Co robić z pacjentem z przewlekłym kaszlem w POZ?

Dzień dobry państwu.Bardzo dziękuję panu profesorowi Kucharowiza zaproszenie mnie do prezentacji tegotematu.Pan profesor zaproponował, żeby opowiedziećPaństwu, co robić z pacjentem zprzewlekłym kaszlem, który trafia doPOZ.Dodam, że będę mówił zpunktu widzenia głównie pediatrii, dlatego, żeod czterdziestu lat zajmuję siękaszlącymi dziećmi.Mamy pod opieką też równieżpewną niewielką grupę dorosłych z mukowiscydoząi przewlekłą dyskinezą rzęsek, aleto jest osobny temat.Tak więc przede wszystkim, ponieważkaszel to głównie domena pediatrii, opowiemPaństwu, co z takim pacjentemzrobić.Jak Państwo doskonale pamiętają zokresu studiów, kaszel to jest wszczególności między innymi odruch obronny,który czuwa nad bezpieczeństwem naszych dolnychdróg oddechowych, ale ulega równieżstymulacji przez różne inne czynniki, przezmechaniczne drażnienie receptorów, ale wszczególności również przez mediatory zapalenia icytokiny.I niekiedy ten kaszel osiągapotężne nasilenie, które powoduje zgłoszenie pacjentado POZ.

Kaszel oczywiście najczęściej pojawia sięw kontekście infekcji i wtedy oczywiścieutrzymuje się przez pewien czas,co jest dla rodziców, dla pacjentówzrozumiałe.Ale niekiedy ten kaszel zaczynautrzymywać się zbyt długo, czyli innymisłowy przechodzi w kaszel przewlekły.O tym, że kaszel jestprzedmiotem zainteresowania lekarzy od lat, świadczychociażby publikacja, którą...Publikacja, to jest książka, którąznalazłem w krakowskim antykwariacie, gdzie jakPaństwo widzą, pod koniec dziewiętnastegowieku przedstawiono zasady postępowania u kaszlącego,kaszlącego pacjenta.Jak wspomniałem wcześniej, kaszel pojawiasię najczęściej w kontekście infekcji drógoddechowych.Oczywiście najpierw zaczyna się suchymkaszlem, potem pojawia się nadprodukcja wydzieliny.Kaszel zmienia się w kaszelwilgotny.Stopniowo ta wydzielina jest ewakuowanaprzy korzystnym przebiegu infekcji i wreszcieutrzymuje się potem jeszcze przezpewien czas suchy charakter kaszlu, cowynika z nadreaktywności receptorów kaszlu.Dodajmy, że to ustępowanie kaszlujest dosyć indywidualne.Kaszel pojawia się zwykle okołodrugiej, trzeciej doby infekcji, ale stopniowozaczyna dominować i po ustąpieniuobjawów ogólnych przede wszystkim oraz kataru,od którego infekcja się zaczęła,pozostaje głównym objawem, który niepokoi pacjentów.Stąd ten kaszel przewlekły jestprzyczyną zgłaszania się przede wszystkim zpowodu czasu utrzymywania, nie zpowodu intensywności.Tu warto dodać, że wytycznejuż od wielu lat zwracają uwagęna nieco inną klasyfikację kaszluw zależności od czasu, w zależnościod wieku pacjenta.U pacjentów nieletnich generalnie przyjmowane

jest poniżej piętnastego roku życia, wyróżniasię tylko dwie kategorie: kaszelostry trwający krócej niż trzy, czterytygodnie, bo tutaj różnice sąmiędzy wytycznymi i kaszel przewlekły powyżejtych trzech albo najczęściej czterechtygodni.Natomiast u dorosłych wyróżnia siękategorie kaszlu podostrego trwającego między trzy,a osiem tygodni, której udzieci nie ma.Ale nie jest to dokońca prawda.Bo o ile kaszel ostryto przede wszystkim pojawiający się wtrakcie infekcji, w tym równieżw trakcie ataku astmy, najczęściej związanegoz infekcją albo po aspiracji.Kaszel przewlekły u dzieci toprzede wszystkim astma, rozstrzenie oskrzeli oróżnej etiologii, rzadziej gruźlica, wadyrozwojowe czy refluks.O tyle jednak, tak jakwspomniałem, wyróżniana w niektórych wytycznych, wszczególności wytycznych, jest w wytycznychbrytyjskich kategoria kaszlu ostrego, przedłużonego.Za chwilę dłużej troszeczkę otym pomówimy.Czyli jest to kaszel ostry,który nie ustąpił w przewidzianym czasietrzech, czterech tygodni, ale maalbo specyficzny charakter i rokuje niedługieustąpienie, albo ma charakter wyraźniemalejący i optymalne postępowanie tak naprawdęto jest przede wszystkim czujnewyczekiwanie.

Ale wróćmy do tego, dlaczegou dzieci proponuje się kaszel trwającypowyżej czterech tygodni określać jakokaszel przewlekły.Chodzi o po pierwsze opracowaniaepidemiologiczne, które potwierdzają, że ostry kaszeltrwa zwykle do około trzechtygodni, ale przede wszystkim zwraca sięuwagę na odmienności anatomiczne, fizjologiczne,również immunologiczne dzieci, które powodują, żeopóźnienie właściwego leczenia może doprowadzićdo niekorzystnych konsekwencji.Tutaj przykładem jest, chociażby przewlekającesię zapalenie oskrzeli, które może skończyćsię rozwojem rozstrzenia oskrzeli.Nie wszystko jest zawsze prostei tak jak wspomniałem, najczęściej infekcjaustępuje do około trzech, czterechtygodni.Ale to badanie pokazuje, żew przypadku dużej grupy dzieci, którekaszlały powyżej czterech tygodni odpoczątku ostrej infekcji, przeprowadzono u częściz nich, bo u stusiedemnastu spośród kaszlących przewlekle, przeprowadzono, poszerzonodiagnostykę.Okazało się, że u siedemdziesięciuośmiu procent, prawie osiemdziesięciu procent stwierdzonochorobę, która wymagała specyficznej terapii.Czyli innymi słowy nie możnabyło powiedzieć, że kaszle jeszcze, botak u niego przebiega tainfekcja ostra.Natomiast okazało się, że rozpoznanow szczególności u połowy spośród tychdzieci przewlekające się bakteryjne zapalenieoskrzeli, ale u ponad trzydziestu procentinną poważną chorobę, która wymagałaokreślonego postępowania.

Kolejny element, na który chciałemzwrócić uwagę, to różnice czynników przyczynowychodpowiadających za przewlekłe utrzymywanie siękaszlu pomiędzy dziećmi, w szczególności dziećmiponiżej pięciu lat, czyli dziećmiw wieku przedszkolnym a dziećmi szkolnymidorosłymi.O ile u dorosłych Państwow wielu opracowaniach znajdą wskazanie na

główne cztery przyczyny: zespół kaszluz górnych dróg oddechowych, astma lubPOChP. Refluks żołądkowo przełykowy albo kaszelpolekowy.Czasem jeszcze wymieniane jest paleniei czynniki zawodowe.O tyle u dzieci napewno czynnikiem numer jeden są elementyzwiązane z infekcją.Infekcja ostra jako taka oprzedłużającym się charakterze, ale również wspomnianewcześniej przeze mnie przewlekające siębakteryjne zapalenie oskrzeli albo kaszel poinfekcyjny.No i taka specyfika równieżwieku przedszkolnego.Ujawnianie się różnego rodzaju anomaliii wad rozwojowych oraz aspiracje ciałobcych, które zdarzają się szczególnieczęsto właśnie w tej grupie wiekowej.

Tutaj warto dodać, że opróczkategorii kaszlu ostrego, kaszlu przewlekłego wartozwrócić uwagę na dwa inneterminy, które pojawiają się w kontekściekaszlu.O kaszlu ostrym, przedłużonym wspomniałemwcześniej, wrócimy do niego za chwilę.I jeszcze hasło kaszlu nawrotowego.Czym się różni kaszel nawrotowyod przedłużonego?Że-- od kaszlu, przepraszam, przewlekłego,że przewlekły trwa bez przerw, ajeśli się zdarzą, są bardzokrótkie, w postaci pojedynczych dni.Natomiast w przypadku kaszlu nawrotowegorodzice czy pacjent mogą skanać naco najmniej kilkudniowe okresy, kiedytego kaszlu nie było.

Tak naprawdę w diagnostyce kaszluwarto przypomnieć sobie zestaw dziesięciu pytań,czasem z rozbiciem na podpunkty,które zostały zaproponowane, to już będzieosiem lat temu, w publikacji,publikacji opublikowanej w piśmie anglojęzycznym —tutaj macie przetłumaczone na językpolski, troszeczkę dostosowane — które zwracauwagę, jak ważny jest wywiadw diagnostyce kaszlu, w tym wszczególności kaszlu przewlekłego.Odpowiedzi na te pytania taknaprawdę u zdecydowanej większości, prawie uwszystkich pacjentów potrafią nas bardzoprzybliżyć do rozpoznania.Po pierwsze, w jakich okolicznościachkaszel się pojawił?Tak jak wspomniałem, najczęściej będzieto okolica-- w okolicznościach infekcyjnych.Dalej: jaka jest jego dynamika,czyli zmiany w czasie, charakter kaszlu:mokry czy suchy oraz inneaspekty, które mogą być w tymkontekście bardzo istotne.Tak naprawdę po przeprowadzeniu wywiadu,po przeprowadzeniu anamnezy możemy pójść dalejkolejnymi literami alfabetu.Badanie chorego.Czynność płuc.Jeżeli jesteśmy, jeżeli dysponujemy możliwościamiwykonania spirometrii albo inny, w innysposób, czasem ewentualnie badania radiologicznegoklatki piersiowej, o czym za chwilępowiemy, ewentualnie dalsze badania irównież ewentualnie konsultacje.W przypadku kaszlu przewlekłego wszczególności zwracam uwagę na rolę pulmonologa.Ale zbierając wywiad czy badającpacjenta, musimy zwrócić uwagę, czy przypadkiemw wywiadzie albo w badaniupacjenta nie znajdujemy elementów, które nampodpowiedzą, co było przyczyną czyco jest przyczyną tego przewlekłego utrzymywaniasię kaszlu.Zwracam uwagę, że są toelementy, które mogą nam wskazać rozpoznaniealbo zwrócić uwagę na bardzopoważną sytuację, która może stwarzać zagrożeniezdrowia lub życia dziecka.

Takie chociażby jak stan poaspiracji ciała obcego, którego przejawem możebyć asymetria zmian osłuchowych albobardzo zlokalizowane objawy osłuchowe, które będąutrzymywać się przewlekle.Przed kilkoma laty został opublikowanydokument sygnowany przez Europejskie Towarzystwo ChoróbUkładu Oddechowego ERS, który jestznakomitym dokumentem podsumowującym stan aktualnej wiedzy,bo ten algorytm, który Państwowidzą na ekranie, w dalszym ciąguma swoją aktualność.Wywiad, badanie kliniczne — szukamyw szczególności objawów i dolegliwości wskaźnikowych,ale jeżeli kaszel utrzymuje siępo pierwsze powyżej czterech tygodni, podrugie nie ma charakteru malejącego,powinniśmy sięgnąć po diagnostykę.

Mówiąc w pewnym uproszczeniu: kaszelostry, czyli trwający poniżej trzech, czterechtygodni, to jest problem leczeniaobjawowego, o ile nie ma objawówwskaźnikowych i alarmowych.Natomiast kaszel trwający powyżej czterechtygodni to jest problem diagnostyczny.Od czego zaczynamy diagnostykę?Tak jak widzieli Państwo nawcześniejszym slajdzie: badanie radiologiczne, badanie czynnościowe.To nam pozwoli zdiagnozować uznacznej części pacjentów pewne problemy, któremogą wymagać specyficznego postępowania iw związku z tym nasze postępowanieprzy rozpoznaniu określonych jednostek chorobowychbędzie określone, rzeczywiście dostosowane do tychjednostek.Jeżeli natomiast nie da namsię ustalić w tych badaniach, pomimotych udziału tych badań rozpoznaniapodstawowego, powinniśmy zwrócić uwagę na charakterkaszlu: czy jest to kaszelproduktywny, czy jest to kaszel suchy.

Przykład Ali.Czteroipółletnia dziewczynka uczęszcza do przedszkola.Rodzice nie twierdzą, żeby chorowałaczęściej niż inne dzieci.Natomiast przed trzema tygodniami przebyłainfekcję, która przebiegła inaczej niż dotychczasowe.Infekcja sama była łagodna, byłaleczona tylko objawowo, ale od tejpory pozostał kaszel.Kaszel suchy, który utrzymuje sięod ponad czterech tygodni, nie mażadnych innych ani dolegliwości, aniobjawów.Algorytm ERS podpowiada, co wtakiej sytuacji powinniśmy zrobić.Jeżeli mamy kaszel suchy, powinniśmysprawdzić, czy w środowisku dziecka niewystępują czynniki drażniące: narażenie nadym tytoniowy, spalanie paliw kopalnych wmieszkaniu.Musimy również zwrócić uwagę nafakt, czy mamy wysokie podejrzenie, żedziecko może być alergikiem.Jeśli tak, oczywiście wykonać odpowiedniebadania.Natomiast jeżeli odpowiedź jest negatywnana wszystkie te elementy, powinniśmy przedewszystkim w przypadku kaszlu, któryzaczął się wyraźną infekcją, zaproponować czujnewyczekiwanie.Niestety jest to strategia, którau większości rodziców rodzi się-- spotykasię z odrzuceniem.Rodzice chcą tu natychmiast dzieckucoś pomóc, coś zrobić z tymkaszlem.Co w takim razie możemyzrobić?Powinniśmy rozważyć, czy przypadkiem jednakkaszel nie ma charakteru ustępującego.Stopniowo tego kaszlu jest corazmniej, co daje coraz mocniejsze nasilenie.Wtedy znowu ponownie powinniśmy spróbować

rodziców przekonać do tego, żeby niestosować żadnych interwencji, ale poczekaćjeszcze tydzień, może dwa i zobaczyć,czy ten kaszel przypadkiem niebędzie dalej ustępował.Jeżeli rodzice nalegają, sugerowana strategiato jest, uwaga: krótkotrwałe, krótkotrwałe podaniesterydów wziewnych. W tych wytycznych ERSsugerowany jest okres czterech tygodni, maksymalnieośmiu, ale w niektórych opracowaniachsugeruje się nawet dwutygodniowe podanie sterydówwziewnych.

Bo w przypadku kaszlu takzwanego poinfekcyjnego, który zaczął się infekcjąwirusową, czasem związany z zakażeniematypowym, rzadziej z krztuścem, utrzymuje sięnadwrażliwość receptorów kaszlu w obrębiedróg oddechowych, który być może mazwiązek, prawdopodobnie ma związek zezbyt wolnym wygaszaniem odczynu zapalnego.W takiej sytuacji możemy zaproponowaćpodanie sterydów wziewnych.Inne przyczyny przewlekłego suchego kaszlu,który miał podobny początek, to jestkaszel górnych dróg oddechowych, zespółkaszlu z górnych dróg oddechowych, dawniejokreślany jako post nasal dripsyndrom, który wiąże się z utrzymującymisię objawami katarralnymi ze stronygórnych dróg oddechowych.Inne przyczyny: podrażnienie dróg oddechowychczy rzadkie przyczyny chorobowe związane zokreślonymi rozpoznaniami macie Państwo wylistowanena oddziale.

Ale zatrzymajmy się na chwilęna tym kaszlu poinfekcyjnym.Skoro przyczyną jest powolne wygaszaniestanu zapalnego w obrębie centralnych drógoddechowych, właśnie z tego względuzaproponowano krótkie, podkreślam raz jeszcze, podaniesterydów wziewnych.To ta, ta metoda leczeniazostała znakomicie potwierdzona u pacjentów dorosłych.Mało jest badań u dzieci,ale są takie badania i zwracająprzede wszystkim uwagę na czasowośćtego podania i różnicowanie z metodąpodawania przewlekłego w przypadku podejrzeniaastmy oskrzelowej.

Kaszel przedłużający się po infekcjipojawiać się może również w prze--następstwie przebycia zakażenia krztuścem.Tutaj widzą Państwo wykres, którypokazuje, jak długo utrzymuje się kaszelw druh-- w trzech grupachdzieci, dzieci i nastolatków z różnąhistorią szczepień.U dzieci nieszczepionych, częściowo zaszczepionychi w ogóle nieszczepionych.Czyli widzą Państwo pełne szczepienie,szczepienie częściowe i brak szczepień!Niewiele wpływają na utrzymywanie siękaszlu po przebyciu krztuśca, aczkolwiek prawdopodobniebędzie inne nieco ich nasilenie.Dodajmy, że kaszel jest prawdopodobnieniedostatecznie rozpoznawany.

Publikacja z ubiegłego roku wskazujena ogromną niedorozpoznawalność kaszlu, największą, odziwo, w grupie pacjentów powyżejpiętnastego roku życia.Tak więc, jeżeli mamy kaszelsuchy, który nie chce ustępować, próbujemyprzekonać do czujnej obserwacji ijeśli uda nam się, obserwujmy pacjentaco około dwa tygodnie.Natomiast alternatywnie możemy zaproponować krótkiepodanie sterydów wziewnych.Krótkie i koniecznie z odstawieniem,żeby zobaczyć, czy kaszel powróci, czyteż nie.

Tutaj zwracam uwagę, że istniejeryzyko przypisania tej poprawy po wziewnymglikokortykosteroidzie do astmy, co niestetymoże nas wpuścić w bardzo niedobrąścieżkę, bo sterydy wziewne sązdecydowanie nadużywane i warto zwrócić uwagę,że izolowany kaszel u dzieckajest wyjątkowo rzadko objawem astmy oskrzelowej.Nie powinniśmy w przypadku brakuefektu sterydu nie zwiększać intensywności leczeniatak, jak robimy to wastmie, nie stosować dodatkowo leków przeciwhistaminowychani zwłaszcza leków przeciwkaszlowych.Są publikacje, które pokazują, żeniestety w przypadku takiego kaszlu nieswoistegobardzo często stawiane jest nieprawidłoworozpoznanie astmy, które jest fałszywym rozpoznaniem,bo kaszel izolowany raz jeszcze,tak jak powiedziałem, który ustąpił popodaniu krótkim sterydów wziewnych, tonie jest efekt próby terapeutycznej.To nie jest to samo,co efekt próby terapeutycznej.O kaszlu z górnych drógoddechowych wspomniałem wcześniej, że w takimkontekście widzimy przede wszystkim katar,spływanie wydzieliny, obturację przewodów donosowych imiędzy innymi możemy rozważyć wtedyzastosowanie sterydu donosowo, być może równieżinnych dodatkowych interwencji, takich jakantyhistaminik jeśli potwierdzona alergia.Możemy rozważyć ewentualnie inne kon--aspekty.

Tu zwracam uwagę na bardzodobrą skuteczność płukania przewodów nosowych, któreno niestety nie ma zbytdużej akceptacji wśród dzieci, ale znakomicieułatwia ewakuację wydzieliny.A co zrobić, jeżeli kaszeljest produktywny?To jest historia Krzysia, któryod roku chodzi do przedszkola ino niestety przedtem chorował rzadko,teraz choruje bardzo często, ale cogorsza od ostatniej infekcji, któraprzed ponad miesiącem miała miejsce, pozostału niego produktywny kaszel, którynasila się rano i po wysiłku.Nie ma natomiast żadnych innychdolegliwości i objawów, w szczególności nieobserwuje się świszczącego oddechu, cood razu pozwala nam oddalić podejrzenieastmy.Kaszel produktywny to nie jestobjaw astmy.To zwraca uwagę na fakt,że przede wszystkim musimy podejrzewać przewlekaniesię procesu infekcyjnego.Wspomniany algorytm RL-- ERS, algorytmERS zwraca uwagę, że w takiejsytuacji po pierwsze powinniśmy spróbowaćwykonać badanie mikrobiologiczne wydzieliny, ale udzieci oczywiście jest to trudne.Dzieci nie odkrztuszają tak jużwydzieliny.U dzieci, zwłaszcza przedszkolnych, powinniśmyrozważyć, czy nie jest to przypadkiemprzewlekające się bakteryjne zapalenie oskrzeli.I w takiej sytuacji, jeżelinie mamy zwłaszcza innych objawów anidolegliwości, rozważyć dwutygodniową kurację amoksycylinąz kwasem klawulonowym.Ustąpienie tego produktywnego kaszlu potwierdzinam prawidłowość podejrzenia.Natomiast jeśli nie ustąpi, powinniśmyoptymalnie skierować pacjenta na dalszą diagnostykę.Czym jest to przewlekające siębakteryjne zapalenie oskrzeli?Myślę, że Państwo wiedzą, aleprzypomnę - jest to termin, któryokreśla właśnie taką sytuację, jakma miejsce u Krzysia.

Zaczęło się infekcją.Pozostał produktywny kaszel, który niewykazuje tendencji malejącej.Choroba głównie dzieci przedszkolnych ipotwierdzenie jest ex iuvantibus, czyli korzystnyefekt antybiotyku.Antybiotykoterapię stosujemy przy tym rozpoznaniu,ponieważ obawiamy się, że zbyt długieutrzymywanie się tego produktywnego kaszlui stanu zapalnego, który leży upodłoża, może doprowadzić nawet dorozszczelni oskrzeli.Warto jednak zwrócić uwagę, żejeżeli kaszel nie ustąpi albo takieepizody powtarzają się często lubtowarzyszą takie objawy, jak jednostronne zmianyosłuchowe czy zmiany radiologiczne, powinniśmypacjenta skierować na diagnostykę, ponieważ możeza tym kryć się jeszczeinna choroba współistniejąca. Przedstawiłem Państwu podstawy postępowaniaz kaszlącym dzieckiem.Z dzieckiem, które kaszle powyżejczterech tygodni.

Ale chciałem zwrócić uwagę, żerozpoznanie, ustalenie właściwego rozpoznania wcale niezawsze jest proste.Po drugie, nierzadko mamy doczynienia z więcej niż jedną przyczynąkaszlu.Na przykład możemy mieć współistnienieastmy i przewlekającego się bakteryjnego zapaleniaoskrzeli.Mamy przyczyny niedoceniane u dzieci,właśnie tak jak wspomniane PBZO, kaszelz górnych dróg oddechowych.Ale mamy też również przyczynyprzeceniane.Tu na pierwszym miejscu napewno trzeba wymienić astmę.

Tak więc, proszę państwa, jeśliu kaszlącego dziecka nie ma innychobjawów ani dolegliwości, zaproponujmy popierwsze czujne wyczekiwanie.Skontrolujmy za tydzień lub dwa.Jeżeli niemożliwe, idziemy w ścieżkędiagnostyczną, gdzie rozpoczyna się od wykonaniabadania radiologicznego klatki piersiowej, ewentualniebadania czynnościowego układu oddechowego.Natomiast są sytuacje, kiedy diagnostykanie jest obligatoryjna.Po pierwsze, kiedy rozpoznaliśmy swoistąprzyczynę, na przykład astmę, wtedy wyłączamyleczenie przeciwastmatyczne albo obserwujemy malejącycharakter kaszlu suchego.To może być kaszel poinfekcyjnyalbo produktywnego, może to być PBZO,gdzie wdrażamy oczywiście adekwatne rozpoznanie.

Natomiast do specjalisty kierujemy, kiedykonieczne są badania specjalistyczne albo mamytrudności w diagnostyce lub leczeniu.Czyli, zwracam uwagę, u dzieciinne kryterium czasowe ustalenia przewlekłości kaszlu.W wywiadzie i badaniu szukamydolegliwości i objawów alarmowych oraz wskaźnikowych.I tak jak wspomniałem wielokrotnie,kaszel przewlekły u dziecka to problemdiagnostyczny.Choć najczęściej ma związek zinfekcją, cały czas dążymy do ustaleniarozpoznania ostatecznego.Nie stosujemy leków przeciwkaszlowych, az leków ob-objawowych jedynie możemy wypróbowaćewentualnie leki mukoaktywne.Dziękuję Państwu za uwagę.