Czasowe zabezpieczanie pacjentów z podwyższonym ryzykiem nagłego zgonu sercowego (NZS) w praktyce klinicznej

Dzień dobry państwu.Nazywam się Jakub Rokicki ipracuję w Klinice Kardiologii oraz wZakładzie Informatyki Medycznej i TelemedycynyWarszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Będzie mi bardzo miło przybliżyćPaństwu aktualne możliwości czasowego zabezpieczenia pacjentówz podwyższonym, podwyższonym ryzykiem nagłegozgonu sercowego w praktyce klinicznej, czymmam przyjemność się zajmować wramach naszego zespołu.

Chciałbym dzisiaj krótko Państwa wto wprowadzić.Następnie omówić wytyczne, praktykę ipodstawy stosowania noszonych kardiowerterów-defibrylatorów.Dalej omówić korzyści, ograniczenia oraznastępnie przejść do konkretnych scenariuszy klinicznych,które dla Państwa dzisiaj przygotowałem.

Proszę Państwa, czym tak naprawdęjest noszony kardiowerter- defibrylator, który nierzadkojest nazy-nazywany kamizelką defibrylującą?

Zwracam Państwa uwagę na nazewnictwoz tego względu, że kardiowerter-defibrylator jestto urządzenie, które ma znaczącowięcej funkcji niż tylko tak zwanerobienie bum, czyli dostarczanie terapiiwysokoenergetycznej.

Na co wskazywała nazwa, żejest to kamizelka defibrylująca.A że język kształtuje świadomość,to zachęcam do używania takiej nomenklaturywobec pacjentów, którzy takie urządzeniebędą stosowali.

I proszę Państwa, ta— tourządzenie, ta technologia medyczna ma zazadanie przerwać groźne dla życiaarytmię komorowe, takie jak częstoskurcz komorowyczy migotanie komór, które są,których ryzyko wystąpienia w okresie życiapacjenta jest szczególnie wysokie.

Proszę Państwa, nawiązując do tegoo zabezpieczenia, trzeba pamiętać, czym jestbezpieczeństwo.Jednym z takich urządzeń, którestandardowo stosujemy, żeby ryzyko zminimalizować, żebyzwiększyć bezpieczeństwo nasze i teżosób od nas zależnych, są pasybezpieczeństwa w samochodach, które chybasą najczęściej stosowanym zabezpieczeniem.

Ale, mili Państwo, no niegdyśjak popatrzymy sobie na filmy zJamesem Bondem, to James Bondkierował samochodem dość ryzykownie, zupełnie niestosując pasów.Natomiast już nowoczesny James Bondtakie pasy, proszę zwrócić Państwo uwagę,zakłada.Tak samo jest z redukcjązgonów.Jeżeli nosimy pasy bezpieczeństwa, tomamy daleko, daleko większe szanse niezginąć w wypadku samochodowym, niżosoby, które tych pasów nie nosiły.I ta względna redukcja ryzykato jest blisko sześćdziesiąt jeden procent.A zatem, jeżeli stosujemy pasybezpieczeństwa, to powinniśmy pamiętać, że redukujemyryzyko, ale nie całkowicie zgonu,ale w istotnej części.

Teraz już przenosząc się doświata kardiologii.

Jeżeli popatrzymy sobie na przyczyny,śmierci pacjentów, które są wiodącymiprzyczynami w świecie medycznym, tonagłe zgony sercowe przekładają się napiętnaście dwadzieścia procentów zgonów rocznie.To jest mniej więcej trzystadwadzieścia pięć tysięcy osób rocznie.Jeżeli popatrzymy sobie na inneprzyczyny zgonów, takie jak udar niedokrwiennymózgu i udar krwotoczny mózgu,na raka płuca, raka piersi czytakie choroby jak AIDS, tołącznie te wszystkie choroby przekładają sięna mniej więcej taką liczbęzgonów, co nagły zgon sercowy naświecie.

Jeżeli popatrzymy na populacje, któresą obarczone większym niż standardowe ryzykonagłego zgonu sercowego, to są

osoby, które już przebyły zawał sercabądź przebyły częstoskurcz komorowy lubmigotanie komór.To są pacjenci, którzy mająfrakcję wyrzutową poniżej trzydziestu procent.I-- ale jeżeli popatrzymy sobiez drugiej strony, w której grupienajczęściej dochodzi do nagłego zgonusercowego, to są to osoby, któreżadnych chorób zdiagnozowanych nie mają,bądź też mają nieobstrukcyjną chorobę wieńcową.

Warto o tym pamiętać.Natomiast jeżeli mamy gdzieś stosowaćnasze interwencje terapeutyczne, to są tegrupy, u których te zdarzeniawystępują najczęściej.

I proszę Państwa, niezależnie odtego, czy, emm, niewydolność serca maetiologię, nie niedokrwienną czyniedokrwienną, to ryzyko nagłego zgonu sercowegopozostaje konkretnie i istotne.Mimo nawet zaawansowanych metod leczenia,a ten problem dotyka pacjentów zkażdą etiologią niewydolności serca, cowidać również w subanalizach badania DENISH,które w pewien sposób zmieniłonasze postrzeganie prewencji pierwotnej nagłego zgonusercowego, o czym wspaniale mówiłpan doktor Rogula w poprzedniej prezentacji.

Proszę państwa, co do wytycznychpraktyki i podstaw stosowania noszonych kardiowerterówdefibrylatorów, chciałbym zwrócić państwa uwagę,że, noszone kardiowertery defibrylatory mogąbyć-- nie mają, zaleceńklasy pierwszej, czyli takich, które wprewencji pierwotnej, nakazują namcoś wykonać.Natomiast już zalecenia klasy drugiej,czyli poddające rozwałce lekarza prowadzącego zastosowanienoszonego kardiowertera defibrylatora, obejmują,pacjentów, którzy z jakiegoś powodu czasowonie są kandydatami do implantacjikardiowertera defibrylatora w prewencji wtórnej, czyliu takich pacjentów, u którychjuż nagły, nagłe zatrzymanie krążenia wystąpiło,a także możemy rozważyć zastosowaniekardiowertera defibrylatora noszonego u pacjenta, upacjentów po zawale mięśnia sercowegowe wczesnej fazie leczenia i wdrażania. Terapiiniewydolności serca.

Zwracam Państwa uwagę, że jestrównież zalecenie klasy pierwszej z poziomemdowodu B dla pacjentów, uktórych wskazane jest usunięcie całkowite układukardiowertera defibrylatora z powodu infekcjii u tych pacjentów szczególnie powinniśmysię zastanowić, czy kardiowerter defibrylatornoszony nie powinien być rodzajem pomostudo odroczonego wszczepienia urządzenia powyleczeniu infekcji.

Jak działa noszony kardiowerter defibrylator?

To urządzenie ma formę niejakokamizelki, która jest elastyczna i maelementy w sobie zarówno diagnostyczne,jak i terapeutyczne.Zwracam Państwa uwagę na to,że urządzenie wyposażone są-- jest wcztery elektrody do ciągłego monitorowaniapracy serca oraz w elektrody defibrylujące,a także w monitor łączącysię w warunkach domu pacjenta zmodemem, który umożliwia też zdalnynadzór nad parametrami wyrównania sercowo-naczyniowego upacjenta, który taką technologię stosuje.

Oczywiście ten rodzaj urządzeń zostałdopuszczony do, dostosowania po szczegółowymbadaniu klinicznym, które zostało przeprowadzone.Badanie West budziło pewnego rodzajuniepokój, ponieważ przy zastosowaniu analizy populacji,która była poddana interwencji zwykorzystaniem noszonego kardiowertera defibrylatora, nie wykazanoistotności statystycznej, jeśli chodzi oryzyko zgonu arytmicznego, a tylko iwyłącznie o redukcję złożonego punktukońcowego.Natomiast po analizie danych wedługsposobu stosowania terapii, czyli per protokol,okazało się, że urządzenia istotnieredukują ryzyko śmierci u tych pacjentów,którzy spełniali zalecenia noszenia urządzeniapowyżej dwudziestu dwóch godzin dziennie.I u tych pacjentów faktycznieokazało się, że różnice pomiędzy, pomiędzynagłym zgonem sercowym są istotnestatystycznie.

To można porównać do tego,co widzicie Państwo na tym filmiku.

Jeżeli leki są przepisywane słusznie,ale są stosowane nieprawidłowo, to równieżnie mają prawa zadziałać.

Mili Państwo, niezależnie od tego,jaka populacja była poddana interwencji zwykorzystaniem noszonego kardiowertera defibrylatora, tow okresie noszenia, proszę zwrócić uwagę,że blisko u połowy okołoosób dochodziło do poprawy frakcji wyrzutowej.Czy to były doświadczenia szwajcarskie,austriackie, francuskie, niemieckie czy też amerykańskie.

Natomiast u około połowy równieżpacjentów decydowano się ostatecznie na wszczepienieurządzenia docelowego, o czym mówiłmój szacowny przedmówca.

Jeżeli popatrzymy na rejestr WEARiED2, który był rejestrem po wprowadzeniowym,tej technologii, to wartozwrócić uwagę, że nie tylko jestto urządzenie skuteczne, ponieważ, ponieważo tym wiedzieliśmy z badania rejestrowego.Natomiast było-- jest to urządzeniebezpieczne, zwiększające szanse na przeżycie, ale

również niedostarczające nadmiernej ilości terapiinieadekwatnej.Bo zwróćcie Państwo uwagę wśróddwóch tysięcy pacjentów ta terapia nieadekwatnabyła dostarczona zaledwie u półprocenta pacjentów, co w dużym stopniuprzekłada się na również tegorodzaju ryzyko, które obserwujemy u osóbz wszczepionym urządzeniem typu kardiowerterdefibrylator.

Mili Państwo, patrząc na kolejnebadania, które ukazywały się w przebiegulat, obecność samej kamizelki, noszenietego rodzaju, tego rodzaju technologiimedycznej w okresie dziewięćdziesięciu dniistotnie redukuje śmierć nie tylko arytmiczną,ale również śmierć z każdejprzyczyny i zapewnia pacjentom ochronę wtych momentach, kiedy są najbardziejwrażliwi na śmierć.

Mili Państwo, jakie mamy korzyścii jakie mamy ograniczenia ze stosowanianoszonego kardiowertera defibrylatora?

Jeżeli popatrzymy sobie na takąszczególną populację, która, która była obserwowanachociażby w badaniu DENISH, czylipopulacje z niewydolnością serca o etiologiinie niedokrwiennej, to chciałbym zwrócićPaństwa uwagę na tę istotną grupę,czyli pacjentów, którzy nie mieliprzyczyny wieńcowej ogłoszenia się frakcji wyrzutowejponiżej lub równej trzydziestu pięciuprocent.Oni nosząc kamizelkę czy teżnosząc ten-- to złożone urządzenie doznawaliistotnych klinicznie arytmii nie tylkow pierwszych dziewięćdziesięciu dniach, czyli wpierwszych trzech miesiącach, czyli wtym okresie, który wskazują nam wytyczneleczenia niewydolności serca, po którympowinniśmy wszczepić kardiowerter defibrylator bądź teżzdecydować się na odstąpienie odtego zabiegu.Ale również zwróćcie Państwo uwagę

na te gwiazdki, czyli zdarzenia arytmiczne,które występowały po okresie dziewięćdziesięciudni.Co dowodzi też tego, żebyć może zabezpieczenie, tego rodzaju,technologią pozwala pacjentowi przeżyćw okresie zwiększania dawek leków, coteż pozwala ewentualnie na całkowiteodstąpienie od wszczepienia kardiowertera defibrylatora.

Natomiast warto pamiętać o tym,że pacjent musi najpierw do tejkontroli frakcji wyrzutowej dożyć, apo nagłym zgonie sercowym przyjście pacjentana badanie echokardiograficzne będzie niezwykle

trudne. jak patrzymy na rejestry powdrożeniowe,tego rodzaju urządzeń, obserwujemyto, że w przeciwieństwie do badaniawest, pacjenci chętnie noszą te,te urządzenia i nie maistotnych różnic pomiędzy mężczyznami, kobietami,czy też jeśli chodzi o grupywiekowe.W takim, takim, takim takiejpopulacji niemieckiej zostało to dość dokładniezbadane i są to teżpacjenci, którzy oczywiście z tego rodzajuinterwencji korzystają.

Poza możliwością przerwania nagłej śmiercisercowej, mamy też możliwość zdalnego nadzorunad noszonymi kardiowerterami defibrylatorami.Możemy obserwować to z pozycjilekarza przy kryciu- w przypadku wykryciagroźnej arytmii komorowej urządzenie,przesyła do nas transmisję z tegoi zapis elektrokardiograficzny, ale równieżdostarcza terapię u pacjenta i dostarczaa-ad, sygnał dźwiękowy.

Jeżeli odniesiemy się do leczenianiewydolności serca, to zwróćcie Państwo uwagęte cztery filary, o którychjuż dzisiaj mówiliśmy, czyli, lekiz grupy renina-angiotensyna-aldosteron, beta-adrenolityki, antagoniścireceptora mineralokortykoidowego, inhibitory SGLT2.To są leki, które powinnybyć systematycznie-- których dawki powinny byćzwiększane na kolejnych wizytach.I jeżeli macie pacjenta, któryprzychodzi na te wizyty, to, tobędzie co dwa, cztery czysześć tygodni, to zwróćcie Państwo uwagę,że z-z-zastosowaniem zdalnego monitorowania wszczepialnychkardiowerterów, zdalnego monitorowania noszonych kardiowerterów-defibrylatorówmożemy monitorować istotne klinicznie punktykońcowe leczenia niewydolności serca, takie jakchociażby, częstość rytmu sercai na podstawie tego rodzaju,wiarygodnych klinicznie zapisów optymalizować,leczenie, chociażby z wykorzystaniem technik e-zdrowia,takich jak elektroniczne recepty, któremożemy pacjentowi wystawić zdalnie.

W czym-- jakie są ograniczenia,wnoszonych kardiowerterów-defibrylatorów?Oczywiście jednym z ograniczeń-ograniczeń jestto, że pacjenci mogą umrzeć zpowodu, ciężkiej bradyarytmii, takiejjak całkowity blok przedsionkowo-komorowy albo, alboasystolia, zatokowa.To jest najwię-- największe, yym,ryzyko, em, pacjentów zabezpieczonych tego rodzajuurządzeniem.No ale też w raziewystąpienia ciężkiej bradykardii my też otrzymamyzapis elektrokardiograficzny z tego zdarzenia.

Innym ograniczeniem jest brak,ustalonej refundacji przez płatnika w Polsce,ale, do tej poryurządzenie w wielu miejscach w Polscejest stosowane na podstawie rekomendacjiPrezesa Agencji Oceny Technologii Medycznej iTaryfikacji z dwudziestego czwartego roku,na podstawie której jest możliwość rozliczeniaindywidualnego takiego sprzętu.I już, proszę Państwa, jeśli

chodzi o kliniczne scenariusze zastosowania tychnoszonych kardiowerterów-defibrylatorów, zwróćcie Państwo uwagę,że to są, urządzenia, któremożemy stosować u pacjentów,chociażby po zawale mięśnia sercowego obarczonegoniską frakcją wyrzutową, który niemógł być poddany optymalnej rewaskularyzacji.Mogliśmy u takich-- możemy utakich pacjentów monitorować aktywność fizyczną, motywującich do ruchu, chociażby takjak wykazało, wykazał program KOS-zawał.Możemy motywować ich do zwiększeniawydolności wysiłkowej, a także możemy monitorowaćpozycję ciała podczas snu, coprzekłada się na wyrównanie krążeniowe pacjenta,jeśli chodzi o niewydolność serca.

J-- kolejną, kolejnym aspektemjest to, że pacjent może wypełniaćankietę zdrowotną i sygnalizować namewentualne trudności, które napotyka w swoimżyciu zdrowotnym.

Innym przykładem pacjenta, u któregozastosowano takie, umm, takie urządzenie jest--są pacjenci z etiologią nieniedokrwienną, niewydolności serca po zaostrzeniuniewydolności serca, ehm, przed, przedtym zaostrzeniem ta sympatyczna pani niestosowała optymalnego leczenia niewydolności serca.W okresie miareczkowania leków wdrożyliśmyu tej chorej, noszony kardiowerter-defibrylatori dzięki temu mogliśmy optymalizowaćleczenie, w sposób zdalny.

Proszę Państwa, jeżeli patrzymy naoptymalne kontrolowanie częstości rytmu serca, to,zastosowanie dodatkowe-- dodatkowo iwabradynyu tych pacjentów, mimo wdrożenia maksymalnejdawki beta-adrenolityka, również redukuje ryzykonagłego zgonu sercowego.A zatem odczyty noszonegokardiowertera defibrylatora również umożliwiają nam optymalizacjęterapii w tym aspekcie.

I, mili Państwo, jeżeli popatrzymysobie, na pacjentów, którzy stosowali,noszony kardiowerter-defibrylator, to wtym okresie również, oni korzystalipod kątem tego, że znaczącowięcej pacjentów miało wdrożoną optymalną farmakoterapięprzewlekłej niewydolności serca.

Jeżeli popatrzymy-- i proszę Państwa,na koniec chciałbym podkreślić, żezastosowanie noszonego kardiowertera defibrylatora nieeliminuje ewentualnego zastosowania wszczepialnego kardiowertera defibrylatora.Jest to rozwiązanie krótkoterminowe,z uwagi na koszty terapii również,ale, że farmakoterapia nie usuwaryzyka nagłego zgonu sercowego, a zatemtaki noszony kardiowerter-defibrylator ma możliwośćzabezpieczenia pacjentów z najwyższym ryzykiem,ma możliwość wdrożenia optymalnej farmakoterapiii możemy dzięki temu zaoferować naszympacjentom, odpowiednią opiekę wtedy,kiedy są na to, strasznezdarzenie najbardziej wrażliwi.

Bardzo Państwu dziękuję i mamnadzieję, że obecnie będziemy mogli przejśćdo dyskusji nad tymi czteremaniezwykle fascynującymi wykładami.