlatego, że RZS jest oczywiścieprzewlekłą chorobą autoimmunologiczną, ale proszę spojrzeć,dotyczy prawie jednego procenta populacjiPolski.Jeżeli przyjmiemy, że Polaków mamy,no około trzydzieści osiem milionów, przychodnipodstawowej opieki zdrowotnej około dziesięćtysięcy, to się okaże, że wkażdej, poradni podstawowej opiekizdrowotnej będą-- znajdą państwo około trzydziestu,czterdziestu osób, którzy na tąchorobę, cierpią.

No i teraz odpowiedzmy sobiena pytanie, czy państwo te osoby,tych pacjentów mają rzeczywiście zidentyfikowanych.Czy my wiemy, że onimają RZS i czy aktywnie podchodzimy,do ich, choroby?Wiemy oczywiście, że RZS prowadzido niepełnosprawności, zwiększa śmiertelność i przedewszystkim zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe.

Kiedy powinniśmy myśleć o RZS?Tutaj to jest bardzo,proste.Myślę, że wszyscy z państwato doskonale wiedzą.Kiedy występuje u pacjenta sztywnośćporanna, kiedy mamy obrzęki stawów, kiedysą zajęte stawy międzypaliczkowe,bliższe albo mamy zajęte, stawyśródręczno-paliczkowe albo śródstopno-paliczkowe oraz kiedyobjawy występują ponad, sześć tygodni.

To, co możemy zrobić,w gabinecie, to jest bardzoszybki, test.Spokojnie możemy zrobić squeeze testdotyczący, stóp czy dotyczący,dłoni oraz ucenić-- ocenić upacjenta możliwość pełnego zaciśnięcia, pięści.

Pamiętamy, że badanie fizykalne jestbardzo istotne i nie możemy skupiaćsię, tylko na czynnikachlaboratoryjnych, bo wiemy doskonale w oparciuo, kryteria kle-kle-klasyfikacyjne RZS,że a ] zarówno, ym, prawidłoweCRP, prawidłowe OB, jak i ujemneRZS nie mogą nam,wykluczać, RZS-u, dlatego że okołodwudziestu, dwadzieścia procent pacjentówbędzie seronegatywnych.Dużym błędem jest też właśnieczekanie tylko i wyłącznie na wyniki,skupianie się na tych wynikach,a nie kierowanie pacjenta doreumatologa, pacjentów, seroujemnych.Dlatego pamiętajmy, że przede wszystkimbadanie kliniczne.Mamy tutaj nasze kryteria.Jeżeli pacjent otrzymuje sześć punktówabsolutnie jest to wskazanie, doskierowania pacjenta do poradni reumatologicznej.

Co daje nam wczesne rozpoznanie?Im wcześniej wdrożymy leczenie, mamyoczywiście większą sa-- szansę, uzyskaniaremisji, mamy mniejsze uszkodzenie stawów,tym samym mniejsze ryzyko, niepełnosprawności.

No i to, co jesttematem dzisiejszego wykładu mniejsze użycie niesteroidowychleków przeciwzapalnych.Leki, niesteroidowe, leki przeciwzapalneto są bardzo dobre leki, alew RZS-ie proszę zobaczyć: niehamują progresji, nie zapobiegają destrukcji stawówi nie są leczeniem modyfikującymprzebieg, choroby.Co prawda zmniejszają ból, zmniejszająsztywność, poprawiają funkcjonowanie, ale niejest to nasze optymalne postępowaniew, w tej chorobie.

Jak długo powinniśmy je stosować?Ano możliwie najkrócej jak tomożliwe, w najmniejszej skutecznej dawce.I pamiętajmy, że to jestnaszą rolą jako specjalistów medycyny rodzinnej,aby ocenić ryzyko, sercowo-naczyniowe,aby ocenić ryzyko krwawienia, aby przedewszystkim ocenić funkcje nerek, abyocenić też wiek choroby i dostosowaćleczenie do wieku chorego oraz

żeby, ym, sprawdzić, jakie pacjent jednocześniestosuje leków.Przypominam wszystkim, że jeżeli wypisujemypacjentowi lek refundowany powyżej sześćdziesiątego piątegoroku życia, tak, czyli lekina listę ESTA, automatycznie powinniśmy,w platformie P1 sprawdzać,czy pacjenci mieli gdzieś przepisane,te leki, i czyz refundacją.Oczywiście myślimy tutaj o refundacji,natomiast nam jako lekarzom dużo bliższajest, sytuacja, w którejsprawdzamy, czy faktycznie ta farmakoterapia upacjenta po pierwsze jest stosowanaoraz czy na przykład nie jesttak, że pacjent z jakiegośAOS ortopedycznego dostał jeden NLPZ, odneurologa dostał drugi i myteraz temu pacjentowi przypisujemy, ym,trzeci.

Dlaczego przewlekły NLPZ nie jestdobrym rozwiązaniem?No właśnie, bo może powodowaćkrwawienie z przewodu pokarmowego, bo powodujeuszkodzenie nerek, bo powoduje wzrostryzyka sercowo-naczyniowego o ponad sześćdziesiąt procent.Mamy również do czynienia zinterakcjami, lekowymi i działaniami nieporzą,danymi w przebiegu wielolekowościu pacjenta.Wiemy, że pacjenci z RZSto są pacjenci bardzo często wielochorobowii wielolekowi.

No i teraz pytanie, czylekarz rodzinny może faktycznie zrobić więcej?Pozwoliłem sobie od razu,pod-- dać odpowiedź, że oczywiście tak.Natomiast co my możemy zrobić?Co musimy wiedzieć przede wszystkim?Musimy znać zasady leczenia, ym,modyfikującego przebieg, choroby.Lekiem pierwszego rzutu jest metotreksat.Jest to podstawa terapii RZS.

No i znowóż idealny świat.Kierujemy do reumatologa.Reumatolog włącza metotreksat.W praktyce będzie to wyglądałotak, że jeżeli nawet zdiagnozujemy chorobępoprawnie, to pacjent trafi wkolejkę, poczeka kilka miesięcy, dopiero wtedytrafi do reumatologa, który przepiszemu odpowiednie leczenie.Ale w tym czasie, wciągu tych kilku miesięcy pacjent nadalchoruje, pacjent nadal cierpi i

pacjent nadal przyjmuje NLPZ-ety. Co może zrobićlekarz rodzinny?Oczywiście monitoruje leczenie, przygotowuje pacjenta,ocenia bezpieczeństwo tej terapii zgodnie zwytycznymi.Wiemy, że leczenie modyfikujące przebiegchoroby powinno być wdrożone jak najszybciej.No i teraz lekarz rodzinnyczęsto staje przed wyborem czy pacjentaskazywać na kolejne miesiące NLPZ-ów,czy rozpocząć leczenie zgodnie z wytycznymi.I chciałbym tu podkreślić, żeja absolutnie nigdzie nie twierdzę, żelekarz rodzinny ma zastąpić reumatologa.Stawiam pytanie, stawiam tezę czymy jako lekarze rodzinni, jako specjaliścimedycyny rodzinnej powinniśmy pozwolić pacjentowi

przez kolejne miesiące być leczonym nieoptymalnąterapią w oczekiwaniu na reumatologa?Myślę, że jak świat długii szeroki, tak ta dyskusja równieżmoże trwać.Część reumatologów skłania się kutemu, że oczywiście takie leczenie, jeżelijest tutaj odpowiednie doświadczenie wramach podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli specjalistamedycyny rodzinnej ma odpowiednie doświadczenie,ma pewność postawionego rozpoznania, to absolutnietakie leczenie może włączyć, aledalej skierować pacjenta pod opiekę reumatologa.

No i właśnie lekarz rodzinnypowinien być partnerem reumatologa, dlatego, żemożemy monitorować leczenie, możemy interpretowaćwyniki badań.Państwo to doskonale znają, żebadanie wykonane w AOS-ie zawsze najpierwpacjenci przychodzą do państwa ipaństwo to interpretują, dopiero później wracająbądź nie wracają do lekarzaambulatoryjnej opieki specjalistycznej.Możemy oczywiście rozpoznać działania niepożądaneleków oraz prowadzić choroby współistniejące.

Chwilka na przepisy dlatego, żemamy ogólne warunki umów o świadczenieopieki zdrowotnej i mamy paragrafdwunasty, w którym jest napisane, żelekarz ubezpieczenia zdrowotnego, czyli naprzykład lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, kierującpacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,dołącza do leczenia wyniki badań diagnostycznychoraz konsultacji oraz informację, zjakiego powodu tego pacjenta skierowaliśmy.Czyli nie możemy pisać Mtrzynaście proszę o objęcie leczeniem alboM zero pięć, M zerosześć proszę o objęcie leczeniem, tylkonapiszmy, jakie były poziomy badań,których wykonaliśmy, jakie były wskaźniki, jakiebyły objawy, co włączyliśmy, naco pacjent jak zareagował, żeby toskierowanie było faktycznie takie mocnokonsultacyjne.

Natomiast z drugiej strony, jeżelimówimy o lekarzach, którzy pracują wAOS, no to wiemy, żeci lekarze powinni nas informować nierzadziej niż co dwanaście miesięcyw formie pisemnej nie tylko jakilek pacjent bierze, ale równieżo okresie tego stosowania, o dawkowaniuoraz o wyznaczonych wizytach kontrolnych.Dlatego to jest bardzo ważne,żeby po obu stronach ta współpracamiała miejsce.

I pamiętajmy, że te dokumentacje,ta dokumentacja to jest element EDM-u,czyli elektronicznej dokumentacji medycznej.No i to powinno byćwidoczne w P1 dla każdego lekarzarodzinnego oraz w przypadku, jeżelipacjent pozostaje pod opieką reumatologa iwymaga wykonania jakichś badań wysokospecjalistycznych,badań specjalistycznych bądź badań po prostukontrolnych skierowanie na te badaniawystawia lekarz leczący pacjenta.To są takie przepisy.To nie jest coś, coteraz wymyśliliśmy.

No i pamiętajmy, że leczenieRZS to nie jest tylko, tonie są tylko leki modyfikująceprzebieg choroby.Dlatego, że farmakoterapia oczywiście obejmujefarmakoter-- leczenie tak, obejmuje farmakoterapię, edukację,rehabilitację, wsparcie psychologiczne, diagnostykę ileczenie i monitorowanie chorób współistniejących.

I uważam, że tutaj jestklucz dla lekarza rodzinnego, dlatego żemy jako specjaliści medycyny rodzinnejpowinniśmy tego pacjenta absolutnie oceniać wkontekście chorób sercowo-naczyniowych, w kontekścienadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu drugiego, przewlekłejchoroby nerek, depresji oraz modyfikacjistylu życia na przykład palenie tytoniui otyłość jako czynniki wistotny sposób modyfikujące RZS.

No i właśnie kto zwykleprowadzi te choroby?Chciałbym powiedzieć, że absolutnie lekarzmedycyny rodzinnej, specjalista medycyny rodzinnej.Naprawdę nie ma potrzeby, żebypacjent na jednym albo dwóch lekachuczęszczał do poradni kardiologicznej, diabetologicznej,endokrynologicznej, nefrologicznej czy do poradni zdrowiapsychicznego.Jako specjaliści spokojnie takie leczeniemożemy inicjować.Takimi pacjentami chcemy się zająć.

Proszę też zobaczyć, że ocenaryzyka sercowo-naczyniowego, wywiad w kierunku depresjiczy też modyfikacji stylu życiabądź wykrywania chorób sercowo-naczyniowych jest elementemprogramu profilaktycznego Bilans zdrowia osobydorosłej, które jest świadczeniem gwarantowanym ijest realizowane w każdej przychodnipodstawowej opieki zdrowotnej w Polsce.

Pamiętajmy również o osteoporozie.Jest to często zapomniane powikłanie,jeżeli skupimy się tylko na stawachi my co prawda wkoszyku świadczeń nie posiadamy densytometrii, natomiastproszę zwrócić uwagę, że mymożemy zidentyfikować tych pacjentów, którzy majązwiększone ryzyko wystąpienia osteoporozy, czyliktórzy mają stan zapalny, którzy sąunieruchomieni, którzy stosują doustne glikokortykosteroidy.

Mamy do czynienia z profilaktykązłamań i to jest też takaprofilaktyka, która może być prowadzonaw ramach edukacji przez pielęgniarkę.Wystarczy na przykład pacjentowi powiedzieć,żeby nie miał dywanów pozaginanych wdomu, żeby nie doszło doupadku i złamania przyskrętarzowego kości udowej.

Oceniamy niedobór witaminy D3.Znowóż nie kierujemy, bo oczywiścienie jest to w naszym koszykuświadczeń.Natomiast z wytycznych wiemy, żew naszej szerokości geograficznej prawdopodobieństwo, żebędzie ten niedobór jest wysoki,dlatego zalecamy tym pacjentom suplementację zgodniez wytycznymi.

Mamy też dietetyka w ramachopieki koordynowanej, czy to w ramachbilansu Moje Zdrowie.Dlatego możemy poedukować tego pacjentawłaśnie w ramach takiej konsultacji dietetycznej,na przykład na temat zapewnieniapodaży wapnia w diecie oraz mamyocenę ryzyka złamania na podstawiekalkulatora FRAX i spokojnie również topielęgniarka może w trakcie takiejporady edukacyjnej u państwa zrobić.

Mamy szczepienia ochronne.Bardzo ważny obszar, który napewno żadna poradnia reumatologiczna nie zabezpieczy,tak jak państwo w ramachprzygotowań do takiego leczenia przed wizytąu reumatologa.Oceńmy ten status szczepień przeciwkogrypie, pneumokokom, COVID, RSV, półpaścowi, wszystkichszczepieniach zalecanych.I to jest absolutnie rolapielęgniarki POZ.Dlatego jest wytłuszczona również rola

lekarza rodzinnego.Pamiętajmy, że pielęgniarka może wypisaćreceptę refundowaną samodzielnie i zakwalifikować doszczepień samodzielnie taki indywidualny kalendarzszczepień ocenić.A w oparciu o co?Ano właśnie na przykład okalendarz szczepień przygotowany przez Polskie TowarzystwoMedycyny Rodzinnej.

Co się stanie, jeżeli skupimysię wyłącznie na stawach u pacjenta?No właśnie.U pacjenta może dojść dopowikłań sercowo-naczyniowych, zaostrzenia chorób przewlekłych, działańniepożądanych w przypadku polipragmazji, złamaniaosteoporotycznego albo ciężkiego zakażenia.

I to jest naprawdę absolutnierola podstawowej opieki zdrowotnej.Leczenie czy to na przykładchirurgiczne, czy takie bardzo znane operacje,czy sytuacje w mediach onesą bardzo spektakularne, natomiast to nieone budują system opieki zdrowotnejw Polsce, tylko właśnie takie drobnedziałania, które my robimy naco dzień w poradniach lekarza rodzinnego.One nie są spektakularne, alesą bardzo fundamentalne, dlatego, żeby nasipacjenci właśnie mieli zmniejszone ryzykotych wszystkich powikłań, które są tutajwymienione.

I w końcu jak unikaćnadmiernej terapii NLPZ?Kluczem jest wczesne rozpoznanie reumatoidalnegozapalenia stawów w oparciu o badaniei o badanie przedmiotowe, któremamy dostępne w ramach podstawowej opiekizdrowotnej.Musimy szybko wdrożyć leczenie przyczynowe.

Do dyskusji, kto ma tozrobić to już jest temat dooddzielnego panelu.Musimy współpracować z reumatologiem, tak?Współpraca nie polega na tym,że my kierujemy pacjenta M zeropięć proszę o objęcie leczeniem,a reumatolog do nas odsyła proszęzrobić morfologię i OB kontrolnie,tylko reumatolog zabezpiecza swoje obszary, myzabezpieczamy swoje obszary, ale wspólniezajmujemy się tym pacjentem.Monitorujemy bezpieczeństwo terapii.Sprawdzamy, czy pacjent jest wielolekowy,czy jest wielochorobowy, jak inne jegochoroby współistniejące są monitorowane iczy są przede wszystkim wyrównane optymalnie,bo to jest nasza rolajako specjalistów medycyny rodzinnej.

Pamiętajmy, że NLPZ nie sągłównym problemem w RZS, tylko problememjest pacjent, który wyłącznie jestleczony NLPZ-ami, bo nie otrzymał naczas właściwej diagnostyki, leczenia modyfikującegoprzebieg choroby i kompleksowej opieki.

I ostatni slajd, który chciałbym,żeby absolutnie wybrzmiał, że lekarz rodzinnynie jest przystankiem przed reumatologiem,jest współodpowiedzialnym partnerem w leczeniu choróbRZS.Jeżeli jakąś jedną rzecz prosiłbympaństwa, żeby zapamiętać, no to właśnieto, żeby aktywnie podejść donaszych pacjentów, wdrożyć im odpowiednią diagnostykę,odpowiednie leczenie możliwie szybko, jakto jest możliwe, w odpowiednim czasieskierować tego pacjenta do poradnireumatologicznej i przede wszystkim zaopiekować sięchorobami współistniejącymi, aby zmniejszyć ryzykosercowo-naczyniowe i ryzyko wielolekowości.Dziękuję bardzo.