Jak rozpoznawać i postępować z zaparciem u dorosłych?

Dzień dobry. Witam serdecznie wszystkich uczestników naszego dzisiejszego spotkania. W ciągu najbliższych czterdziestu pięciu minut omówimy, jak postępować z pacjentem zgłaszającym problemy zaparć. Ja nazywam się Michalina Dutkiewicz i mam serdeczną przyjemność powitać oraz przedstawić naszą ekspertkę. Pani doktor nauk medycznych Krystyna Kłosowska-Kapica. Dzień dobry, pani doktor. Dzień dobry. Dziękujemy bardzo za przybycie. Pani doktor jest specjalistką chorób wewnętrznych i gastroenterologii, endoskopistką i ordynatorką oddziału Gastroenterologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie. Jest także członkinią zarządu Oddziału Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Lekarka z wieloletnim doświadczeniem w zakresie diagnostyki i leczenia chorób przewodu pokarmowego, zarówno górnego, jak i dolnego odcinka, a także schorzeń wątroby, dróg żółciowych i trzustki. W ramach naszego dzisiejszego spotkania zostaną poruszone takie kwestie, jak rodzaje zaparć, ich przyczyny, możliwości diagnostyczne oraz sposoby leczenia.

Nasze dzisiejsze spotkanie będzie miało dwie części. Część prezentacyjną, teoretyczną, a po niej część Q&A. Zachęcam do zadawania pytań w trakcie naszego spotkania. Odpowiemy na nie po zakończeniu części wykładowej. Nasze spotkanie będzie zapisane jako nagranie na naszej platformie Remedium. Znajdziecie je w zakładce Media. W tej zakładce możecie znaleźć także wiele innych zapisów z minionych webinarów oraz nasze autorskie kursy. Nie przedłużając, oddaję głos naszej prelegentce. Dziękuję bardzo za zaproszenie. Tak jak zostałam już przedstawiona, nazywam się Krystyna Kłosowska-Kapica i postaram się Państwu przybliżyć temat zaparć.

W czasie dzisiejszego webinaru będziemy w krótki sposób i bardzo dynamiczny, mam nadzieję, omawiać tą tematykę. Zaczniemy oczywiście od definicji i częstości występowania zaparć, o ich etiologii. Omówię pokrótce diagnostykę różnicową i zasady leczenia. Zaparcia definiujemy często jako zbyt małą ilość wypróżnień. Jest to około dwa lub mniej w tygodniu lub stolce oddawane z wysiłkiem. Pacjenci często zgłaszają nam uczucie niepełnego wypróżnienia lub brak odruchu defekacyjnego. Jest to choroba coraz częściej spotykana i powoduje znaczne pogorszenie jakości, jakości życia. W związku z tym została uznana za chorobę cywilizacyjną. Może dotyczyć osób w każdym wieku, zarówno dzieci, jak i osoby młode, dorosłe, ale przede wszystkim będziemy się z nią spotykać u pacjentów powyżej sześćdziesiątego piątego roku życia i częściej będzie dotyczyła kobiet. Jeżeli policzylibyśmy, jak często zgłaszają się ci pacjenci, jak często ta problematyka dotyczy naszych chorób, to będzie to około trzydziestu pięciu procent.

Mechanizm zaparcia jest procesem bardzo złożonym i wieloczynnikowym, uzależnionym od wielu, wielu elementów. Na pewno składa się na to zarówno objętość, jak i konsystencja stolca. Tutaj możemy ją oceniać na podstawie bristolskiej skali uformowania stolca, która jest pomocna w rozmowie z pacjentem, a także od prawidłowej perystaltyki jelit, unerwienia odbytu, odbytnicy i właściwej pracy mięśni dna miednicy. Najczęściej będziemy się spotykać z zaburzeniami motoryki polegającym na opróżnieniu, na opóźnieniu opróżniania się czy pracy naszej, naszego jelita grubego. Może to dotyczyć całego jelita grubego, całej okrężnicy, bądź także jej fragmentów. Na podstawie tych zaburzeń unerwienia będziemy mieć do czynienia z zaparciami atonicznymi, kiedy fala perystaltyczna będzie się rozchodziła w sposób niekontrolowany, a także będziemy, możemy mieć do czynienia z zaparciami spastycznymi, gdzie mamy zbyt dużą amplitudę skurczów jelita.

Choroby współistniejące i przyjmowane leki przez pacjentów, szczególnie pacjentów w podeszłym wieku, nie są całkowicie obojętne i oczywiście będą miały też wpływ na nasilanie zaparć. Bardzo ważnym elementem jest styl życia i uwarunkowania psychospołeczne. W stylu życia musimy oczywiście zwracać uwagę na wysiłek fizyczny, właściwą dietę, a uwarunkowania psychospołeczne często wynikają z naszego pędu życia z pracy, gdzie po prostu nie mamy dogodnego, dogodnej możliwości skorzystania z toalety w każdym, w każdym momencie. E, utrudnienia pasażu mogą być również

związane z chorobami organicznymi.To są elementy, które nasnajbardziej niepokoją.Utrudnienia w pasażu może powodowaćrak jelita grubego, zrosty pooperacyjne czyzwężenia po chorobach zapalnych jelit,chorobie uchyłkowej czy po chorobach niedokrwistych.

Jeżeli byśmy chcieli podzielić zaparcia,to musimy je podzielić na zaparciaostre i zaparcia przewlekłe.Zaparcia ostre pojawiają się wkrótkim odstępie czasowym.Pacjent przychodzi do nas, żew ciągu kilku dni lub ostatnichdwóch, trzech tygodni zaobserwował zatrzymaniesię stolca.Ma problemy z oddawaniem tegostolca, ma bóle brzucha i wzdęcia.I wtedy musimy, że takpowiem, zawsze zwrócić uwagę na wywiadi zachować czujność diagnostyczną, bonajczęstszą przyczyną zaparć ostrych są przyczynyjednak organiczne.

Zaparcia przewlekłe to zaparcia, któretrwają długo, utrzymują się ponad trzymiesiące.Najczęściej wśród tych zaparć mamyzaparcia pierwotne, czyli zaparcia idiopatyczne.Dotyczą one dziewięćdziesięciu procent chorych.Nie udaje się nam ustalićtutaj czynnika etiologicznego w stu procentach.Najczęściej są to zaparcia czynnościowebądź postać jelita nadwrażliwego, postać zzaparciem.Oczywiście pomocne w rozpoznaniu będątutaj kryteria rzymskie, które postaram sięprzybliżyć Państwu w późniejszym- napóźniejszych slajdach.Z podtypów zaparcia idiopatycznego oczywiścieteż musimy wyróżnić dwa typy, gdziebędziemy mieć zaparcie ze zwolnionympasażem, ale będziemy mieć zaburzenia teżdefekacji wynikające z niedostatecznej siły,że tak powiem, parcia w odbytnicyczy defekacji dyssynergicznej, która będziezwiązana tutaj z zaburzeniami siły skurczuw odbycie bądź napięcia mięśnidna miednicy.

Drugą częścią zaparć będą tozaparcia wtórne.Czyli już wspomniałam o nich.To są zaparcia w przebieguinnych chorób, przebytych operacji, urazów orazstosowanych leków.Ponieważ jest to mniejsza grupachorych, ale w sumie po sześćdziesiątympiątym roku życia też bardzoczęsto przez nas spotykana w codziennejpraktyce zarówno lekarza pracującego wporadni, jak i też lekarza pracującegona oddziale.Te zaparcia wtórne, jeżeli jediagnozujemy, musimy oczywiście bardzo dokładnie zebraćwywiad i wykluczyć choroby współistniejące,czyli one najczęściej przebiegają w zaburzeniachendokrynologicznych i metabolicznych, takich jakcukrzyca, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, nadczynnośćtarczyc, ale także przy zaburzeniachelektrolitowych przebiegających z niskim poziomem potasu,z wysokim poziomem wapnia, atakże przy przewlekłych chorobach nerek, wmocznicy.Wykluczamy oczywiście też choroby organiczne,takie jak rak jelita grubego, chorobyzapalne jelit, zwężenia niedokrwienne lubpozapalne jelit.Zaparcia mogą być przyczyną, jaki również efektem przewlekłej choroby uchyłkowej.Musimy też zwrócić uwagę wbadaniu fizykalnym i w badaniach dodatkowychna to, że przyczyną zaparciamoże być również ucisk z zewnątrzprzez guzy zlokalizowane zarówno wjamie brzusznej, jak i w miednicymałej.Tutaj najczęściej to są guzyjajnika macicy, guzy układu moczowego, prostaty,ale także choroby takie jakendometrioza mogą wywoływać nam zaburzenia opróżniania.

W badaniu fizykalnym zwracamy równieżna wszystkie przepukliny brzuszne, które teżrównież mogą być przyczyną zaparćwtórnych.Jeżeli chodzi o zaparcia równieżw sytuacjach, kiedy dochodzi do choróbokolicy odbytu czy samego odbytu,takie jak przekrwienie czy obrzęk, czyzapalenie hemoroidów, szczelinach odbytu, wuchyłku odbytnicy, w przetokach, a jużnie mówiąc o raku, będziemymieli zaburzenia, zaburzenia opróżniania jelita, atakże często ból przy oddawaniustolca.Oczywiście z zaparciami wtórnymi spotkamysię u pacjentów chorych neurologicznie zarównoz chorobami ośrodkowego, jak iobwodowego układu nerwowego.Do najczęstszych przyczyn, które mogąnam powodować zaparcia w codziennej praktycespotykanym są stwardnienie rozsiane ichoroba Parkinsona oraz leczenie związane ztymi chorobami.Otępienie może powodować zaburzenia przyjmowaniaodpowiedniej ilości płynów, oczywiście uszkodzenia rdzeniakręgowego pourazowe na każdym- nakażdej wysokości będą też powodowały, żejelito nie będzie właściwie unerwionei nie będzie dochodziło do właściwejpracy jego motorycznej.Z zaburzeniami wypróżnienia spotkamy sięrównież w chorobach tkanki łącznej, takichjak twardzina układowa i zapalenieskórno mięśniowe.Zaburzenia psychiczne coraz częstsze itutaj też schizofrenia, anoreksja, depresja mogąwywoływać zaparcia, jak również lekistosowane w tych schorzeniach.Uzależnienia od niektórych środków psychoaktywnychrównież zwolnią nam pracę przewodu pokarmowego.Jatrogenne to oczywiście stosowane lekii przebyte operacje. Jeżeli bralibyśmy pod uwagęstosowanie, stosowane leki u naszychpacjentów, to u pacjentów z zaparciami,zbierając wywiad musimy zwrócićuwagę na leki hipotensyjne, leki przeciwpychotyczne,przeciwdepresyjne, przeciwkawkowe, cholinolityczne, preparaty żelaza,

wapnia i glinu, a także lekiprzeciwbólowe.Z tymi lekami spotykamysię w codziennej praktyce, więc wartoprzypomnieć sobie – one sązresztą umieszczone na tym slajdzie –które z tych leków mogąnam nasilać zaparcia i które wymagałybyzmiany ewentualnie w czasie leczeniazaparć przewlekłych.

Z leków przeciwbólowych, poza lekaminiesterydowymi, przeciwzapalnymi są leki opioidowe, wktórych stosowanie, w ryzyko ichstosowania jest wpisane zaparcie.Praktycznie dziewięćdziesiąt procent leczonych osóbprzewlekle opioidami będzie miało zaparcia.Jest to przyczyna tak częsta,że docze, docze, doczekała się równieżuwzględnienia w kryteriach rzymskich czwartychi jest tutaj uwzględnione zaparcie wywołaneopioidami.Jest to zaparcie, które pozakryteriami charakterystycznymi dla zespołu jelita drażliwegonie ma tutaj, nie ma,nie ma tutaj związku czasowego, takiego,że musi trwać trzy miesiące,muszą objawy występować w ciągu ostatnichtrzech miesięcy i wystąpić poraz pierwszy sześć miesięcy wcześniej.Ale tu musimy mieć związekprzyczynowy z zastosowaniem lub zwiększeniem lekuopioidowego.

W zaparciach czynnościowych natomiast noopieramy się oczywiście w rozpoznaniu okryteria rzymskie czwarte z dwatysiące szesnastego roku i rozpoznajemy jewłaśnie wtedy, kiedy objawy wystąpiłypo raz pierwszy sześć miesięcy wcześniej,występują przez ostatnie trzy miesiącei spełniają dwa z poniżej wymienionychkryteriów: zwiększony wysiłek parcia podczasjednej czwartej defekacji; grudkowaty, twardy stolec— taka ska-- według skalibristolskiej stolca jest to typ pierwszyi drugi; uczucie niepełnego wypróżnieniateż przy jednej czwartej defekacji; uczucieprzeszkody w odbycie podczas jednejczwartej defekacji; czasami konieczność wydobycia ręcznegostolca, wspomagania się przy defekacji,unoszenia mięśni dna miednicy.Samoistne wypróżnienia występują mniej niżtrzy razy tygodniowo.Jest to-- wynika to oczywiściez definicji zaparć.Stolce luźne występują rzadko, bezużycia oczywiście środków przeczyszczających.

Dla przypomnienia i dla rozluźnienia– bristolska skala uformowania stolca, którąże tak powiem, można miećzawsze w gabinecie lekarskim, żeby uzyskaćpełne porozumienie z naszym pacjentem.Oczywiście zaparcia dotyczą pacjentów ztypem pierwszym i drugim.Dążymy do tego, żeby uzyskaćtyp trzeci i typ czwarty wyglądustolca, natomiast typ czwarty, piątyi szósty to będzie znaczył otym-- świadczył o tym, żetroszkę przesadziliśmy już z leczeniem imoże warto troszkę je ograniczyćbądź zmodyfikować.

Jeżeli chodzi o badania, badaniadodatkowe – one są ograniczone wzależności oczywiście od tego, jakirodzaj tego zaparcia, z jakim rodzajemzaparcia będziemy mieli do czynienia.Przede wszystkim musimy się skupićoczywiście na wywiadzie i rozmowie zpacjentem, wykluczyć objawy alarmowe, wypytaćo domieszki patologiczne w kale, takiejak krew czy śluz, bólprzy defekacji, a także zebrać wywiadco do rodzinnego występowania rakajelita grubego czy chorób zapalnych.Bardzo ważne jest badanie fizykalnejamy brzusznej, więc badajmy naszych pacjentów.Oceniamy napięcie powłok brzusznych, oglądamy,czy nie ma jakichś przepuklin, któresą widoczne już gołym okiem.Szukamy oporów patologicznych.Gołym okiem czasami możemy zobaczyćpracę tego jelita.Przy dotknięciu ręką brzucha możemywyczuć skurczone, skurczone jelito, które podwpływem naszej lęki ulega rozkurczowi.

Wiem, że lekarze często bojąsię badania per rectum lub noz pewnym takim niepokojem doniego podchodzą.Chciałabym powiedzieć, że to jestbadanie, którego nie bój-- którego niepowinniśmy się bać.Badanie bardzo ważne, w którymmożemy już wykryć wiele patologii, wieleraków dotyczy odbytnicy i badającpacjenta per rectum, po prostu możemygo wykryć.Jeżeli chodzi o same zaparcia,to przede wszystkim szukamy, tak jakmówiłam już, guza, ale patrzymyteż na napięcie zwieracza odbytu, napięciespoczynkowe, czynność jego skurczową, obecnośćhemoroidów, ewentualnie obecność szczeliny w odbycie.Przy badaniu per rectum możemyteż zobaczyć, jak pacjent reaguje nato badanie – czy nieodczuwa bólu, czy nie wiąże sięto z jakimś ogromnym dyskomfortemi przede wszystkim to, czy dasię go zbadać, bo czasaminapięcie zwieracza odbytu jest tak silne,że nie damy rady zbadaćtego pacjenta per rectum bez zastosowaniajakiegoś odpowiedniego wcześniejszego przygotowania.

Badania laboratoryjne.Oczywiście, żeby wykluczyć te przyczynyalarmowe, no to wykonujemy morfologię zrozmazem.W razie potrzeby zalecamy stężenieoczywiście glukozy czy wapnia i fosforanów.Ale przede wszystkim musimy pamiętaćo tej niedoczynności tarczycy, która będziewywoływała zaparcia u wielu naszychpacjentów, więc oznaczmy chociaż to TSH.Kolonoskopię w ramach badań profilaktycznychzalecamy oczywiście u wszystkich osób powyżejpięćdziesiątego roku życia i każdegoz naszych pacjentów, który skończył tepięćdziesiąt lat należy namawiać nato badanie profilaktyczne, bo dużo...Dużo choróbprzewodu pokarmowego, tego dolnego odcinkaprzebiega jednak bezobjawowo.Jeżeli stwierdzimy, że są jakiekolwiekobjawy alarmowe, no to wiadomo –nie patrzymy na wiek, tylkoniezależnie od wieku kierujemy pacjenta nakolonoskopię.Zawsze lepiej jest zbadać razza dużo niż po prostu potemżałować, że tego się niezrobiło.

Jeżeli chodzi o pozostałe badaniadodatkowe, są one już typowo dedykowanezaparciom, które nam, że takpowiem, słabo idą na leczenie.Biopsja odbytnicy, biopsja pełnościenna, rzadkowykonywana w chorobie Hirschsprunga.U osób dorosłych jest tochoroba bardzo rzadka, o niepełnej ekspresji,rzadko rozpoznawana.Ona towarzyszy innym chorobom genetycznym.Ja powiem szczerze, w swojejpraktyce jeszcze nie miałam okazji sięz nią spotkać.Inne badania dodatkowe to manometriaodbytu i odbytnicy oraz test wydalaniabalonu.I tak jak wspomniałam, sąto badania dedykowane chorym, którzy niereagują właściwie na leczenie błonnikiemczy lekami przeczyszczającymi.Też badania pierwszego wyboru, jeżelione są dedykowane w sumie wąskiejgrupie pacjentów, bo tylko pięćprocent z naszych pacjentów tak naprawdęnie zareaguje na leczenie.W szczególnych przypadkach jeszcze możemysię posiłkować defekografią czy elektromiografią mięśnidna miednicy czy oceną pasażu.

Jeżeli chodzi o leczenie zaparćwtórnych, do których w tym momenciepowrócę, wywiad musi być ukierunkowanyna leczenie choroby podstawowej i namodyfikację, odstawienie niektórych leków, którebędą miały wpływ na nasilenie zaparć.I tutaj przede wszystkim stosujemyleczenie objawowe.Mamy też do czynienia, takjak wspomniałam wcześniej, bardzo często zzaparciami poopiodowymi i tutaj mamytaką trzystopniową-- trzystopniowe podejście do leczeniazaparć opioidowych.Oczywiście na samym początku zaczynamyod leków osmotycznie czynnych, których sąmakrogole i leki pobudzające motorykę,czyli senes, antranoidy i bisacodyl.Jeżeli to leczenie nie przynosiefektów, mamy do wykorzystania inne leki,takie jak nalmedyna, naloksegol czypołączenie oksykodonu z naloksonem czy tapentadol.Czasami zmiana opioidu hydrofilnego, takiegojak morfina czy oksykodon na leklipofilny, jak fentanył, buprenorfina, metadonmoże już przynieść nam tutaj poprawę.Wlewki, czopki, ręczne wydłubiecie stolcaoczywiście wykonujemy wtedy, kiedy nasze leczeniefarmakologiczne nie przynosi zadowalających efektów.

Leczenie zaparć czynnościowych natomiast możejest długotrwałe na pewno, czasami pacjencipoddają się, uważając, że nieosiągnęli jakiejś poprawy, ale zawsze zaczynamyje od leczenia dietą izmianą stylu życia.Leczenie dietą polega na zwiększeniuilości błonnika w diecie.Błonnik, który jest niestrawiony, dostajesię do jelita grubego, zatrzymuje wodę,zwiększa objętość stolca, zmniejsza jegokonsystencję, staje się on mniej zbity.Jednak efekt terapeutyczny oczywiście pierwszymożemy zaobserwować dopiero po dwunastu dosiedemdziesięciu dwóch godzin.Błonnik możemy dostarczać w postacidiety.Jest to około pół kilograma,pół kilograma owoców lub warzyw dzienniebądź jako suplement, suplement diety.Zalecana dawka dobowa błonnika tojest dwadzieścia do trzydziestu gramów, oczywiścierozkładana na kilka posiłków wciągu dnia.Powiedzmy, że pięć oraz odpowiedniailość wypijanych płynów.Jest to około trzech litrów.Działania niepożądane, z których przystosowaniu błonnika możemy się spotkać, tosą wzdęcia, kruczenia, przelewania.A długotrwałe ich stosowanie możedoprowadzić do niedoborów cynku, żelaza, magnezuczy fosforu.

Kolejnym etapem tego leczenia, oczywiściemoże równorzędnym nawet, jest regulacja rytmuwypróżnień przez zmianę stylu życia.Oczywiście zalecamy umiarkowany wysiłek fizyczny,zwrócenie uwagi na to, czy pacjentnie wykonuje długotrwale pracy siedzącej,która, że tak powiem, wymusza naniego małą ilość ruchu, atakże staramy się pacjentów edukować podkątem utrwalania właściwych nawyków.Jest to przestrzeganie codziennego, spokojnegooddawania stolca, czyli powiedzmy w jakiejśokreślonej godzinie, najlepiej porannej, chcielibyśmy,żeby te piętnaście, dwadzieścia minut poświęciłna to, żeby oddać tenpierwszy stolec.Jeżeli te, te nasze działanianie przynoszą efektu, no to możemyoczywiście wykonywać, polecić pacjentowi treningidefekacji, takie jak biofeedback z wykorzystaniembiologicznego sprzężenia zwrotnego lub stymulowanądefekację.Są to badania-- są tojuż metody, które wymagają jednak stałejwspółpracy z lekarzem i dosyćmocnej edukacji.

Kolejnym etapem leczenia są środkiosmotyczne.Wśród tych środków osmotycznie czynnychoczywiście najbardziej zalecane są makrogole.Jest to glikol polietylenowy polietylenowy,cieszący się bardzo dużą skutecznością.Ma ogromny, bardzo dobry profilbezpieczeństwa.Zalecana dawka to jest odośmiu do dwudziestu pięciu gramów nadobę.Początek leczenia niestety nie przynosisamego od razu skutków, takich bardzospektakularnych.Musimy oczekiwać na efekt odjednego do trzech dni, a leczeniemusi być systematyczne przez okołodwa miesiące.Mamy tutaj do wyboru napolskim rynku dwa-Dwie wielkości cząsteczek glikolu,polietenolowego cztery tysiące i trzytysiące trzysta pięćdziesiąt.Im większa cząsteczka, tym większazdolność wiązania, wiązania wody i tymefekt jest zdecydowanie większy.

Niektóre z tych makrogoli sązarejestrowane już od bardzo wczesnych miesięcyżycia, także są na pewnobezpieczne.Jeżeli chodzi o laktulozę —lek, do którego chyba najbardziej przyzwyczailiśmysię stosowaniu i w leczeniu,do stosowania u naszych pacjentów wleczeniu zaparć.Dawka zalecana to od piętnastudo czterdziestu pięciu mililitrów na dobę,jednak ma efekt dużo działańniepożądanych.Najczęstszym najczęstszym działaniem niepożądanym, zktórym się spotykamy są to uporczywewzdęcia, wzdęcia brzucha.Natomiast efekt jest również analogiczny,jeżeli chodzi.Jeżeli porównywalibyśmy ten efekt leczniczydo makrogoli.Czapki glicerynowe i wlewki fosforanowewykorzystujemy do opróżnienia odbytnicy.Jeżeli w badaniu per rectum,na przykład, do którego tak zachęcałamPaństwa, stwierdzimy, że mamy zaleganiestolca w odbytnicy.Warto, zanim rozpoczniemy leczenie jakimiśinnymi lekami, doprowadzić do opróżnienia bańkiodbytnicy.

Inne leki to leki pobudzająceperystaltykę leki kontaktowe.Tutaj do wyboru mamy bisacodylw dawkach pięć do dziesięciu miligramóworaz antranoidy, czyli sennes, korakruszynyw dawkach uzależnionych od stosowanego preparatuod stu siedemdziesięciu do trzystuczterdziestu miligramów na dobę.Efekt jest szybszy, bardziej spektakularnyod sześciu do dwunastu godzin jużmożemy się spodziewać tego wypróżnienia.Natomiast leki te wiążą sięz większą ilością działań niepożądanych, takichjak kurczowy ból brzucha, utrataelektrolitów, a nawet biegunka.Długotrwałe stosowanie tych leków prowadzido atonii jelita, utraty zdolności mięśniówkigładkiej do prawidłowego skurczu iprzyzwyczajenia się organizmu do prowokowania, doindukowania wypróżnień.W związku z tym przytakim przewlekłym braniu ci pacjenci będąwymagali długiego czasu, aby dojśćdo sytuacji, kiedy te wypróżnienia będąspontaniczne.

Wśród leków prokinetycznych mamy prokaloprydantagonistę-- agonistę receptora 5HT4, dostępny podnazwą Reslor w dawce jedeni dwa miligramy.Jednak ostatnio jak sprawdzałam toniestety nie był osiągalny na polskimrynku.Jest to lek, który wpływana motorykę całego przewodu pokarmowego izalecany jest w leczeniu zaparćopornych właśnie na wyżej wymienione leki.Czasami w naszej codziennej praktycekorzystamy z leków, które wpływają namotorykę górnego przewodu pokarmowego, takimijak itopryd.U części pacjentów faktycznie przynosion dobre, dobre efekty, natomiast niema rejestracji do leczenia zaparć.Mamy też do dyspozycji lekidostępne w aptece bez recepty, takiejak leki zmiękczające masy kałowe.Tutaj mamy dokuzens sodowy pięćdziesiątdo dwustu miligramów na dobę wpostaci tabletek lub czopków.Mamy też parafinę płynną, którąteż pacjenci sami, sami kupują.Jednak tutaj wszystko jest związanez tym, że mamy działania niepożądane.U pacjentów po parafinie możemymieć spektakularny efekt, ale będziemy miećteż wyciek z odbytu przydługotrwałym stosowaniu zaburzenia wchłaniania witamin.

Probiotyki.Bardzo wdzięczny temat, podlegający terazwielu badaniom.Liczymy-- na chwilę obecną niema jakiegoś konkretnego probiotyku, który mogłabympolecić Państwu w stosowaniu upacjentów z zaparciami.Niemniej jednak warto chyba obserwowaćrozwój wiedzy w tym kierunku imożemy spodziewać się, że wnajbliższym czasie jakieś takie konkretne nazwynam tutaj się pojawią.Mówiłam cały czas o lekach,o preparatach stosowanych w leczeniu zaparć.Natomiast zarówno u pacjentów zzaparciami pierwotnymi, jak i zaparciami wtórnymibardzo ważna jest psychoterapia.Tą pierwszym elementem psychoterapii będzienasz bardzo dobry kontakt z pacjentemi uświadomienie tego, że, żenie będziemy mieć efektu od razu,że, że leczenie zaparć wymagabardzo długiego czasu i bardzo dużejsystematyczności.Jeżeli pacjent będzie nam siępoddawał, nie będzie chciał dalej walczyć,będzie sięgał po różnego rodzajuśrodki, które są dostępne bez recepty,bez zaleceń z lekarza.Może warto porozmawiać z nimna temat tego, żeby zasięgnął poradypsychologa i podjął leczenie, żetak powiem, pod okiem dobrego psychoterapeutyBędą też sytuacje, szczególnie upacjentów z zaparciami czynnościowymi, gdzie faktycznieten psycholog stwierdzi, że możewarto jednak byłoby zasięgnąć tutaj opinii,opinii psychiatry i włączyć stosowneleczenie.

Jeżeli ostatnim już etapem leczeniazaparć opornych na wszystkie możliwe terapiejest leczenie chirurgiczne.Jednak tutaj dane są sprzeczne.Brak jest jednoznacznych wytycznych.Pacjenci, którzy poddali się takiejoperacji no uważają, że jest toefekt satysfakcjonujący od czterdziestu dostu procent.Natomiast w piśmiennictwie spotykamy sięz tym, że te operacje, żetak powiem, też wiążą sięz dużym ryzykiem powikłań i koniecznościwczesnych reoperacji.Wydaje mi się, że tutajw tym przypadku bardzo ważne jestwłaściwe zakwalifikowanie pacjenta do leczeniaoperacyjnego i faktycznie wykorzystanie wszystkich wcześniejmożliwych terapii.Podsumowując już w sposób takidynamiczny teraz chciałam Państwu przybliżyć temat,

który, który jest no monotonny,trudny do leczenia, no i wolny.zaparcia wtórne.Zwróćmy uwagę na to, żebymody-- żeby je rozpoznawać, żeby skupićsię na chorobach współistniejących imodyfikować stosowane dotychczas leczenie.W zaparciach idiopatycznych sprawdzamy oczywiściew tym badaniu między innymi perrectum bądź w wywiadzie zpacjentem, jeżeli boimy się tego badaniawykonać czy nie ma zaleganiastolca w odbytnicy.Bo zaczynamy to leczenie odtego, żeby ta odbytnica jednak zostałaopróżniona.Tu korzystamy z wlewek fosforanowychi makrogoli.Następnie następnym etapem leczeniajest włączenie błonnika pokarmowego w ilościdwudziestu pięciu gramów na dobęoraz wypijanie trzech litrów płynów iumiarkowany wysiłek fizyczny.Taką próbę leczenia podejmujemy naczternaście dni.Jeżeli faktycznie nie ma żadnychefektów, no to włączamy leczenie lekamiprzeczyszczającymi, osmotycznie czynnymi lub pobudzającymina kolejne kilka, dwa, trzy miesiące.Tutaj za wcześnie nie należyodstawiać tego leczenia, jeżeli ono przynosinam efekt.Oczywiście na każdym etapie tejdrabiny możemy modyfikować leczenie, zmniejszać dawkileków, zmieniać je na takie,które będą bardziej skuteczne, uświadamiać pacjentaco do stosowanej diety, wychwytywaćbłędy, które, które popełnia.

Natomiast jeżeli te wszystkiemetody, które wykorzystaliśmy, okazują się nieskuteczne,no to wtedy sięgamy pobadania dodatkowe, takie jak ocena pasażu,test wydalania balonu czy manometrięodbytu i odbytnicy.I w zależności od wynikówtych badań możemy oczywiście rozpoznać inercjęodbytnicy.Możemy, możemy potwierdzić to, cojuż wiemy, czyli prawidłowy pasaż izaburza-- i prawidłową czynność dnamiednicy więc wtedy będziemy mieć doczynienia z zaparciami wy-wybitnie czynnościowymi.I może wtedy ten psycholog,psychiatra będzie nam tutaj pomocny.I jeżeli mamy pasaż prawidłowy,a nieprawidłową czynność dna miednicy, defekacjęsynergistyczną, też w tym momenciemusimy podjąć odpowiednie działania i odpowiedniozmodyfikować to leczenie.Także dziękuję bardzo za uwagę.Dziękujemy bardzo pani doktor zaobszerne przedstawienie tego tematu.Zapraszam teraz wszystkich na naszączęść Q&A.Zachęcam do zadawania pytań, ponieważtemat jest wielopłaszczyznowy, trudny, a jednaknierzadko spotykany w praktyce lekarzypracujących chociażby w przychodni lekarza rodzinnegoczy w oddziałach no stricteinternistycznych.

Ja mam takie pytanieze swojej strony – jeżeli pacjent,który pojawia się y wnaszej przychodni lekarza rodzinnego, bo myślę,że jest to jednak pierwszykontakt tego pacjenta z lekarzem,zalecamy mu tę modyfikację stylużycia, poprawę nawodnienia.Oczywiście, jeżeli wykluczymy tutaj przyczynyorganiczne, czy pani doktor będziesugerowała, żeby właśnie od razutakiemu pacjentowi włączać suplementację błonnika wpostaci jakiegoś preparatu, czypodejmować się częściej edukacji na temattej diety i-i-i wtedy potych czternastu dniach możemy na przykładdodatkowo dołączyć ten błonnik?Na przykład, jeżeli mamy podejrzenie,że pacjent no nie do końcatę dietę, że tak powiem,prawidłowo stosuje.No wiadomo, oczywiście najważniejsza jestrozmowa z pacjentem.Jeżeli uważamy, że pacjent zacząłstosować dietę, tę dietę przestrzega, wypijaodpowiednią ilość płynów, a jestto jednak leczenie niewystarczające, y możemydodać preparaty błonnika.Y tutaj bardzo taką dobrąformą są preparaty błonnika rozpuszczalnego, którenie będą nam ferm-fermentowały wjelitach i nie będą działały, niemiały skutków ubocznych.Można spróbować takie leczenie ipo prostu znowu poczekać, czy przyniesieto efekt, czy nie, boczasami nam się wydaje, że spożywamyodpowiednią ilość tego błonnika wdiecie, ale mimo wszystko to jednakjest za mało.Mhm.Pojawiło się pytanie, czywskazane jest długotrwałe stosowanie makrogoli, naprzykład przez kilka lub kilkanaściemiesięcy?Czy można się spotkać zprzy-- z przyzwyczajeniem jelit do tegoleku?Osoba pyta o sytuację, wktórej poprawa diety i dodatkowa podażbłonnika nie daje wystarczających efektów.

Makrogole, tak jak wspomniałam, sąlekami bezpiecznymi.One mogą być bardzo długopodawane, nie przynoszą jakichś takich objawówniepożądanych, na pewno nie przyzwyczająnam, nie przyzwyczają nam jelita doich stosowania.Działanie samego makrogolu polega natym, że cząsteczka polimeru po prostuwyłapuje wodę.Jedna cząsteczka polimeru jest wstanie wyłapać około sto cząsteczek wodyi w tym momencie mamyzwiększoną masę stolca.Mamy bardziej miękki ten stolec.Nie ma możliwości, żeby przyzwyczaićsię do stosowania tego leku.Zalecamy stosowanie na początku przezdwa miesiące oczywiście, natomiast potem możemyspróbować ograniczyć podaż tego leku,zmniejszyć jego dawkowanie czy całkiem odstawić,ale jeżeli zaparcia wrócą, tomożemy go stosować bezterminowo.Mhm.Czyli w momencie, kiedy takilek postanowimy odstawić i pacjent zpowrotem do nas zgłasza się,że problem nawrócił, to ten lekmoże po prostu zostać włączonyna listę leków stałych i niema potrzeby-- Jak najbardziej.Jak najbardziej tak.Nie ma potrzeby, że takpowiem, odstawiania go czy modyfikowania dawekdalej.Natomiast tutaj bardzo ważne jestustalenie tej dawki, która będzie dlaniego tą dawką skuteczną, anie wywołującą jeszcze biegunek.Mhm.Jeszcze tutaj pani doktor

wspomniała o tym, że pacjent zgłaszającysię z problemem zaparć jestto pacjent, który musi troszeczkę uzbroićsię w cierpliwość podczas tegoleczenia.Czy może pani doktor majakieś wskazówki, jak można sprawić, żebyta współpraca przebiegała skuteczniej?Żeby -Zbudować może tą, tąchęć do, do dalszej współpracy, anie szybkie tutaj poddawanie sięprocesie leczenia.Jest to bardzo trudne pytanie,bo tak jak mówię, każdy znas ma mało czasu nato, żeby przeprowadzić właściwą wizytę upacjenta, zebrać wywiad.A tutaj w sumie wchodzimyjuż w elementy psychoterapii, prawda?Czyli nawiązania tego kontaktu iwspółpracy.Myślę, że na pierwszej wizyciemoże nam się to nie udać.Możemy zasygnalizować ten problem, natomiastkażda kolejna wizyta będzie budowała tozaufanie między lekarzem a pacjentemi brak tego zniecierpliwienia.No, jest to trudny, trudnytemat.

Pojawiło się pytanie na tematleku, który możemy zaproponować pacjentowi posiedemdziesiątym roku życia, który niereaguje na makrogole ani na laktulozę.Czy bisacodyl będzie wtedy dobrądecyzją?Jeżeli nie, to jaki innylek możemy zaproponować?No cóż, po siedemdziesiątym piątymroku życia praktycznie przyzwyczajenie się dostosowania leków, które pobudzają nammotorykę, no jest mało prawdopodobne.W związku z tym spokojniemożemy dodatkowo bym sugerowała do makrogolidodać ten lek po-- tenbisacodyl i tutaj dawkowanie też będzieuzależnione od tego jak będziepacjent reagował.Oczywiście możemy zacząć od pięciumiligramów wieczorem powiedzmy popijając dwoma szklankamiwody.Dlatego, że u osób starszychwbrew pozorom to nawodnienie organizmu jesttym takim newralgicznym punktem.Więc przyjmując rano na przykładniewielką ilość makrogola, czyli powiedzmy piętnaściemililitrów do dwudziestu mililitrów, następniewieczorem dając mu na przykład jakiśbisacodyl w dawce pięć miligramów,popijając to wodą, możemy się spodziewać,że na drugi dzień powinniśmymieć wypróżnienie.Nie obawiamy się tutaj efektuprzyzwyczajenia.Dawkę możemy oczywiście zawsze zwiększać,jednak przy bisacodylu musimy się spodziewaćtego, że mogą wystąpić skurczowebóle brzucha.Też trzeba o tym uprzedzićpacjenta dlatego, żeby się nie wystraszyłi na drugi dzień nieprzyszedł do lekarza rodzinnego mówiąc, żenagle pojawiły się strasznie silnebóle brzucha.

Kolejne pytanie odnośnie-- jak wyglądaleczenie zaparć u pacjenta z powikłanąneuropatią, wielo-- z wieloletnią cukrzycą,gdzie podstawowe leki przeciwzaparciowe nie przynosząskutku?No kolejne trudne bardzo pytanie.Leczenie jak najbardziej musi byćcały czas objawowe, ale u pacjentówz polineuropatią dochodzi-- nie mamywłaściwej pracy jelita, która by nam--na którą moglibyśmy wpływać przyśpieszającbardzo motorykę.W związku z tym kwestiatego, jaka jest to polineuropatia, czyjest to polineuropatia, która pozwalatemu-- generalnie choroby, czy pozwalają temupacjentowi na też aktywność fizyczną?Czy korzysta z basenu, czykorzysta z toalety przenośnej?Dlatego, że samo korzystanie upacjentów z polineuropatią cukrzycową z basenupowoduje, że tak powiem, żeten odruch parcia jest powstrzymywany.Jest to lęk przed oddaniemtego stolca, więc już ta samazmiana.Natomiast w dalszym ciągu leczeniembardzo bezpiecznym jest tutaj makrogole.Wysiłek fizyczny, jeżeli to sięuda, jeżeli nie, to stosujemy oczywiścieleki pobudzające, czyli wymieniane jużwcześniej na przykład bisacodyl.U osób z polineuropatią możemyteż korzystać z leków takich jaksens w postaci herbatek.Znowu odpowiednia ilość wypijanych, wypijanychpłynów.Leczenie jest wyłącznie objawowe.Kiedyś spotkałam się z takąsytuacją właśnie, że u pacjenta, uktórego wystąpiła polineuropatia, doszło dotakiego zaparcia, że rozważano usunięcie, usunięcieokrężnicy, żeby, żeby mogło dojśćdo wypróżnienia.Ale myślę, że tutaj niepodejmujmy takich pochopnych decyzji.Raczej uzbrójmy się w cierpliwość,czyli to, o czym mówiliśmy napoczątku.

Jeszcze tutaj chciałam powrócić dotematu badań dodatkowych, ponieważ wiele metod,o których pani doktor wspomniała,są to metody niedostępne dla lekarzapierwszego kontaktu.Więc jeżeli tutaj mogłaby panidoktor jeszcze parę słów powiedzieć ometodach diagnostycznych, które mogą byćwykonane przez lekarza pierwszego kontaktu, takżeby ewentualnie potem tego pacjenta,kierując do specjalisty, mieć już jakieśpodstawowe badania wykonane, żeby tenpacjent był po wstępnej diagnostyce różnicowej.No to zbierajmy wywiad przedewszystkim, czyli patrzmy na to, czynie mamy jakichś działa-- jakichśobjawów alarmujących.Wykonajmy te badania podstawowe, októrych mówiliśmy wcześniej, czyli jest tomorfologia krwi czy TSH.Możemy też zwrócić uwagę nazaburzenia elektrolitowe i przyjmowane leki.Czyli to są te takienajbardziej podstawowe rzeczy.Zbadajmy pacjenta per rectum, bomoże on ma jakąś szczelinę odbytu,która powoduje, że on boisię oddać tego stolca, bo wiążesię to po prostu zsilnym, z silnym bólem czy zapaleniehemoroidów.Ale zawsze każdy lekarz rodzinnyu pacjenta, u którego czuje jakiśniepokój, zanim jeszcze skieruje dospecjalisty, może tego pacjenta skierować jednakna kolonoskopię.Czy na przykład skierowanie takiegopacjenta na USG jamy brzusznej teżjest tutaj takim krokiem diagnostycznym,który powinniśmy podjąć?Oczywiście badanie, jeżeli pacjent niemiał dotychczas wykonywanego USG jamy brzusznej,ja zachęcam do wykonywania tychbadań, dlatego, że one przedłużają nasząmożliwość palpacyjnego wglądu w strukturyjamy brzusznej i pozwolą nam nawykluczenie chorób, które gdzieś tocząsię z boku, czyli właśnie tychguzów jajnika, guzów pęcherza moczowego,guzów nerki.Jest to jednak bardzo ważnebadanie.Takie badanie przeglądowe zalecałabym każdemupacjentowi, nie tylko temu z zaparciami.Oczywiście.I jeszcze odnośnie--Leczenie w ramach

POZ czy takiego leczenia pierwszego kontaktu– jak długo powinniśmy podejmowaćpróbę takiego leczenia?I kiedy jest ten moment,w którym pacjent powinien skierować siędo specjalisty?