Choroby tarczycy w programie profilaktycznym. Jak wykorzystać MZ, by rozpoznawać?

[muzyka intro] Dzień dobry, witam państwa bardzoserdecznie i dziękuję, doktorowiBiesiadzie za zaproszenie mnie, dowykładu.

Moim zadaniem dzisiaj jest przedstawieniepaństwu, perspektywy, diagnostyki imonitorowania chorób tarczycy w programieprofilaktycznym.I będę się tutaj odnosićdo, oczywiście programu, MojeZdrowie.Czyli jak wykorzystać ten,program, by skutecznie rozpoznawać, chorobytarczycy.

I pewnie słyszeli państworóżne opinie na temat, tego,czy to badanie powinno znaleźćsię w tym, programie.Czy jest sens, żeby każdyz naszych pacjentów miał oznaczane,TSH w ramach Mojego Zdrowia?z jednej strony sągłosy, że to tylko TSH, zdrugiej strony, że nie mamytakich jasnych wskazań do screeningu populacyjnego.I kolejne takie, teżmyślę, opinie kontrowersyjne to, żei tak większość pacjentów,będzie chciała, korzystać z opieki,specjalisty endokrynologa, a nie,prowadzić tej diagnostyki w ramach,i opieki-- w ramachpodstawowej opieki zdrowotnej.

Odnosząc się do tej kwestii,że to jest tylko TSH,to jak państwo widzą,program Moje Zdrowie daje namszeroką perspektywę do tego, żebyocenić stan zdrowia pacjenta.I owszem, w kontekściestricte badania oce-oceniającego funkcje tarczycy mamytylko TSH, ale pacjent, któryprzychodzi do nas z wynikami badańna wizytę podsumowującą, przychodzi donas już z szerokim pakietem informacji.Bo po pierwsze mamy informacjez ankiety, które dają nam,spory feedback na temat pacjenta,stylu życia, obciążeń rodzinnych.Mamy, wraz z TSHwyniki innych badań, które zawsze,jakby no w korelacji ztym TSH oceniamy.Choćby nawet lipidogram, glukozę czymorfologię.

Tak nieprawidłowości w zakresie glukozy,lipidogramu, nieprawidłowości w zakresie pomiarówantropometrycznych zawsze i tak prowadządo tego, że musimy u tegopacjenta zweryfikować, funkcje tarczycy.Podobnie z nadciśnieniem tętniczym czyz akcją serca.Także dołączając do Mojego Zdrowiajako, rutynowe badanie TSH, nomamy już, na wizyciepodsumowującej taki pełen pakiet, by ocenićstan zdrowia pacjenta.Po to, żeby podjąć decyzję,czy faktycznie te zaburzenia gospodarki lipidowejwynikają, z nawyków żywieniowychpacjenta, czy z obciążenia, genetycznego,czy może właśnie nieprawidłowa funkcjatarczycy będzie nam negatywnie wpływać na,wynik, tego akuratbadania.

No i oczywiście bardzo ważnyaspekt, który też, pozyskujemy, ym,na wizycie podsumowującej.To jest wywiad dotyczący choróbprzewlekłych.Czyli już w tym momenciemożemy zidentyfikować, czy u pacjenta występowaływcześniej choroby tarczycy, a możeczy leczy się, na przykładna niedoczynność, tarczycy.

No i to też jesttaki punkt wyjścia do tego, żebyobjąć pacjenta dalszą opieką wramach podstawowej opieki zdrowotnej.Jeśli pacjent ma, naprzykład rozpoznaną, chorobę tarczycy, ado tej pory na przykładbył leczony poza systemem albo byłna wizytach nieregularnie, no tojest taki dobry punkt zaczepienia dotego, żeby te interwencje,w postaci na przykład objęcia opiekąkoordynowaną czy w postaci poradedukacyjnych u tego pacjenta wdrożyć.

Mówiąc, o chorobach wpopulacji w kontekście programów profilaktycznych, noto oczywiście zawsze warto posiadaćwiedzę na temat tego, jaką mamypopulację, która, na danąjednostkę chorobową, się leczy.I tutaj jeśli chodzio choroby tarczycy, to te dane,które mamy, dotyczące akuratPolski, no nie są to danenajnowsze, ale one szacunkowo pokazująnam, że prawie trzy miliony Polakównajprawdopodobniej choruje na choroby tarczycy.

Co myślę, jest istotnąinformacją, to to, że szczytzachorowań na choroby tarczycy jestw, populacji, ym, kobiet wwieku pięćdziesiąt cztery, sześćdziesiąt czterylata, a u mężczyzn trochę później.I to co teżpotwierdzają, dane GUS, ym, idane Polsenior, to to, żeta populacja, która choruje, naschorzenia tarczycy, to jest okołopiętnaście procent, jeśli mówimy, okobietach i dwa i półprocent, jeśli mówimy o mężczyznach.A w populacji sześćdziesiąt plusogólna, częstość występowania zaburzeń,czynności tarczycy to jest piętnaścieprocent, z-- również z przewagą,kobiet.

I teraz tak, zestawiając tedane z tym, kogo myoceniamy w programie Moje Zdrowiei jak często.No to oczywiście, mamyosoby od dwudziestego, roku życia,ale ten, screening,to badanie wykonywane jest w różnychinterwałach.Do czterdziestego dziewiątego, rokużycia co pięć lat, a,u osób powyżej czterdziestego dziewiątegoroku życia co trzy lata.Co też koreluje dobrze dośćmyślę z tym, z tymidanymi, które państwu wcześniej pokazałam.Że jednak ta populacja osób,ym, starszych ma większą zapadalność nachoroby tarczycy. I kolejny kontekst w

kontek-- w obszarze populacyjnym jesttaki, jakich tych pacjentów spotykamyw Moim Zdrowiu.Bo oczywiście, będziemy miećpacjentów, którzy są zdrowi.Będziemy mieć osoby zdrowe, któresą zdrowe przed wejściem do programui są zdrowe po wyjściuz programu.Natomiast, część tychosób, które były zdrowe przed wejściemdo programu, to były osobypozornie zdrowe, czyli osoby, które niemiały zdiagnozowanej choroby, nie miałyzidentyfikowanych czynników ryzyka.I to są osoby, któremyślę najbardziej z tego programu korzystają,szczególnie osoby młode, u którychidentyfikujemy wcześnie, czynniki ryzyka.

Oczywiście są to też osobyze schorzeniami przewlekłymi.Dzięki temu programowi osoby, któremają niski compliance mogą wejść wsystem i zacząć korzystać zbardziej usystematyzowanej opieki, co zdecydowanie poprawia,i stosowanie się dozaleceń, ale też redukuje, powikłania.Mamy oczywiście osoby, którebędziemy diagnozować dalej, w tym właśniew kierunku, chorób,tarczycy.I mamy, kobiety planująceciążę.Ale też no mówimy tutajo oczywiście o mężczyznach, którzy,no też powinni, mieć,zredukowane czynniki ryzyka wielu choróbpodczas starania się, ociążę.

Co jest wspólne dlawszystkich tych, subpopulacji, osóbbiorących udział w programie MojeZdrowie to jest to, że tosą otrze-- os-to są osobyz potrzebą edukacji prozdrowotnej, tak?Czyli niezależnie od tego, czyto jest osoba zdrowa, pozornie zdrowa,z chorobą przewlekłą, to mywiemy, że pacjenci, wymagają,edukacji.Oczywiście to będzie edukacja wróżnym zakresie i to myślę, żejest bardzo dużym atutem programuMoje Zdrowie.Niezależnie oczywiście od, pakietubadań, który u pacjentów, wykonujemy,bo to jest czasem jedynaszansa na to, żeby pacjent miałkontakt z opieką medyczną iotrzymał, wartościową poradę na tematjego, stylu życia, natemat czynników ryzyka, czy,jedyny taki punkt styku celempogłębienia, diagnostyki.Także myślę, że to,to jest taki kluczowy obszar,który zyskujemy, dzięki programowiMoje Zdrowie.

No ale wracając do tematu,TSH, i screeningu.Towarzystwa naukowe oczywiście niezalecają screeningu populacyjnego w kierunku niedoczynnościtarczycy, jedynie w grupach ryzyka.Wynika to z tego,że dotychczas nie opublikowano żadnych randomizowanychbadań klinicznych, które oceniałyby skutecznośćbadań przesiewowych w kierunku niedoczynności tarczycy.Czyli jest to zalecenie,nie tyle, że mamy dane, żeto nie działa, ale niemamy danych, żeby stwierdzić, czyto działa, czy nie działa.

Natomiast mam dla państwa,przygotowane takie dwie analizy, które dzieliod siebie trzydzieści lat, bopierwsza z nich, opublikowana w JAM-ie,jest z dziewięćdziesiątego szóstego rokui był to model decyzyjny, któryoparty jest na, ym, takiejkomputerowej symulacji, która obejmuje, takąkohortę osób poddawanych badaniom przesiewowymco pięć lat od trzydziestego,piątego roku życia.I, taka analiza wykazała,że, ten screening, wkierunku niedoczynności tarczycy jest podobnieopłacalny kosztowo, jak inne, powszechnie akceptowanedziałania profilaktyczne, na przykład mammografia.I ten najkorzystniejszy stosunek,kosztów do efektów zdrowotnych,obserwowano u starszych kobiet.I tutaj te dane dotyczyłygłównie jakości życia, ale też zmniejszeniaczęstości incydentów, sercowo-naczyniowych i,ym, zmniejszenia, czynników ryzyka choróbsercowo-naczyniowych.No ale można by powiedziećbardzo stara analiza.No i oczywiście analiza komputerowa.

Inną taką analizą zdwa tysiące dwudziestego piątego roku, którateż oceniała, to, czy,taki screening populacyjny w kierunkuniedoczynności tarczycy ma sens,w zakresie kosztoefektywności.To jest analiza ekonomiczna,w populacji trzydzieści-sześćdziesiąt pięć.I tutaj wykazano, żejest o-opłacalna kosztowo.To była analiza oparta namodelu Markowa.Wykryto trzydzieści trzy tysiąceprzypadków, subklinicznej niedoczynności tarczycy.No i tutaj również,em, skutkiem tego była poprawa jakościżycia, pacjenta.Także no to sątakie dane oczywiście pośrednie, ione jakby nie potwierdzają zasadnościoczywiście screeningu populacyjnego.

Natomiast to, co też państwuwcześniej podkreślałam, że ta ocena TSHw programie Moje Zdrowie niejest tylko i wyłącznie badaniem screeningowymw kierunku niedoczynności tarczycy.Jest to często badanie pomocniczedo tego, żeby podjąć dalsze skutecznedziałania w kontekście diagnostycznym, decyzyjnym,edukacyjnym u pacjenta.

Jak państwo sobie spojrząna wskazania do diagnostyki w kierunkuniedoczynności tarczycy.Jeśli mówimy o objawach klinicznych,to patrząc też na to, cojesteśmy w stanie zidentyfikować wramach programu Moje Zdrowie, no totutaj, mamy i zaburzeniapamięci, depresję, bradykardię, nadciśnienie tętniczerozkurczowe czy przyrost masy ciała.Także tutaj, jak państwo widzą,jeśli mamy pacjenta z nadciśnieniem tętniczymrozkurczowym i tak u niegooznaczymy TSH, jeśli mamy zaburzenia funkcjipoznawczych i tak u tegopacjenta będziemy musieli tą diagnostykę przeprowadzić.Także no jakby tutajmamy już, na talerzu, kolokwialniemówiąc, podany parametr, któryi tak w toku diagnostyki byśmyoceniali.A też jak państwo wiedzą,no pacjenci niechętnie czasem podchodzą dokolejnych wizyt, mnożenia, pobrań,mnożenia badań, laboratoryjnych.

I podobnie tutaj, jeśli chodzio, wskazania do diagnostyki wkierunku niedoczynności tarczycy, torównież jeśli mamy hipercholesterolemię, jeśli mamyniedokrwistość na przykład, to sąte dwa parametry akurat, które są,w ramach, programuMoje Zdrowie oceniane, no to również,wówczas należy, tenhormon oznaczyćCo z pacjentem, u któregostwierdziliśmy nieprawidłowości w zakresie poziomuTSH?Co dalej z nim możemyzrobić w podstawowej opiece zdrowotnej?No oczywiście to też zależyod tego, jaki to jest pacjent.Tak.No bo tak jak wcześniejpaństwu pokazywałam, mamy populację osób zdrowych,u których najprawdopodobniej będzie to,wstęp do pogłębionej diagnostyki.Mamy pacjentów, którzy-- u którychjuż była stwierdzona choroba tarczycy ito będzie etap do tego,żeby tego pacjenta lepiej monitorować iskuteczniej leczyć, ale też edukować.No i mamy oczywiście populacjękobiet planujących ciążę, gdzie też toporadnictwo, odnośnie TSH,powinno się odbyć.

Natomiast w Moim Zdrowiu,mamy porady edukacyjne.Mamy dwie porady edukacyjne, któreteż możemy fajnie wykorzystać w kontekście,chorób tarczycy.I tutaj państwu, wyświetlamtakie dwa materiały przygotowane przez PolskieTowarzystwo Medycyny Rodzinnej.One są dostępne na naszejstronie.

Mogą sobie je państwo ściągnąć.Ja korzystam z nich wpracy swojej z pacjentami.Czyli zasad: Dziesięć zasad prawidłowegoleczenia niedoczynności tarczycy.Bardzo fajny materiał edukacyjny, napisanyprostym pacjenckim językiem i też takibardziej systemowy materiał.

Też do tego, żeby pacjentowi,pokazać, ile rzeczy może miećzaopiekowanych w ramach podstawowej opiekizdrowotnej.Czyli jaka jest ta ścieżkadiagnostyczna, jakie badania może mieć zleconei że niekoniecznie to leczenieniedoczynności tarczycy, musi odbywać sięna poziomie ambulatoryjnej opieki,specjalistycznej.

No i właśnie te poradyedukacyjne.One mogą obejmować też tenobszar właśnie poruszania się po systemie,ale u osób ze stwierdzonąchorobą tarczycy taka porada właśnie możedotyczyć tego, jak prawidłowo stosowaćleki.

Kolejną rzeczą, która może siępodziać po programie Moim-- Moje Zdrowiejest włączenie pacjenta do opiekikoordynowanej albo pogłębienie diagnostyki celem poszukiwaniachoroby tarczycy.I tutaj no myślę, żeto jest taki optymalny model ścieżkipacjenta, który korzystając z programuprofilaktycznego ma wcześnie wykrytą chorobę.

Już niezależnie od tego, czyjest to choroba tarczycy, czy inna.I płynnie przechodzi do tego,żeby mieć tą opiekę usystematyzowaną, żebymieć wizyty kontrolne, porady edukacyjne,porady dietetyczne.I to przejście do opiekikoordynowanej jest dla tak naprawdę wieluchorób tarczycy.Mamy i niedoczynność tarczycy, iwole guzkowe tarczycy, zapalenia tarczycy inadczynność tarczycy.Czyli to jest naprawdę szerokiespektrum schorzeń tarczycy, które może byćzaopiekowane w ramach podstawowej opiekizdrowotnej.

I to nie jest tylkokoszyk świadczeń gwarantowanych wtedy.Czyli nie jest to tylkoTSH, FT3, FT4 i USG tarczycy,ale mamy dodatkowy pakiet badań,czyli przeciwciała tarczycowe.Mamy biopsję cienkoigłową tarczycy.No i oczywiście wspomagająco mamyrównież konsultacje ze specjalistami dziedzinowymi.

Natomiast to, co daje namjeszcze ten model usystematyzowanej opieki, toto, że pacjent ma indywidualnyplan opieki medycznej w połączeniu zindywidualnym planem zdrowotnym.Myślę, że jest to bardzotaki przydatny duet w zakresie komunikowaniasię między różnymi poziomami systemu,ale też samej informacji dla pacjenta,bo tam piszemy informacje ochorobach przewlekłych, o zaleceniach.Indywidualny plan zdrowotny naprawdę posiadabardzo dużo informacji o tym, cou pacjenta zostało zidentyfikowane jakoczynnik ryzyka, jakie ma ryzyko sercowo-naczyniowe,jakie powinien uzupełnić szczepienia.

Także te dwa dokumenty razem,no wydają się takim wsparciem wprowadzeniu pacjenta i dla nas,ale też dla samego pacjenta, żebyteż zwiększać świadomość naszych pacjentówna temat tego, na jakie chorobychorują i jak powinna wyglądaćopieka nad przewlekłymi schorzeniami w ramachpodstawowej opieki zdrowotnej.Dziękuję państwu bardzo za uwagę.