Amoksycylina - z klawulanianem czy solo? Który antybiotyk wybrać zgodnie z EBM

Proszę państwa, o czym opowiem? Zacznę od zasad racjonalnego wyboru antybiotyku. Wspomnę o tym, że antybiotyki musimy chronić, a potem już skupimy się na przypadkach, bo nic tak nie uczy jak doświadczenie, a czasami nie musi być to doświadczenie własne. Wystarczy oprzeć się na doświadczeniu, bądź powiedzieć błędach kolegi. To mniej, mniej boli.

Proszę państwa, zacznę od najważniejszego stwierdzenia, które leży u podstaw antybiotykoterapii. Dlaczego antybiotyki działają? Istotą działania antybiotyków jest wybiórcza toksyczność. O co chodzi? Antybiotyki mają zabić bakterie, ale nam nie zaszkodzić. I dlatego lekiem pierwszego rzutu zawsze będą generalnie penicyliny. Dlaczego? Bo one, czy szerzej mówiąc beta-laktamy, zaburzają syntezę ściany komórkowej, ściany komórkowej bakterii, podkreślam. My jako ludzie ścian komórkowych nie posiadamy, w związku z czym takie uszkodzenie ściany komórkowej jest zupełnie dla nas nieszkodliwe. W stu procentach. I to oznacza, że antybiotyki z grupy beta-laktamów, czyli penicyliny i cefalosporyny są po prostu dla nas bezpieczne. Rzecz jasna antybiotyki się różnią. Różnią się zakresem działania przeciwdrobnoustrojowego, czyli tym, na które bakterie działają. Różnią się farmakokinetyką, czyli jak wnikają do tkanek, jak długo tam pozostają, metabolizmem, mogą być metabolizowane, mogą być wdane w postaci niezmienionej. No wreszcie oczywiście różnią się profilem działań niepożądanych i toksycznością. No i wreszcie rzecz bardzo praktyczna dostępność, zniżki, cena i tak dalej.

Gdybyśmy się tylko na penicylinach skupili, to generalnie penicyliny działają na bakterie, głównie gram dodatnie, przede wszystkim paciorkowce. O tym warto pamiętać, ale też oczywiście część to gronkowce. No i bakterie gram, gram ujemne w pewnej, w pewnej części. Te kryteria, o których może te właściwości antybiotyku, przekładają się, proszę Państwa, na kryteria jego wyboru. Tak z grubsza zależą one od pacjenta. No, rzecz jasna potrzebujemy możliwie precyzyjnego rozpoznania klinicznego. Chcemy wiedzieć, czy leczymy akurat zakażenie dróg moczowych, czy anginę paciorkowcową. No to zupełnie co innego. Ale też ograniczenia, które pacjent nam w pewnym sensie narzuca: poprzednie antybiotykoterapie, alergie i nadwrażliwości, choroby współistniejące, które sprawiają, że na przykład w przypadku, powiedzmy, nie wiem, antybiotyku, który jest w wątrobie metabolizowany, a pacjent akurat wątrobę, choroby wątroby cierpi, no to wtedy oczywiście musimy lepiej podać jakiś inny antybiotyk. Duże znaczenie ma wiek, proszę państwa, to nie tylko z racji rejestracji i powiedzmy, i kwestii odpłatności, ale po prostu z racji, z racji nieco innego metabolizmu, zwłaszcza w tej najmłodszej i najstarszej grupie, grupie wiekowej. Wreszcie powinniśmy znać lokalną wrażliwość drobnoustrojów, czyli tak nazywane wzory lekowrażliwości. Mówiąc krótko, jakie bakterie, które występują w populacji, którą się opiekujemy akurat, jakie mają, na jakie antybiotyki są, są podatne. Wreszcie sam antybiotyk. Pamiętajmy, że antybiotyk działa w miejscu zakażenia, nie podany, nie nawet dożylnie podany, tylko w miejscu, w miejscu zakażenia i to też oczywiście musimy wziąć, wziąć pod uwagę.

I teraz wybierając antybiotyk, staramy się generalnie maksymalizować korzyści szeroko rozumiane, nie tylko te korzyści ekonomiczne, tylko przede wszystkim korzyści zdrowotne, ponieważ zarówno pacjenci, jak i system ochrony zdrowia, no wszyscy mamy ograniczone, ograniczone możliwości. A dodam, że dobrym zwyczajem jest myślenie o przyszłości. No dobrze, dzisiaj damy ten antybiotyk, a co damy, jeżeli dojdzie do niepowodzenia terapii? Także jakiś taki atut warto tam gdzieś, gdzieś mieć, proszę Państwa, na podorędziu. Generalną zasadą antybiotykoterapii jest antybiotykoterapia

celowana.Co to znaczy?To znaczy, mówiąc krótko, żeantybiotyk ma pokryć najbardziej prawdopodobne czynnikietiologiczne.Idealnie byłoby, gdybyśmy ten czynnikbyli w stanie zidentyfikować, określić jegolekowrażliwość, a nie ma pokryćwszystkie możliwe bakterie, co jest niedość, że nierealne, to jeszczeszkodliwe.Pamiętajmy o tym, że myżyjemy w pewnej symbiozie z bakteriami,o czym jeszcze dzisiaj będziemowa.Bakterie są bardzo ważne dlazdrowia, mam na myśli nasz naturalnymikrobiom i stosować są totakie antybiotyki o szerokim zakresie działania,po prostu narażamy się naznacznie więcej działań niepożądanych niż wprzypadku terapii celowanej.Zawsze są, jak to zwiekiem człowiek zaczyna rozumieć, dwie stronymedalu.Nic nie ma za darmo,proszę państwa, także zawsze warto sobiezadać pytanie, jeżeli unikamy jednegozagrożenia, czy to drugie, na którepacjenta w ten sposób narażamy,bo skupiając się na antybiotykach, niejest przypadkiem większe?Bo jak wspomniałem, nic niema za darmo.

Powiedziałem, że penicyliny są lekiempierwszego rzutu.Przyjrzyjmy się zatem najistotniejszym, najważniejszymich przedstawicielom.Zwykła penicylina czy w postacidoustnej jako fenoksymetylopenicylina działa, proszę państwa,na paciorkowce i wystarczy, iw zupełności wystarczy, bo będzie bardzodobrym lekiem w przypadku chociażbyanginy, anginy paciorkowcowej.Z kolei klasa penicylin przeciwgronkowcowych,tak zwanych izoksazolowych, będzie działać zgodnieze swoją nazwą i napaciorkowce, i na gronkowce, co widaćna tym, na tym zaznaczone,zaznaczone w postaci, w postaci zielonych,zielonych prostokątów.Proszę Państwa, amoksycylina, podstawowy antybiotykw zakażeniach układu oddechowego, poza tąanginą, o której już wspominaliśmy,działa na najważniejszy drobnoustrój, który odpowiadaza zakażenia, za zapalenia płucbakteryjne, za zapalenia zatok, za zapaleniaucha środkowego - pneumokoki. Dodatkowo wpolskiej, w polskiej sytuacji epidemiologicznej większośćszczepów drugiej co do ważnościbakterii Haemophilus influenzae również jest naamoksycylinę wrażliwa i to sprawiawłaśnie, że amoksycylina będzie tym lekiempierwszego rzutu w większości zakażeńbakteryjnych układu oddechowego.I wreszcie nasz drugi dzisiejszybohater amoksycylina z kwasem klawulanowym.Proszę zwrócić uwagę, co siędzieje, jeśli chodzi o zakres działania.Mamy wtedy, dochodzą nam gronkowce,których w przypadku amoksycyliny nie było.Dochodzą nam beztlenowce, które takrównież na tą amoksycynę niespecjalnie sąwrażliwe i dochodzą nam dużagrupa bakterii gram ujemnych i proszęPaństwa, i praktycznie wszystkie szczepy,szczepy Haemophilus influenzae.To był podział antybiotyków, jeślichodzi o poszczególne klasy i emmzakres działania.

Natomiast Światowa Organizacja Zdrowia wzwiązku z potrzebą ochrony antybiotyków, mówiąckrótko, żeby trzymać te ważnena takie ciężkie życiowe okazje jakpowiedzmy sepsa czy ropne zapalenieopon mózgowo-rdzeniowych, podzieliła, podzieliła te antybiotykirównież na trzy grupy, taknazywane a-antybiotyki dostępne powszechnie określone jakoaccess, prawda?Bo sam podział zgodnie ztym, z tymi akronimami określa sięjako aware, prawda?Watch, które tu dia-- dostęppowinien być ograniczony, powiedzmy w przypadkuzwiększonego prawdopodobieństwa, gdzie to prawdopodobieństworozwoju oporności jest po prostu większe.No i wreszcie te zarezerwowane,które w praktyce powinny być używanetylko i wyłącznie w warunkachszpitalnych.Proszę Państwa, kilka przykładów.Proszę zwrócić uwagę, że dzisiejsidwaj nasi bohaterowie, czyli amoksycylina iamoksycylina z kwasem klawulanowym, podobniezresztą fenoksymetylopenicydyna to będą te antybiotykiw pierwszej grupie.Te, które powinniśmy na codzień wykorzystywać, jeżeli oczywiście są dotego wskazania.Natomiast antybiotyki już w tejżółtej strefie, prawda?Uwaga, prawda?To są te, które czasaminiestety są jako pierwsze wykorzystywane.Azytromycyna, klarytromycyna, cefixim to sąantybiotyki, które powinniśmy jednak chronić, ponieważich stosowanie, już nie wspomnęo tak toksycznych antybiotykach jak fluorochinolony,które powinniśmy na pewno nieużywać w pierwszym, w pierwszym rzucie,jeżeli nie ma do tegojakichś bardzo ścisłych wskazań.No i to na czerwone,czerwono to w zasadzie stosowane wwarunkach szpitalnych wspominałem aztreonam, wPolsce niedostępny linezolid to jest, alecena już stanowi wystarczającą barierę.Kolistyna toksyczna, daptomycyna, ceftarolina itak dalej, i tak dalej.I proszę Państwa, przejdźmy do

konkretów.Wyobraźmy sobie, że przychodzi donas dwuletni pacjent, dwuletnia, powiedzmy dziewczynkaz ostrym zapaleniem ucha środkowego.Wiemy, że gorączkuje wysoko ponadtrzydzieści dziewięć stopni, ma silny bólucha, płacze, no jest chora.Potwierdzamy rozpoznanie, jak powiedziałem, precyzyjnerozpoznanie kliniczne jest podstawą, podstawą decyzjio zleceniu antybiotyku.Wi-widzimy rzeczywiście typowe cechy zapaleniabakteryjnego ucha środkowego.Rozpoznajemy zatem ostre bakteryjne zapalenieucha środkowego i zlecamy co?Amoksycylina.A dlaczego?Zaraz Państwu wyjaśnię.Dlatego, że chor-- pokrywa to,co jest przyczyną, proszę Państwa, ostregobakteryjnego zapalenia ucha środkowego.Na pierwszym miejscu znaczy pierwsze,pierwszy, pierwszy, pierwszy epizod zapalenia uchaśrodkowego to właśnie pneumokoki, nadrugim miejscu Haemophilus influenzae, a sporadyczniemoże trafić się, może więcejtych przypadków, w tej chwili jestStreptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, którejchorobotwórczość prawda budzi kontrowersje.No i czasami też gronkowiec.Czyli dając amoksycynę, pokrywamy najbardziejprawdopodobne czynniki etiologiczne.

Jeśli byśmy o zapaleniu uchaśrodkowego mówili, to pamiętajmy, że zasadąpostępowania jest tak nazywane czujnewyczekiwanie.Zapalenia ucha bakteryjne, zapalenie uchaśrodkowego zazwyczaj jest następstwem eh fmmzakażenia wirusowego pierwotnego, podobnie jakw przypadku zapalenia zatok i nieu wszystkich przecież dochodzi dorozwoju zakażenia, zakażenia bakteryjnego.Stąd jak poczekamy te pierwszedwadzieścia cztery, czterdzieści osiem godzin bezantybiotyku, skupiając się na lekuprzeciwgorączkowym, przeciwbólowym, np.Paracetamolu, to części dzieci towystarcza, ale nie wszystkim.Wiemy, proszę państwa, że jakdziecko jest małe w pierwszych sześciumiesiącach życia albo choruje ciężko,jak w przypadku przedstawionym, albo maobustronne zapalenie ucha środkowego wpierwszych dwóch latach życia, albo jestwyciek z ucha, albo sąjakieś inne czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwozakażenia bakteryjnego.To wówczas tą antybiotykoterapię jaknajbardziej zlecamy.I proszę Państwa dowód, októrym mówiłem.Proszę zobaczyć em amoksycylina świetniedziała na pneumokoki.Mamy badanie RESPI-NET z 2023roku.Dzięki ym-yym właśnie nasz-naszemu partnerowite badania były, były proszę państwamożliwe i proszę zobaczyć ponaddziewięćdziesiąt procent izolowanych ponad stu szczepówbyła na amoksycylinę wrażliwa.

W przypadku innych antybiotyków jużnie jest tak różowo.Proszę zwrócić uwagę na przykładcefuroksym też bardzo dobrze, ale gorzejniż amoksycylina.A jeżeli chodzi o powiedzmyantybiotyki z innych grup, no chociażbytetracykliny, to skuteczność poniżej, poniżejosiem dziesięciu procent.Mówiąc o pneumokokach nie sposóbwspomnieć o mechanizmach ich oporności naantybiotyki.I proszę Państwa, przestrzegam przedjednym takim błędem, bo my sobieupraszczamy.No tak, tak to jakoludzie mamy, że lubimy sobie różnerzeczy upraszczać i nam sięwydaje, że datek inhibitora beta-laktamazy wpostaci kwasu klawulanowego to zawszecoś poprawia.No w przypadku pneumokoków akuratnie, dlatego, że ich mechanizmy opornościnie polegają na produkcji beta-laktamazy,mówiąc brutalnie pneumokoki beta-laktamazy wytwarzać niepotrafią, tylko na zmianie miejscawiązania.I mówiąc krótko, w przypadkuzakażeń pneumokokowych kwas klawulanowy pomoże tyle,co umarłemu kadzidło.Jest to zupełnie nieskuteczne.Natomiast zwiększenie dawki, przełamanie opornościdawką jak najbardziej jest, jest rozsądne.

Drugi czynnik, o nim teżdwa słowa Haemophilus influenzae gram ujemneziarniaki, ziarniako-pałeczki.Też bardzo ważny czynnik etiologicznyzarówno ostrego zapalenia ucha środkowego, jaki błony śluzowej nosa izatok przynosowych, jest duża analogia międzytymi dwoma, tymi dwoma chorobami. ProszęPaństwa, ale w-wiodąca przyczyna zaostrzenia POChP.O tym też warto pamiętać,sporadycznie przyczyna sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowychw czasach, kiedy powszechnych szczepieńjeszcze nie było, czasami tkanek miękkich,stawów.Proszę Państwa, jak zopornością?Yhm, zaraz, zaraz o tym,o tym powiem.Tu znowu lekiem...To o pneumokokach mówiłem.Tu znowu lekiem, proszę Państwa,będzie w większości przypadków amoksycyjna.Proszę zwrócić uwagę, że amoksycyjnama całkiem, całkiem dobre, pokryciez tej odległości.Niestety tych drobnych cyferek jaPaństwu nie odczytam, ale mam nadzieję,że Wy to widzicie znacznie,znacznie lepiej.A jak damy kwas klawulanowy,no to pokrywamy jeszcze te szczepy,które akurat beta-laktamaze wytwarzają, boHaemophilus influenzae poza proszę Państwa, wytwarzaniempoza, poza zmianą miejsca wiązaniapotrafi również wytwarzać beta-laktamazy i tymsię od, od, od,od pneumokoków, jeśli chodzi o lekowrażliwośćróżni.I proszę zobaczyć, jak przekładasię to na, ym-yhm, rekomendacje.

Cytuję Państwu rekomendacje postępowaniach pozaszpitalnychzakażeń układu oddechowego pod redakcją Paniprofesor Hryniewicz, które są cojakiś czas aktualizowane i cały czas,cały czas chyba lepszych, lepszychnie opracowano.I proszę zobaczyć - amoksycylina.

A teraz może innypacjent.Starsza dziewczynka, czteroletnia.Pozaszpitalne zapalenie płuc.Klasyczne objawy: kaszel, duszność, gorączka,trzeszczenia jednostronne, saturacja całkiem przyzwoita.Widzimy łagodna, nabyta w środowiskupozaszpitalnym zapalenie płuc.No, trudno, dziecko, z takimzapaleniem płuc kierować od razu doszpitala.Co można zastosować?Znowu amoksycynę.Dlaczego?Dlatego, że głównym czynnikiem etiologicznymzapalenia płuc jest zgodnie z nazwądwuinka zapalenia płuc, czyli opisanyjuż dokładnie, dokładnie pneumokok.Jak mamy dawki duże, topokryją one również te szczepy oobniżonej wrażliwości.Czyli mamy gwarancję, że, że,że to leczenie będzie skuteczne.Pamiętajmy, że część zapaleń płuczaryzykowałbym nawet stwierdzenie, że spory ichodsetek ma też charakter wirusowyi wówczas nieważne, jaki antybiotyk dajemy,bo tak naprawdę nie jeston potrzebny i rekomendacje zgodnie ztym, co mówiłem, na pierwszymmiejscu właśnie amoksycylinę wy-wy-wymieniają.

A teraz proszę Państwa przykładyna potrzebę zastosowania amoksycyny z dodatkiemkwasu klawulanowego.Mamy chłopca, który przebył jużtrzy epizody ostrego, -os-- zapaleniaucha środkowego w ostatnich trzechmiesiącach był leczony i dwa tygodniejeszcze nie minęło, ma nawrót.Był leczony oczywiście amoksycyną, botaki jest lek pierwszego rzutu.No co mu teraz dać?Mamy niepowodzenie terapii.No więc jasne, że podanietego samego leku byłoby błędem ibyłoby takim działaniem, powiedzmy nie-nieracjonalnymi dlatego też prawdopodobnie nieskutecznym.Możemy podejrzewać, że skoro miałjuż kilka tych nawrotów zapalenia uchaśrodkowego, to już nie pneumokoki,lecz Haemophilus jest, jest ich przyczyną.A może to być szczep,który wytwarza beta-laktamazy, czego pośrednim dowodemjest właśnie ten nawrót poostatnim, taki szybki nawrót po ostatnimepizodzie.Wspominałem Państwu już, że Haemophilusinfluenzae może wytwarzać beta-laktamazy i dlatych szczepów dodatek kwasu klawulanowegodo amoksycyny jak najbardziej ma głęboki,głęboki sens.Jego jest ogólna reguła jeżeliproszę Państwa, stosujemy po antybiotyku wciągu jedni piszą miesiąca innitrzech miesięcy ostatniej antybiotyko-terapii, to wówczaspowinniśmy sięgnąć po powiedzmy atut,czyli coś silniejszego niż jako lekpierwszego rzędu.

Proszę państwa, kolejnego mamy chłopca.Chłopiec z zapaleniem ucha środkowego,ale uwaga z ropnym wysiękiem.Pamiętamy, proszę państwa, tojuż jest kwestia po-powikłań.Tutaj prawdopodobieństwo wystąpienia bakterii, którewytwarzają beta-laktamazy, jak najbardziej jest wyższe.Poza tym też i zagrożeniewiększe.No jak ktoś już mawysięk, no to bądźmy szczerzy, jestto pacjent wyższego ryzyka niżpacjent z niepowikłanym zapaleniem ucha środkowego,więc tutaj stosowanie amoksycyny zkwasem klawulanowym też uważam za, zauzasadnione.Albo proszę Państwa inne.Mamy pięćdziesięcioletniego mężczyznę z ropnymzapaleniem zatoki szczękowej.Zatoka szczękowa, proszę państwa, urzędnikpaństwowy z nadciśnieniem tętniczym, złą higienąjamy ustnej, ma ból twarzy.Wiadomo, że twarz, ręce, okolicepłciowe to będą takie okolice, które,które powiedzmy są tak nazwane,ryzykowne.W przypadku twarzy mamy ryzykozajęcia kości, a dodatek kwasu klawulanowegopozwoli nam objąć działaniem przeciwbakteryjnymrównież te drobnoustroje, które wytwarzają beta-laktamazyjak Haemophilus czy, czy, czygronkowce zł-złociste metycylino, metycylino-wrażliwe.Zwrócę uwagę, że lek tendobrze, dobrze, jeszcze beztlenowcy oczywiście, dobrzepenetruje do, do kości.

Albo proszę Państwa, inny pacjent.Mam pacjenta też z zapaleniemzatok, ale uwaga z ciężkim przebiegiem,ma, pacjent ma wysoką gorączkę,wywiad obciążony, otyłością, pracuje jako kasjer.Siedząca praca od ponad dziesięciudni, proszę Państwa, ma tą, matą ropną wydzielinę.Objawowo leczenie nie pomogło.Tu również można uznać, że,że choroba przebiega ciężko, zatem, zatempodanie amoksycyny z kwasem klawulanowymjest uzasadnione.I tak proszę Państwa rekomendacjemówią, leczenie skorygowane, rozumiane może szerzejnie tylko jako nie poniepowodzeniu, powiedzmy leczeniem samym amoksycyną, ateż w przypadku po prostuzwiększonego ryzyka i ciężkiego przebiegu.Mamy, proszę Państwa, kolejnego pacjenta.

Pacjent starszy, sześćdziesięciopięcioletni, pracownik fizycznyna kolei, ogólnie zdrowy, ale palący.Zresztą zadam pytanie, czy ktośmoże być całkowicie zdrowy koło sześćdziesięciupięciu lat, jeszcze paląc oddwudziestu pięciu lat, ale powiedzmy bezrozpoznania, wysoko gorączkuje, odpluwa ropnąplwocinę, ma duszność, przyśpieszony oddech, tachykardię,saturacja obniżona może jeszcze nietak bardzo, żeby do szpitala pacjentawysłać, ale na tyle, żeświadczy to om-no-no ciężkim zapaleniu płuc,ale jeszcze do leczenia ambulatoryjnego.W przypadku takiego pacjenta. Który byćmoże ma nierozpoznane, a prawdopodobnie powinienbyć rozpoznane POChP, prawda?Jak najbardziej wskazane jest objęcie,objęciem leczenia również Haemophilus influenzae, wtym te szczepy, te szczepyprodukujące beta-laktamazy, więc jak najbardziej amoksycylinyz kwasem klawulanowym będzie tutajlekiem pierwszego wyboru albo innego, proszęPaństwa pacjenta.

Mamy starszego pacjenta z zaostrzeniemPOChP to już nie ma wogóle dyskusji, ponieważ wiemy, żeo ile w innych zakażeniach układuoddechowego to pneumokoki będą tymczynnikiem patologicznym numer jeden, o tylew zaostrzeniu POChP akurat Haemophilusinfluenzae wysuwa się na prowadzenie, cousprawiedliwia zastosowanie amoksycyliny z kwasemklawulanowym.I proszę Państwa, takie są,takie są rekomendacje.

Kolejny przykład: mężczyzna pogryziony przezpsa.Tym razem emeryt, wojskowy, więcszybciej poszedł na tą emeryturę.Dużo spędza na otwartej przestrzeni.Nie powiem celowo świeżym powietrzu,bo z tym bywa różnie.Głęboka rana kąsana przedramienia prawego.Mamy kilka godzin od zranienia,czyli to jest bardziej profilaktyka.A wiemy proszę Państwa, żew pysku psów występują groźne dlanas bakterie, takie jak Pasteurellacapnocytofaga i wiele innych, które akuratobejmuje swoim działaniem amoksycyina zkwasem klawulanowym.I ona tutaj będzie lekiemz wyboru w podawaniu profilaktycznym przez3 do 5 dni.Albo coś naszej, proszę Państwagrupy zawodowej.

Lekarz zaciął się przy goleniu,powiedzmy mężczyzna czterdziestopięcioletni i w miejscuzacięcia doszło do zakażenia rany.Powiększa się nam bolesny, tkliwy,ciepły obszar, naciek zapalny na prawympoliczku, który motywuje objawy ogólnew postaci, w postaci gorączki.No jeszcze ropnia nie ma,ale cellulit już jest na pewno,w związku z czym możliwejest leczenie doustne.I teraz jakie bakterie bierzemypod uwagę?Na pewno paciorkowce i gronkowce,bo to są najczęstsze bakterie, którena powierzchni skóry występują, najczęściejzakażenia tkanek miękkich powodują, w związkuz czym amoksycyna z kwasemklawulanowym również będzie to, będzie todobry wybór.Można też stosować cefaleksynę czykloksacylinę, ale już nie w ranachkąsanych.

I kolejna pacjentka, tym razemmłoda fryzjerka.Ogólnie zdrowa, dwudziestodwuletnia kobieta, alema taki nawyk, proszę Państwa, żeobgryza paznokcie i jeden ztych paznokci, ym-ymm, obrzęk wyraźnie widaćobrzęknięty wał paznokciowy, nie macech ropowicy, nie ma czego nacinaćdo chirurga nie ma cowysyłać, ale biorąc pod uwagę, żedo zakażenia doszło prawdopodobnie florąjamy ustnej, w tym beztlenowcami, noto wydaje się rozsądne podaćantybiotyk w postaci amoksycyny z kwasemklawulanowym, który również na beztlenowcebędzie nam działało.Albo proszę Państwa podobny przypadek,podobny sześćdziesięcioletni pacjent z rozległym owrzodzeniemtroficznym lewej goleni, goleni.Pacjent, który nadużywa alkoholu, któryod dziesięciu lat cierpi na cukrzycętypu drugiego i ma przewlekłyubytek skórny o zziarnieniu jątrzebrzegu.I teraz doszło, proszę Państwa,do zapalenia ropnego wysięku z rany.Biorąc pod uwagę te czynnikiryzyka, tą cukrzycę, te lata tudzieżnadużywanie alkoholu, należy wziąć poduwagę beztlenowca, taką mieszaną florę itu również celem, celem, celemobjęcia tych potencjalnych najbardziej prawdopodobnych drobnoustrojówdziałaniem należy podać amoksycylinę zkwasem klawulanowym.

Z zupełnie innych powodów podamy,proszę Państwa, ten lek ciężarnej, dlatego,że ciężarnej flory hinolonu podaćnie możemy i lepiej, żebyśmy tegonie robili, również to, cojest dostępne bez, bez, bez recepty,czyli furagina.To nie jest lek, proszęPaństwa, dla ciężarnych.A tutaj, biorąc pod uwagę,że zaczęliśmy od posiewu moczu iwiemy, że czynnik etologiczny wpostaci Escherichii coli jest ustalony, małotego, jest wrażliwy na amoksycynęz kwasem klawulanowym, czyli można powiedziećidziemy, idziemy na pewniaka, awiemy, że akurat ten lek wciąży jest zupełnie bezpieczny.

Podobnie sprawa się przedstawia, proszęPaństwa, w przypadku zapalenia węzła chłonnego.W przypadku zapalenia węzła chłonnegomusimy myśleć o trzech rodzajach drobnoustrojów:paciorkowce, gronkowce, beztlenowce.W związku, z czym teżmusimy podać lek, który te trzy,trzy grupy patogenów obejmie.Amoksycylina z kwasem klawulanowym będziedobrym wyborem, aczkolwiek oczywiście można byteż podać, podać inny antybiotyk,ale samo- ale nie samoamoksycylinę.No i proszę Państwa, zaczęliśmyamoksycynę na niej, na niej zakończymy.

Rumień wędrujący.Chorobę, którą poznaje się napodstawie kliniki, jest rumień, było narażeniena kleszcza.Wszystko się, wszystko się zgadza.Lekiem z wyboru jest amoksycymina.Cytuję Państwu rekomendacje Polskiego TowarzystwaEpidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dziecido dwunastego roku życia.Widzicie Państwo amoksycylinę w dawcepięćdziesiąt miligramów na kilogram, w trzechdawkach.

Podsumowując to, co chciałem Państwupowiedzieć.Zacytuję po raz kolejny dzisiajWilliama Oslera, jednego z twórców medycynyamerykańskiej.W wolnym tłumaczeniu zabrzmi tonastępująco: Młody lekarz startuje ze swoimżyciem zawodowym z dwudziestoma lekamina każdą chorobę, a starszy lekarzkończy swój, swoje życie zawodowez jednym lekiem na dwadzieścia chorób.Chcę przez to powiedzieć, żete dwa antybiotyki, które dzisiaj pokrótceomówiliśmy, należące do penicylin beta-laktamówamoksycylina i amoksycyna z kwasem klawulanowymstanowią podstawę leczenia zakażeń bakteryjnychw warunkach ambulatoryjnych, czyli przez lekarzyrodzinnych.Podsumowując, proszę Państwa, korzystanie zrekomendacji, ustalenie precyzyjnego rozpoznania klinicznego zwiększanam szanse na powodzenie terapeutyczne.Nie chodzi o to, żebyod razu, proszę Państwa, upraszczać sobiesprawę i na wszystko stosowaćamoksycylinę z kwasem klawulanowym.Nie.Amoksycyina będzie fundamentem terapii zakażeńdróg oddechowych i boreliozy.

Natomiast amoksycyna z kwasem klawulanowymrozszerzy nam spektrum, gdy podejrzymy bakterie,które tego potrzebują, czyli takie,które wytwarzają beta-laktamazy jak Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis czy gronkowce złocistemetycylinowrażliwe.Proszę Państwa, kiedy uzasadnione jestzastosowanie amoksycyny z kwasem klawulanowym?Przy dużym prawdopodobieństwie drobnoustrojów opornychna amoksycylinę, w przypadku niepowodzenia terapiisamoamoksycyjną, w przypadku antybiotykooporności wostatnim czasie, bo tak jak powiedziałem,może być, jedni podają miesiąc,inni nawet do trzech miesięcy tenokres przedłużają, przy zakażeniu szczepamiopornymi Haemophilus influenzae, tymi, które wytwarzająbeta-laktamazę czy gronkowce, bo tewytwarzają z definicji beta-laktamazy czy, czybeztlenowce.No i wreszcie w przypadkuciężkich zakażeń, takich zlokalizowanych na twarzy,dłoni, w okolicy kości, ranprzewlekłych czy ran kąsanych, gdzie poprostu to poszerzenie spektrum jestrzeczywiście potrzebne.Dziękuję bardzo i przejdźmy dodyskusji po tej drugiej naszej sesjidzisiejszej konferencji.