Amoksycylina z klawulanianem – praktyczne wskazówki

Amoksycylina to antybiotyk β-laktamowy chętnie wybierany przez lekarzy pracujących zarówno w lecznictwie otwartym, jak i na oddziałach szpitalnych [1, 2]. Jak wiadomo, jej działanie można wzmocnić inhibitorem β-laktamaz, jakim jest kwas klawulanowy. W jakich sytuacjach należy zastosować to połączenie? O czym pamiętać, dobierając dawkę i proporcje tych dwóch substancji?

Kiedy warto sięgnąć po kwas klawulanowy?

Kwas klawulanowy sam w sobie wykazuje efekt przeciwbakteryjny jedynie w bardzo wysokich stężeniach. Jego działanie opiera się na nieodwracalnej inhibicji, wytwarzanych przez niektóre bakterie enzymów – β-laktamaz, co zapobiega hydrolizie amoksycyliny, a dzięki temu poszerza zakres jej działania. Połączenie amoksycyliny z kwasem klawulanowym dobrze penetruje do większości tkanek, w związku z czym rekomendowane jest w licznych wskazaniach – od infekcji dróg oddechowych, przez zapalenie układu moczowego, po zakażenia skóry, kości, stawów i tkanki łącznej [3]. 

Podejmując decyzję o wyborze antybiotyku, należy mieć na uwadze stan kliniczny pacjenta, prawdopodobny czynnik etiologiczny, a także aktualne wytyczne postępowania [4]. 

Preparaty takie jak Taromentin zalecane są w lecznictwie ambulatoryjnym m.in.:

• w ostrym zapaleniu ucha środkowego – gdy nie zaobserwowano reakcji na samą amoksycylinę lub zakażenie nawróciło do 7 dni od zakończenia leczenia [5];
• w ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok przynosowych – gdy nie zaobserwowano reakcji na samą amoksycylinę lub zakażenie nawróciło do 10 dni od zakończenia leczenia [5];
• w przewlekającym się bakteryjnym zapaleniu oskrzeli u małych dzieci (czyli u dzieci z utrzymującym się powyżej 4 tyg. produktywnym kaszlem – bez tendencji malejących, po wykluczeniu innych przyczyn) [5];
• w pozaszpitalnym zapaleniu płuc (PZP) – lek pierwszego wyboru u dzieci w wieku od 3 tyg. do 3 miesięcy;u pacjentów w wieku 5–15 lat zalecany w przypadku nawrotu choroby lub stosowania antybiotyku w ciągu ostatniego miesiąca z jakiejkolwiek przyczyny, a u dorosłych rekomendowany w przypadku PZP o umiarkowanym przebiegu i u pacjentów z chorobami współistniejącymi [5, 6];
• w zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – jeżeli prawdopodobieństwo zakażenia Pseudomonas aeruginosa jest niskie i obecne są dodatkowe czynniki niekorzystnego przebiegu zaostrzenia [5]; 
• w niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego i w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek – jako leczenie II wyboru [7].

Poza powyższymi wskazaniami, połączenie to odgrywa rolę w terapii szeregu innych zakażeń m.in. skóry, kości, tkanki łącznej, jamy brzusznej czy w profilaktyce zakażeń chirurgicznych [4].   

Ważne! Amoksycyliny z kwasem klawulanowym, mimo wysokiej skuteczności, nie powinno się rutynowo przepisywać pacjentom z anginą paciorkowcową! [3, 8] 

Dawkowanie, zalecenia – o czym warto pamiętać?

Preparaty zawierające amoksycylinę z kwasem klawulanowym występują w formie tabletek, zawiesiny doustnej, a także roztworów do wstrzykiwań lub infuzji [3]. Do hamowania β-laktamaz potrzebna jest względnie niewielka ilość kwasu klawulanowego. Na rynku dostępne są więc kombinacje amoksycyliny i klawulanianu w różnych proporcjach, przykładowo: 4:1; 5:1; 7:1; 14:1; 16:1 [3]. Warto jednak zaznaczyć, że niedostateczna dawka klawulanianu może sprzyjać antybiotykooporności i zmniejszać spektrum działania powyższego połączenia. Jego nadmiar z kolei często powoduje biegunkę [9]. 

Dobierając dawkę, proporcję i formę podania tego antybiotyku należy wziąć pod uwagę:

• podejrzewaną etiologię – w przypadku bakterii Gram-ujemnych korzystne mogą być połączenia o większej zawartości kwasu klawulanowego (np. 4:1), natomiast w zakażeniach wywoływanych bakteriami Gram-dodatnimi wystarczające jest często  połączenie w stosunku np. 7:1 [9]; 
• ciężkość i umiejscowienie zakażenia; 
• wiek oraz masę ciała pacjenta;
• czynność nerek – szczególną ostrożność w doborze dawki i proporcji preparatu należy zachować u pacjentów z klirensem kreatyniny mniejszym niż 30 ml/min! [3, 4]

Co ważne, u osób w wieku podeszłym modyfikacja dawki nie jest konieczna [4]. 

Formułując zalecenia, warto również pamiętać, że: 

• antybiotyk w formie doustnej najlepiej wchłania się z przewodu pokarmowego, gdy zostanie podany na początku posiłku; 
• kwas klawulanowy występuje pod postacią soli potasowej, dlatego zalecając go u wybranych pacjentów, np. z zaburzoną czynnością nerek, należy zachować szczególną ostrożność i zwrócić uwagę na jego wpływ na poziom potasu w surowicy; 
• najczęściej występującymi odczynami niepożądanymi są: zapalenie jamy ustnej, biegunka, nudności i wymioty [3,4].

Zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w przypadkach klinicznych

Przypadek 1 – ostre bakteryjne zapalenie zatok

Do lekarza POZ zgłasza się 45-letnia kobieta, u której trzy dni wcześniej rozpoznano ostre bakteryjne zapalenie zatok i zalecono amoksycylinę 1 g co 12 h przez 10 dni. Etiologię bakteryjną sugerowały objawy: gorączka >39°C, ropna wydzielina w przewodach nosowych i nasilenie się symptomów po początkowo łagodniejszym okresie choroby. Obecnie pacjentka zgłosiła się na wizytę, ponieważ stosowane leczenie nie przyniosło oczekiwanej poprawy. Kobieta choruje przewlekle na dyslipidemię i chorobę otyłościową (BMI=31 kg/m²). Na stałe przyjmuje atorwastatynę w dawce 40 mg na dobę. Neguje uczulenia na leki.

Komentarz: W przypadku niepowodzenia terapeutycznego, tj. braku poprawy klinicznej po 48-72 godzinach leczenia, pacjentom z ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok można zalecić amoksycylinę z kwasem klawulanowym, np. Taromentin w dawce 875 mg + 125 mg 3 x dz. lub 1,875 mg + 125 mg 2 x dz. przez 10 dni. Antybiotyk ten byłby również dobrym wyborem w przypadku nawrotu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok [5, 10]. 

Przypadek 2 – ostre zapalenie ucha środkowego

Na wizytę do lekarza POZ zgłosiła się matka z 4-letnim pacjentem, zaniepokojona nawrotem dolegliwości bólowych ucha lewego, osłabienia i gorączki >38°C u syna. Chłopiec tydzień temu zakończył antybiotykoterapię amoksycyliną w związku z rozpoznaniem ostrego zapalenia ucha środkowego o etiologii bakteryjnej. W badaniu otoskopowym zaobserwowano zaczerwienienie i uwypuklenie błony bębenkowej ucha lewego. Temperatura ciała 37,6°C. Poza tym nie odnotowano nieprawidłowości w badaniu fizykalnym. Pacjent nie choruje przewlekle. Matka neguje uczulenia na leki.  

Komentarz: W sytuacji nawrotu dolegliwości ostrego zapalenia ucha środkowego uzasadnione jest podanie chłopcu amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Korzystny, ze względu na wiek pacjenta, może być wybór leku w postaci zawiesiny doustnej (np. Taromentin). U dzieci z masą ciała <40 kg, zalecana w tym przypadku dawka to 70-90 mg/kg/dobę 2 x dz., co 12 godzin. Czas leczenia niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci >2. r.ż i dorosłych można skrócić do 5 dni [4, 5].

Dla przypomnienia – dokładną ilość preparatu, którą należy podać jednorazowo, można w prosty sposób obliczyć w kalkulatorze, który znajduje się w wyszukiwarce leków Remedium. 

Przypadek 3 – pozaszpitalne zapalenie płuc

Na wizytę do lekarza POZ zgłosiła się 71-letnia pacjentka z wynikami badań laboratoryjnych i opisem RTG klatki piersiowej zleconymi poprzedniego dnia z powodu podejrzenia zapalenia płuc. Pacjentka zgłaszała występujący od tygodnia kaszel, stan podgorączkowy <38°C i ból w klatce piersiowej nasilający się podczas kaszlu. Neguje objawy kataralne. Nie zgłasza innych dolegliwości. Choruje przewlekle na cukrzycę typu 2 – na stałe przyjmuje metforminę o przedłużonym działaniu 1 g 2 x dz. Neguje uczulenia na leki.

W badaniu fizykalnym akcja serca miarowa – 98/min, BP 130/76 mmHg, SpO2 - 92%, oddechy 21/min. Opukowo bz. Osłuchowo nieznaczne trzeszczenia przypodstawnie po prawej stronie klatki piersiowej, poza tym bez odchyleń. EKG w normie. W badaniu RTG opisano zmiany mogące odpowiadać zapaleniu płuc. CRP – 112 mg/l, w morfologii: leukocytoza z przewagą neutrofili.

Komentarz: U powyższej pacjentki, bazując na skali CRB-65, można rozpoznać pozaszpitalne zapalenie płuc o umiarkowanej ciężkości. Dobry stan chorej umożliwia prowadzenie leczenia trybie ambulatoryjnym. W tym przypadku można zalecić amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 875 mg + 125 mg 3 x dz. lub 1,875 mg + 125 mg 2 x dz. Jak już wyżej wspomniano, u osób w wieku podeszłym nie ma konieczności modyfikowania dawki. Do terapii pozaszpitalnego zapalenia płuc można również dołączyć makrolid, np. klarytromycynę [5, 6, 10]. 

Podsumowanie

Szerokie spektrum przeciwbakteryjne amoksycyliny z kwasem klawulanowym sprawia, że połączenie to jest powszechnie stosowane przez lekarzy różnych specjalizacji [1, 2]. Zalecając je pacjentom, należy jednak pamiętać o kilku istotnych kwestiach. Dobierając dawkę, proporcję i formę podania leku, powinno się uwzględnić czynniki, takie jak:etiologia, lokalizacja i ciężkość zakażenia, wiek i masa ciała pacjenta czy czynność nerek [4]. Na koniec warto również dodać, że antybiotyk ten nie sprawdzi się w każdej sytuacji klinicznej – aby ograniczać rozwój antybiotykooporności, decyzję o jego wyborze powinno się podejmować jedynie w określonych wskazaniach [5, 9].