Wyszukaj w publikacjach
Zakażenia układu moczowego to częsty powód zgłaszania się pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Mimo powszechności tego problemu zdrowotnego, niejednokrotnie sprawia on trudności diagnostyczno-terapeutyczne.
Aby rozwiać Wasze wątpliwości, 5 października 2023 r. wraz z dr. hab. Tomaszem Gołąbkiem, specjalistą urologii kierującym Kliniką Zapalenia Prostaty i Kliniką Zakażeń Układu Moczowego w Polsko-Amerykańskim Centrum Zdrowia Mediqus, zorganizowaliśmy webinar “Zatrzymać ZUM, czyli jak postępują urolodzy?”. Zainteresowanie spotkaniem i liczba zadanych przez Was pytań przerosła nasze najśmielsze oczekiwania. Zgodnie z obietnicą, przedstawiamy odpowiedzi Pana Docenta na niektóre z nich.
– Czy posiew moczu, który nie pochodzi z próbki moczu z pierwszej porannej mikcji, jest diagnostyczny?
Nie jest to optymalny materiał do badań. Pamiętajmy, że przez co najmniej 4 godziny przed oddaniem próbki pacjent powinien leżeć. Chodzenie i związane z nim wstrząsanie powodują cytolizę, czyli rozpad komórek, w tym bakteryjnych. W efekcie wynik takiego posiewu może nie być miarodajny.
– Spotkałam się z praktyką stosowania antybiotykoterapii u pacjentów starszych, z obecnymi bakteriami w moczu, ale bez objawów. Czy jest to prawidłowe działanie?
To błędne postępowanie. Częstość występowania bezobjawowej bakteriurii u seniorów wynosi 15-50%, co jest spowodowane kolonizacją. W przypadku braku objawów antybiotykoterapia może przynieść więcej szkody niż pożytku. Po pierwsze, stwarza ryzyko zaburzenia składu mikrobioty i wystąpienia objawowego zakażenia; po drugie, narażamy w ten sposób pacjenta na działania niepożądane terapii. W efekcie bezobjawową bakteriurię leczymy jedynie u kobiet ciężarnych i pacjentów przed planowanym zabiegiem urologicznym.
– Czy kobiecie w ciąży należy włączyć antybiotykoterapię empiryczną jeszcze przed uzyskaniem wyniku posiewu?
Zakres antybiotyków, które można stosować u ciężarnych, jest znacznie ograniczony i obejmuje przede wszystkim trometamol fosfomycyny, ampicylinę, amoksycylinę (również z kwasem klawulanowym), cefuroksym oraz ewentualnie trimetoprim (oprócz I trymestru) lub kotrimoksazol (oprócz I i III trymestru). Empiryczne zastosowanie jednego z nich nie będzie błędem – priorytetem jest zapobiegnięcie szerzeniu się zakażenia.
– Jak leczyć ZUM u osób po operacyjnej korekcie płci?
W tym przypadku mówimy o powikłanym ZUM, które może być przejawem poważniejszych komplikacji. Konieczne jest wykonanie wymazów i – optymalnie – skierowanie pacjenta bądź pacjentki do doświadczonego specjalisty.
– Czy stosowanie preparatu ziołowego z korzeniem lubczyku, zielem tysiącznika i liśćmi rozmarynu w profilaktyce ZUM jest zasadne?
W swojej praktyce nie stosuję tego suplementu, podobnie jak innych preparatów ziołowych, np. żurawiny. Wolę zalecać pacjentom przyjmowanie substancji o lepiej udowodnionym działaniu, np. D-mannozy.
– Co z leczeniem partnera, jeśli czynnikiem etiologicznym ciągle jest Escherichia coli, a zakażenia są typowo związane ze współżyciem?
Nie należy leczyć partnera “w ciemno”, tylko na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego. Statystyki pokazują, że 70% z nich w ogóle nie jest zakażonych, 20% jest zakażonych swoją własną mikrobiotą jelitową, a jedynie 10% ma zakażenie wspólne. Infekcje u pacjentek są więc najczęściej efektem mechanicznego wprowadzania ich własnych bakterii w biernie przekrwioną okolicę moczowo-płciową.
– Czy warto zalecać pacjentkom probiotyki doustne na stałe?
Nie. Probiotyki to preparaty zawierające stosunkowo mało różnorodną grupę bakterii w dużej koncentracji, co może zaburzyć skład własnej mikrobioty pacjentek.
W jednym z badań przeprowadzonych przez zespół gastroenterologów z Izraela wykazano, że skład mikrobioty w kale, w treści z odbytnicy i treści z jelita cienkiego pobranych w tym samym czasie znacznie się różnił – 70% bakterii obecnych w stolcu nie znaleziono w jelitach.
W innym badaniu, w którym podawano pacjentom ciprofloksacynę i oceniano skuteczność różnych probiotyków (w jednej grupie przygotowany na bazie jałowo pobranej mikrobioty jelita cienkiego, w drugiej dostępny komercyjnie gotowy preparat, natomiast w trzeciej – nic). Okazało się, że pierwsza grupa odtworzyła swoją mikrobiotę średnio w ciągu 24 h, druga potrzebowała na to aż 5 miesięcy, a ostatnia – 3-4 tygodni. Jak widać, nasze zrozumienie procesów, w które zaangażowane są bakterie jelitowe, jest jeszcze niewielkie, a stosowanie dostępnych w sprzedaży probiotyków niekoniecznie przynosi oczekiwane efekty.
– Czy ma Pan Profesor doświadczenie w stosowaniu niemieckich szczepionek przeciwko Escherichia coli?
Tak, stosuję szczepionkę zawierającą 4 atenuowane bakterie: Enterococcus faecalis, Klebsiella, Proteus i Escherichia coli. Najpierw należy trzykrotnie podać iniekcję domięśniową w odstępach 2-tygodniowych, a po roku zastosować booster (według niektórych ekspertów jedną dawkę, a według innych ponownie trzy w odstępach dwutygodniowych i w kolejnym roku jedną dawkę). Swoim pacjentom zalecam drugi z opisanych schematów.
– Czy szczepionki tworzone indywidualnie dla pacjentów i bakteriofagi są skuteczne?
Chętnie stosuję autoszczepionki u pacjentów z przewlekłymi zakażeniami układu moczowego i jestem bardzo zadowolony z efektów tego postępowania. Odwrotnie jest w przypadku bakteriofagów, czyli wirusów zdolnych do infekowania bakterii. Są one wykorzystywane w ośrodkach w Gruzji i w Szwajcarii, ale skuteczność takiego leczenia nie jest obecnie satysfakcjonująca. Warto jednak podkreślić, że wraz z rozwojem inżynierii genetycznej (zapewne za 5-7 lat) może się to zmienić.
– Jakie jest optymalne postępowanie w przypadku stwierdzenia leukocyturii i bakteriurii u chorych niezgłaszających objawów z dróg moczowych?
Nie leczymy bezobjawowej bakteriurii z dwoma wyjątkami: u kobiet w ciąży i u osób przed planowanym zabiegiem urologicznym. Należy pamiętać, że to częsty stan, który występuje nawet u 30% młodych kobiet i nawet u 50% seniorów, szczególnie przebywających w domach opieki. Nie jest to więc powód do niepokoju ani wskazanie do interwencji.
Leukocyturia również nie musi świadczyć o ZUM, więc przed włączeniem antybiotykoterapii wskazana jest dalsza obserwacja.
