Nos i krtań w sezonie infekcyjnym i alergicznym

Witam Państwa bardzo serdecznie. Ja będę Państwu chciał zająć te dwadzieścia minut tematem, który jest może mniej groźny niż przedstawione we wcześniejszych wykładach, ale jednocześnie, z którym Państwo się spotykacie co najmniej kilka razy w roku. Właściwie, bo każdy z naszych pacjentów, każdy z nas również ma prawo mieć infekcję nosa. Może dwa, może cztery razy w roku. A biorąc pod uwagę, że co najmniej trzydzieści, a może i czterdzieści procent populacji jest alergikami, to może nam się nakłada infekcja na alergię. A może to jest tylko alergia? I o tym dzisiaj porozmawiamy.

Mój konflikt interesów i proszę Państwa chwila wyobraźni. Wyobraźcie sobie Państwo to zgoła-- m-mówię to d-do tych państwa, którzy oglądają to dzisiaj, czyli na początku września, kiedy na zewnątrz jest trzydzieści kilka stopni i to w całej Europie, w Skandynawii również. Ale wyobraźcie sobie, że za kilka dni będzie padać, może za kilka tygodni będzie padać, będzie zimno, będą grzać już kaloryfery, będzie suche powietrze w domach, a w gabinecie będą pacjenci w poczekalni, którzy będą kaszleć i będą kichać. I będzie pytanie, czy to jest przeziębienie? A może już ostre zapalenie zatok przynosowych? A może alergia na roztocze? i teraz jako laryngolog chciałbym Państwu powiedzieć, że najważniejszym narządem w naszym organizmie jest nos.

To nos się opiekuje jamą ustną, opiekuje się, bo jak mamy zamknięty, zatkany nos i otwarte usta, no wysycha błona śluzowa w jamie ustnej. Dalej opiekuje się gardłem, krtanią, płucami. Jak Państwo pomyślicie o maseczkach, które nosili nasi pacjenci i izolowali się od innych? No nie było to przyjemne, ale widzieliście Państwo w poprzednim wykładzie, jaki piękny spadek częstości chorób infekcyjnych. No krztuśca, ale nie tylko tych. I teraz nos bierze na siebie wszystko, co złe, czyli powoduje, że powietrze się nawilża, powoduje, że powietrze się ogrzewa, oczyszcza, bo to jest filtracja. Tam jest też transport rzęskowy, czyli te pół litra śluzu, które państwo macie w nosie i w zatokach. Jak jest rzadki, to go nie czujecie. Przesuwa się do tyłu dwadzieścia minut trwa to od przedsionka nosa do tylnej ściany gardła. Dalej. Tam jest również walka z drobnoustrojami, ale też nos ma funkcje rezonanscyjną, ale też i powonienie.

W związku z tym, jeżeli mamy pacjenta, który ma którykolwiek z objawów dotyczących błony śluzowej nosa, czy to będzie kichanie, czy to będzie niedrożność nosa, czy to będzie wydzielina, to oznacza, że jego błona śluzowa nosa prawidłowo-- nieprawidłowo pracuje, a w związku z tym te wymienione funkcje zapewne nie będą działały prawidłowo. Jeżeli spojrzycie Państwo na definicję nieżytu nosa, no jest to objawowa choroba zapalna błony śluzowej bardzo ważne mówimy o zapaleniu, niekoniecznie o zakażeniu. I taki bardzo podstawowy przegląd tego, jak różnicować objawy nieżytu nosa. Czy to jest alergia, alergiczny nieżyt nosa, czy to jest przeziębienie? To takim kluczowym elementem w przypadku alergii będzie kichanie, ale kichanie

wtedy, kiedy mamy kontakt zalergenem.Będzie również-- będą objawy spojówkowe,które nie występują w przypadku innychschorzeń.Pozostałe objawy, no i braktemperatury jeszcze.Pozostałe objawy mogą być zarównow przeziębieniu, zapaleniu zatok w-w-w czasiechoroby nazywaną grypą, bądź teżnawet w dowolnych innych infekcjach.Czyli są trudne te objawydo rozróżnienia.

Teraz jeszcze trudniejsza jest definicjapo to, żeby skorzystać ze schematówleczenia, dlatego że korzystamy główniez anglosaskich publikacji, w którychmamy określenie rhinosinusitis, zapalenie błonyśluzowej nosa i zatok przynosowych jakojedną chorobę.Natomiast w ICD-10 Państwo możeciezróżnicować J00 jako przeziębienie, J01 jakoostre zapalenie zatok, ale taknaprawdę myślcie zawsze o tych chorobachjako o jednej chorobie dotyczącejbłony śluzowej nosa i zatok przynosowych.W dokumencie ePOS z dwatysiące dwadzieścia, który dla laryngologa jesttaką Biblią, znajdziecie Państwotego przedruki też w Otolaryngologii polskiej.Zobaczycie schemat, który mówi jakleczyć ostre zapalenie błony śluzowej nosa.Ale jak wspominałem zatok przynosowych.To jest jedna ciągłość ina początku mamy te pierwsze pięćdni przeziębienia.Albo ustąpią te objawy ijuż ich nie mamy.Mamy zdrowego pacjenta albo przedłużająsię.Jeżeli przedłużają się ponad dziesięćdni, mówimy o powirusowym, ostrym zapaleniubłony śluzowej nosa.To jeszcze nie jest nadkażeniebakteryjne, ale to sprzyja nadkażeniu.

I teraz, dlaczego tak siędzieje?Jeżeli macie Państwo blokadę ujściazatoki, dochodzi do hipoksji, dochodzi dozaburzeń czynności rzęsek, następnie porażeniarzęsek, więc zalega gęsta wydzielina, cosprzyja namnażaniu bakterii.Z drugiej strony mamy zaburzeniagruczołów śluzowych.To powoduje zagęszczenie wydzieliny, ajest jej więcej, bo mamy przesądźrozszerzenie naczyń krwionośnych.W związku z tym, jeżeliw odpowiednim momencie .Zareagujemy, zastosujemy lekiobjawowe, udrażniające nos, udrażniające ujściezatok, nie dojdzie do powikłań.A jak widzicie Państwo, strukturynosa są zróżnicowane.Jest to nosy jak piramida,im wyżej, tym ciaśniej, a gdzieśtam z boku mamy takiemiejsce, które nazywamy kompleksem uściowo-przewodowym ijeżeli to miejsce ulegnie zamknięciuw zatoce zalega wydzielina.To sprzyja nadkażeniu bakteryjnemu.Ale jak wspominałem wcześniej, toPaństwo macie również opublikowane w rekomendacjachpostępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układuoddechowego znajdziecie Państwo informację, że ostrezapalenie zatok jest zapoczątkowane przezzakażenie wirusowe, a tylko w zero,pół do dwóch procentach przypadkówmamy nadkażenie bakteryjne.I tu jest to zderzeniez rzeczywistością naszą w codziennym wgabinecie.Bo czy naprawdę tylko copięćdziesiąty Państwa pacjent otrzyma antybiotyk wprzypadku ostrego zapalenia zatok?Tu Państwa pocieszę, że przecieżnie wszyscy z przeziębieniem do nasprzychodzą, więc tą statystykę trzeba,no, w pewien sposób zmodyfikować, nobo przychodzi ten pacjent czasemciężej chory.

Ale pamiętajcie- przeziębienie, czyli to,co nazywamy ostrym zapaleniem zatok przynosowych,błony śluzowej nosa i zatokprzynosowych to jest jedno duże koło.W tym jakaś część pacjentówprzejdzie w powirusowe zapalenie zatok, czylito, co ci z gęstąwydzieliną utrzymującą się, ściekającą po tylnejścianie gardła do dziesięciu dnii to-- bądź powyżej.I to może utrzymywać sięnawet do trzech miesięcy.I teraz, jeżeli nie usuniemytych objawów, nie, nie spowodujemy, żebędzie lepsza wentylacja nosa izatok, może dojść do nadkażenia bakteryjnego.I tylko pewna grupa z

tych pacjentów, pewna część będzie wymagałaantybiotykoterapii.No ale mówiąc, że tojest taka choroba, no nie leczmyantybiotykami, oszczędzajmy antybiotyki czy pacjentówprzed antybiotykami, tak?Przed lekoopornością.Musimy pamiętać, że czasem jednak,no dojdzie do sytuacji, kiedy mamyostre bakteryjne zapalenie zatok.I tutaj, proszę Państwa, żebyścierozpoznali bakteryjne zapalenie zatok, muszą byćspełnione trzy jednocześnie z tychpięciu wymienionych tutaj objawów.Czyli pacjent musi mieć wydzielinęropną z nosa.Przy czym dla mnie wydzielinaropna to jest taka, która występujeprzez cały dzień.Jeżeli pacjent w godzinach rannychwydmucha nos i potem w ciągudnia tego nie będzie, jużbędzie wydzielina jasna, niepodbarwiona, to dlamnie to nie jest wydzielinaropna.Dlaczego?Bo neutrofile mogą przechodzić zbłony śluzowej do śluzu, jeżeli onzalega w nosie i tonam daje podbarwienie wydzieliny.Dalej ból zwłaszcza o jednostronnejlokalizacji.To jest bardzo charakterystyczne, żew przypadku ostrego zapalenia zatok teobjawy zwykle są jednostronne.Gorączka powyżej czterdziestu-- trzydziestu ośmiustopni, podwyższone OB i CRP.Czyli tu jest no takimoment, kiedy no może państwo możeciechwilę poczekać jeszcze z antybiotykiem,może posiłkować się właśnie tymi badaniamii pogorszenie po wcześniejszej poprawie.Czyli mieliśmy objawy, które prawiemijały, pogorszyło się i się pojawiłatemperatura i ta wydzielina ropna.

I teraz w związku ztym, że większość zakażeń to sąwirusowe, ale do tego wirusoweto są zwykle wirusy, paragrypy.Nie mamy na to szczepionki.Tak naprawdę jesteśmy zmuszeni stosowaćleki objawowe.Zmuszeni, ale jeżeli ich niezastosujemy, będą powikłania.I teraz spójrzcie Państwo wschemat leczenia ostrego zapalenia zatok.Znajdziecie go również, tak jakmówiłem w PPOS-ie i w otolaryngologii.On obejmuje trzy jakby poziomy.Pierwszy to jest samoleczenie, leczeniew aptece.Pacjent, który czuje, że jestprzeziębiony, czy ma to zapalenie zatokprzynosowych, tak?Idzie do apteki i zwyklestosuje alfamimetyki, stosuje NLPZ-y, stosuje powiedzmyfitoterapię, stosuje cynk, witaminę C,sól fizjologiczną i co jest ważnewyboldowane oryginalne unikanie antybiotyków.Teraz jeżeli zgłosi się jużdo Państwa, to Państwo musicie rozstrzygnąćczy to jest bakteryjne czynie.I teraz jeżeli kryteria bakteryjnego

spełnia, a jest to częściej niżtrzy razy w roku takiebakteryjne, to musicie Państwo się zastanowić,dlaczego każda infekcja u pacjentaprzechodzi w bakteryjne.Może tam jest jakaś wadaanatomiczna, może coś nie tak jestw jego strukturach nosa ito jest pacjent, którego musicie skierowaćdo laryngologa.Trzy bakteryjne ostre zapalenia zatokw roku.Teraz, jeżeli wykluczyliście bakteryjne, aobjawy trwają ponad dziesięć dni, toprzyjmujemy, że jest to ostrepowirusowe zapalenie zatok.I co wtedy pacjentowi stosujemy?Stosujemy mu te leki, któreon wcześniej stosował, czyli alfamimetyk dodziesięciu dni, fitoterapię przyspieszającą różęsek,dalej sól fizjologiczną.I proszę Państwa, stosujemy lekprzeciwzapalny, ale to jest niezgodne zHPL-em wszystkich dostępnych leków przeciwzapalnych,sterydowych w Polsce.Ale to są zalecenia naszetowarzystwa, zarówno Polskiego Towarzystwa Laryngologicznego, jaki Europejskiego Towarzystwa, bo jestto zapalenie.Jeżeli to zapalenie wygasimy, niedojdzie albo mamy dużo mniejsze szansena to, że dojdzie donadkażenia bakteryjnego.Teraz, jeżeli te objawy mimotego leczenia utrzymują się dłużej, rozważciePaństwo skierowanie tego pacjenta dolaryngologa.

I teraz, proszę państwa, mówiliśmyo infekcji, ale przecież katar, kichanie,wodnista wydzielina, no może jeszczete objawy spojówkowe, może to alergia.I teraz, jeżeli pacjent mabezpośredni kontakt z alergenem, na przykładtrzepiał-- trzepał dywan, odkurzał, zamiatał,rzucał się poduszkami i te objawywystąpiły, to jest to dosłowniepo kilku minutach.Czyli jak chcecie Państwo sprawdzić,czy pacjent jest alergikiem, ma kotaw domu, może się dotego kota przytulić.Jeżeli kicha po dwóch minutachczy nawet po minucie, kilka, kilkanaścierazy, to pewnie ma uczuleniena tego kota.A tutaj mamy narysowanego pięknegoroztocza, którego wszyscy macie w domu,a jak nie macie tomacie chemicznie zatruty dom.I teraz kontakt z tymalergenem może wywołać objawy, te którewspominałem sugerujące przeziębienie, ale podłuższym kontakcie, czyli nawet już pokilku godzinach dojdzie do blokadynosa.I to jest znów tenelement, który jest dla nas groźny,czyli blokada nosa.Zamknięcie ujścia zatok powoduje, żemamy pacjenta, który jest narażony napowikłania i powikłania zarówno zestrony zatok, jak i uszu, jaki dolnych dróg oddechowych. I terazdiagnostyka pacjenta z alergicznym nieżytem nosaw tej chwili dla państwajest dosyć prosta, bo poza wywiadem,który jest zawsze najważniejszy, maciePaństwo od października ubiegłego roku możliwośćwykonania swoistych przeciwciał IgG.Możecie panel wziewny wykonać, jeżelito potwierdzi państwa wywiad, mamy rozpoznanyalergiczny nieżyt nosa.Jak to będzie uczulenie naroztocze?No to pacjenta leczymy.Jak długo?Tak długo, jak jest kontaktz alergenem.A jeżeli jest blokada, musiciePaństwo dać alfa-emetyk.Ja wiem, że się boicie.My laryngolodzy stosujemy do dziesięciudni, ale jeżeli wiemy, że będziemydłużej stosowali niż kilka dni,dodajemy wtedy steroid donosowy.Jak długo stosujemy w alergicznymnieżyt nosa?Wtedy, kiedy jest kontakt zalergenem.To jest strasznie ważne.Nie do momentu, w którymustąpią objawy, tylko wtedy, kiedy jestkontakt z alergenem.Co stosujemy?

Leki, które są najbezpieczniejsze inajskuteczniejsze.W tej chwili macie Państwotaki podział leków donosowych, tych, któresą w aerozolu.Indeks terapeutyczny momentazonu jest najwyższy.W związku z tym jakbyw pierwszej kolejności wybieramy momentazon.Zresztą one są najpopularniejsze napolskim rynku.Jeżeli Państwo będziecie leczyć prawidłowoalergiczny nieżyt nosa, to nie dojdziedo powikłań.

A jakie są powikłania?No głównie te związane zniedrożnością nosa, czyli częste infekcje, bonam się otwiera buzia, wysychagardło, wady zgryzu, bo jeżeli przezkilka lat dziecko ma poprostu trochę gorzej, gorszy tor oddychania,to mu się twarzoczaszka inaczejwykształca.Dalej.Zapalenie zatok i zapalenia ucha,bo to są te struktury sąsiadującez nosem, przerost migdałka gardłowego,bo przecież ta tkanka adenoidalna nonstop musi pracować.Zwiększone ryzyko astmy, bo jakoddychamy ustami, to nam filtracja nosaodpadła.No chrapanie, co jest niestetykonsekwencją później do tego, że państwosłyszycie, że nie wiem, bośpię osobno, tak?Albo żona śpi osobno, boprzecież ile można tolerować?A poza tym jak chrapanieto bezdech.Pamiętajcie Państwo o tym.A bezdech to kolejne powikłania.No i takie błędne koło.Zaburzenia intelektualne to pomijam, bojak ktoś naprawdę ma bardzo długootwartą buzię, ten głupkowaty wyraztwarzy to Państwo z takich starychksiążek Państwo pamiętacie zarówno trzecimigdałek, jak i naprawdę ta buzia.Rozumiecie?To ja wiem, teraz wszyscyselfie, lekko uchylają buzię, ale tomówimy o takim większym otwarciu.I teraz, proszę państwa!Drogi oddechowe są połączone zesobą.Nos sprzyja szacunkowi dla dolnychdróg oddechowych.Profesor Kuna, pamiętam, zawsze mówił,że płuca się opiekują sercem.No ale przecież płucami opiekujesię nos.To on odbiera te wszystkiezanieczyszczenia, wszystko, co mogłoby zejść niżej.I teraz, jeżeli mamy pacjentaz zapaleniem zatok przynosowych, któremu ściekawydzielina po tylnej ścianie gardła,to on będzie miał w większymstopniu kaszel, a jemu będąsię nasilały również objawy ze stronydolnych dróg oddechowych.Więc wtedy, kiedy macie pacjentaz astmą oskrzelową, macie z POChPi on jednocześnie ma chorynos, pomyślcie o tym, żeby równieżten nos leczyć.

No i teraz, jeżeli niebędziecie leczyć prawidłowo tego nosa, noto istnieje zawsze ryzyko, żeto suche powietrze bądź też infekcja,no przecież też to możewywołać-- wywoła objawy w obrębie niższychpartii, czyli na przykład krtani.Ponieważ o krtani było jużmowa i jeszcze będzie, bo jeszczepan profesor Mazurek przed wamibędzie.Więc ja tutaj tylko pokażępaństwu piękne zdjęcia naszego kolegi, doktoraRatajczaka, które-- po lewej stroniewidzicie państwo, no, taką błonę śluzową,no nie najgorszą, ale jużpośrodku widzicie duży obrzęk i tojuż będzie dawało zaburzenia głosu.A po prawej stronie widziciepaństwo bakteryjne zapalenie krtani.I teraz pomyślcie sobie przecieżto jest strasznie suche, to widać,że to prawie-- no naprawdęta błona śluzowa musi być piękna,opalizująca, błyszcząca, różowa.Ale to musi być wilgotne,musi być prawidłowy nos.A jeżeli mamy zapalenie, noto znów się zastanawiamy, jak toleczyć.I takich groźnych rzeczy tooczywiście boimy się, szczególnie u dziecipodgłośniowego zapalenia krtani.Tu też mamy szczekający kaszel,tu też jest problem.Ale uwaga!To jest fajne diagnostyczna rzecz,szczekający kaszel, ale prawidłowy głos, bo

fałdy głosowe są niezajęte schorzeniem.Co wtedy stosujemy?Również stosujemy leki przeciwzapalne, tylkowtedy w nebulizacji.I tu państwo stosujący przyastmie oskrzelowej, przy POChP również nebulizacjępamiętajcie — zawsze te dziesięćprocent leku osada się w krtani,część osada się w gardle,to musimy wypłukać, ale nie wszystkoschodzi do płuc, więc toco zostanie w krtani, z tegokorzystają pacjenci z objawami wobrębie krtani.I dlaczego?Dlatego również takie leczenie możeciePaństwo zastosować i to leczenie, czylisteryd donosowy.Mechanizm tego działania jest główniena naczynia krwionośne.To jest oczywiście efekt przeciwzapalny,jest po kilku godzinach, ale tenszybki, początkowy to jest nanaczynia krwionośne.Podobnie w nosie zresztą jest,że początkowa faza, pacjent może czućpoprawę.I teraz no efekty tojest oczywiście zmniejszenie nasilenia objawów, skrócenieczasu hospitalizacji, jeżeli taki mamy.

I teraz proszę państwa, jakspojrzycie na proces zapalny, to czyto jest alergiczny nieżyt nosa,czy to jest przewlekłe zapalenie zatokprzynosowych, czy to jest astmaPOChP, czy to jest ostre zapaleniekrtani.Tu uwaga u dzieci, botylko tu mamy HPL.Natomiast również zapalenie ostre błonyśluzowej nosa i zatok przynosowych, aletu jest bez HPL-u stosowanie,ale wszędzie jest sterydonosowy albo dooskrzelowy.Czyli macie Państwo zarówno aerozol,momentazon, jak i potencjalnie aerozol dooskrzelowy.I teraz proszę państwa, dlaczegowyście się przyzwyczaili wszyscy, że maciena przykład budesonid w nebulizacjidooskrzelowo, ale od kilku miesięcy my,laryngolodzy mamy również go dlasiebie.Jak widzicie Państwo w HPL-uzostało wpisane, akurat w jednym tylkoprzypadku, w jednym z lekówzostało wpisane przewlekłe zapalenie zatok przenosowychz polipami nosa.Czyli wchodzimy-- ta, ta-- toco normalnie na co dzień robiliśmy,wchodzi jakby w pełne uprawnienia.To dobrze, że możemy tow-- że mamy to wpisane wHPL-u, możemy czuć się bezpieczniejsi.Czyli nie zdziwcie się, żeleki stosowane dotychczas dooskrzelowo w formienebulizacji są również stosowane przezlaryngologów do zatok w formie nebulizacjipulsacyjnej, a czasem nawet teżtrochę poza HPL-em, bezpośrednio wlewane donosa.My lubimy czasem kroplę nalaćteż do nosa.

I teraz jak macie Państwosuchy, nieproduktywny kaszel, Państwo musicie gozahamować.Tu bardzo polecam książkę paniprofesor Krenke dotyczącą kaszlu.Naprawdę jest świetna.I pamiętajcie Państwo, że kaszelwtedy, kiedy jest nieproduktywny, on tąkrtań dodatkowo uszkadza.Oczywiście mamy, mamy w zaleceniach,w rekomendacjach mamy wpisaną lewodroptopyzynę, maciePaństwo możliwość stosowania tego leku,ale przy nieproduktywnym kaszlu.Wtedy kiedy jest produktywny tojeszcze na pewno będzie o tymchwilę, chwilę mowy i widziciePaństwo również w HPL-u mamy wpisanewskazanie wtedy, kiedy jest kaszelnieproduktywny.I teraz proszę państwa podsumowując.Macie państwo pacjenta z chorymnosem i chorą krtanią?Pamiętajcie, zadbajcie o drożność nosarównież u pacjenta, który choruje nakrtań.Dzięki temu to nawilżenie będzielepsze.Zastosujcie leki przeciwzapalne, może wtedynie będzie konieczności stosowania antybiotyków.A jeżeli boicie się, wypiszcieten antybiotyk, ale włączcie tak zwaneczujne wyczekiwanie.Powiedzcie choremu, że jeżeli niebędzie miał poprawy po kilku dniach,żeby wtedy uruchomił receptę.W końcu jest siedem dniważna.I ograniczcie nieproduktywny kaszel, boon uszkadza błonę śluzową nosa, jużpoza tym, że tak jakpani profesor wspominała, może również powodowaćnawet złamanie żeber przy intensywnymkaszlu uporczywym.Bardzo Państwu serdecznie dziękuję zauwagę.