Pacjent z ICD - wyzwania opieki ambulatoryjnej – panel dyskusyjny

Dziękujemy doktorowi Rokickiemu za wykład.Był to ostatni wykład wtej sesji.Zachęcamy stale Państwa do zadawaniapytań na czacie.Póki co, z tego, cozorientowaliśmy się, takich pytań nie ma.Ale korzystając z okazji czasu,który mamy na dyskusję, ja chciałemzadać naszym prelegentom kilka pytań.

Pierwsze swoje pytanie do panadocenta Cacka kieruję.Co sądzisz Andrzeju na tematbraków w telemonitoringu refundacji dla układówresynchronizujących, ale stymulatorów nie defibrylatorów?Czy to jest przypadek?Czy to może jest podyktowanejakimiś wyższymi dowodami, że na przykładw tej terapii telemonitoring niedziała?Nie mamy dowodów na skutecznośćtelemonitoringu.Ja uważam, że w ogólerozporządzenie refundacyjne to jest efekt jakiegośkompromisu.Wiemy, że czekaliśmy na torozporządzenie bardzo długo.Wiemy, że to rozporządzenie rodziłosię w wyniku długich debat, wwyniku długich dyskusji i wwyniku tych dyskusji wiele pomysłów, któresą, które są w pełniracjonalne, nie udało się przeforsować, cowydaje się być czymś naturalnymw sytuacji, kiedy tworzymy nowe świadczenie,nie mając jeszcze pewności, jakto świadczenie będzie wykorzystywane, jaka będziepula pacjentów, jaka będzie, jakibędzie odsetek osób, które-- czy odsetekośrodków, które będą chciały wprowadzićte świadczenie.Ja jestem przekonany, że świadczenierefundacyjne, ten opis świadczenia refundacyjnego, któryw tej chwili mamy, tojest opis, który wkrótce powinien, powiniendojrzewać, powinien ewoluować, powinien byćzmieniany, powinien przejść pewien, pewien naturalnytok uaktualnienia, wzmocnienia.Jest bardzo wiele, bardzo wielepunktów w tym, w tym rozporządzeniu.Nie tylko kwestia układów doterapii resynchronizującej bez defibrylacji, ale równieżchociażby sama kwestia kardiowerterów, defibrylatorówu dzieci.U dzieci mamy refundację dlaurządzeń stymulujących, a dla urządzeń wysokoenergetycznychnie mamy takiej refundacji, jeżelichodzi o zdalne monitorowanie, więc sąpewne kwestie, które na pewnowymagają modyfikacji, na pewno wymagają uszczegółowienia,być może rozbudowania.Ja jestem przekonany, że przyokazji tego, o czym mówił JakubRokicki, o tych dyskusjach, onowych świadczeniach dotyczących zdalnego monitorowania, żeto rozporządzenie będzie, będzie zmieniane.

W ostatnim czasie uruchomiono jesttaki nowy panel dyskusyjny, nowe miejsce,gdzie w ogóle mówi siędużo o telemedycynie.To jest, to jest platformakomunikacji przy ministrze do spraw polityki,polityki senioralnej i tam teżjest osobny rozdział, który, który dotyczytego, w jaki sposób powinniśmyz rozmysłem budować telemedycynę w Polsce.I jestem przekonany, że torozporządzenie to jest krok w dobrymkierunku, ale ono wymaga dalszego,dalszych modyfikacji.

Czyli podsumowując, jesteś za tym,żeby urządzenia resynchronizujące, stymulatory resynchronizujące byłyobjęte monitoringiem i widzisz sensmonitorowania tych pacjentów.Ja powiem więcej, ja jestemprzekonany, że jest w pełni uzasadnionysens objęcia zdalnym monitorowaniem wszystkichpacjentów z implantowanymi urządzeniami do stymulacjiw Polsce.Wszystkich pacjentów z układami ILR,czyli tymi układami, które tylko mająfunkcję diagnostyczną, a nie mająfunkcji, a nie mają funkcji terapeutycznej.Wszyscy ci pacjenci mogą skorzystaćz dobrze prowadzonego zdalnego monitorowania.Ja nie mówię, że tomonitorowanie powinno być wyceniane w takisposób, jak monitorowanie urządzeń wysokoenergetycznych.Nie mówię, że ono niepowinno w jakiś sposób wpłynąć namodel tej opieki stacjonarnej.Być może trzeba ten modelprzebudować pod to, żeby zdalnie mócmonitorować tych pacjentów w szerszejpopulacji, w szerszej liczbie i żebyto było akceptowalne dla płatnika.Ale my jesteśmy w przededniu,w przededniu konieczności podjęcia konkretnych decyzji,które muszą zostać podjęte, jeżelitelemedycyna w Polsce ma odpowiedzieć naproblemy demograficzne, które są ima naprawdę przyczynić się do poprawyrokowania pacjentów.

Bardzo ciekawe, co mówisz wkontekście-- znaczy zarówno w kontekście stymulatorów,bo tutaj tych problemów chybano klinicznych z tymi pacjentami, którewykrywamy podczas rutynowych kontroli, jestniezwykle mało.Mam wrażenie, że to jestdosyć niezawodna terapia, stąd- Dlatego oninie powinni- Stąd może kosztoefektywnośćbyć bardzo mała, chyba że rzeczywiściespojrzymy na to kompleksowo- Tylkowysyłać zdjęcie loży do oceny cojakiś czas.Powinna być jakaś forma kompleksowejopieki dla tych pacjentów, która zakładałaby,że taki pacjent, dla któregogłównym obciążeniem-- tak jak mówisz, tosą pacjenci, którzy najczęściej w

trakcie stacjonarnej kontroli my nie raportujemyproblemów, które wymagają od nich,żeby oni do nas przyjechali, żebysię pojawiali, żeby oczekiwali wkolejce, żeby często to ci seniorzy,żeby oni musieli być transportowaniprzez rodzinę.Być może powinna być jakaś,jakaś funkcja, jakiś sposób na objęcietych ludzi opieką właśnie zuwzględnieniem loży.Bo zobaczcie Państwo, że wrozporządzeniu, które mamy, rozporządzenie refundacyjne, tamjest wyraźnie zaznaczone, że jednawizyta w roku powinna być wizytąambulatoryjną.Czyli powinniśmy mieć wizytę ambulatoryjną,która sprawia, że my możemy ocenićtą lożę.Tutaj w przypadku pacjenta zestymulatorem my mamy tą wizytę. Ale jeżelimy w jakiś sposób odsunęliśmy,rozsuwamy wizyty ambulatoryjne u pacjentów zkardiowerterami defibrylatorami.Kiedyś mówiło się, że powinniśmyich monitorować co trzy, co sześćmiesięcy w poradni.Teraz mówi się co dwanaściemiesięcy.To może to jest teżkrok, żeby zmienić sposób planowania wizytambulatoryjnych u pacjentów ze stymulatorami.Ja nie mówię, że jamam rozwiązanie.Ja tylko mówię, że uważam,że jesteśmy w przededniu bardzo poważnejdyskusji i należy dyskutować tak,jak dyskutowaliśmy o tym rozporządzeniu, któreobecnie jest i o pacjentachwysokoenergetycznych, to powinniśmy rozmawiać o pacjentacho niskich energiach, o terapiachresynchronizujących, o urządzeniach, o tylko pętlowychrejestratorach, żeby objąć ich kompleksowąopieką w ramach jakiegoś planu, dziękiktóremu moglibyśmy zapewnić im benefit.Korzyść.

Tak, to właśnie te rejestratorypętlowe to jest chyba największy brak,jeżeli chodzi o telemonitoring, boone weszły też na listę refundowanychnarzędzi, którymi dysponujemy od niedawna,a wydaje mi się, że beztelemonitoringu akurat w przypadku tychurządzeń tracimy bardzo wiele i możemytych funkcji, ich wszystkich diagnostycznychnie wykorzystać albo właśnie stracić nawettą jedyną szansę, którą mieliśmyna zarejestrowanie pewnego zdarzenia, które zostanienadpisane i na wizycie kontrolnejambulatoryjnej.Niestety go już możemy niezauważyć.Czy ktoś jeszcze ma może

z Państwa pytanie czy?Jeszcze żadne pytanie nie wpłynęłoniestety od widzów.Ale kontynuując ten temat chciałamzapytać Cię Andrzeju w kontekście pacjentówstarszych.Czy mają obawy odnośnie zastosowaniatelemonitoringu?Jak z Twojego doświadczenia wynika,jak sobie radzisz właśnie z tymproblemem?Czy angażujesz rodzinę pacjenta wten telemonitoring?W jakim stopniu?I czy właśnie to niejest tak naprawdę odpowiedź?Zaangażowanie rodziny, która na ogółmusi przywozić tego pacjenta na kontrolę.W przypadku tylko zaangażowania dotelemonitoringu tak naprawdę jest to owiele wygodniejsze.Bardzo dziękuję za to pytanie.

My z Jakubem Rokickim pracowaliśmynad utworzeniem sposobu, żeby można byłonawiązać komunikację nie tylko zpacjentem, ale również z jego rodziną,a przynajmniej z jednym opiekunem,który byłby możliwie jak najbliżej.Wydaje się, że jeżeli takiopiekun jest, jeżeli możemy pacjenta pozanami zabezpieczyć dzięki temu, żejest jakaś jedna konkretna osoba, któraczuje współodpowiedzialność za tego pacjenta,z którą my możemy nawiązać kontakt,możemy, możemy porozmawiać.To pacjent-- to korzyść zezdalnego monitorowania jest wtedy największa, bomamy najmniejsze opóźnienia w nawiązywaniurelacji.To jest trochę to, coto, co mówią, mówią firmy duże,duże firmy polskie, które zajmująsię opieką senioralną, zdalną opieką.Jak z Jakubem jeździmy potych firmach, żeby się uczyć, żebyz nimi rozmawiać.Jakie oni mają?Jakie oni mają doświadczenia?To oni mówią, że najważniejszejest poza kontaktem z seniorem.To najważniejsza jest instytucja opiekunaosoby, która jest blisko, która pomożew rozwiązaniu tych kluczowych, najważniejszych,tych technicznych problemów.To jest taka instytucja też,która pojawia się w wytycznych czyto w opieki, opieki senioralnej,kardiologicznej, czy wytycznych opieki nad niewydolnościąserca, ale też właśnie amerykańskichwytycznych, która jest instytucją caregivera, czylikogoś, kto powinien być włączonyw system terapeutyczny.I z naszej praktyki opiekinad tymi pacjentami też wynika to,że takim standardem, który sobiezałożyliśmy, jest zbieranie telefonów nie tylkodo pacjenta kontaktowych, co wymuszana nas rozporządzenie, ale też doosoby pierwszej kontaktowej.Jeżeli pacjent sam z siebieby nie odbierał telefonu i naogół taka osoba jest wstanie nam pomóc, jest w stanieteż powiedzieć, gdzie pacjent sięznajduje, w jakim jest stanie iewentualnie pomóc z kontaktem ztakim pacjentem.

Jakubie, pozostając przy temacie nowoczesnychtechnologii chciałam Cię zapytać o kamizelki,o których mówiłeś w swoimwykładzie i ponownie o obawy pacjenta.Ja przypominam sobie pacjenta, któryw momencie poczucia arytmii powodował deaktywacjękamizelki defibrylującej.A jakie są obawy pacjentówi rodzin odnośnie zastosowania kamizelek defibrylujących?Główna obawa pacjentów, którzy jużmieli wszczepione urządzenia typu kardiowertera defibrylatora,to jest obawa o interwencjęwysokoenergetyczną.My wiemy także z pracnaszego ośrodka, że zaburzenia lękowe czyzaburzenia depresyjne w ogóle sądaleko bardziej rozpowszechnione w populacji pacjentówz przewlekłą niewydolnością serca ipacjentów z implantowanymi urządzeniami niż wpopulacji ogólnej.A co jeszcze bardziej potęgujądoznania, które pacjent miał w zakresieinterwencji wysokoenergetycznych.I taka obawa pacjentów zkamizelkami właśnie z tego wynika, żebędzie to terapia, która możebyć bolesna, która może być trudnado dla nich do mentalnegoporadzenia sobie z tym.Natomiast drugą obawą, którą myteż obserwujemy, to są obawy oto, że- Niewyraźny dźwięk zsali. Nie, nie będą w stanie właśnieodroczyć tej terapii.Czyli to się gdzieś wszystkowiąże z takim spektrum zaburzeń lękowo-depresyjnych.Wydaje się to też wjakimś stopniu wynikają być może zniezrozumienia istoty tej terapii ibyć może z jakiś trudnych doświadczeńz lat poprzednich.Gdzie, gdzie faktycznie sposób programowaniakardiowerterów defibrylatorów był nieco bardziej konserwatywny,chcieliśmy leczyć każdą arytmię.Teraz już wiemy, że programowaniestref detekcji nieco wyżej nie wiążesię dla pacjentów z istotnym,istotnym zwiększeniem ryzyka zgonu z przyczynarytmogennych, ale wiąże się zezmniejszeniem nieadekwatnych interwencji.To jest taki ładunek emocjonalny,z którym my się mierzymy.

Natomiast są też pacjenci, którzymają obawy związane z jakimś nadzoremtelemetrycznym w takim sensie, żektoś będzie kontrolował ich.Mają obawy o to, czyta funkcjonalność będzie u nich działała,czy będą mieli możliwość połączeniasię zdalnego, a przede wszystkim to,o co też pacjenci pytają,to jest to, czy jeżeli naprzykład utracą łączność z modemem,to czy to urządzenie zadziała iuratuje?To są wszystko pytania, którepacjenci zdają, a zatem te problemysą.Natomiast my staramy się te,że tak powiem, bomby rozbrajać naetapie, na etapie rozmowy iwydaje się, że ci pacjenci potemjuż dużo łatwiej akceptują tęterapię.Rozumiem, że jesteście czasami psychologamii wsparciem pacjenta w poczuciu lęku.

A tak dla odwrócenia troszeczkętego bieguna lęku, obaw pacjenta zapytamo pacjenta, który najdłużej nosiłkamizelkę defibrującą.Z własnego doświadczenia.Tak.W naszym przypadku to sąinterwały nie dłuższe niż trzy miesiące,bo na ogół są topacjenci, którzy albo oczekują na wzrostfrakcji wyrzutowej, na uzyskanie efektówz optymalnego leczenia przewlekłej niewydolności serca.I tak jak być możemi się udało to pokazać, sąto pacjenci, którym też możemyoptymalizować terapię.My mamy też w zakresiedoświadczeń pacjentki, które były współprowadzone przeznasz ośrodek, które miały kamizelkęzałożoną na czas, na czas ciąży,tak żeby uniknąć, uniknąć zabiegówz promieniowaniem w trakcie, w trakcieciąży i w trakcie połogujuż miały kamizelkę zdjętą i zastosowanieurządzenie przezżylne.Także wydaje się, że jestto dla bardzo wielu, być możeniedużych grup pacjentów indywidualnie odpowiedźna ich potrzeby, ale łącznie teniewielkie grupy pacjentów tworzą dośćsporą grupę, która może skorzystać, askorzystanie w tej grupie toznaczy po prostu przeżycie.I o tym, o tym,o tym rozmawiamy.Dziękuję bardzo.

Ja może jeszcze tylko dodamtutaj do Twojego pytania, bo rzeczywiściete trzy miesiące to jesttaki czas, który był testowany wbadaniu i który zwykle stosujemyi tak płatnik chyba zezwala pókico na takie trzymiesięczne noszenie.Ale mieliśmy pacjenta kiedyś wbadaniu WEST, w badaniu klinicznym zkamizelkami, który można powiedzieć najdłużejnosił kamizelkę, ale on nosił jątrzy miesiące.Tylko z przebiegu trendów noszenia,gdzie było dozwolone na godzinne zdejmowaniena toaletę.U niego takie zdejmowania zdarzałysię na dziesięć minut i tylkow soboty.Także bardzo przestrzegał tego noszeniapełnego kamizelki.Tak.Nie doświadczył zatrzymania krążenia wmechanizmie arytmicznym, żadnego nie doświadczył, więcbył bardzo skuteczny w swoimnoszeniu kamizelki.Czy jeszcze jakiś komentarz?

Może na podsumowanie tego trudnegotematu dotyczącego infekcyjnego zapalenia wsierdzia?Chciałam poprosić Ciebie Agnieszko, żebyśprzybliżyła lekarzom rodzinnym, lekarzom kardiologom, którzypracują ambulatoryjnie.Takie pięć najważniejszych cech, którepowinny być takim alertem, żeby pomyślećo IZW u pacjenta zurządzeniem wszczepialnym.Patrzę kątem oka, że kończynam się sesja, więc postaram siępowiedzieć to szybko i sprawnie.

Jeżeli mamy pacjenta, który mawszczepiony układ stymulujący kardiowerter-defibrylator, terapia resynchronizującai ma liczne choroby towarzyszącecukrzycę, niewydolność nerek, ma niewydolność serca,powinniśmy już patrzeć na takiegopacjenta czujniej.Powinniśmy też zwracać uwagę nate symptomy, które odpowiadają za infekcyjnezapalenie wsierdzia, czyli te objawy,które występują najczęściej, a więc objawyzatorowości płucnej, gorączka, ale takżezaostrzenie niewydolności serca czy nowy szmernad sercem.Kryteria Duke są do rozwiązaniai sprawdzenia w tak naprawdę warunkachszpitalnych, ale jeżeli lekarz kardiologczy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej podejmietakie podejrzenie, to taki chorypowinien mieć przynajmniej wykonane echo sercai najchętniej echo przezprzełykowe wcelu wykluczenia takiej diagnozy.

Szanowni Państwo, chcieliśmy bardzo Państwupodziękować za wspólnie z nami spędzonyczas.Chcieliśmy bardzo Państwu podziękować zato, że mogliśmy się z Państwempodzielić naszymi doświadczeniami.Dziękujemy wykładowcom i zapraszamy Państwado dalszej części naszej konferencji.Dziękujemy.