Panel dyskusyjny, sesja 3

Szanowni Państwo, witam po sesji.Dziękuję kolegom za prezentowanie tematów.Mamy pytania.

Pierwsze pytanie dotyczy, wpływuczy leczenia lekko obniżają-- leku-- analoguGLP-1.Konkretnie chodzi o semaglutyd.Jest podana postać podskórna uchorego z nadciśnieniem i otyłością BMIczterdzieści.Czy kardiolog powinien włączyć?

Może pytanie dotyczy to poprzedniejsesji.Ja pozwolę sobie odpowiedzieć, że,-możemy mówić w obrębie wskazańdo stosowania preparatów.Jest podana co prawda semaglutydw postaci podskórnej, ale jest znazwy wymieniona postać w dawcemaksymalnej jeden-dwa, więc lek stosowany wcukrzycy.

Jeżeli byśmy myśleli o leczeniupacjenta z otyłością, bez względu nato, czy ma nadciśnienie tętnicze,czy nie, to wtedy byśmy moglipomyśleć o preparacie semaglutydu, alew, o innej nazwie firmowej wdawce dwa i cztery.Ale żebyśmy myśleli o samymwskazaniu otyłości, wtedy byśmy musieli miećudokumentowaną chorobę sercowo-naczyniową w postaciprzebytego zawału serca, przebytej czy przebytegoudaru mózgu.Więc samo nadciśnienie tętnicze pewnieby nie wystarczyło jako, jako rejestracja.

Z drugiej strony są toleki bardzo skuteczne w leczeniu pacjentówz otyłością, z nadwagą, więcna pewno do rozważenia, ale stricte,jeżeli byśmy myśleli z perspektywyzarejestrowanego wskazania czy badań klinicznych, chociażbyz badania SELECT, to bympowiedział, że ten pacjent nie spełniałtych kryteriów.

Drugie pytanie: jak możemy wpłynąćna zmniejszoną liczbę upośledzoną funkcję płytekw ramach modyfikacji czynników ryzykakrwawienia u pacjentów z migotaniem przedsionków?Czy zawsze odstawiamy kwas acetylosalicylowy?

Bartku, spróbowałbyś odpowiedzieć?

Oczywiście.No oczywiście to jest takiepytanie, z którym my się mierzymyna co dzień w praktyce.Myślę, że taka najprostszaodpowiedź to byłaby: proszę państwa, powinniśmyspróbować przyczynowo podziałać, jeżeli chodzio małą płytkowość czy upośledzoną funkcjępłytek.Czasami możemy się zastanowić, czynie ma gdzieś w tle chorobywątroby, choroby hematologicznej, autoimmunologicznej, czymoże nie jest to wyrazem jakiejśinfekcji.No ale niestety czasami widujemytakich pacjentów, u których ta małapłytkowość jest faktycznie przeciwwskazaniem dotej terapii.Mi teraz do głowy przychodzijedna z pacjentek ostatnio kwalifikowana dozabiegu ablacji z taką małąpłytkowością autoimmunologiczną po przebyciu COVID-19.No i ta pacjentka niebyła leczona adekwatnie nowym doustnym antykoagulantem.Ona miała cały czas płytkitrzydzieści tysięcy.Hematolodzy rozkładali ręce.Nam się nie udało teżtej pacjentki optymalnie przygotować, tak żebypotem przez dwa miesiące, przynajmniejpo zabiegu ablacji, móc ją leczyćprzeciwkrzepliwe, czyli coś, co jestbardzo mocno zalecane i bardzo mocnoumocowane w wytycznych.No i w związku tapacjentka była leczona heparyną drobnocząsteczkową, mającgdzieś na uwadze fakt, żepewnie nie jest w pełni zabezpieczonaprzed ryzykiem udaru mózgu jeżelichodzi o to migotanie przedsionków.

Druga część pytania: czy zawszeodstawiamy ASA?No nie, proszę państwa, mamytakie sytuacje kliniczne, kiedy ta złożonaterapia jest wskazana.Myślę tutaj o pacjentach poostrym zespole wieńcowym, u pacjentów porewaskularyzacji wieńcowej, kiedy na samympoczątku mamy nawet potrójną terapię przeciwkrzepliwą— dwa leki przeciwpłytkowe ilek przeciwkrzepliwy.No i obecnie wytyczne dążądo deeskalacji tej potrójnej terapii przeciwkrzepliwej,czyli zwykle w warunkach szpitalnychalbo przez siedem dni i potemdobieramy długość trwania czy czastrwania tej podwójnej terapii przeciwkrzepliwej, ażw końcu odstawiamy ten lekprzeciwpłytkowy jeden i zostaje pacjent naleku przeciwkrzepliwym.

Nie wiem, czy pan profesorsię ze mną zgodzi, czy chciałbycoś uzupełnić jeszcze?

Absolutnie się zgodzę.Nie będę uzupełniał, ponieważ mamyjeszcze dwa pytania, akurat po jednymdla, -em, kolejnych prezentujących.

Pytanie do Sylwestra: jak przygotowaćpacjenta, który ma zaplanowany zabieg wszczepieniastymulatora, zabieg w ośrodku referencyjnymi co powinien lekarz rodzinny, lekarzprowadzący u takiego pacjenta?O co powinien zadbać, jeżelichodzi o planowy termin wszczepienia stymulatoraserca?

Tutaj wydaje się, że podstawowąrzeczą, o której powinni pomyśleć lekarzerodzinni, jest leczenie przeciwkrzepliwe utakich pacjentów.To niestety jest częsta przyczynado tego, że pacjenci przychodzą donas na planowy zabieg inie mogą mieć go wykonanego zewzględu na to, że mielizalecone przyjmowanie czy to heparyn drobnocząsteczkowych,czy mieli zalecone utrzymanie,utrzymanie dotychczasowego leczenia doustnym, bezpośrednim antykoagulantem.W naszym ośrodku przyjęło się,że pacjenci mają odstawiane leczenie przeciwkrzepliwedoustnymi antykoagulantami w dniu przyjęciado zabiegu, czyli dzień przed zabiegiem,w dniu zabiegu oraz dzieńpo zabiegu.Nie dotyczy to oczywiście pacjentów,którzy mają wskazania do leczenia bez--do leczenia antagonistami witaminy K.Jeśli chodzi o pacjentów zesztucznymi zastawkami, zastawkami mechanicznymi, u takichpacjentów dążymy do wykonywania zabiegówprzy INR-ze w granicach jeden siedemdo-do dwóch.Jest to najbardziej optymalna sytuacja,ale często jest to trudne douzyskania.

Kolejną rzeczą, o którą, októrej powinien zadbać lekarz rodzinny, jestrehabilitacja takiego pacjenta.Powinien już kierując pacjenta dowszczepienia układu stymulującego, pomyśleć o tym,że ten pacjent musi potemjak najszybciej wrócić do swojej codziennejaktywności i już po tymokresie bezpośredniej rekonwalescencji po zabiegu zaplanować,jak będzie wyglądała jego-jego rehabilitacja,

jego powrót do-do codziennej aktywności. To znaszej perspektywy pewnie są najistotniejszeelementy, żeby pacjent prawidłowo przy-przygotowany.Pewnie jeszcze bym dodał, żebyzwrócić uwagę, żeby chory nie miałaktywnej infekcji, żeby nie miałzmian skórnych.Rzecz oczywista, ale istotna zperspektywy naszych powikłań, jakimi jest ogólniestan higieny pacjenta.Też kwestia uporządkowania uzębienia.Więc to są rzeczy, któremożemy jak najlepiej przygotować pacjenta przedwszczepieniem implantu, jakim jest stałystymulator serca.

I pytanie do Kuby dotyczące

kamizelki.Urządzenie działające przez wielu naszychpacjentów noszone.

Natomiast pytanie dotyczy tolerancji czy,czy chory może to-- jak chorzynasi to tolerują?

No, żeby urządzenie działało, urządzeniemusi być noszone przez dwadzieścia trzygodziny, pięćdziesiąt dziewięć minut ipięćdziesiąt dziewięć sekund i tylko nasekundę Pacjent może zdjąć, żebywziąć prysznic.Czy nasi chorzy faktycznie nosząte kamizelki?Czy możemy to sprawdzić?

Bardzo dziękuję za pytanie, panieprofesorze.Myślę, że taki sekundowy, sekundowyprysznic by się trochę kłócił ztymi zaleceniami co do higieny,które też jest zalecane u pacjentóww okresie przed implantem bądźteż przed decyzją o implantacji docelowegoICD.

Natomiast faktycznie pacjenci, którzy, uktórych stosowany jest noszony kardiowerter-defibrylator, sąwcześniej edukowani na temat naturyswojej choroby i przyczyny jego zastosowania.Rozumiejąc cele terapii obserwujemy dalekobardziej posuniętą tolerancję tej, no wpewien sposób ograniczającej interwencji, jakąjest zalecenie noszenia obcisłego, ale jednakelastycznego elementu na nagie ciałoprzez ponad dwadzieścia dwie godziny wciągu dnia.Pacjenci ostatecznie nie narzekają na--pacjenci i pacjentki, co warto zaznaczyć,nie narzekają na tego rodzajuinterwencje, tolerują ją dość dobrze.Widać po trendach noszenia, żeta dyscyplina jest zachowana, a ostateczniewyk-- niektórzy nawet chcieliby korzystaćz tego rozwiązania dłużej niż pierwotniezalecane dziewięćdziesiąt czy sto osiemdziesiątdni, więc wydaje się, że jestto rozwiązanie nie tylko bezpieczne,ale także wykazujące się wysoką akceptacjąwśród jego użytkowników.

Dziękuję za te pytania.Dziękuję za odpowiedzi.Proszę państwa, jesteśmy punktualnie oczasie.

Zapraszamy Państwa na kilkunastominutową przerwę.Zaczniemy kolejną sesję punktualnie piętnastazero pięć.Tym razem leczenie interwencyjne chorobywieńcowej, wad strukturalnych, kwestie ryzyka rezydualnego.

Już Państwa zapraszam i dziękujęza prezentację w tej sesji.Do zobaczenia za chwilę.