Panel dyskusyjny 3

Dziekujemy.Szanowni Państwo, zachęcamy do zadawaniapytań.Mamy teraz kilka minut nadyskusję.Bardzo dziękujemy prelegentom za fantastycznewykłady.

Ja ze swojej strony mampytanie do pani docent Gawałko.Mówimy także o szeregu tychnowych czynników ryzyka, jeśli chodzi oidentyfikację pacjentów z migotaniem przedsionków.Bardzo kompleksowo przedstawiłaś ten złożonyproblem.Natomiast może jeszcze kilka słówkomentarza na ten temat.

Je-- tak, oczywiście sama działam,jeżeli chodzi o identyfikację nowych czynnikówryzyka.Głównie, jeżeli chodzi o okołosercowątkankę tłuszczową.Tutaj współpracuję z ośrodkiem zNiemiec i jakby walidujemy, jak samatkanka tłuszczowa może wpłynąć naryzyko proarytmiczne.Ponieważ jak wiemy nie tylkoosoby otyłe mają z tym problem,ale także osoby szczupłe, któremają także zaburzenia metaboliczne.

Innym takim czynnikiem ryzyka skorelowanymz dietą to jest mikroflora jelitowai też mamy troszeczkę mniejszebadania nierandomizowane, ale też jest jakbyświatełko w tunelu pokazujące, żewłaśnie dieta i mikroflora bakteryjna naszegoorganizmu, zwłaszcza w jelitach, możewpłynąć proarytmicznie.

No i takie już bliżejpodejścia klinicznego jest neurostymulacja nerwu błędnegoprzez stymulację tragusaa małżowiny usznej.I tutaj już mamy takiebadania randomizowane, pokazujące, że u pacjentówkwalifikowanych do ablacji, taka sześciomiesięcznastymulacja nerwu błędnego może właśnie zdyskwalifikowaćich z zabiegu, ponieważ teobciążenie migotaniem przedsionków się zmniejsza.Dlatego myślę, że to jestduże, duża nadzieja, jeżeli chodzi ozmniejszenie liczby zabiegów imam nadzieję, że w kolejnych wytycznychpojawi się ona już nastałe w rekomendacjach.Dziękuję.

Bardzo ciekawy kierunek badań iduża szansa dla tych pacjentów.Gratulacje prezentacji dla Pana profesoraOzierańskiego.

Ja mam takie pytanie praktyczne.Mając pacjenta z podejrzeniem kardiomiopatiiprzyrostowej, chcąc aby otrzymał, żeby zakwalifikowałsię do programu z-z bardzoskuteczną farmakoterapią.W jaki sposób najprościej osiągnąćto z perspektywy lekarza gabinetu rodzinnego,kardiologa ambulatoryjnego?Czyli jak pacjent powinien, jak-jakąścieżką do nas trafić, tak?Tak, jaką ścieżkę diagnozy.Już o tym mówiłeś, aletak, żeby to jeszcze wybrzmiało poraz, po raz kolejny.

To co?No bo najpierw oczywiście musimytych pacjentów spróbować wyszukać.Czyli, czyli to nie dokońca ja miałem czas też otym mówić.Natomiast takimi dwoma głównymi badaniami,które powinien mieć pacjent no wykonany,to jest oczywiście badanie EKG,plus oczywiście badanie przedmiotowe.Jeśli tam są jakieś nieprawidłowości,jakieś odchylenia, to echo serca ina podstawie tylko takiego prostegobadania przesiewowego możemy podejrzewać zdecydowanie, żepacjent, no ma jakąś formękardiomiopatii.Oczywiście tych, tych kardiomiopatii mamydużo i różnymi typami pacjentów sięzajmujemy, natomiast, no to zdecydowaniewystarcza, żeby pacjenta skierować do kardiologa.

A też, no te naszedziałania, takie propagujące wiedzę w tymzakresie prowadzą do tego, żete ścieżki pacjentów i ich drogipowinny być tworzone.Są takie strony, jest takastrona w internecie.Ona jest ze Szpitala JanaPawła w Krakowie.Tam jest ten główny komitetnadzorujący programy lekowe w kardiomiopatiach wPolsce i tam jest całamapka ośrodków, które włączają pacjentów doprogramów lekowych.Także zdecydowanie zachęcam, żeby, żeby

tam spojrzeć.O ile Państwo nie wieciejuż, że w pobliży, w pobliżutaki ośrodek się znajduje.No i wytworzenie kontaktów.Ja zdecydowanie staram się nomaila podawać do siebie.Kiedyś podawałem do rejestracji, aleno zostałem za to zganiony, żeza dużo pacjentów wydzwaniało, więcno niestety, czasem musimy to braćna własne barki i noi po prostu podać też prywatneczy też uczelniane maile Bardzodziękuję.

Właśnie, bardzo praktyczna odpowiedź odnośnietego, jak pokierować pacjenta.Nie mamy dodatkowych pytań.W sumie ja mam pytaniedo Ciebie, bo jak przedstawiłeś badaniaczynnościowe są dosyć skomplikowaną czynnością,jeżeli chodzi o pracę w kardiologiiinwazyjnej i często niedostępne wniektórych ośrodkach.Czy są jakieś dodatkowe cechy,które właśnie ułatwiają nam zdiagnozowanie pacjentaz Anoka i Noka?Czy jednak badania czynnościowe sąbezpieczne?

Tym rozstrzygającym badaniem pozostanie badanieczynnościowe.Ja tutaj zastanawiałem się nadtym dłuższy czas, na ile wchodzićw szczegóły, bo też niechciałbym przestraszyć.Natomiast myślę, że dzięki zato pytanie, ponieważ warto podkreślić, żeno to standardowy FFR, doktórego już przywykliśmy, to badanie czynnościowewydłuża o jakieś trzy minuty,cztery, więc to, to jest to.To nie jest dodatkowy kontrast,to jest po prostu zastosowanie solifizjologicznej, więc nie straszna namta czynność niewydolności nerek, a jednocześniemamy już pełną diagnozę unaszego pacjenta.

To w sytuacji, w którejpracownia ma naładowany plan zabiegowy, oczywiścieczasem może powodować emocje wśródkolegów, że muszą poczekać te dziesięćminut na to, aż położąswojego pacjenta.Niemniej jednak to kończy pewnąbardzo niejednokrotnie mozolną ścieżkę diagnostyczną unaszych chorych.To bardzo podkreślane jest także,że postawienie diagnozy w tej grupiepacjentów już jest wartością dodaną,

tak?Jeszcze zanim zaczną działać noweleki, oni już się cieszą, żejakby mają czarno na białym,że to nie wymyślają sobie tychdolegliwości, tylko ta dysfunkcja mikrokrążeniawieńcowego została potwierdzona u nich, alejednocześnie. Warto podkreślić, że ta metodajest prosta, nieobciążająca dla pacjenta iz tego też powodu równieżw ramach Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych staramysię poszerzać świadomość wśród kardiologówinwazyjnych, tak aby to po prostubyło traktowane jako rutynowe badanie,co też wybrzmiało w wytycznych europejskich,w zasadzie zalecenie w klasiepierwszej o tym świadczy także, żeto już jest rutyna, anie opcja naukowa.

Ja jeśli mógłbym, bo mnieteż szczerze powiem ten temat fascynuje,chociaż nie jestem hemodynamistą ibardzo daleko mi do tego.Ale jak duży odsetek tojest pacjentów, którzy mogliby być kierowanina to badanie?Jak, jak tak w praktyceoceniasz pacjentów z chorobą wieńcową, ogólnierzecz biorąc, jaki to jest--jak dużo pacjentów mogłoby na tymskorzystać?

Ta grupa jest naprawdę spora.Nie chcę podać konkretnego procentualbo podam widełki za moment, ponieważmy-- no też pytanie, jakbardzo chcemy postawić tą diagnozę, bonajważniejsze jest to leczenie.Tak, jeżeli mamy pacjenta, któryw tomografii nie ma istotnych zmian,a ma dławicę, no tooptymalizujemy mu leczenie i taki choryjuż robienie koronarografii takiej bezFFR-u, bez oceny mikrokrążenia wieńcowego upacjenta z wykonaną tomografią, nojest, myślę, że można śmiało powiedziećw jakiś sposób nieetyczne wręcz,bo nie dostarcza już nam nowejwiedzy.Już znamy anatomię, więc tojuż jest konkretna grupa pacjentów.Wszyscy pacjenci z tomografią, wktórej nie ma miejscowego zwężenia, którzymają dławicę i którzy dostająleki i dalej ich boli.U tych chorych trzeba zrobićocenę mikrokrążenia wieńcowego i to jestbardzo duża grupa pacjentów.Kolejną taką niedocenioną populacją chorych

są pacjenci, którzy mieli angioplastykę wieńcowączy to w przewlekłym zespolewieńcowym, czy w ostrym i którzynadal mają dławicę.To jest dwadzieścia cztery procent,dwadzieścia pięć procent pacjentów.Nie jest łatwo mówić otym kardiologom inwazyjnym, ale taka jestprawda, że pomimo angioplastyki wieńcowejte dolegliwości nadal mają i tonaprawdę nie jest spowodowane restenozą,która jest rzadka, tylko teraz doceniamyto, że oni po prostumają dysfunkcję małych naczyń, które imnikt nigdy nie rozpoznał.

I specjalnie wybierając pacjentów dotej prezentacji wybrałem nie takich zgładkimi tętnicami, którzy nie mielinigdy stentu.Tylko właśnie chciałem pokazać teżtą grupę chorych, która jest naprawdęogromna, którzy mieli wywiad wieńcowy,byli leczeni zabiegowo, skutecznie.Nie ma przeszkód mechanicznych, amają dolegliwości i u nich takądławicę mikronaczyniową trzeba rozpoznać idopasować leczenie.

Komponenta skurczowa w tym badaniuskutkuje np.Odstawieniem beta adrenolityku, czego niezrobimy nie mając wyniku tego badania.No bo tak, to byśmynie spełniali warunków ESC, jeśli chodzio leczenie choroby, choroby wieńcowejogólnie A jeszcze mogę?

Odnośnie tego, tego reduktora, boto też jest coś, coś fascynującego,zupełnie unikalnego i super, że,że no bardzo się cieszymy, żew naszym ośrodku to jestmożliwe i ten temat pilotujesz.

Natomiast jak, bo to mniebardziej interesuje w kontekście implantacji różnychurządzeń, które wykorzystują dojście przezzatokę wieńcową, jak, jak to jestryzykowne i czy to urządzeniejest umiejscawiane jakby w ostium zatokiwieńcowej, czy gdzieś głębiej?Jak to wygląda?

Staramy się, aby to urządzenie,reduktor był około dwa centymetry odostium.My patrzymy na kilka kwestii.Patrzymy, gdzie jest zastawka, bojeżeli trafimy tą szyją tej klepsydryw zastawkę, to efekt jestnajlepszy.

Jaka zastawka?Taka, my ją widzimy- Wujściu z zatoki wieńcowej?Tak, w ujściu z zatokiwieńcowej, tylko nie ta sama wostium, tylko ta wewnętrzna, ta,ta.

Natomiast zasada jest taka, żeim bliżej jesteśmy ostium, tym większeprzekrwienie powodujemy, więc jesteśmy bardziejskuteczni, ale jednocześnie jest nieco większeryzyko embolizacji urządzenia.Jeżeli jesteśmy głębiej, no tomniej tych wszystkich bocznic zaadresujemy tymurządzeniem, ale jednocześnie ryzyko embolizacjijest mniejsze.Jeżeli, rzadko się zdarza, aleczasem te zatoki, zwłaszcza u kobiet,są na tyle malutkie, żewtedy już nie możemy wykonać teinterwencji.Natomiast to są sytuacje bardzorzadkie i w zasadzie od dziewięciumilimetrów do kilkunastu, czyli grostych wszystkich zatok, które obserwujemy, możnaleczyć tą metodą.

Rzeczywiście bardzo cieszy nas toi jesteśmy dumni z tego, żejesteśmy jedynym na ten momentośrodkiem, w którym mamy dostępne dwaurządzenia, tak żeby dopasować doprofilu pacjenta zarówno tą dostępne narynku i refundowane standardowo Shockwave,który jest urządzeniem rozprężonym na celnikubalonowym, ale także to noweurządzenie w formie badania, które jesturządzeniem samorozprężalnym i w tensposób możemy rzeczywiście zmniejszyć dolegliwości, czyteż wręcz wyeliminować u dużejgrupy pacjentów.Natomiast to cały czas jestw formie rejestru oceniane.

Dzięki.Bardzo dziękuję.Myślę, że jeszcze taką praktycznąuwagą też już może kończąc tylkoodpowiedź na to pytanie jestto, żeby robiąc koronarografię u pacjentaz dławicą bez istotnych zmianw tętnicach wieńcowych nagrywać dłuższe filmy.Tak to zawsze podkreślam teżczy dla naszych młodszych kolegów, nobo już wtedy możemy zobaczyćfazę żylną i te wszystkie wymiaryzatoki wieńcowej możemy sobie zobrazowaćna etapie już diagnostycznej koronarografii.

A to jeszcze jedno pytaniemi się urodziło, w sumie takiełączące nasze wykłady dzisiaj.Czy na przykład u pacjentówz kardiomiopatiami na przykładzie kardiomiopatii przerostowej,gdzie te bóle w klatcepiersiowej, no takie dławicowe można powiedzieć,są częste.Czy tam widziałbyś w ogóleistotę, sens zastosowania i tego badaniai potem ewentualnie- Z tądławicą, myślę, że to byłoby bardzociekawe podejście, żeby im pomóci na ten moment nie matakich badań w skali Europy,myślę, że świata, więc tutaj jest-Przy okazji znaleźliśmy temat napracę naukową, bardzo ciekawą, frontową pracę.

Bardzo, bardzo dziękuję.Dziękujemy za tą dyskusję izapraszamy na kolejną sesję już zachwilę.Dziękujemy.