Antybiotyki a serce. Pacjent kardiologiczny z infekcją bakteryjną w praktyce POZ.

Witamy po tej krótkiej, merytorycznejprzerwie i przedstawiam naszych pierwszychekspertów w bloku, który nazwaliśmy Antybiotykia serce, czyli pacjent kardiologicznyz infekcją bakteryjną u lekarza pierwszegokontaktu w podstawowej opiece zdrowotnej.Przedstawiam moich dwóch ekspertów znakomitych.Pan doktor habilitowany nauk medycznychJarosław Woroń, farmakolog kliniczny, kierownik ZakładuFarmakologii Klinicznej Collegium Medicum, UniwersytetJagielloński.Dziękuję za zaproszenie.Bardzo nam miło i naszkolejny fantastyczny ekspert, doktor habilitowany naukmedycznych Paweł Balsam, kardiolog ikierownik Oddziału Klinicznego Elektrokardiologii, Uniwersyteckie CentrumKliniczne Warszawa.Dzień dobry, witam serdecznie prowadzącegoi również Państwa, no i współprowadzącego.Bardzo miło.Mamy troszkę czasu, żeby pochylićsię nad tym, no niełatwym tematem,bo ilekroć zastanawiamy się nadtym, jaki antybiotyk dać pacjentowi wporadni, to jak często zastanawiamysię- to pytanie retoryczne do Państwarównież- nad tym, czy tenantybiotyk zaszkodzi jego sercu?Według Uniwersytetu Columbia w stanieNowy Jork wykazano, że nawet dwai pół raza zwiększa sięryzyko wad zastawkowych serca u pacjentów,którzy przyjmują fluorochinolony.Mówi się też o zagrożeniuosób, które mają tętniaki.Będziemy o tym rozmawiać, więcprzedstawimy tą pierwszą dyskusję w przypadkachklinicznych, konkretnych sytuacjach, w którychspotykacie się Państwo na co dzieńw poradniach.I do tego chciałbym zaprosićnaszych ekspertów, więc oddaję głos.

To pozwolę sobie zacząć.Jeszcze raz witam Państwa serdeczniei przedstawić przypadek pacjenta tutaj odstrony kardiologicznej.Tutaj już od razu Państwupowiem będzie gorąca dyskusja, bo zanimweszliśmy na wizję, to jużdyskutowaliśmy, jak tego pacjenta leczyć ijuż mieliśmy tutaj różne opiniena ten temat.Ym, pamiętajmy o tym,że choroby serca i naczyń tosą jedne z częstszych chorób,z którymi spotykamy się w codziennejpraktyce lekarskiej.Jedna-- najczęstsza przyczyna zgonów, wśródnich niewydolność serca na pierwszym miejscu,później miażdżycowa choroba, serca.W związku z czym tojest problem, z którym na codzień się spotykamy, a jednocześnieci pacjenci są też bardziej podatnina infekcje, a jak jużmają infekcje, to niestety są bardziejpodatni też napowikłania związane z tą infekcją.W przypadku np.Zapalenia, pozaszpitalnych zapaleń płuc,yym to rokowanie pacjentów kardiologicznych jestdużo gorsze, a co więcejsamo pozaszpitalne zapalenie płuc, na przykład,też niestety jest czynnikiem rokowniczymna przyszłość incydentów sercowo-naczyniowych.No i właśnie od takiegopacjenta zaczniemy, bo relatywnie młody sześćdziesięciosześcioletnimężczyzna, który trzy, cztery miesiącetemu miał zawał serca z uniesieniemodcinka ST nad ścianą dolną.Ten zawał był w miaręsprawnie poleczony w ciągu pierwszych dwóchgodzin od rozpoczęcia objawów byłainterwencja wieńcowa z implantacją stentu.Wiemy, że dzisiaj tak naprawdęw Polsce jedynym standardem to sąwstępy uwalniające leki, czyli tetzw.Drug looting stents drugiej generacji,czyli cienkościenne, ale pokryte antyproliferacyjnymi lekami.Dzięki temu jest małe ryzykorestenoza, a jednocześnie przy tej drugiejgeneracji stentów jest też małeryzyko zakrzepicy w stencie.No ale standardowo dzisiaj, wdzisiejszych czasach w Polsce w zawaleserca z uniesieniem odcinka STstosujemy podwójne leczenie przeciwpłytkowe i natakim leczeniu ten pacjent wyszedł.Co więcej, bardzo się cieszymy,że w zespołach pogotowia ratunkowego, em,jest dostępny tikagrelor i pacjencibardzo często już przyjeżdżają do nas,jeżeli mają z temi wysycenikwasem acetylosalicylowym i tikagrelorem, tym lekiemprzeciwpłytkowym o troszeczkę większym potencjaledziałania przeciwpłytkowego.No i ten pacjent todostał i ma dostawać przez najbliższedwanaście miesięcy standardowo po zawaleserca.Też standardowo, jak po zawaleserca, pacjent powinien dostać inhibitor enzymukonwertującego angiotensynę.Prewencja rozwoju niewydolności serca ipodobnie beta-adrenolityk.Tutaj w tym przypadku mamyramipril, mamy nebiwolol.No i również statyna bezwzględu na lipidogram powinna być zewzględu na stabilizację blaszki miażdżycowej.No i teraz ten pacjentsobie wyszedł, funkcjonował sobie normalnie, aledoznał pozaszpitalnego, zapalenia płuc.Pacjent skąpoobjawowy skala CARB sześćdziesiątpięć, jeden punkt, w związku zczym mamy możliwość leczenia tegopacjenta w warunkach poza, poza szpitalnych,czyli w warunkach domowych.No i tutaj ja mampytanie teraz do ekspertów, bo mamypracownika kliniki pulmonologii, a jednocześniefarmakologa klinicznego.Jak panowie byście poleczyli?Zacznijmy może od pulmonologa, właśnie.Jak byśmy takiego pacjenta podkątem przeciwbakteryjnym poleczyli empirycznie w tychwarunkach ambulatoryjnych?Właśnie ta dyskusja wybuchła tużprzed wejściem na wizję i unas ta perspektywa jest taka,że musimy określić, czy ten pacjentma lekkie zapalenie płuc, czyumiarkowane, czy średnie.Oczywiście mamy skale, które mogąnam w tym pomóc, więc CRBsześćdziesiąt pięć czy PSI mówiąceo ciężkości zapalenia płuc.I teraz, jeżeli mamy pacjentabez specjalnych obciążeń, to, to niejest ten pacjent, to decydujemysię na samą amoksycylinę.Ale jeżeli mamy pacjenta, któryczęsto odwiedza poradnię-Ma kontakt, no z

różnymi drobnoustrojami albo, no maciężki przebieg, umiarkowany bądź ciężki przebieg.No to należy rozważyć amoksycylinęz kwasem hlawulanowym, a nawet jeszczedodać makrolid w ciężkim zapaleniupłuc.No, no i tutaj rozmawiamyo powikłaniach ewentualnych kardiologicznych antybiotykoterapii.Tak wygląda to spojrzenie zoddziału chorób płuc.

A flufluorochinolony w takiej sytuacjijako leczenie drugiego rzutu też mogąbyć?Jest to alternatywa.Może być fluorochinolon oddechowy takzwany, który może być podany pacjentowi.Ale tu jednak u kardiologicznychpacjentów chyba byśmy woleli nie.No właśnie.To znaczy pytanie, czy wolelibyśmy.Natomiast praktyka i pragmatyka pokazuje,że niestety lewofloksacyna, moksyfloksacyna są lekami,które są używane i jakbytutaj to, co powiedziałeś Tomek, jestniezwykle istotne, ponieważ absolutnie mówiąco grupach leków czy mówiąc ogrupach antybiotyku.Nie ma czegoś takiego jakefekt klasy, tak?Ponieważ jeżeli oczywiście pacjent bierzetikagrelor, to na pewno nie będziemógł dostać klarytromycyny, ponieważ tojest interakcja na etapie CYPC 3A4.Klarytromycyna u pacjenta kardiologicznego tojest zła, że tak powiem, złyzwiązek, tak?Czy to nie jest takasytuacja, jak trochę mamy w przypadkukrwawienia z przewodu pokarmowego upacjenta z zatorowością płucną?Że z jednej strony chcemymu pomóc, bo dajemy leki przeciwkrzepliwe,ale z drugiej strony jestto ryzyko, że będzie krwawił bądźto, no krwawienie się na-nasili.Czy mamy jakąś alternatywę wogóle?Tak, oczywiście mamy.Dlatego, że my musimy pamiętać,że właśnie to, co powiedziałeś, żekwestia amoksycyliny czy amoksycyliny zkwasem hlawulanowym to są niezwykle istotneantybiotyki, ponieważ ich mechanizm działaniapolega na tym, że z punktuwidzenia praktycznego nie ma punktustycznego z organizmem człowieka.Jest punkt styczny z bakterią.Natomiast jeżeli bierzemy pod uwagę,generalnie rzecz biorąc, fluorochinolony, czybierzemy pod uwagę makrolidy, totutaj będzie to zależało, który makrolid.No erytromycyny się już nieużywamy, ale używamy klarytromycynę.Pamiętajmy, że mamy spiramycynę, żemamy roksytromycynę, które będą miały, miałymały efekt i mamy zazalidów oczywiście azytromycynę.I kłopotem jest to imyślę, że Paweł tu zazgrzyta zębami,że niestety takie antybiotyki jakklarytromycyna czy azalid jakim jest azytromycyna,one niestety mają powinowactwo dokanałów potasowych.Kanał potasowy to jest, żetak powiem, rozregulowanie potencjału bardzo często.Ten pacjent już jest zabezpieczony,co prawda, ale jest zabezpieczony wsposób taki, że bierze tylkobeta bloker.Beta bloker, czyli ma zablokowanyreceptor układu adrenergicznego.Ale to nie wszystko, tak?Bo dokładnie my musimy pamiętać,że to, co o, któreśmy, żetak powiem, przed chwilką powiedzieli,jest sytuacją, w której jeżeli popatrzymysobie na fluorochinolony, to sprawajest jeszcze bardziej, że tak powiem,złożona, ponieważ jest to lek,który absolutnie blokując jeden z enzymów,który jest, przyczynia się dozabicia bakterii, niestety blokuje bardzo podobnyenzym w mitochondriach.Jeżeli blokuje ten enzym wmitochondriach, to niestety powoduje spadek zawartościATP.Jeżeli powoduje spadek zawartości ATP,zmienia się funkcjonowanie kanału potasowego imamy znowu problem i mamyznowu substrat dla arytmii.Nie mówiąc o tym, żeoczywiście, jeżeli to byłby pacjent, któryna przykład miałby chorobę wieńcową,ale tylko i wyłącznie taką, któranie byłaby poddawana zabiegom hemodynamicznym,to pamiętajmy, że on ma niedobórtlenu.Jeżeli ma niedobór tlenu, tozastosowanie leku, który z punktu widzeniaoddychania komórkowego, bo przypomnę, żefluorochinolony powodują to, co nazywamy zatorempirogronianowym, czyli blokują produkcję energii.Proszę zwrócić uwagę, co siędzieje z napływem między innymi jonówwapnia.My przecież stosujemy blokery kanałuwapniowego po to, żeby pacjenta chronićprzed nadmierną stymulacją wapniową wkomórce.Czyli to nie będzie napewno lek numer jeden dla pacjenta,który będzie oczywiście skutecznie, efektywniemógł być leczony innymi antybiotykami.

Druga bardzo istotna kwestia.Pacjent bierze rosuvastatynę.Statyny są bardzo bezpiecznymi lekami,pod warunkiem, że nie znajdą sięw złym towarzystwie, czyli cośich nie podniesie w rozumieniu interakcji.Druga bardzo istotna rzecz.Statyny jednak mają zdolność dowywoływania dysbiozy.I teraz my się musimyzastanowić, no bo dodanie amoksycyliny zhlawonianem niestety zwiększa ryzyko dysbiozy.Czy nam się podoba, czynie?Bo my wpuszczamy trochę, żetak powiem, prze-- trzebimy tą,ten, to mikrobiota.W związku z tym pamiętajmyo tym, że zaburzenia w mikrobiotato jest zapalenie, zapalenie tomoże być niestabilność baczki miażdżycowej.No i jakby wracamy całyczas do tego samego.Natomiast oczywiście pamiętajmy o tym,że fluorochinolony mają niestety ryzyko sercowo-naczyniowe,które jest ponad wszelką wątpliwość,proszę Państwa, ryzykiem dosyć sporym, dlategoże proszę zwrócić uwagę, największeto ryzyko ma, jeżeli chodzi ozaburzenia rytmu ma moksyfloksacyna.Zresztą jest to lek, któryjest również objęty komunikatami bezpieczeństwa wstosunku do piorunującego zapalenia wątroby.Jest również objęty komunikatami bezpieczeństwaw stosunku do wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona.Czyli tutaj oczywiście fluorochinolon napewno u pacjenta kardiologicznego, aczkolwiek mybardzo tego, tej definicjinie lubimy, bo kto to jestpacjent kardiologiczny?To jest pacjent z czynnikamiryzyka wystąpienia powikłań o charakterze, czyto zaburzeń rytmu serca, czyto mówiąc zupełnie prosto rozkojarzenia.Bardzo szeroka definicja.Stany Zjednoczone wskazują też, mówiąco tak zwanym black boxie, nie,nie stosować, jeżeli nie jestto konieczne w kontekście fluorochinolonów. No właśniei to jest właśnie to,co mówisz, że bardzo charakterystycznym elementemjest to, że jednym zelementów działań niepożądanych jest między innymiwydłużenie odstępu QT, czyli działanietak zwane torsadogenne czy proarytmiczne.Czyli tutaj ten pacjent musibyć bardzo istotny.Czyli pamiętajmy o tym, żedając antybiotyki to nie jest tak,że te antybiotyki tylko sobie,że tak powiem, przetrzebią bakterie.Tak jest w przypadku beta-laktamów,tak?Bo beta-laktamy mają oczywiście swojedziałania niepożądane, ale z racji tego,że one nie wpływają anina syntezę białka, nie wpływają wżaden sposób na czynniki inneniż tak naprawdę ściana komórkowa bakterii.One nie powodują oczywiście zwiększonegoryzyka.No i przede wszystkim my,mówiąc o florochinolonach, bardzo boimy się

o mitochondria. Mamy takich pacjentów, którzy później miesiącami, żeby nie powiedzieć latami, borykają się z bólami stawowymi, borykają się z tym, czego się obawiamy, bo właśnie między innymi to zablokowanie możliwości przekazywania elektronów w łańcuchu oddechowym, także w mitochondriach, będzie czymś, co no jest działaniem niepożądanym. Czyli tutaj oczywiście, o ile możemy przyjąć, że no w spoza szpitalnych zapaleniach płuc jednak dominującym patogenem będzie pneumokok, który nie produkuje beta-laktamazy, przyjmujemy, że ta kwestia dodania kwasu klawulanowego, który jest wąsko spektralnym inhibitorem beta-laktamazy, wchodzi w grę.

Ale to wszystko jakby musi być kontekstowe, dlatego, że ten pacjent niestety będzie do końca życia musiał brać leki modyfikujące układ RAA. Będzie do końca życia brał beta-bloker, będzie miał zmodyfikowaną za chwilkę, za czas, że tak powiem, kilku miesięcy terapię przeciwpłytkową. Ale jednak to będzie cały czas pacjent, u którego my musimy dbać po pierwsze o efekt działania, czyli z jednej strony musimy ustabilizować jego układ krążenia, a z drugiej strony nie powodować, że w sytuacji, kiedy pojawi się cokolwiek w tle, będzie dochodziło do destabilizacji. Typowy przykład fluorochinolon czy to, co czego się niestety boimy, to jest kwestia dysbiozy.

Jedno tylko pytanie tak do Pawła jak masz pacjenta, któremu decydujesz o antybiotykoterapii, to rzeczywiście masz taki lęk wewnętrzny, że makrolidów wolałbym nie dać, fluorochinolonu nie dać? Czy z tyłu głowy to towarzyszy? A co z tym mamy? Z makrolidami mamy to do siebie, że dużo też pacjentów przyjmuje leki przeciwdepresyjne i wcale nie musimy o tym wiedzieć, że oni je przyjmują. Mogą nam nie powiedzieć, a jest jednak ryzyko wydłużenia odstępu QT i często jest to kumulowane tak przez te leki, przez inhibitorów wychwytu zwrotnego. Miałeś takiego pacjenta, który wjechał do oddziałów, do oddziałów w ciężkim stanie. Z torsadą. Mieliśmy pacjentów młodych, stosował fluorochinolony.

Ale pacjenci, którzy umierają na to i dziś jest coraz więcej takich spraw, dlatego że pamiętajmy o tym Paweł powiedział leki przeciwdepresyjne. Citalopram, escitalopram są obłożone black boxem, czyli komunikatem bezpieczeństwa, który mówi: Uwaga! Wydłuża się QT. To są leki metabolizowane przez CYP3A4. Dodamy do tego klarytromycynę, klarytromycyna blokuje CYP3A4, podbija stężenie escitalopramu, nasila jego torsadogenność, a sama jest torsadogenna. Czyli mechanizm błędnego koła. Sprzężenie zwrotne dodatnie. Dokładnie. Czyli to jest na zasadzie takiej, co mówili kiedyś starożytni: Pamiętaj, aby nie zaszkodzić, chcąc pomóc. I to jest sytuacja, w której absolutnie Lek może być wrogiem dobrego. Bywają leki gorsze od samej choroby. To mówili starożytni, prawda?

Czyli to jest na zasadzie takiej, że ten wybór antybiotyku zawsze musi być kontekstowy. Czyli pamiętajmy o tym, że jeżeli państwo korzystacie z jakichkolwiek zaleceń, wytycznych, jakkolwiek byśmy tego nie nazwali, to zastanówcie się, czy Wasz pacjent w tych wytycznych jest. Bo teraz nie możemy tego, bo to jest błędem bardzo często, jeżeli pozwolisz, to tylko pół zdania. To jest tak zwana defragmentacja wielochorobowości. Czyli przychodzi pacjent do pulmonologa i mówi: Proszę pana, dzisiaj się będziemy płucami zajmować, ale pan ma pięć jeszcze innych chorób. To jest prawda, że to jest też znak naszych czasów, że mamy tak wąską specjalizację i każdy zajmuje się trochę swoją działką. A ta rozmowa, nasza dzisiejsza zmusza do patrzenia holistycznego.

Tak, jeszcze jedno pytanie, bo pewnie będziemy kontynuować temat dysbiozy. Co jeżeli mamy pacjenta, który ma już posiew i antybiotyk jest celowany i najlepszy do wyboru jest w tym momencie fluorochinolon? Czy jeżeli mamy inny jeszcze antybiotyk do wyboru, to mimo tego, że antybiogram nam zaleca skorzystanie z fluorochinolonu, lepiej wybrać inny z uwagi na to, że mamy pacjenta obciążonego kardiologicznie? To jest bardzo trudne pytanie, bo Paweł by na pewno powiedział: Jako kardiolog ja mogę monitorować QTC i zobaczyć, co się będzie działo, prawda? W sensie torsadogenność. Zalecamy to, zalecamy to w przypadku na przykład włączenia leków antyarytmicznych i pewnie w takim przypadku wyjątkowym trzeba by było po prostu powiedzieć, że po trzech dniach zrobić EKG.

To, co podkreśliłeś, paradoksalnie jest bardzo istotne. Fluorochinolony mają świetne parametry farmakokinetyczne. To są świetne leki o świetnej penetracji. Tylko uwaga! Ciągną za sobą pewne ryzyka, które są jakby piętrzące się. Sam zacząłeś od tego, że w Stanach Zjednoczonych mamy black boxy dotyczące wady serca, pęknięcia czy rozwarstwienia tętniaka i wielu innych. To jest element jakby, który jest od tych leków nieoddzielny. I teraz oczywiście, jeżeli my mówimy o kwestii, czy te leki są wskazane, są wskazane, tylko pytanie, czy są wskazane u tego pacjenta, u tego konkretnego pacjenta. I jeszcze raz i jeszcze mocniej w praktyce przychodzi taki pacjent mocno obciążony kardiologicznie. Lekarz pierwszego kontaktu chce mu włączyć fluorochinolon. Czy powinien go zaprosić za parę dni, żeby zrobić mu EKG? Myślę, że zawsze. Tak.

Jeżeli jest pacjent obciążony kardiologicznie, a jeszcze dodatkowo wiemy, że ma w swojej grupie leków coś, co może ten odstęp QT wydłużać, to powinien go zaprosić na taką wizytę. To, co jest niezwykle ważne pamiętajmy o tym, że torsade de pointes to jest coś, co występuje bardzo często przy zaburzonym stężeniu potasu. Jeżeli pacjent w tle, nasz pacjent nie przyjmował diuretyków. Nie przyjmował diuretyków pętchowy. Ale jeżeli ma gorączkę, również traci potas. Jeżeli będzie miał sytuację, w której cokolwiek innego będzie np. W pulmonologii chociażby stosowane glikokortykosteroidy systemowo, mają- Hipokaliemię. Mamy dzisiaj pacjentów, którzy przyjmują duże ilości np. Diuretyków pętchowych, w szczególności furosemidu. Mamy hipokaliemię, czyli te tło, to tło jest niezwykle istotne. To jest coś, co w okresie pandemii próbowano hydroxychlorochinę i bez odpowiedniego monitorowania QTC pacjenci umierali, bo mieli po prostu torsadę, tak? To był typowy przykład, jak nie zwrócono uwagi, jeżeli szpital wprowadził sobie wewnętrzny standard, że u pacjenta, który bierze chlorochinę z azytromycyną, monitorujemy codziennie QTc, nie było tam zgonów. Mamy takie przykłady. Na zasadzie tam, gdzie o tym zapomniano, czyli na zasadzie ale przecież ten antybiotyk jest w standardach.

Przepraszam jeszcze raz, czy onw tym dla tego sześćdziesięciosześciolatka, czyten sześćdziesięciosześciolatek jest w naszychstandardach?Nie, bo on ma-- onprzynosi ze sobą obciążenia, które sąjakby poza możliwością przewidywania.Mamy takich pacjentów, ale pewniebędziemy jeszcze o POChP rozmawiać, więcwspomnę o takiej grupie, którajest predysponowana, żeby dostać fluorochinolon wpierwszej kolejności.Powinniśmy myśleć o tym gdzieśz tyłu głowy, ale pewnie zachwilę będziemy kontynuować temat dysbiozy.Więc przepraszam, przerwałem, skręciliśmy trochęw bok, ale myślę, że cenneinformacje.To gdzieś zostawię pilota, bomój nie działa.O już działa!Nie, już działa, przed chwiląnie działa.Ok, to przejdźmy do drugiegopacjenta.

Choroba kardiologiczna, która w Polscedotyka circa about półtora, dwa milionypacjentów, czyli migotanie przedsionków.I to są chyba nadalmocno niedoszacowane dane, bo jak patrzymyw takich badaniach długoterminowego monitorowaniaEKG za pomocą różnych urządzeń mobilnych,to się okazuje, że naprzykład u Polaków w wieku sześćdziesiątpięć plus, tutaj mamy takiegopacjenta, jedna czwarta populacji ma migotanieprzedsionków, z czego połowa mazupełnie bezobjawowe.Pacjent ma dodatkowo nadciśnienie, madodatkowo cukrzycę, czyli jest dalej obciążony.No i dosyć standardowe leczenietego nadciśnienia i migotania, w nadciśnieniu,w migotaniu lubimy dać ACEinhibitor z beta adrenolitykiem, żeby jednocześniechwycić nadciśnienie, ale też chwyciću tego pacjenta ten temat dotyczącymigotania przedsionków, że w razienapadu będzie lepsza kontrola objawów utego pacjenta.Mamy bursztynian metoprololu, długo działającybeta adrenolityk pięćdziesiąt miligramów, jedna tabletkaramipril w dawce dziesięciu miligramów.Dodatkowo pacjent leczony przeciwkrzepliwie, boma dwa punkty za wiek wskali CHA2DS2-VASc jeden punkt zanadciśnienie, jeden punkt za cukrzycę.To jest cztery punkty, czylico najmniej umiarkowane ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych,w tym przypadku apiksaban dwarazy pięć miligramów i metforminę oprzedłużonym uwalnianiu tysiąc miligramów wieczorem.Też w ramach tej terapiicukrzycy pewnie dzisiaj moglibyśmy powiedzieć trochęnieadekwatne leczenie tej cukrzycy, powiniendostać jeszcze albo inhibitor SGLT2, alboanalog GLP1, bo wiek, nadciśnienie,migotanie, obciążony kardiologicznie pacjent, obciążona pacjentka.No i ta pacjentka rozwinęłazapalenie zatok.I tutaj znowu pytanie doWas, co byście tutaj włączyli?Prostą amoksycylinę tylko, czy możejednak właśnie fluorochinolony?Czy amoksycylinę już z kwasemklawulanowym?

W takim przypadku- Ja będęmonotematyczny, więc oddam głos.Ja myślę, że tu bymsię z Tobą właśnie zgodził, żetu już jest ryzyko pałeczkihemofilnej, która produkuje beta-laktamazy, czyli tuabsolutnie ponad wszelką wątpliwość amoksycylinaz klawulanianem.Natomiast dlaczego nie byłby tona pewno fluorochinolon?Przede wszystkim po pierwsze dlatego,że pacjentka jest na jednym lekuprzeciwcukrzycowym, co jest wątpliwe codo zapewnienia prawidłowego tutaj, że takpowiem, wyrównania cukrzycy.Pamiętajmy, że cukrzyca, która możemieć charakter cukrzycy słabo wyrównanej wrozumieniu parametrów hemoglobiny glikowanej przedewszystkim to jest cukrzyca, która możeprowadzić do niestety neuropatii obwodowej.Pamiętajmy, że fluorochinolony jako działanieniepożądane wywołują neuropatię obwodową.Czyli jeżeli trafia do Państwapacjent, który jest równocześnie ma tegotypu schorzenia jak neuropatia cukrzycowa,neuropatia popółpaścowa, neuralgia trójdzielna to jesttak jakbyśmy dolewali oliwy doognia, tak?I jeszcze dorzućmy młodego człowieka,który po fluorochinolony zgłasza się doortopedy.Tak, ścięgna Achillesa.Dokładnie.I to jest jakby wcalenierzadkie, bo ktoś mówi, ale mytego nie widzimy.No niestety, jest to owiele, bo bardzo często się uważa,że to jest sytuacja, którajest rzadka, ale ona występuje dlatego,że tendinopatię, że kolagenotoksyczność jestfakt.I oczywiście to nie sąleki niebezpieczne, tylko to są leki,które jakby trzeba mieć świadomość,jeżeli nikomu się nic nie będziedziało wokół ścięgna Achillesa, niedemonizować powikłania, ale jeżeli pacjent sięzgłasza natychmiast odstawić, bo wiadomo,że idziemy w kierunku.Pacjent, który dostanie fluorochinolony jestmłody, to co mówisz powinien dostaćinformację nie kopiemy w ogródku,nie jeździmy na rowerze, nie pływamy,bo to zwiększa ryzyko tendinopatiiprzebiegu.Nie kojarzymy z glikokortykosteroidami, prawda?Bo wtedy nam o wielebardziej rośnie ten element, który tutajjest.No i jak Państwo widzicie,również tutaj mamy pacjenta, który pacjentkę,która przepraszam, ma zaburzenia rytmu.I tutaj ponad wszelką wątpliwośćjak widać również fluorochinolony również oczywiściemakrolidy i azalidy są wymieniane,nie mówiąc o tym, że ciprofloksacynawywołuje rzadko, ale może wywoływaćrównież napadowe oczywiście migotanie, tak?Czyli pamiętajmy o tym, żeciprofloksacyna u pacjenta, który może byćniestabilny elektrycznie w rozumieniu różnychinnych chorób, to będą zaburzenia funkcjitarczycy.To będą zaburzenia, jeżeli chodzio kaliemię, to będą zaburzenia, jeżelichodzi o magnezemię, może namsię rozmigotać w trakcie oczywiście terapii,o czym musimy pamiętać, boto jakby nie wynika z tego,że ktoś chce celowo todziałanie wywołać, tylko my musimy pamiętać,że ten lek musi byćoceniany całościowo.Jak działają fluorochinolony powiedzieliśmy, coone robią?Niestety atakują mitochondrium, a jeżeliatakują, pamiętajmy, że mamy coś takiego,Pan profesor mnie tutaj, żetak powiem, poprawi, jeżeli powiem źle,co się nazywa zespołem Cowninga,czyli jak kto woli, że takpowiem, alergicznym zawałem serca, tak?Który jest między innymi efektemniewłaściwego stosowania wankomycyny.Bo pamiętajmy, że to jestlek, który co robi?Uwalnia histaminę.I teraz, jeżeli my mamysytuację, w której pani pielęgniarka, panpielęgniarz za szybko puszczą wankomycynęw kroplówce, mamy powikłanie zwane zespołemczerwonego człowieka albo czerwonej szyi.Ale również jak Państwo widziciemoże dojść do zaburzeń rytmu właśniew przebiegu zespołu Cowninga.Czyli absolutnie ten wybór, ja

to pokazuję po to, aby zwrócićuwagę, że ten wybór musibyć bardzo, bardzo, bardzo kontekstowy, czylipacjent i jego choroba.Jeżeli wielochorobowość, zechciejmy tego pacjentazobaczyć całościowo i zapewniam Państwa, żekażdego da się skuteczniej przyminimalizacji ryzyka leczyć.

No właśnie, nie jesteśmy ekspertamiw kontekście prawa medycznego, ale czymyślicie Państwo tak oczami wyobraźni,że można to traktować jako błądmedyczny, że wprowadzi się antybiotyku pacjenta z grupy ryzyka?Inny niżbyć może alternatywa, która możebędzie ciut słabiej działała, ale będziebezpieczniejsza kardiologicznie.Czy słyszeliście o takich przypadkach?Czy powinniśmy- Czy one rozsądzanewłaśnie?Proszę pamiętać o tym, żeponad wszelką wątpliwość pacjenta trzeba traktowaćcałościowo.Pacjent, jego choroba i jegoryzyko.Jeździsz Tomek samochodem i wieszo tym, że w terenie zabudowanympojedziesz trzydzieści kilometrów na godzinę,spowodujesz wypadek.I co Ci wtedy powiedzą?Niedostosowanie prędkości do panujących warunków.Tak.Dokładnie per analogiam.Czyli absolutnie musi być, musząbyć oceniane wszystkie istotne elementy pacjenta.To, co powiedział Paweł.

Dzisiaj psychiatrzy, którzy są corazbardziej wyczuleni na torsadogenność, bardzo częstoprzysyłają do Ciebie pacjentów tylkopo to, żeby- Żeby ocenić, czymoże stosować.I to jest jakby zmianastrategii myślenia.Przecież to się nie zmieniłodlatego, że ktoś coś usłyszał, tylkodlatego, że- Ten miał sprawę,tamten miał sprawę.No niestety.Ta przyszłość, czasami krytykujemy, aleo-opieki koordynowanej za granicą, jeżeliona jest skuteczna, praktyczna irzeczywiście działa przy dużej liczbie specjalistów,dobrym funkcjonowaniu pozwala na to,że można zadać takie pytanie.No mamy też swoich kolegów,koleżanek, koleżanki, możemy zadzwonić i powiedziećsłuchaj, mam takiego pacjenta, obciążony,czy mogę mu dać ten czyinny antybiotyk?Biorąc pod uwagę właśnie to,o czym mówimy, że ponosimy odpowiedzialnośćza patrzenie holistyczne, a nietylko takie doraźne, że mamyinfekcję.To jest to, o cochodzi.Mhm.Czyli pacjent w centrum uwagiróżnych specjalistów.Tak.I w opiece koordynowanej jestkonsultacja lekarz-lekarz.Dokładnie.

Ale może- Bez udziału pacjenta.Może być właśnie konsultacja, przyktórej pacjent wcale nie jest potrzebny,bo mamy jego EKG, mamyjego historię, chcemy iść do kardiologai się spytać, czy tutaju tego pacjenta ten lek możespowodować wydłużenie odstępu QTC iprzez to torsadę, tak?Albo już jest, leczymy goi mamy niepewność.No to EKG też niezawsze się czujemy komfortowo w oceniei też możemy je odpowiednimitutaj no narzędziami wysłać do lekarzado kardiologa po to, żebyocenił i zobaczył, czy rzeczywiście uległowydłużeniu przez te trzy, czterydni terapii, czy też nie uległowydłużeniu.To drążąc Tomek temat, którypodjąłeś- Tak.To ja przypomnę, że wosiemnastym wieku Molier powiedział Ludzie umierająna lekarstwa, nie na choroby.Czyli to jest bardzoczęsto sytuacja, czyli proarytmia.To jest bardzo często istotnyelement, że proarytmie o zgrozo wywołujączęściej leki niekardiologiczne niż kardiologiczne,prawda?Dlatego warto dbać o- Pozalekami antyrytmicznymi, które są proarytmiczne.Ale no to mówiączupełnie prosto, tą grupę jakby wyłączamy,bo to- Dlatego warto dbaćo dobre relacje.

Ja dzisiaj też zawiązałem nowe,także nie tak, że możebędę dzwonił regularnie, ale oczywiścieczęść z Państwa się uśmiecha teraz,no bo mówimy ja mamosiem minut na pacjenta w gabinecie,ja nie mam czasu konsultować,dzwonić.Oczywiście mówimy o pewnej przyszłości,którą chcielibyśmy, żeby stała się teraźniejszością.Mam nadzieję, że ta sytuacjakiedyś się uzdrowi, pozwoli Państwu pracowaćw takim komforcie jak wSkandynawii, żeby mieć odpowiednio dużą ilośćczasu, podejść holistycznie, mieć czas.Idziemy dalej.Ale powiedz taką rzecz, czyjeżeli przepisujesz pacjentowi trimetoprim-sulfametoksazolem i pacjentrównocześnie bierze, jeszcze w Polscemamy bardzo dużą populację, która niebierze eplerenonu, tylko spironolacton.Myślisz o tym, że tojest pacjent szczególnego ryzyka nagłej śmiercisercowej?Nie do końca.Tak.Nie mamy tego z tyługłowy.Przecież to się stosuje tonamii nic się nikomu nie stało,prawda?I ludzie żyją.Więc właśnie to jest tentryb myślenia, z którym jakby trzebaw pewien sposób walczyć, boprzyjdzie ten konkretny pacjent, a pamiętajmy,że dzisiaj pierwsze przykazanie pacjentapacjent szkody nie daruje, tak?Więc jakby to jest dzisiajsytuacja, która doprowadza do tego, żetrzeba mieć jakby świadomość.My nie mówimy o tym,żeby straszyć, bo my absolutnie niestraszymy, tylko mówimy o pewnychuwarunkowaniach, które na co dzień sięzdarzają.Jeszcze raz to powtórzę jakodobry przykład psychiatrzy, leki przeciwpresyjne ikardiolog, tak?Powiedz nam, czy można teleki bezpiecznie u tego pacjenta stosować?

No to mamy trzecią pacjentkę,trzeciego pacjenta i tutaj jest jednaz najcięższych chorób kardiologicznych, czyliniewydolność serca ze zredukowaną frakcją wyrzutową.To jest milion, milion dwieścietysięcy Polaków mniej więcej z takąjednostką chorobową.Wiemy o tym, że niewydolnośćserca jest na końcu, może byćna końcu każdej jednostki kardiologiczneji nie tylko i nadciśnienie tętnicze,najczęściej choroba wieńcowa, wady zastawkowe,a to już mówiliśmy wady zastawkowei fluorochinolony, które mogą, mogąmieć z tym związek, ale równieżarytmia może prowadzić do niewydolnościserca.Pacjent ma jeszcze nadciśnienie tętnicze,ma dyslipidemię.No i teraz w ostatnimczasie to leczenie niewydolności serca, zwłaszczaze zredukowaną, ale również zzachowaną frakcją, bardzo nam się rozwinęło,tak?Bo do szesnastego roku, doczternastego roku, jak była publikacja badaniaPARADIGM HF, mieliśmy tylko ACEinhibitory beta adrenolityki i antagonistów receptoramineral kurtyko steroidowego.Potem mamy badanie PARADIGMHF 2014 rok publikacja.W szesnastym roku w wytycznychpojawia nam się sakubitril walsartan, pewienprzełom, coś co przebija ACEinhibitory i już tutaj ten pacjentjest tak leczony, bo masakubitril walsartan, ma beta adrenolityk bisoprolol,ma eplerenon, ma rosuwastatynę, aleostatnie lata to są- No właśniei ostatnie dwa lata to

tutaj i przed miesiącem włączono doleczenia tą flozynę i ostatnielata to mamy ten przełom, gdziemamy badanie DAPA HF zdapagliflozyną, badanie EMPEROR-Reduced z empagliflozyną.Te dwie flozyny, które wniewydolności serca stosujemy.Obydwie mają rejestrację w zachowanej,w zredukowanej frakcji wyrzutowej.Obydwie poprawiają rokowanie, wydłużają życiei obydwie powodują, że pacjent sikaglukozą.- Czyli nie dziwi nasglukoza w moczu.I tak i nagle polatach, kiedy myśleliśmy, że glukoza wmoczu to jest w ogólepatologia, no to dzisiaj przy tychlekach to już nie jestpatologia.Pamiętajmy, że te leki nietylko w niewydolności serca, bo iw cukrzycy, i obecnie wprzewlekłej chorobie nerek dapagliflozyna ma równieżrejestrację.Jak się spojrzy na tąpopulację, to my za chwilę będziemymieli kilka milionów Polaków natym leku, bo te leki sądodatkowo refundowane też w tychwszystkich wskazaniach.Będzie kilka milionów Polaków, bomamy około sześćset tysięcy pacjentów zniewydolnością serca z takim wskazaniem,około dwóch milionów z cukrzycą iokoło dwóch, trzech milionów zprzewlekłą chorobą nerek, którzy będą mielitakie wskazania.No i ta glukoza wmoczu nie jest obojętna.Badania kliniczne pokazują, żejest to raptem kilka procent, kiedydochodzi do infekcji cewki moczowejwtórnie do tego.Dziesiąte procenta infekcja, która jestpowikłana, czyli wymaga jakiejś interwencji. No alejednak się zdarzają.I przy tym wolumenie, przytych milionach pacjentów, którzy za chwilębędą to stosowali, to nawetjeżeli to jest jeden procent czypół procent To będzie poprostu bardzo dużo tych pacjentów.No i ten pacjent zgłosiłsię z taką infekcją cewki moczowej.

Temu najlepiej się zapobiega poprzezodpowiednią instrukcję pacjenta.Higiena osobista pacjenta.Różnie z tym bywa.Zdarza się, że, że, żeta higiena nie jest na najwyższympoziomie i tutaj się zdarzyłataka infekcja cewki moczowej.I tutaj mogą być różnedrobnoustroje, bo to może być grzybicza,pewnie częściej, ale może byćteż bakteryjna taka- Najczęściej u tychpacjentów jeszcze dodatkowo oprócz cukrusą pojedyncze kolonie grzybów, na przykład,prawda?W badaniu moczu.To jest bardzo charakterystyczne dlaflozy.Więc to jest coś, czegosię nie należy ten-- natomiast jachciałbym zwrócić uwagę bardzo szczególnąna ten przypadek, dlatego że pamiętajmy,że jeżeli pacjent ma zredukowanąfrakcję wyrzutową, to ma bardzo częstozastój na obwodzie.Jeżeli to byłby pacjent, którymiałby infekcje np.Płuc, płuc czy infekcję wewnątrzbrzuszną,to jest to zupełnie inna przygodaz antybiotykami.To wymaga o wiele wyższychdawek, dlatego że mamy zmienioną objętośćdystrybucji.W tym przypadku oczywiście mymożemy również zastosować takie leki, jak--ponieważ pacjent, no, nie wynikaz tego, żeby był dosyć częstow szpitalu, czyli tutaj główniebakterie gram ujemne, prawda?Czyli też tych opcji terapeutycznychmamy bardzo dużo, no może zwyjątkiem furazydyny, która jest dostępnabez recepty i ona jest taknaprawdę nadużywana.W związku z tym ryzykojest bardzo duże.Ale to, co pacjent Pawełpowiedział, że z pacjentem przede wszystkimwłączając flozynę należy rozmawiać otym, że ta higiena, codzienna higienajest konieczna, a najlepiej pokażdym oddaniu moczu, jeżeli to jestmożliwe, ponieważ jakby ryzykujemy, tojest naturalne oczywiście ten-- nie masensu tutaj dawać ani witaminyC, ani preparatów żurawiny, dlatego, żeone w tej grupie pacjentównie wykazały jakiejkolwiek skuteczności.Bardzo ważna informacja.Dlatego, że to są jakbysytuacje, w której to stężenie, tenmocz będzie miał często większyciężar właściwy, prawda?Czyli będzie to bardzo charakterystyczne,czyli wiemy, że ten mocz będziemiał bardzo istotną-- pamiętajmy, żena przykład gdyby to była kobieta,to mogą pojawić się objawynadwrażliwości w okolicy cewki moczowej, szczególniejeżeli by to była panipo menopauzie.Mamy dodatkowo tutaj tą kwestiętego słodkiego moczu, który działałby drażniąco.I dokładnie tak.Czyli tutaj podejście do takiegopacjenta musi być bardzo, bardzo-- pięćdziesiątcztery lata pacjent może miećjuż początki przerostu gruczołu krokowego, azatem zaleganie po mikcji tutajrównież należałoby ocenić.Czyli to są bardzo ważnekwestie.Przede wszystkim akurat pacjent niebierze niczego takiego, ale trzeba bybyło również zwrócić uwagę, czynie bierze na przykład leków, którebyły antyholinergiczne, bo niestety lekiantyholinergiczne u tych pacjentów robią bardzodużo złego, ponieważ jakby zwiększająprawdopodobieństwo i po pierwsze zaburzenia mikcjii po drugie niestety dokładniemogą zwiększać ryzyko tego drażniącego działaniasłodkiego moczu, którym pacjent sika.

Właśnie jeszcze wracając krótko dotego slajdu i dziękuję Państwu jużza tą pierwszą interakcję, bowidzę, że padło pytanie od Państwastrony, zaraz je zadam, alejeszcze kończąc ten temat, co bypanowie powiedzieli, bo jest takiautomatyzm wśród wielu praktyków, że noprzychodzi pacjent, ma leukocyty, widzimyje w moczu, zalegają, no mazakażenie układu moczowego i ztyłu jest taki sugestia, no tociprofloksacyna.Mamy pacjenta obciążonego kardiologicznie.Dobry pomysł?Niedobry pomysł?Niedobry.Dlatego, że pacjent z takąfrakcją wyrzutową ma na pewno upośledzonąkwestję energetyki komórki mięśnia sercowego.Czyli pamiętajmy o tym, żefluorochinolon hamując absolutnie życie bakterii zapomocą topoisomery z drugiej iwielu innych, bo jest to leko bardzo dużym plejotropizmie równieżw tym zakresie niestety będzie hamowałmitochondrium.Znamy to z covidu, prawda?Jakby co zrobiły fluorochinolony, jeżelirosły mleczany?Jeżeli rosła aktywność LDH tosą pacjenci, dla których oczywiście pewnezachowania, pomimo tego, że one--czyli zawsze wracamy jeszcze raz.Zastosowanie leków musi być bardzo,bardzo kontekstowe, tym bardziej że tenpacjent do końca życia będziebrał albo taką liczbę leków, albowiększą.Ten pacjent będzie co chwilęmiał być może zaostrzenie, bo przyfrakcji trzydzieści siedem może miećzaostrzenia wymagające diuretykoterapii.Jeżeli będzie diuretykoterapia to będziejakby ten problem się jeszcze bardziejnasilał.To jest bardzo istotne.Pamiętajcie Państwo, jeżeli Wasz pacjentbierze antybiotyk, który wydala się drogąnerkową i bierze furosemid, musibyć przerwa pomiędzy jednym i drugim,bo pacjent inaczej nam antybiotykwysika.Dziękuję właśnie za te cenneuwagi i przechodzimy, dziękując Państwu równieżza tą aktywność do takiejwspólnej rozmowy.Zachęcamy.Pamiętacie ten wiersz poniżej, wktórym możecie zadawać pytania I takie

pytanie się pojawiło merytoryczne. Pokazujemy je. Czy można włączyć flozynę pacjentce z jedną nerką po leczeniu onkologicznym ma cukrzycę typu drugiego. Filtracja kłębuszkowa trzydzieści siedem mililitrów na minutę przy hemoglobinie glikowanej na poziomie siedem jeden procent. To, co Jarek dzisiaj mówiłeś, że nie każdy pacjent pasuje do wytycznych, to pacjent i ta pani by nie pasowała do badania klinicznego żadnego z flozynami. Natomiast oczywiście włączamy, bo- Zastrzeżeniem, że nie wiemy jakie będą dalsze rosy pani do leczenia uzupełniającego w raku nerki, bo to będzie jakby kwestia kolejna. Ale rozumiem, że jest po leczeniu onkologicznym i ma cukrzycę typu drugiego, ma eGFR powyżej dwudziestu, a to jest ten punkt odcięcia do zastosowania flozyny u tej pacjentki dla jednej flozyny to jest dwadzieścia, dla drugiej flozyny to jest dwadzieścia pięć. Ma hemoglobinę glikowaną siedem jeden, czyli ma niewyrównaną cukrzycę? Jak najbardziej tak. Jest to lek wydłużający życie. Co więcej, jest to lek nefroprotekcyjny. Czyli trzeba się spodziewać tego, że po włączeniu będzie spadek GFRu w pierwszych dniach-W pierwszym tygodniu.

I tutaj profesor Czupryniak zawsze mówi, nie oznaczajcie tej kreatyniny w pierwszych dwóch tygodniach, bo się tylko zestresujecie, tak? Oznaczcie ją, że mamy wyjściowe, które jest, pozwala na leczenie i no artefakt wynikający z działania na kolbuszek nerkowy, tak? Oznaczmy po miesiącu, kiedy już doszło do odbicia z tego spadku, ale docelowo w perspektywie roku czy dwóch ta krzywa nachylenia spadku stężenia EGFR, czy, nie stężenia, tylko spadku EGFR będzie mniejsza niż jakbyśmy nie dali tego leku. I nie redukujemy wtedy flozyn w tym okresie spadku. W ogóle nie. Tam nie ma, nie ma różnych dawek. Zmniejszymy dawkę, skoro jest taka reakcja. Nie, tam jest tylko dawka dziesięć miligramów i jedną stosujemy. I tutaj jakby to jest też świetna cecha tego leku, tak? Jedna dawka raz dziennie rano podawany. Koniec. Tak? I nie ma żadnego dostosowywania dawki do pacjenta. Dziękuję za to pytanie drodzy Państwo. To brzmi jak praktyk, który ma takiego pacjenta, więc macie Państwo odpowiedź i za to dziękujemy. Dziękujemy za głosowanie i oczywiście zapraszamy do aktywnego udziału w warsztacie. I kontynuujemy.

Wracając do dyskusji. Memento, czyli przede wszystkim komunikaty bezpieczeństwa dla florochinolonów. Dla Ciebie jako dla pulmonologa absolutnie nie należy przepisywać produktów leczniczych zawierających florochinolony w przypadku łagodnych do umiarkowanych zakażeń, w tym niepowikłanego zapalenia pęcherza, ostrego zaostrzenia przewlekłego zapalenia oskrzeli i POChP. Czyli uwaga! To są bardzo często te sytuacje, które niestety w praktyce powodują, że jest ta grupa leków nadal stosowana. No właśnie. Dobrze, że powiedziałeś o POChP. Idealnie. Mamy pacjentkę siedemdziesięodwuletnią, znowu z niewydolnością serca, też ze zredukowaną frakcją wyrzutową. I niestety często mamy ten zespół nakładania, tak? POChP, niewydolność serca. Przychodzi pacjent, jest nieduszno. No i trzeba powiedzieć, skąd jest duszno, tak? Czy z POChP, czy, czy, czy z niewydolności serca, czy z jednego i z drugiego, bo jedno doprowadziło do zaostrzenia drugiego. Tutaj mamy pacjentkę, która jeszcze dodatkowo ma implantowany kardiowerter-defibrylator. Pamiętajmy, że jest to urządzenie obce w ciele pacjenta i każde infekcje u tego pacjenta musimy bardzo poważnie potraktować, bo każda infekcja i bakteriemia ewentualna występująca we krwi wiąże się z ryzykiem tego, że ta bakteria się osadzi na takim urządzeniu, na takiej elektrodzie, będzie odelektrodowe infekcyjne zapalenie wsierdzia, a to kończy się już usuwaniem całego układu wszczepionego, który, który został pacjentowi wszczepiony. Czyli mamy POChP, mamy niewydolność serca, mamy ICD, pełne leczenie.

Tutaj Jarek już patrzy na listę leków. Już te wszystkie interakcje widzi: perindopril, nebivolol, eplerenonator, atorwastatyna. Nie? Nie widać? Czyli nie ma. Dobrze leczona pacjentka. Ma torasemid jeszcze. No i ma leczenie pulmonologiczne, czyli- Laba plus lama. No i u pacjentki mamy POChP z ropnym charakterem plwociny. Dodatkowo zwiększenie objętości tej odkrzuszonej, okrztuszanej plwociny i nasilenie duszności. Czyli jest wskazanie do antybiotykoterapii zgodnie, zgodnie z wytycznymi. I co tu byście panowie dali? Zacznijmy od pulmonologa. I tu zawiesimy. Nie dlatego, że muszę się zastanowić. Zawsze warto się zastanowić, biorąc pod uwagę tak obciążonego pacjenta. Ale zrobimy taki skok do przodu, do quizu, dlatego, że dziękując Państwu za tą interakcję, za to, że jesteście z nami, zadajecie pytania, to teraz my zadamy pytanie Państwu. A w oczekiwaniu na tą odpowiedź wrócimy właśnie do tematu. Żeby to skutecznie zrobić, potrzebuję od Ciebie tylko w prawym. O właśnie tak, to sobie przeskoczymy od razu i to pytanie zadamy Państwu, który jest w quizie. No i damy troszeczkę czasu, przerzucimy. Widzicie Państwo, można by godzinami rozmawiać. Jest tyle tematów, które jeszcze powinniśmy poruszyć, ale tutaj dotknęliśmy tego tematu bardzo delikatnie na początku naszej rozmowy. To będzie pytanie do Was skierowane, a później będzie komentarz. Ja oczywiście jeszcze tej odpowiedzi nie udzielę. My sobie wrócimy do tematu POChP, a Państwa zostawiamy właśnie z tym pytaniem. A więc pytanie pierwsze. U pacjenta ze zdiagnozowanym tętniakiem aorty brzusznej, w przypadku konieczności leczenia bakteryjnego, mamy infekcję, mamy zapalenie płuc. Czego nie zastosujemy, biorąc pod uwagę działania niepożądane? Dotykaliśmy tego tematu może nie wprost pacjenta z tą chorobą, ale zbliżoną. Który antybiotyk nie byłby wskazany? Macie czas, żeby się zastanowić, a my w tym czasie właśnie porozmawiamy o tym pacjencie z

POChP.I tutaj, jeżeli z tegopunktu widzenia pulmonologicznego, jeżeli to jestpacjent, który nie stosuje częstoantybiotyków, nie jest często pacjentem wszpitalu, to zalecenie dajemy amoksycylinęz kwasem klavulanowym.Ale.I tu jest ta zagwozdka,która gdzieś tam z tyłu głowysiedzi, bo często pacjent zPOChP, zwłaszcza zaawansowanym, jest też obciążonyjuż kardiologicznie.Tym bardziej że sama chorobaPOChP predysponuje szczególnie do przeciążenia prawegoserca.Do arytmii.Do arytmii.Skurczów przedsionkowych.Ale także na implantowany kardiowerterdefibrylator.Czyli trochę jest przed tymchroniony.Tak.Czyli jakby tutaj proarytmia niebędzie dominującym obawą w tym przypadku.Natomiast pacjent bardzo.Nie chcemy nadwyrężać tego kardiowertera.Oczywiście, ale, ale jakby urządzenieNFZ zapłacił, także ma być używane.Niech działa, tak?Myślę panowie o takichno już poważnych infekcjach Pseudomonas aeruginosa.No mamy pałeczkę ropy błękitneji u pacjentów, którzy są częstow szpitalu z POChP, którzyczęsto stosują antybiotyki, no należy wziąćw pierwszej kolejności wtedy fluorochinolony,szczególnie ciprofloksacynę pod uwagę.No tak. Włączać akceptująco ryzyko.

Mamy w szpitalu teftazydy, jeżelijest wrażliwy to bramycyna, jeżeli jestwrażliwa, prawda?Natomiast oczywiście pytanie zasadnicze będziedokładnie takie.No musimy pamiętać o tym,co to będzie oznaczało ewentualnie dlapacjenta, gdyby dla pacjentki, gdybyona się, że tak powiem, kardiologiczniezdekompensowała.No jest bardzo duże ryzykodekompensacji u takiej pacjentki, tak?No bo- Natomiast, dokładnie więcja bym absolutnie uważał, że tojest pacjentka do położenia doszpitala i leczenia dożylnym, normalnie antybiotykiemw rozumieniu normalnym przepraszam, żetak mówię, który nie jest związanyz tym ryzykiem, dlatego żeproszę łaskawie pamiętać, pacjentka tu będziemiała dodatkowo jeszcze zaleganie wkrążeniu małym, bo ma - Bardzoniską frakcję czyli sto procent.Czyli to nie jest bardzowysokiego ryzyka i wiek, obciążenia kardiologiczne,no i ciężkie zaostrzenie.Pamiętajmy o tym i wracamyjuż myślę do odpowiedzi.Drodzy Państwo, nie będę uprzedzał.Emocje rosną.To jest ten moment, wktórym.O drodzy Państwo!No jestem z Państwa dumny.Oczywiście jako prowadzący to znaczy,że śledzicie naszą rozmowę bardzo czujniei ponad osiemdziesiąt sześć procentz Państwa wskazało prawidłową odpowiedź, czyliD.Lewofloksacyny w tym wypadku niebędziemy stosowali z uwagi na lękpo prostu przed pęknięciem tętniakaaorty brzusznej.I o tym należy pamiętać.Drugie pytanie.Pacjent z migotaniem przedsionków przyjmującymetoprolol, propafenon, rywaroksaban zgłasza się dolekarza pierwszego kontaktu z objawamibakteryjnej infekcji górnych dróg oddechowych.Z uwagi na zastosowaną farmakoterapięnie możemy zastosować, którego z tychantybiotyków macie Państwo w podpunktach.Czekamy na Państwa odpowiedź.

Typowy chyba przykład farmakoterapii wporadni kardiologicznej- Czyli lek klasy pierwszejprzeciwarytmicznych beta bloker plus lekprzeciwkrzepliwy, prawda?Tak.Spróbujmy nie sugerując odpowiedzi gdzieśtam popłynąć w stronę.Znacie panowie odpowiedź czy budziwątpliwości?Czy może w tych odpowiedziachsą dwa podpunkty?Nie, jest jeden, więc tojest jakaś podpowiedź i już mamyczęść wyników.No ciekawie się one rysują.Część ludzi ma wątpliwości.Nie pamiętam, czy się przyglądałem,czy tam jest możliwość wycofania odpowiedzi,np.Powiedzenie nie, jednak zmieniam zdanie.Jeszcze mógłby przyjmować ten pacjentcitalopram albo escitalopram.Już nie komplikujmy.Pacjent jest kardiologiczny, nie kardiologiczno-psychiatryczny.Już wiesz.Natomiast, proszę państwa, typowy przykładoczywiście, w którym mamy co najmniejpodwójną interakcję, tak?Otóż to.Drodzy państwo, mamy już odpowiedzi,a ponieważ są miażdżące, więc niebędę państwa w niepewności trzymał.I oczywiście odpowiedź A.Osiemdziesiąt siedem procent z państwatakże bardzo uważni słuchacze.Chciałbym w tym momencie podziękowaćrównież Państwu za tę interakcję inaszym ekspertom.Jesteśmy ciut po czasie, aleno takie rozmowy można godzinami prowadzić.Ogromna przyjemność.Tomek, może jest pytanie jeszczejedno- Ale właśnie, zanim zamkniemy jeszczenaszą dyskusję, pojawiło się pytanie.No i to w ramachtej interakcji bardzo stosowne i zato dziękujemy.Więc jeszcze troszkę przedłużymy, żebydać Państwu szansę.Pytanie o pacjenta z neuropatiąi zastosowanie fluorochinolonów.Rozmawialiśmy o tym dzisiaj również,czy rzeczywiście krótkotrwałe zastosowanie, bo tojest siedem, dziesięć dni terapii,może istotnie pogorszyć zaburzenia neuropatyczne, więcna pewno, dziękujemy, Panie doktorze,Pani doktor.Pewnie dotyczy to Pana, Panipacjenta.Oczywiście tak często jest toefekt pierwszej i jedynej dawki.Proszę pamiętać o tym, żewszystko będzie zależało od tego, ojakich zaburzeniach neuropatycznych mówimy ijaka jest kontrola za pomocą terapiitych oczywiście chorób.Pamiętajmy, że szczególnie to mabardzo istotne znaczenie w przypadku neuralgiipopułpaścowej, szczególnie jeżeli pacjent wtym miejscu, gdzie oczywiście ten bólsię pojawia, ma objawy hiperpatii,czyli ma jakby nadaktywność kanałów sodowych,które ciągną później jeszcze kanaływapniowe.Niestety fluorochinolony bardzo skutecznie.Między innymi jednym z elementów,który będzie powodował takie działanie niepożądanebędzie indukowanie fali wapniowej.Druga bardzo istotna kwestia tojest kwestia przede wszystkim tego, żemy nigdy nie wiemy, jakiesą rzeczywiste czynniki ryzyka osobniczego.

My mówimy o związku przyczynowo-skutkowym,ale bardzo często to nie jesttak, bo będą tacy pacjenci,którzy będą mieli dwie neuropacje, czylina przykład bolesna neuropatia cukrzycowai neuralgia popułpaścowa.Dostaną fluorochinolon i nic sięnie stanie.W związku z tym tujest niestety zawsze niewiadoma.

Jarku, Pawle, jesteśmy troszeczkę poczasie, ale gospodarze dają nam jeszczeprzestrzeń.Prosiłbym takie krótkie, sprawne odpowiedzi,żebyśmy mogli się ustosunkować też doPaństwa nurtujących pytań, żebyście mieliteż poczucie satysfakcji z dzisiejszego spotkania.

Czy sartany wchodzą w interakcjez lekami przeciwbakteryjnymi?W istotne klinicznie nie.Dlatego, że absolutnie w większościto nie są leki, które sąmetabolizowane przez CYP3A4 i praktyczniezarówno żadnych interakcji-Nie ma z lekamiz grupy inhibitorów konwertazy JTMZ.Super, Dziękuję.Idziemy.

Drugie pytanie: czy jakiekolwiek antybiotykiwchodzą w interakcje z sartanami?Nie, to było.To było.To, czyli to jest- Dwacałe pytania- Widać czytając to pytanie,nagle zdałem sobie sprawę, żejuż odpowiedzieliśmy, więc trzecie pytanie: czymożna włączyć flozynę u pacjentkiw okresie pomenopauzalnym z nawracającymi infekcjamidróg moczowych i zaburzeniami statykipęcherza moczowego.Po usunięciu, rozumiem, żetutaj ta literka się wściekła.Usunięciu narządu rodnika.Zależy od wskazania.Jeżeli jest to niewydolność sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową, gdzie wiemy,że flozyna wydłuży życie pacjenta,poprawi rokowanie, spróbowałbym takiej terapii.Oczywiście bardzo dbając o tąhigienę osobistą, higienę intymną.Jeżeli byłaby to niewydolność sercaz zachowaną frakcją pewnie mniej, botam są mniejsze dowody natą poprawę rokowania.Co do cukrzycy, jeżeli byłabyto cukrzyca u pacjentki obciążonej wywiademkardiologicznym, czyli czy po zawale,czy ze stwierdzoną miażdżycą, to wiemy,że znowu w tej grupiepacjentów ta flozyna bardzo pomoże.A jeżeli jest to dobrzekontrolowana cukrzyca u pacjenta, który jeszczenie ma powikłań naczyniowych, tomoże bym poszedł w kierunku analogówGLP1.Tak?W takim przypadku, żeby tychpowikłań naczyniowych, powikłań naczyniowych nie było.We wskazaniu nerkowym raczej bymnie, nie, nie poszedł tutaj wflozynę ze względu na tenawracające infekcje układu moczowego i nietrzymaniemoczu, co jest takim czynnikiemsprzyjającym infekcjom.Natomiast pacjentka powinna być bezwzględnieskonsultowana przez ginekologa- I urologa.W celu ewentualnie dobranie, iurologa, w celu dobrania ewentualnie miejscowejhormonalnej estrogenowej terapii zastępczej.Bo jeżeli nie ma przeciwwskazań,to również warto o to, żetak powiem, bo zmiany atroficzne,bo to nie będzie tylko problem,że ona ma w tejchwili nawrotowe objawy.Natomiast pamiętajmy o tym, żeleki, które mogą działać drażniąco perse przy niedoborach estrogenów miejscowych,jeżeli by nie było przeciwwskazań, wartozastosować dlatego, że może sięu tej pacjentki pojawić wulwodynia.Wulwodynia jest zespołem bólu mieszanego,neuropatycznocyplastycznego, a zatem nie narażajmy nakolejne jakby objawy iatroorganizacji.

Pawle?Nic dodać, nic ująć.To była ogromna przyjemność prowadzeniatej dyskusji.Sam się wiele nauczyłem wczasie tej rozmowy.Drodzy Państwo, to jest wszystkodla Was, także zadawajcie pytania.Te warsztaty, te rozmowy sądla Was.Dziękujemy.Dziękujemy bardzo.