Panel dyskusyjny, część 3

[muzyka intro] Zapraszam państwa na trzeci jużpanel dyskusyjny.Y, padły ważne informacje, żebyśmybadali stopy.Y, i ta rzadkość wbadaniu stóp myślę, że wynika teżz tego, że, y, lekarzepo prostu często nie mają czasu,jeśli pacjent zgłosi się zwieloma problemami na jedną, y, wizytę.Dlatego ważne jest, żeby naprzykład zaprosić pacjenta chorującego na cukrzycęna jeszcze jedną wizytę wniedalekim czasie, żeby jednak nie pominąćtego badania, badania stóp, które,no powinno być wykonywane.

Y, no właśnie, jak częstopowinniśmy wykonywać badanie stóp u pacjenta?No powinniśmy tak zgodnie zzaleceniami u wszystkich chorych powinniśmy przeprowadzaćcoroczną taką ocenę, y, ocenę,y, stóp.No i potem tych pacjentówpowinniśmy kwalifikować, klasyfikować w zależności odznalezionych zmian na, na stopie.Jeżeli to są zaawansowane zmianyneurolo-neurologiczne, neuropatyczne, tak jak pokazywaliśmy: nagniotki,choroby paznokci, to takiego pacjentapowinniśmy oglądać na każdej wizycie, tak?Natomiast jeżeli pacjent nie manic na stopach, nie zgłasza żadnychskarg, no to raz wroku taka ocena, e, wystarczy.

No i tak jak panidoktor powiedziała, oczywiście, że nikt niema czasu na to, żebykażdego pacjenta z cukrzycą oglądać nakażdej wizycie, prawda, s-stopy, tak?I to jesteśmy świadomi tego.Natomiast powinniśmy pytać o to,czy coś się ze stopami, e,dzieje.Czy boli, czy nie boli.Tak jak powinniśmy pytać oto: „Kiedy pan był u okulistyostatnio?, tak?Na co zwracał uwagę, y,pan doktor Wolnik.Tak samo powinniśmy pytać, czyna stopach nie ma żadnych problemów,czy żadna rana się niezrobiła.

Też myślę, że bardzo fajnympomysłem jest Aktywny wywiad.Jest tak-- zrobienie sobie takiejchecklisty.Jeśli mamy pacjenta na przykładz cukrzycą, to mieć taką przygotowanąchecklistę.Y, ja tak na przykładrobię, mam w zakładce i sprawdzam,czy, y, czy zapytałam owszystko.Przynajmniej tak raz, raz doroku.Może to, może to będziejakaś podpowiedź.

Ym, jeśli, y, bo terazw dobie opieki koordynowanej mamy dodatkowemożliwości diagnostyczne: UACR, y, alerównież USG Doppler kończyn dolnych.Y, czy u każdego pacjentapo rozpoznaniu cukrzycy, każdego pacjenta kierowaćna USG Doppler, czy wktórym momencie?

No myślę, że też oczywiścienie, nie możemy każdego pacjenta kierowaćna USG Dopplerowskie, tak, prawda,to w-- są koszty i- MhmNiepotrzebne, niepotrzebne zabieranie, e, czasu.Natomiast powinniśmy zwracać uwagę naobjawy, objawy chromania przestankowego.Powinniśmy zwracać obie-- uwagę naobjawy, które zgłasza, e, pacjent.No i przeprowadzić badanie,fizykalne, czyli zbadać tętno na- TętnicachNa stopach.No to są dwie tętnice:tętnica piszczelowa tylna i grzbietowa.I to jest bardzo dobrysposób oceny ukrwienia na poziomie takimpodstawowej opieki, zdrowotnej.

Bardzo często teraz zapominamy obadaniu fizykalnym, prawda?Zapominamy, że możemy z-zdjąć skarpetkipacjentowi, zbadać tętno.Tylko łatwiej jest poklikać wkomputerze i wystawić skierowanie na Doppleratak naprawdę, tak?

Także na to też trzebazwracać uwagę.Na to badanie się trochęczeka.Na to się trochę czeka.I jeżeli mamy mężczyznę, którychoruje długo na cukrzycę, palił papierosy,ma inne czynniki ryzyka niedokrwienia,no to tutaj możemy już otym Dopplerze myśleć wtedy, tak?

Bardzo dziękuję, panie profesorze.Ja bym jeszcze coś dołożył,bo to jest właśnie wszystko bardzosłuszne.Problem jest, dlaczego my tegonie wdrażamy.Myślę, że jest jeszcze jednabariera.Sami pacjenci się nie spodziewają,że będą nam stopy pokazywać, jakprzyszli, bo ich brzuch boli.

Ale myślę, ja bym tupokładał trochę nadziei we AI, boto, co mówisz: jak pali,jak ma nadciśnienie, to komputer powiniennam wyrzucić „spytaj o stopy.Mhm.Czyli po prostu sam komputerpowinien nam podpowiadać, że ten pacjentjest w grupie wysokiego ryzyka.

I to na pewno umężczyzn, bo jak mówię, kobiety teżrzadko, ale mężczyzn to bytrzeba pytać.I to, co powiedziałeś: wystarczypytać.Tam to nawet nie, jużtam badać też, ale no zapytaćo stopy.

A ja taki przykład podaję.Może nie powinienem, to znowuszpital, gdzie pracuję, ale, y, nonaprawdę te stopy nie sąbadane.Ja miałem dyżur, dyżuruję normalnie,tam broń Boże się nie chwalę,to raczej dowodzi mojej głupoty,ale co powiedzieć, jak mam dyżuri z pół roku temuprzyjmowanego mam koło północy pacjenta z--i mam rozpoznanie zapalenie płuc.No i badam tego człowiekafizykalnie.No ja mówię, może wszystkoma, ale zapalenia płuc to napewno nie ma.Nic za płucami, nic wrentgenie.CRP ma trzysta pięćdziesiąt.Zdrowy nie jest, ale niekaszle.No i ma gorączkę.No i go tak badam,jak nie wiadomo, co zrobić, trzebazbadać pacjenta.Ja mówię: „Dobra panie, jeszczestopy obejrzę.On mówi: „A tu musię coś zrobiło.I facet zdejmuje skarpetkę, leżyna łóżku szpitalnym i ma poprostu połowę przedostopia objęte martwicą.No sorry, ale lekarz wizbie przyjęć we wspólnym szpitalu niezbadał, tak?No już nie mówię, żepuściłem wiązkę przynajmniej w głowie, tak?Zadzwoniłem na izbę i powiedziałem:„Pani doktor, niech pani chociaż opiszmieni, że nie przylazł tak,że w windzie mu się zro--noga zgniła od izby dotrzecie piętro mu noga zgniła.

Także my naprawdę tu jesteśmy,no jakby wszyscy mamy coś dozrobienia i to nie wiem,z czego to wynika.No my nie jesteśmy tegouczeni, że, że stopa to jużtylko właśnie diabetolog.A tak właśnie, dokładnie takjak Maciek mówi, tak nie jest.

Ja jeszcze jeden argument mamza badaniem stopy.No tego nie zademonstruję, botrochę za duży jest ten, tamównica.Tu państwo, co nas widzą,ona tam po-- kamera pokaże?Tam, tu, bo obok jestmównica.Jesteśmy w jednej sali.Nie, nie pokaże kamera.No ale to państwo widzą,jak stoimy przy mównicy.Nie zapomnę, jak byłem młodymlekarzem.Pojechałem na wykład o-- nakonferencję o starszym wieku w cukrzycyi tam wykładowca mówił obadaniu stóp i zademonstrował, że zdjęciestopy, zdjęcie skarpetki, buta, skarpetki,założenie skarpetki i buta na mównicy.Po prostu stał, zadarł nogęna mównicę, ściągnął buta, ściągnął skarpetkęi założył.Pamiętam to do dzisiaj.

Trwało dwadzieścia sekund. Także i, iw- No ocena, ocena neuro-neuropatii trwadwie minuty Dwie minuty, prawda?Ale w czasie ubierania, jakpacjent zakłada buta, możemy wtedy zrobićopis- Możemy coś zrobić innego,tak Właśnie opis badania w komputerze.Oczywiście, że tak.Tak.I to jest.

I szczerze mówiąc, my otym mówimy do diabetologów, bo torównież diabetolodzy nie zawsze torobimy w poradni, także- No tak,ale często jest tak, żejak kończysz wizytę, pacjent sobie przypomni,że coś jest na stopie,no to w głowie mówisz: OJezu, jeszcze muszę stopy zobaczyćpo prostu.Stopy, tak.

A to po prostu trzebaby to robić regularnie i, ito jest, myślę, żenie dość mówienia, to jest poprostu mało sexy.No dużo bardziej sexy jestznaczać, nic do tego nie mam,no nie wiem, lipoproteinę LPi tam właśnie Dopplery, niżrobić takie proste rzeczy.

A ja podaję taki przykład,który też już ma chyba zdwadzieścia pięć lat.W dwóch landach niemieckich zlikwidowano,pamiętam taką pracę, zrobiła na mnieduże wrażenie.Zmniejszono częstość amputacji o dziewięćdziesiątpięć procent tylko i wyłącznie dlatego,że wprowadzono program edukacyjny dlapacjentów z cukrzycą i dla lekarzy.I to polegało po prostuna oglądaniu nogi.I to jest to, comówisz.Identyfikacja.

Ma pan tutaj, nie wiem,podwichnięty haluks, paluk, zniekształcenie, nagniotki imożna dużo zrobić.A mężczyźni tego w ogólenie robią, nie badają, tam nie,nie oglądają, nie używają żadnychkremów.

A w cukrzycy jest dużatendencja do hiperkeratynozy, do pękania skóry,do pękania pięt na przykład.Przez to, co my czasemwidzimy i to muszę powiedzieć, upacjentów takich ogarniętych, nie?To w Warszawie też towidzę.Taki wykształcony człowiek zdejmuje skarpetkę,a stopy jak u Zbója Madeja.No naprawdę.Zbój Madej to była takabajka kiedyś dla dzieci i madejowełoże się mówiło.

Także może by to pielęgniarkaw POZ-cie mogła zrobić na przykład,nie?Myślę, że jak jest jednapielęgniarka na cały POZ, to teżjest też problem.No więc to może byćwidać, prawda?Bo pacjent czekający na lekarza:Aha, ma cukrzycę, ma.Dobra, zdejmuj pan buty, zobaczymy,co się.

Oczywiście zdejmowanie butów zimą przezpacjentki, które mają rajstopy, są wstarszym wieku, są mało sprawnei jeszcze mają na to grubeskarpety- A często nie chcąteż pacjenci pokazać, bo często nieprzygotowani.Nie, ale to wtedy mówimy,że trudno, tak?Że już widzieliśmy w życiuwszystko i proszę pokazać stopy.

Tak, tak.A jeśli nie chcą, toteż ja za-- właśnie zapraszam nakolejną wizytę, np.Z zamówieniem wyników i przyokazji wtedy będziemy się badać.Następnym razem obejrzymy tam nogipani.Tak, poinformować.Wtedy pacjent się lepiej przygotuje.Panie profesorze, pytanie

odnośnie zapisów wytycznych, diabetologicznych zdwa tysiące dwudziestego szóstego roku.Zaleca się, aby leczenie chorobyotyłościowej u osób ze stanem przedcukrzycowymoraz u osób bez zaburzeńmetabolizmu glukozy, ale z bardzo wysokimlub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym odbywałosię w ramach poradni diabetologicznej.Skąd ten pomysł?Dlaczego?

O!To jest polityczne pytanie.Oj.Już tłumaczę.Po pierwsze, zachęcam dorobienia tego, co już państwu wielezrobiło.Przysłali państwo mi swojego maila.Ja na bieżąco podsyłam zalecenia.Widać, że naprawdę nas ktośsłucha i to całkiem sporo osóbi ogląda.Także proszę dalej przysyłać.

Już tłumaczę.To wynika z dwóch rzeczy.Mówię polityczne dlatego, że za--nie, nie chcę długo odpowiadać, aleotyłość jest chorobą sierocą.Znaczy nie wiadomo, kto masię nią zająć.Siedzący tu doktor Pawłowski przebyłswoje ciężkie norwidy, pracując w poradnimetabolicznej.Pamiętasz?Tak było, tak.W czasach, kiedy nie byłoleków, myśmy razem pracowali.Jak on był na mniei na wszystkich wtedy zły.No bo przychodzi otyły doporadni metabolicznej- No i nie maco zrobić.Nie było co zrobić Niema co zrobić.No mówienie otyłemu: Jedz panmniej, więcej się ruszaj jest obraźliwe,bo ci pacjenci mówią, żei tak nic nie jedzą, prawda?

Teraz mamy narzędzia.I tak naprawdę nie ma,a poradni metabolicznych w Polsce jestosiemdziesiąt dwie.Czas oczekiwania też jest bardzodługi.Tak.Ale na przykład te szkolenia,na przykład Polskiego Towarzystwa LeczeniaOtyłości, tak, szkolą się ludziew tym kierunku.Na POZ oczywiście, bo tak,to są też szkolenia online oczywiście.O to, no znaczy tojest miejsce idealne.Znaczy idealne, najlepsze.Otyłość tak jak nadciśnienie.Ja tu jestem, teraz jużmoże mniej, ale byłem w polemice.No, tu jest z namipani doktor Kuryłowicz, która jest wzarządzie PTLO, ale nie nakrzyczyna mnie, mam nadzieję.Ale był taki moment, żePTLO mówiło, że leczenie otyłości jest,no tak strasznie skomplikowanym zadaniem.Wymaga tylu specjalistów, że totylko mogą naprawdę wysublimowani specjaliści zcertyfikatem robić.Ja zawsze przeciwko temu protestowałem,bo jeżeli nadciśnienie leczy POZ najlepiejpewnie ze wszystkich lekarzy, aotyłości jest jeszcze więcej, to tylkoPOZ.

No tylko tak: po pierwszePOZ musi wiedzieć.Musi też chcieć.To nie jest takie łatweleczenie w sensie długotrwałe, ale mamynarzędzia i jestem cały za.Natomiast chodzi o to, żeto jest choroba sierota, bo taknaprawdę nie jest to zadekretowane,że otyłość ma być leczona tuczy tam.Tak naprawdę system tych chorychnie widzi, a my mamy całyczas największe, doświadczenie ztymi lekami.No więc to jest takipomysł, który może źle zrozumiano, botam była taka sugestia wtym pytaniu, że dlaczego ma nierobić tego POZ.Wszyscy mamy leczyć otyłość.Mhm.

Chodzi o to, żeby byłamożliwość w poradniach diabetologicznych leczenia pacjentówz otyłością normalnie w ramachkontraktu z NFZ-em, czyli żeby tewizyty miały tam jakieś kodyswoje W coś tam, żebyśmy moglitych pacjentów leczyć, bo mamypo prostu największe doświadczenie z tymilekami.Zwłaszcza jak to są pacjencina etapie z-zespołu, stanu przedcukrzycowegolub powikłań sercowo-naczyniowych.Natomiast my broń Boże, aninie chcemy tego zabrać.Chorych jest potąd i starczydla wszystkich.Raczej chcemy pokazać, że wieluspecjalistów może leczyć otyłość.Bo na przykład dlaczego kardiolognie mógłby inicjować leczenia otyłości, jakma do czynienia z powikłaniami?

Ale najlepszym miejscem jest absolutniePOZ.I to jest, i tosię tak stanie.Bo mamy najwięcej możliwości, żebytego pacjenta szybko skontrolować.Jeżeli na przykład ma jakieśobjawy etypestetyczne, to może was przyjść,tak?Nie, ale różne rzeczy zrobić,tak?Różne badania zrobić.Ja nie mam-- i, ito się tak stanie, tylko nato potrzeba trochę czasu.Chodzi mi o to, żebyśmynie mówili, że tylko, no żeto jest taki problem, że,że to, no naprawdę nieliczni muszą,to muszą leczyć absolutnie wszyscy,a przynajmniej wszyscy muszą uświadamiać pacjentowi:otyłość jest chorobą.

Trzeba-- ja miałem pacjentów, którychkardiolog do mnie przysłał.Idź pan do diabetologa.Nie ma pan cukrzycy, alejest pan otyły i oni majątakie leki w zastrzykach razna tydzień i panu to pomoże.Także to głównie o tochodzi.Także to nie jest brońBoże ksobne działanie, tylko dlatego, żeby,no pokazywać, że w wielumiejscach można tą otyłość leczyć.

Znaczy jeszcze dwa zdania wtrącając.Myślę, że to też troszkępatrząc historycznie na, na leczenie otyłości,diabetologię, można to, jakbyw ten sposób też troszkę rozumieć,że tak naprawdę, no diabetolodzyod zawsze zajmują się leczeniem otyłości.Osiemdziesiąt procent pacjentów z cukremtypu drugiego to są, to sąpacjenci otyli.Czyli my, no w tejchwili jest jakby, oczywiście jest tozwiązane z lekami, które sądostępne.W tej chwili jestwielka, powiedziałbym, moda na leczenie otyłości,ponieważ mamy czym leczyć.Natomiast my, diabetolodzy, z tąotyłością borykamy się od zawsze taknaprawdę, ponieważ większość naszych chorychjest otyła.A już mówię, że tenzapis w zaleceniach jest po prostutakim mykiem politycznym w tym

sensie- Dokładnie, dokładnie ...Że NFZ patrzy na zalecenia,a my w tej chwili jesteśmygdzieś od półtora roku wtoku dyskusjiCały zespół konsultanta krajowego, konsultanciwojewódzcy z NFZ-em, żeby wogóle na nowo zorganizować opiekę diabetologiczną,wprowadzić nowe wizyty, wprowadzić właśnie,lepiej wycenić wizyty typu stopa itak dalej.Generalnie NFZ nie mówi nie,tylko nie mówi kiedy.No pewnie to się długonie stanie, bo pieniędzy nie ma.I właśnie to jest poto, że jak mamy w zaleceniach,to żeby też rozszerzyć tenkatalog naszej oferty w negocjacjach- Awiemy na pewno, że zaleceniasą dokumentem czytanym przez Narodowy FunduszZdrowia.

Także tutaj my też próbujemypewne rzeczy oddać- Kreator rzeczywistość dekretuje.Dokładnie.Jak najbardziej.Leczmy dalej w POZ-cie chorobę,chorobę otyłościową, a jeśli na przykładlekarz chce skierować, to jaknajbardziej do tej poradni diabetologicznej skierowaćmoże i błędu nie zrobi.

Dobrze.Czy-- teraz będzie trudnepytanie.Czy są jakieś sprawdzone sposoby,jak zwiększyć chęć pacjenta do współpracy,utraty masy ciała, przestrzegania zaleceń?Mam wrażenie, że duża częśćpacjentów nie współpracuje, a później pojawiająsię ciężkie powikłania i mamytrochę związane ręce.

Dlatego powiedziałam, że są, jestto trudne pytanie, dlatego, że niema jednoznacznej odpowiedzi.I tutaj, proszę panaFochomę.Jeżeli można się zgłosić jakopierwszy, powiem tak: problem polega natym, że generalnie jest kryzys,kryzys autorytetów, tak?Już nie ma takiego hierarchicznego,jakby, jak w przeszłości modelu autorytetu.W tej chwili to jestbardziej, bardziej równoległe.Czyli w tej chwili autorytetemdla pacjenta nie jest jego lekarzleczący, ale blog w internecie.Tego typu, tego typurzeczy.

I problem compliance'u jest,jest gigantyczny.To znaczy nie wiem, czypaństwo zdajecie sobie sprawę, ale wnowo rozpoznanej cukrzycy czy nadciśnieniutętniczym zaledwie co piąty pacjent wykupireceptę i rozpocznie leczenie.Także ten problem jest gigantyczny.

Pytanie, co my możemy ztym zrobić?Nie ma gotowej odpowiedzi, alewydaje się, że chyba najważniejszą rzeczą,którą, no tak, tak sądzęintuicyjnie, ale też o tym sięcoraz więcej mówi, jest, jest,znaczy jest empatia i próba nawiązaniaz chorym na tyle dobrychrelacji, że chory po prostu nambędzie ufał bardziej niż informacjom,którą będzie gdzieś tam sobie czytał,na przykład albo, albosłyszał gdzieś tam od innych chorychw aptece czy, czy wjakichś tam informacjach internetowych.Także myślę, że niezwykle ważnąrzeczą jest nasz osobisty kontakt zchorym, tak?Empatia, zwrócenie na chorego uwagii żeby chory miał świadomość, żeto, co robimy, to,to jest tak naprawdę próba pomocy,pomocy choremu.Myślę, że to, że to,że to ma kluczowe znaczenie.

Nie wiem jak wy.Nie wiem, jak wy uważacie,jak wy patrzycie na ten problem.Kolega powie, jak zachęca chorychdo- Ja no podobnie jak, jakBoguś, to, to też uważam,że taka przewlekła forma opieki, nawiązaniedobrej relacji z pacjentem, nomoże nie gwarantuje sukcesu, ale wtym pomaga.

Natomiast też jestem wyczulony najak gdyby nastawienie pacjenta.Bo często pacjent nie jestchętny do pewnych terapii.No to przedstawiam raz ten,ten pomysł, drugi raz i potemjuż nie naciskam, tak?Bo to wiemy o tym,czy pacjent będzie te leki stosował,czy nie.

Natomiast teraz jakoś nie wiem.Od pewnego czasu jest znowuz metforminą kłopot, bo pacjenci przychodzą,nie wiem jak u wasi mówią, że gdzieś tam wyczytaliczy wysłuchali w internecie, żemetformina nam szkodzi.Także to cały czas przerabiamyte, te, te jakieś trudne- Tak,o statynach nie wspominając.O statynach.Trudne rzeczy.No o statynach to jużteż, też nie.Ale też ze statynami teżnie naciskam po prostu, tak?

Ale niestety są lekarze, którzyw internecie mówią, że statyny szkodzą,tak?I to jest właśnie nasześrodowisko robi nam czasami pod górkę.Znaczy ja uważam, że tojest największy problem, że, że, że,że nasi koledzy lekarze faszerująchorych nieprawdziwymi, fejkowymi informacjami i trudnopotem chorego przekonać na przykładdo przyjmowania statyny, jeżeli inny lekarz,który ma taki sam dyplomjak my, powie chorymu zupełnie cośinnego.Także to jest, to jestwielki problem.Powie albo nagra coś winternecie, bo to już na przykład-Jeszcze ma duże zasięgi, naprzykład w socialach, to wtedy jestjuż większy problem.

Ja myślę, że ta odpowiedźto już moi przyjaciele udzielili, bopo prostu to pacjent musizrozumieć, że to jest dla niegodobre.Ale kluczem myślę, że jestedukacja.Ale taka edukacja, która tłumaczypacjentowi, że to-- ja to mówiębardzo często pacjentom: to jestpana decyzja, pana zdrowie.Tak jak Maciek mówi, niema co naciskać, bo się pacjentanie zmusi.Natomiast długofalowa relacja, no onuzna, że ja, zwłaszcza jak muraz pomożemy, to już potemzobaczy, że to, co wymyślamy, topomożemy.

Natomiast ja bym, ja odjakiegoś dłuższego czasu mówię w tensposób, że nieprzestrzeganie zaleceń jestnormą, żebyśmy się nie denerwowali.Po prostu to, że człowieknie robi tego, co mu lekarzkaże, jest standardem, a nieto, że to jest dziwne, żenas nie słucha.No co dzieci nas słuchają?Nikt nas nie słucha, wszyscymają nas gdzieś.A dlaczego chory ma naglenas słuchać?Przyszedł, gada pięć minut, jamu coś mówię, dostanie leki, brzuchgo będzie bolał, bo manas słuchać.A sąsiadkę, którą zna dwadzieścia

lat wie lepiej.Nieprzestrzeganie, nieadherencja jest standardem.No i teraz jak sięwyjdzie z takiego punktu widzenia, topo pierwsze się człowiek niezłości na pacjenta.Nie wolno na pacjenta krzyczeć,nie wolno go straszyć.Czasem sam gryzę język, bobym chętnie powiedział: Panie, oczko temumisiu wypadnie i nogę oberżnie.Znaczy ja czasem tak kuknę.Jak są tacy ludzie, doktórych tylko naprawdę- Czasami nie maszwyjścia innego.Nie masz wyjścia.Ale omówić powikłania możliwe noto nie jest straszenie, tylko tojest informowanie, prawda?Ja zresztą moja komunikacja zpacjentem jest dość specyficzna.Jestem bardzo bezpośredni w miaręupływu lat.

No i jest jeszcze takijeden element, który jest w ogóleniewykorzystany, mało w których krajachstosowany, ale mógłby być element finansowy.Na przykład gdyby można byłozobaczyć, że pacjent realizuje lek iwykupuje, to można by, mógłmieć albo bierze udział w programieMoje Zdrowie na przykład.Ja ostatnio gdzieś na jakichśtakich debatach z politykami o tymczęsto mówię.To jak zrobiłeś program MojeZdrowie i badanie przesiewowe, to maszo pół procenta niższy podatek.Na przykład.Prosta sprawa.Ulgi podatkowe.A jak palisz, to maszpodatek o dwa procent większy. To sątakie proste manewry i tomożna- W Skandynawii chyba gdzieś byłowykorzystywane.To są takie pomysły.

I ostatnio rozmawiałem z jednymz polityków koalicji rządzącej.Mówi: „No tak, ale togwałci ludzką tą wolność”.A ja mówię: „My sięzde-- my się zgodziliśmy, że państwoingeruje w nasze zdrowie, dającpieniądze na ubezpieczenia zdrowotne czy naskładkę.Więc jeżeli się zgodziliśmy, żepaństwo decyduje, co finansuje, to niechto państwo wykorzystuje mechanizmy finansowe,żeby nas skłonić, żebyśmy byli zdrowi.Że tutaj nie karanie, tylkonagradzanie, prawda?Właśnie to jest- Nagradzanie naprzykład, tak.Tak, tak.I to są na przykładproste ruchy, które można by zrobići to, i, i towidać.

No jak była taka, towszyscy jesteście za mł- o, panito już na pewno.Ale pamiętacie może w latachdziewięćdziesiątych była ulga remontowa.Wszyscy się rzucili do remontowaniamieszkań, domów, bo można.Coś takiego, tak?

Natomiast od dziecka powinno, jakmówię o tej edukacji, mówić sięw szkole, że zdrowie jesttwoim problemem.To jest twoja odpowiedzialność.I, i po prostu jakidziesz do specjalisty, jak idę domechanika samochodowego i mówi: „Topan zrobi, to zrobi, to mówię,że nie będę z nimdyskutował, bo nie mam o tympojęcia.I to samo powinno byćz lekarzami.

Natomiast triumf internetu i mediówpolega na tym, że każdy robiza autorytet.To jest to, co powiedziałeś.Kto co wpisze, słowo drukowane.

Ja nie zapomnę, jak latatemu, jeszcze nie było tak interneturozwiniętego, przyszła do mnie pacjentka,która chodziła do mnie piętnaście latz typem pierwszym od trzydziestulat.Jest takie pisemko, już gochyba nie ma, to mogę powiedzieć.Tak się nazywało się „NexusParapsychologiczne i tam była dwa s--dwie strony artykułu jak przemysłfarmaceutyczny wmawia pacjentom, żeby brali insulinęi to jest wszystko omamieniei wyrywanie pieniędzy.I ona do mnie przyszła,rzuciła, a zna mnie piętnaście lati naprawdę typ pierwszy, trzydzieścibez powikłań.No tam takie nic wielkiego,powikłań nie ma.Rzuciła mi to na biurkoi mówi: „Jak pan mógł mniepiętnaście lat okłamywać, jak jabiorę tą insulinę, a tu jestnapisane, że to jest oszustwo.

Ale słuchajcie, to jest to,ale to, to, ale to, tonie jest pojedynczy przypadek.Ja myślę, że ja miałemwielu pacjentów z cukrzycą typu pierwszego,którzy delikatnie uśmiechając się, mówią,że nikomu nie zależy na wyru-wyleczeniu tej choroby.Tak, bo trzeba sprzedawać.Ale, ale to tylko dlatego,że przemysł farmaceutyczny padnie.Także my, my- Także tojest- Jest dużo takich.No to jest- Myślę, żejesteśmy dosyć specyficznym społeczeństwem.Tak.

Wielu, jak się pojedzie wjakikolwiek kraj zachodni, to jednak autorytetlekarza jest.Ja byłem w Anglii tamjakiś czas.Patrzyłem, jak się pracuje.Jak lekarz mówił: „Trzeba wziąćinsulinę.Pacjent mówi: „Dobrze.A u nas mówisz: „Trzebawziąć insulinę, a pacjent mówi: „nie.- Dlaczego?

[śmiech] Będę jadł mniej.Poczekam.Ja robię to, co doktorPawłowski.Nie naciskam.Mówię: „Dobra, spokojnie.Tylko umawiam szybciej wizytę.Tak, następnym razem.I za dwa miesiące itak będzie mój, i tak będziemój.[śmiech] I tak będzie brałtą insulinę, i tak będzie brał.Ale to jest, no trudneto jest.Natomiast mówię, jak ja sobiezdałem sprawę, że przez to, żeludzie mnie nie słuchają, tojest normalne, to od razu miodpuściło i się przestałem kompletniedenerwować.Też każdy robi swoje.

Ale jeżeli-- ale należy towpisywać w dokumentację.Tak na marginesie pani ojca.To jest bardzo istotne, tak.Że to musi być wpisanew dokumentację, żeby potem nie było,że, że my szkodzimy choremu.O ryzyku, o powikłaniach, tak.A pacjent podjął decyzję, żenie będzie.I to jest j-- matakie prawo.

Na tym pytaniu zakończymy tęsesję pytań.Zapraszam państwa na przerwę inastępnie czwarta sesja wykładowa.Dziękuję.[muzyka relaksacyjna]