Panel dyskusyjny, sesja 2

Witamy w dyskusji.Z tego, co widzę, pierwszepytanie zadane przez oglądających nas jestdo mnie, więc pozwolę sobierozpocząć.

Prośba jest: czy możemy wjednym zdaniu podsumować, kiedy kierować choregona leczenie inhibitorami PCSK9 bezrozpoznania hipercholesterolemii rodzinnej?

Oczywiście postaram się odpowiedzieć wjednym zdaniu, natomiast będzie to zdaniena pewno podrzędnie złożone.

Także przede wszystkim musi pacjentbyć po zawale w ciągu dwudziestuczterech miesięcy.

Tak, czyli to jest warunekkonieczny, drugi bezwzględnie konieczny stężenie LDLpowyżej siedemdziesięciu miligramów na decylitrpomimo stosowania intensywnej terapii statynami przeztrzy miesiące co najmniej, wtym miesiąc terapii złożonej z ezetymibem.

Dodatkowo na przedostatnim slajdzie wspominałamo tych dodatkowych czynnikach ryzyka.Czyli pomimo tego zawału dodwóch miesięcy i stężenia LDL, pacjentmusi mieć wywiad bądź incydentusercowo-naczyniowego, wieńcowego, mózgowego lub chorobę tętnicobwodowych.Jeden z tych trzech dowyboru.

Ewentualnie, jeżeli państwo chcą sprawdzić,czy taki pacjent się kwalifikuje doprogramu B101 na stronie B101. plbodajże jest taki formularz do wypełnienia.Klikając możemy samemu sprawdzić, czyten pacjent się kwalifikuje do programu,czy też nie.

Drugie pytanie widzę, że będziededykowane dla pani doktor Zaborskiej idotyczy ono czy obrzęki nógna amlodypinie powinny być leczone diuretycznie?

To znaczy diuretycznie tak, alewidzę, że pytanie dotyczy czy diuretykiempętlowym- Odpowiedź jest taka, żewydawałoby się to rozsądnym rozwiązaniem, alenie.

To znaczy u takich pacjentówto będą głównie pacjentki, bo wytyczneto też podkreślają, że działanianiepożądane leków, a takim działaniem niepożądanymamlodypiny wynikającym z mechanizmu jejdziałania, bo amlodypina działa naczyniorozkurczowo istąd biorą się te obrzęki,występują częściej u kobiet.

To, co możemy zrobić, tozamienić amlodypinę na inny lek, borzadko zdarza nam się takasytuacja, że jest to jedyny lek,który pacjent może przyjmować imusimy po prostu radzić sobie ztym działaniem niepożądanym.Więc osobiście w pierwszym ruchuzamieniłabym amlodypinę na inny CA bloker.Mamy tych CA blokerów jeszczecztery czy pięć do wyboru, równieżw kombinacjach łączonych - lerkanidypinana przykład czy lacidipina.

Dopiero w kolejnym ruchu myślałabymo zmianie w ogóle diuretyku najakiś inny lek zupełnie innejgrupy, czyli bez CA blokera.Mamy do wyboru jeszcze kilkainnych leków i jeżeli mielibyśmy dołączyćdiuretyk, to nie byłby todiuretyk pętlowy.

Mhm.

Dziękuję bardzo za odpowiedź iwidzę kolejne pytanie do pani profesor,który lek z wyboru leczeniaotyłości byłby najlepszy dla tych pacjentówkardiologicznych, naszych z wysokim ryzykiemsercowo-naczyniowym?

Oczywiście myślimy tutaj o takichlekach, które mają badania kliniczne.Czyli żyjemy w świecie evidencebased medicine, więc na tym musimypolegać.

Wśród pacjentów z otyłością beztowarzyszącej cukrzycy tak naprawdę możemy siępowołać na wyniki jednego badania.Na wyniki badania Select największegobadania, które były dotychczas w ogóleprzeprowadzone z lekami inkretynowymi.Trwało prawie pięć lat.Leczonych było w sumie osiemi pół tysiąca osób, aktywnie semaglutydem,osiem i pół tysiąca niedostawało semaglutydu, czyli siedemnaście tysięcy pacjentów.No to robi wrażenie.

I z tego badania wynikajasno, że chorzy z wysokim ibardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym zyskująna leczeniu semaglutydem.

Semaglutydem ale uwaga!W dawce dwu i czterymiligrama, czyli tej dawce, która jestzarejestrowana do leczenia nadwagi iotyłości i która od pierwszego marcajest też już dostępna wnaszych aptekach.

Co dawał semaglutyd tu tychchorych?No dawał bardzo dużo.Redukcja dwadzieścia procent ryzyka zgonówz przyczyn sercowo-naczyniowych, dwudziestu procentową redukcjęz powodu zawałów serca, udarówmózgu, dziewiętnastu procentową redukcję ryzyka zgonuz jakiejkolwiek przyczyny, dwudziestu procentowąredukcję ryzyka rozwoju przewlekłej choroby nerek,siedemdziesięciu procentową redukcję ryzyka rozwojucukrzycy u chorych ze stanem przedcukrzycowym,czyli bardzo, bardzo dużo.

Czekamy na takie badania dlatirzepatydu, już one są w blokachstartowych te wyniki no bardzo,bardzo też ich potrzebujemy, bo mamydużo takich chorych, którzy teżpotrzebują tirzepatydu.

Natomiast wszystkie leki z grupyagonistów receptorów dla inkretyn mają korzystnywpływ na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.Na glikemię to oczywiste, boukradliśmy je diabetologom.Na lipidogram, bo to zawszekoreluje z redukcją masy ciała ipoprawą glikemii, redukcja stężenia trójglicerydów,cholesterolu LDL, wzrost cholesterolu HDL iobniżenie ciśnienia tętniczego, czyli uchorych z tak naprawdę umiarkowanym ryzykiemmożemy sięgnąć po każdy zleków inkretynowych.Liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd.

U chorych z wysokim lubbardzo wysokim ryzykiem, na chwilę obecnąna pierwsze miejsce wysuwa sięsemaglutyd.Czekamy na wyniki dotyczące tirzepatydu.

Dziękuję uprzejmie.

Widzę, że jest bardzo dużezainteresowanie tematem otyłości i kolejne pytanie,również do pani profesor dotyczy-Czytakie leki jak semaglutyd powoduje opróczutraty tkanki tłuszczowej również utratęmasy mięśniowej?

Bardzo się tego zawsze obawiamy,chociaż wiemy, że redukcja masy ciałazawsze obejmuje nie tylko tkankętłuszczową.Nam zależy na tym, żebypacjenci przede wszystkim tracili tkankę tłuszczową,no bo to jest taprzyczyna wszystkich związanych z otyłością powikłań,ale niestety zawsze to sięteż odbywa kosztem beztłuszczowej masy ciała.

No i teraz, kto jestw grupie ryzyka największego, największej utratybeztłuszczowej masy ciała?Ano ci, którzy poprzestają właściwiew leczeniu choroby otyłościowej tylko napodaniu sobie leku.Nie przykładają się do postępowaniadietetycznego, nie pilnują zawartości białka wdiecie i nie są aktywnifizycznie.Dlatego my się bardzo teżboimy o tych pacjentów, którzy stosującleki takie jak semaglutyd lubtirzepatyd, przestają jeść w ogóle.Mówią, że w ogóle zapominająo jedzeniu.Redukują masę ciała fantastycznie, aleto jest głodówka.W związku z czym cichorzy, którzy najszybciej redukują masę ciałai mówią, że nic więcejwłaściwie nie muszą robić, to sąchorzy z grupy ryzyka sarkopeniizwiązanej z leczeniem.

Dlatego my wiemy, że powinniśmytemu przeciwdziałać i każdy pacjent, któremuprzepisujemy taki lek, powinien dostaćinstrukcję jasną, że musi pilnować zawartościbiałka w diecie i byćaktywnym fizycznie.Dziękuję uprzejmie.

Pozwolę sobie kolejne pytanie zadaćpani profesor.

Tutaj jest odnośnie wpływu GLP-1na PKPD i czy powinniśmy sięczegoś obawiać.Jeżeli chodzi o no wiadomo,przede wszystkim tu chodzi o wpływGLP-1 na perystaltykę przewodu pokarmowegoi spowolnienie opróżniania żołądka.Co do zasady większość lekówpodawanych równolegle z analogami GLP-1 wchłaniasię całkiem przyzwoicie i niema konieczności modyfikowania dawkowania.

Zawsze wielka była dyskusja natemat antykoncepcji.Natomiast antykoncepcja w przypadku chorychz otyłością powinna być stosowana wsposób niedoustny.Tak raczej preferujemy albo, albowkładki, albo implanty, albo plastry.Tak więc to są, tojest inna historia.

Mamy pojedyncze doniesienia dotyczące pacjentówleczonych lekami psychotropowymi, u których dobrzena przykład kontrolowanych za pomocąjednego neuroleptyku, którzy w momencie, kiedydostali analogi, nagle przestali byćw remisji.W związku z czym powiązanoto, że takim wpływem analogu nazmniejszone wchłanianie neuroleptyków.

Czyli podsumowując mój trochę przydługiwywód, tak naprawdę nie powinniśmy apriori zakładać, że leki będąsię gorzej wchłaniały, bo to główniechodzi o wchłanianie już nadalszy etap.No i oczywiście jest teżpewien wpływ na objętość dystrybucji związanyz redukcją masy ciała, aleto się odbywa, odbywa, odbywa stopniowo.

Natomiast powinniśmy każdego pacjenta obserwowaćpod kątem skuteczności pozostałych, pozostałego leczeniai czy ona się niezmieniła w momencie, kiedy włączony zostałagonista GLP-1.

Dziękuję uprzejmie i wydaje się,

że to już będzie ostatnie pytanierównież odnośnie otyłości.Jak wygląda kwestia refundacji leków?Jakie to są koszty dlapacjenta?Oraz czy każdy lekarz możewprowadzić leczenie farmakologiczne otyłości, czy musibyć to specjalista?

Zacznę od tego, co jestnajprostsze.Wszystkie ręce na pokład.Mamy osiemnaście milionów pacjentów znadwagą i otyłością.Każdy lekarz powinien leczyć otyłość.Ja czasem mówię, że otyłośćjest jak ojczyzna.To jest nasz zbiorowy, wspólnyobowiązek.

Koszty dla pacjenta?Jeżeli nie ma refundacji leków,to od czterystu do dwóch tysięcyzłotych miesięcznie, więc faktycznie tojest duży problem.Na razie na refundację mogąliczyć tylko pacjenci z cukrzycą itylko tak naprawdę na refundacjęsemaglutydu z tych leków.I to też jest tocukrzyca leczona dwoma lekami z licznymiczynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i otyłościąBMI trzydzieści i więcej.Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości walczy,walczy w ministerstwie o to, żebyuzyskać refundację na te leki.Aczkolwiek wiadomo, że skala potrzebjest tak duża, że robimy comożemy, ale nie możemy obiecać,że ta refundacja będzie dostępna jużw tym czy w przyszłymroku.

Dziękuję bardzo za odpowiedź.To były już wszystkie pytaniazadane w tej sesji.Dziękujemy bardzo za liczny udział,zadawane pytania, zainteresowanie naszymi wykładami izapraszamy na przerwę.