„To już nie tylko katar”. Kiedy zapalenie zatok wymaga antybiotyku, a kiedy sterydu donosowego? Praktyczne różnicowanie w gabinecie POZ

[muzyka intro] Witam państwa bardzo serdecznie.Katar coś, z czym spotykamysię codziennie bardzo często.Nie jest to tak ważnejak resuscytacja, ale po trzydziestu katarachdziennie lekarz również może wymagaćresuscytacji.Dlatego, omówimy ten problemi powiemy, jak sobie z nimporadzić.

Co my musimy wiedzieć?Musimy wiedzieć, jak rozpoznać gofenotypowo, jakie wybrać leczenie i jaknie o-- przeoczyć ryzyka ipewnych, sytuacji, które będą wymagałypilnego skierowania pacjenta do szpitala.

W tym momencie zmieniła siędefinicja, i ta definicja dotyczy,już nie tylko zapaleniazatok, ale dotyczy zapalenia błony śluzowejnosa i zatok przynosowych.Mamy stare, nowe rekomendacje.Stare, nowe, dlatego że,to są rekomendacje polskie z dwatysiące dwudziestego pie-- piątego roku,które państwo możecie znaleźć na stronieantybiotyki edu pl.Natomiast są stare dlatego, żeoparte są na, wytycznych europejskichEPOS d-- dwa tysiące dwadzieścia.I, tutaj determinujenam rozpoznanie czas trwania, tego,kataru.I taki na-- takie ostrezapalenie, błony śluzowej nosa izatok to ma nagły począteki czas trwania do dwunastu tygodni.

Jeśli chodzi o objawy, sąnieco różne u dorosłych i dzieci.W-- jeśli chodzi odorosłych, to tutaj obowiązkowo jest niedrożnośćnosa lub wydzielina z nosai dodatkowo jeden z dwóch objawówból lub rozpieranie twarzy izaburzenia węchu.Natomiast u dzieci pozostaje taniedrożność nosa i wydzielina z nosa,natomiast tutaj dołącza się kaszelw dzień lub w nocy iteż wybieramy którąś z tych--któryś z tych dwóch objawów.

Jeśli chodzi o etiologię, tojak państwo świetnie wiecie, najczęściej jestto etiologia wirusowa, czy tosą rinowirusy, koronawirusy, RSV, wirus, wirusygrypy, paragrypy czy adenowirus.I chciałam państwu zwrócić uwagę,że również w tej infekcji wirusowejten katar może mieć kolorzielony, na przykład przy adenowirusie czywirusie RSV.Taki katar spotykamy bardzo często,a teraz mamy na przykład metapneumowirus,przy którym ten katar teżod początku jest zielony.

Jeśli chodzi o nadkażeniebakteryjne, to ono zdarza się udzieci stosunkowo rzadko.Dotyczy tak do dwóch procentprzypadków, takich infekcji, ibędzie wymagało jeszcze dodatkowych kryteriówrozpoznania infekcji bakteryjnej.Jakie infekcje bakteryjne tutaj sąnajczęściej?Najczęściej mamy, Streptococcus pneumoniaei Haemophilus influenzae i te bakterie,dominują, i to jestokoło osiemdziesiąt procent zakażeń, a pozostałedwadzieścia procent to Moraxella catarrhalis,Staphylococcus aureus czy, Streptococcuspyogenes.

I jeśli chodzi o Staphylococcusaureus, którego tak często państwo wymazujeciez nosa, to on taknaprawdę w przypadku tych ostrych zapaleńokazuje się, że nie madużego znaczenia.Tutaj w większości tych przypadkówdo piątego roku życia u dziecite bakterie to jest znosicielstwo.A, ten Staphylococcus aureusbędziemy brali pod uwagę przy nawrotach,przy przewlekłym zapaleniu i przypowikłaniach, a także u dzieci,z mukowiscydozą.Ten katar ma swoje fazy

i ta pierwsza faza to jestpo prostu faza naczyniowa, kiedyten nos jest niedrożny, zablokowany, kiedymamy surowiczą lub śluzowo-surowiczą wydzielinę.Potem przechodzi to w fazękomórkową, kiedy ten katar gęstnieje, robisię po prostu naturalnie żółto-zielony.Nie jest to absolutnie katarropny i nie włączamy tutaj antybiotyku.

E, i, w przypadkudużego zastoju blokady może dojść donadkażenia i wtedy, będzietrzeba pomyśleć o tym, żeby tenantybiotyk włączyć.Oczywiście nie włączamy nigdy antybiotykówdonosowych.Jak państwo widzicie, mówimy tutajo glikokortykosteroidach donosowych, ale nie mówimyo połączeniu pewnych leków.Nie leczymy p-- te--to dołączanie tego antybiotyku może nampowodować, antybiotykooporność na przedsionkunosa.

I teraz, mamy,z, EPOS dwa tysiące dwa-dwadzieścia.Te rekomendacje wyróżniają nam trzyfenotypy, czyli mamy wirusowe ostre zapalenie,nosa i zatok przynosowych.I tutaj, kiedy otym myśleć?Wtedy, kiedy taka infekcja trwado dziesięciu dni i te objawysą samoograniczające się, czyli tosą te wszystkie nasze kaszojady, którebardzo często do nas przychodząi które tak naprawdę mogłyby nieprzychodzić, bo mogłyby leczyć sięspokojnie w domu bez państwa,interwencji, bo leczenie jest tylkoobjawowe, bez, najczęściej sterydów czybez antybiotyku.Powirusowe ostre zapalenie nosa ibłon śluzowych i, i zatok,to jest ta infekcja, którabędzie nam się przedłużać powyżej dziesięciudni lub po pięciu dniachbędziemy mieli pogorszenie.I tutaj najczęściej poza leczeniemobjawowym będziemy mieli do dołączenia właśnieglikokortykosteroidy donosowe.I bakteryjne, tak, zapalenie,będzie musiało spełnić trzy kryteria.Zaraz państwu powiem ten,przebieg będzie cięższy, będzie powikłany itutaj, będzie antybiotyk iglikokortykosteroid donosowy.

I teraz co musimy mieć?Jakie kryteria musimy spełnić, żebypowiedzieć o tym bakteryjnym zapaleniu, tak?Musimy mieć ropny wyciek ito są objawy.To są, kryteria B2,czyli bardzo silne.Tutaj musimy mieć minimum trzyobjawy i to jest ropny wyciekz nosa, zwłaszcza jednostronny lubropna wydzielina w przewodach nosowych. Silny bólmiejscowy.Tutaj u dzieci to będzietak jak powiedziałam wcześniej, częściej tenkaszel nocny, taki przedłużający się.Najczęściej jeżeli będzie silny bólalbo będzie ten wyciek z nosa,on będzie jednostronny.Gorączka powyżej trzydziestu dziewięciu stopniCelsjusza i tutaj często będą podwyższoneparametry zapalne, którymi możemy sobiepomóc przy rozpoznaniu.I kolejne kryterium tojest pogorszenie po poprawie.Więc pamiętajmy, że sam zielonykatar bez gorączki, bez tego jednostronnegosilnego bólu, przez-- bez tegopogorszenia nie jest wskazaniem do podaniaantybiotyku.

Jeśli chodzi o,rozpoznanie, to w, podstawowej opiecezdrowotnej najczęściej wystarczy po prostuklinika, tak?Tutaj, to rozpoznanie ustalamyna podstawie właśnie tego wywiadu, którypaństwu przedstawiłam i badania przedmiotowego.I to są bardzo silnerekomendacje, bo są to rekomendacje napoziomie A2.Natomiast, ym, nie zaleca sięwykonywania rutynowego badań mikrobiologicznych, bo takjak już też wcześniej mówiłam,najczęściej po prostu stwierdzamy nosicielstwo, któregoleczyć nie będziemy.Do rozpoznania ostrego zapalenia,

jam nosowych i zatok przynosowychnie jest również wymagane,rutynowe wykonanie badań obrazowych, czy torentgena, czy, tomografii komputerowej.Dlaczego?Dlatego, że w badaniach stwierdzono,że, bardzo podobny mamy obrazzarówno w tym ostrym, tak,czyli ten obrzęk, tak, i pogrubienietych śluzówek, jak i w,przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa.I nie zmienia to naszegopostępowania w stosunku do tego, czyto jest wirusowe, czy bakteryjne,czy ostre, czy przewlekłe.

Jeśli chodzi o dzieci, tozawsze musimy wykazać większą ostrożność kliniczną,dlatego, że te dzieci niezgłaszają-- nie zgłoszą nam tego bólu,tak jak dorosły, jednostronnego, żeu tych dzieci może dojść doszybkiego pogorszenia, może dojść doobjawów neurologicznych czy, objawów zestrony oczodołów, o których jeszczepowiem, kiedy skierować takie, takie dzieckodo szpitala.

Ym, jeśli chodzi o różnicowanietego, przeziębienia, czyli tego wirusowegozapalenia, tego powirusowego zapalenia, bakteryjnegozapalenia czy alergicznego nieżytu nosa, proszęzobaczyć, że tu są bardzo,bardzo dyskretne różnice i bardzo częstomy mówimy już przy takimkatarze, który trwa tydzień, dwa, dwatygodnie, trzy tygodnie, że alergicznynieżyt nosa.Nie do końca, ponieważ musimyteż pamiętać, że u takich bardzo,bardzo małych dzieci my nierozpoznajemy alergicznego nieżytu nosa.Alergiczny nieżyt nosa rozpoznajemy mniejwięcej trzeci, czwarty rok życia dziecka,tak?Czyli tu mamy ten mażalergiczny.

Em, i proszę zobaczyć, żetutaj tak przede wszystkim musimy zwrócićuwagę na gorączkę, tak?Bo jeżeli będziemy mieli gorączkę,to wiemy, że jeżeli to będzieniska gorączka, to najczęściej tojest przeziębienie.Jeśli ta gorączka będzie,nie będzie poprawy po tych trzechdniach, będzie wysoka, możemy miećnadkażenie bakteryjne.Na takie typowe objawyzwiązane z kichaniem, z zapaleniem spojówek,które mogą pojawiać się sezonowo,ale weźmy także pod uwagę, żeniektóre dzieci mogą mieć naprzykład alergię na, kurz czyroztocza i wtedy te objawymogą być całoroczne.

Charakter wydzieliny też niewielenam daje, bo zarówno w tymprzeziębieniu, jak w tym,bakteryjnym on może mieć bardzo podobnykolor.To może być taka wydzielinaśluzowa, może być wodnista, ale czasamijest śluzowa.I jeśli chodzi o zaburzeniawęchu, to tutaj też, trudnadiagnostyka, dlatego że, zarównoprzy niektórych wirusach na przykład państwowiecie koronowirusie, tutaj mamyprzejściowe zaburzenia węchu.Jeśli chodzi o alergicznynieżyt nosa, może to być bardzozmienne.Natomiast typowe jest to dlatego powirusowego i bakteryjnego zapalenia,błon śluzowych nosa.

Leczenie zaczynamy zawsze od leczeniaobjawowego i w przypadku bólu igorączki podajemy leki-- niesteroidowe lekiprzeciwzapalne lub paracetamol, w zale-zależnieod masy i wieku dzieckaw odpowiednich dawkach.Przypominam, że paracetamol tojest dawka dziesięć do dwudziestu miligramówna kilogram masy ciała dziecka,podawane co cztery, sześć godzin.Jeśli chodzi o ibuprofen mamydziesięć miligramów na kilogram masy ciałapodawane co osiem godzin.

Co robimy z tym nosemi z tą wydzieliną?Oczywiście oczyszczamy, płuczemy wodą morskąlub najlepiej-- lub solą fizjologiczną.Natomiast pamiętajmy, żeby, tłumaczyćrodzicom, edukować rodzicu-rodziców, jaka jest prawidłowatechnika podawania leków donosowych, tych,które podajemy na krótko, obkurczających błonęśluzową nosa.I pamiętajmy, żeby ta, te,oczyszczenia, aspiracja były bardzo delikatne,bo takie częste, płukanieczy oczyszczanie nosa, odciąganie tymi katarkamibardzo często doprowadza nas dobłędnego koła objawów.Mamy w tym,leczeniu, też powirusowego możemy dołączyćfitoterapię.

Tutaj taki bardzo znany, myślę,że nie popełnię tutaj, fauxpas, jeśli powiem nazwę tegopreparatu BON s-sto szesnaście, tysiącszesnaście, że to jest Sinupret.On jest zarejestrowany dla dzieciod, szóstego roku życia wkroplach, i, onprzy po-podany przy tym, wtej fazie powirusowej, ten leksekretolityczny podany w fazie powirusowego zapaleniaczy też zapalenia bakteryjnego, onskraca, czas wystąpienia objawów.Ym, i bardzo też,w wy-wytycznych rekomendowany jeden osiem Cinedol,który jest zarejestrowany dla dziecipo dwunastym roku życia.

Jeśli chodzi o toleczenie objawowe, uważajmy na-- pomimo tego,że one są w rekomendacjach– leki przeciwhistaminowe i pseudoefedryna –to teraz coraz więcej sięprze-- o powikłaniach i one tutajAmerykańska Akademia, zaleca iszeroko rekomenduje.Natomiast, najnowsze, najnowsze,wytyczne, najnowsze te europejskie i najnowszaprasa pokazują, że powinny byćte leki podawane u dzieciPowyżej szóstegoroku życia w przypadku takiegowłaśnie jako lek przeciwkaszlowy podawany nanoc, bo one mają komponentęprzeciwkaszlową.

Też o tym trzeba pamiętać,żeby nie łączyć ich z mukolitykami.Mukolityki jak państwo widzicie, onew ogóle nie są uwzględnione wtych rekomendacjach.Nie ma dostatecznych badań potwierdzającychskuteczność działania w takiej infekcji.Natomiast dłuższe stosowanie lekówprzeciwhistaminowych czy pseudoefedryny może być także,może prowadzić do powikłań.

Bardzo ważne, żeby przygotować dlatakiego swojego małego pacjenta, dla mamy,taki safety netting, takąinstrukcję obsługi, tak, kataru, żeby jaknajrzadziej ta mama z tymdzieckiem przychodziła do państwa do podstawowejopieki, i zgłaszała sięz katarem.Ja zawsze swoim rodzicom totłumaczę, omawiam z nimi, iproszę, żeby zgłosili się, jeślibędzie to pogorszenie po tych pięciudniach, czy, nie będzieprzechodziło po tygodniu czy dziesięciu dni-dniach.

Kiedy ma sens ten,glikokortykosteroid donosowy?

tak naprawdę w rekomendacjachEPOS dwa tysiące dwadzieścia- dwadzieścia onjest, wpisany we wszystkietypy.Natomiast najbardziej rekomendowany jest dlapowirusowego ostrego zapalenia, i wtedy,dołączamy na dzię-- nasiedem, czternaście dni, a także dołączamydo antybiotyku w bakteryjnym zapaleniu.

Dlaczego ten, steryd jesttaki ważny w tej, wtym właśnie, powirusowym?Dlatego że on zmniejsza obrzęk,zwiększa drenaż, powoduje spadek zapalenia,a tam mamy tą gęstąśluzową wydzielinę i mamy, utróżnie-utrudniony, drenaż i zablokowaneujścia zatok.

Kiedy antybiotyk jest zasadny?Stosowanie tych antybiotyków może byćzalecane jedynie w ostrym.Oczywiście mówię o, oantybiotykach, ogólnych, tak, bo odonosowych powiedziałam, że tego niestosujemy.W ostrym bakteryjnym zapaleniu błonyśluzowej nosa i zatok przynosowych przybraku poprawy klinicznej oraz,w przypadku zapalenia powikłanego i siłarekomendacji A2.

Jaki antybiotyk z wyboru?Antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina.Dlaczego?Dlatego, że, ona manajwiększy profil bezpieczeństwa.Obejmuje te grupy, czyli pneumokoki,Haemophilus influenzae, które są najczęstsze,i w warunkach polskich,te-ta-ta rekomendacja jest takie-- ten antybiotykjest najlepszy.

Jeśli chodzi o dawki,to u dzieci o masie ciałaponiżej czterdziestu kilogramów w dawcesiedemdziesiąt pięć do dziewięćdziesiąt miligramów nakilogram masy ciała na dobęw dwóch dawkach podzielonych, a udorosłych i młodzieży o masieciała powyżej czterdziestu kilogramów w dawcetysiąc pięćset do dwóch tysięcymiligramów co dwanaście godzin.I pamiętajmy państwo, żeby zrobićkontrolę skuteczności po czterdziestu ośmiu, siedemdziesięciudwóch godzinach.Jeżeli nie ma poprawy, skorygowaćleczenie.

Powiedzmy jeszcze o naw-nawrocie inawracającym.Nawrót tego ostrego zapalenia jestdefiniowany jako wystąpienie kolejnego epizodu zakażeniapo okresie co najmniej dziesięciudni bez objawów, a nawrotowe jestokreślane jako, co najmniejtrzy epizody ostrego zakażenia w ciąguroku, następujące po okresach wolnychod objawów.

I teraz, ko-- jak korygujemyleczenie?Jeśli chodzi o, brakskuteczności właśnie tej amoksycyliny czy teżwczesny nawrót, to stosujemy amoksycylinęz kwasem klawulonowym tak, aby dawkaamoksycyliny u dorosłych i dziecio masie ciała, powyżej czterdziestukilogramów wynosiła tysiąc pięćset dodwóch tysięcy miligramów, czyli tak jakprzy samej amoksycylinie co dwanaściegodzin przez dziesięć dni, a udzieci o masie ciała poniżejsiedemdziesiąt pięć do dziewięćdziesięciu miligramów nakilogram masy ciała w dwóchdawkach podzielonych również przez dziesięć dni.

Kiedy mamy tą, nienatychmiastowąnadwrażliwość, stosujemy cefuroksym, aksetilu.U dorosłych i dzieci dzia--o masie poniżej czterdziestu kilogre- powyżejczterdziestu kilogramów w dawce dwarazy pięćset, a u dzieci poniżejw dawce trzydziestu miligramów nakilogram masy ciała na dobę wdwóch dawkach podzielonych.

Jeśli-- bardzo ważna jestrzecz, jeśli chodzi o makrolidy,które są, też mogąstosowane być w przy-przypadku tej nadwrażliwościnatychmiastowej, to tutaj stosujemy tylkoi wyłącznie klarytromecynę.Nie stosujemy azytromecyny.Klarytromecyna w dawce dla dzieciponiżej czterdziestu kilogramów piętnaście miligramów nakilogram masy ciała w dwóchdawkach, podzielonych, a powyżej,dwieście pięćdziesiąt do pięciuset miligramówco dwanaście godzin.Dlaczego nie stosujemy, azytromecyny?Ponieważ tutaj nie ma działaniai nie stosujemy jej również wzapaleniu ucha środkowego, udzieci.Możemy stosować, u dorosłychw tej dużej dawce dwa gramy.

Jakie są objawy alarmowe?To ze strony oczodołu, tojest obrzęk lub rumień oczodołowy iwyszczerz lub przemieszczenie gałki ocznej,ograniczenie ruchomości gałki ocznej, podwójne widzeniei pogorszenie ostrości wzroku.A ze strony ośrodkowego układunerwowego to jest silny ból głowy,obrzęk okolicy czołowej, objawy zapaleniaopon mózgowo-rdzeniowych, ogniskowe objawy neurologiczne, objawysepsy i bardzo ciężki stanogólny pacjenta.Wtedy pacjenta kierujemy do szpitala.

Jakie popełniamy najczęstsze błędy?Jak ich uniknąć?To, co powiedziałam: antybiotyk niena kolor kataru, zbyt wczesnerozpoznanie bakteryjnego zapalenia, pominięcie jakbytej, tego pogorszenia, brak oceny ciężkościobjawów alarmowych, niedocenienie tego leczeniaobjawowego i brak takiej informacji ipouczenia rodziców, takich instrukcji dlarodziców, jak mają postępować w takiejsytuacji.

Trzy krótkie przypadki.Dziecko pięć lat, szósty dzieńinfekcji, katar, kaszel nocny, temperatura trzydzieścisiedem i osiem.Bawi się, pije, bez objawówalarmowych.Co robimy?Leczymy objawowo, edukujemy rodziców.Kontrola przy pogorszeniu.Dziecko osiem lat, jedenasty dzieńobjawów, zatkanie nosa, kaszel bezwysokiej gorączki, brak jedno-- jakichściężkich objawów.Co robimy?Jest to powirusowe ostre zapalenie.Leczenie jest objawowe.Możemy włączyć steryd.Dziecko dziesięć lat, nawrótgorączki po poprawie, ropna wydzielina jednostronna,ból twarzy, złe samopoczucie.Co tutaj robimy?Włączamy antybiotyk i kontrola zaczterdzieści osiem do siedemdziesięciu dwóch godzin.

I co mamy do zapamiętania?pamiętajmy, że rozpoznajemy klinicznie,a u dzieci kaszel może zdominować,zaburzenia węchu czy bóljednostronny, że przeziębienie zwykle trwa doś- do dziesięciu dni, apowirusowe zapalenie powyżej dziesięciu dni.Je-jeżeli jest pogorszenie po pięciudniach, zmieniamy leczenie.Bakteryjne wymaga zestawu objawów, donosowyglikokortykosteroid w powirusowym i bakteryjnym iwszystkie objawy oczodołowe, neurologiczne, pilneskierowanie pacjenta do, szpitala ido leczenia dożylnego.Antybiotyk nie jest chusteczką, niewyciągamy go przy każdym katarze.

Dziękuję państwu bardzo serdecznie zauwagę i do zobaczenia przy kolejnychedycjach.