Panel dyskusyjny – Cukrzyca w praktyce POZ – eksperci odpowiadają

Witam państwa bardzo serdecznie nakonferencji poświęconej diabetologii.

Za nami pierwsze świetnei bardzo wartościowe wykłady, za któredziękuję, naszym ekspertom.

A teraz nie przedłużając zapraszam

na panel dyskusyjny.Przychodzi pacjent do POZ-u,rozpoznajemy u niego cukrzycę, włączamy metforminę.Pani profesor, w jakiej dawcenajlepiej włączyć na samym początku metforminęi w jakiej-- po jakimczasie zwiększać dawkę do dawki docelowej?Zaczynamy klasycznie, zgodnie z wywydycznymiod dwa razy pięćset.Głównie dlatego, choć wiemy, żeto nie jest jeszcze duża dawka,żeby nie zrazić pacjenta doleku.Żeby tego leku nie spalićze względu na działania niepożądane.Zawsze, jeżeli przy takim, wtakiej sytuacji pacjent zgłosi działania niepożądane,spróbujmy z pre-preparatem XR.Mniej działań niepożądanych i taknaprawdę, jak widzimy, że będzie potrzebnawiększa dawka, to nawet wodstępie dwóch, trzech tygodni już proponujemyintensyfikację leczenia.Świetnie, bardzo dziękuję.

Ja, jeśli mogę dodać,nawet bym był i ostrożniejszy, boczasami warto zacząć od XRtypu siedemset pięćdziesiąt.Jedna tabletka na noc tojest nawet mniej niż gram.Natomiast kluczowe jest to, copowiedziałeś, żeby nie czekać, nie zostawiaćpacjenta na dwa razy pięćsetna pół roku, bo to jest--często dawka...To jest plaster na sumienie,a nie leczenie.Tak, a nawet, no czasamisię zaczyna nawet od pięciuset miligramówtylko i potem pacjent łaziz tym trzy lata i noto nic nie daje.Także trzeba dać i sięumówić dosyć szybko na intensyfikację.

Panie profesorze, to teraz wracającdo tego, tematu kontroli pacjenta,u którego rozpoznajemy cukrzycę.Jak często takiego pacjenta zapraszaćdo naszego gabinetu lekarza POZ?No państwo nie mają tulimitowanych wizyt.Zresztą w AOS-ie w tejchwili też te limity zostały zniesione,więc możemy pacjenta oglądać pewniei codziennie, chociaż wtedy można bysię do nas przyczepić.Myślę, że tak.Trochę to zależyod człowieka i trochę to zależyod poziomu, nie, odjakich cukrów zaczynamy pacjenta leczyć.Bo jeżeli jest to cukrzycakompletnie bezobjawowa, rozpoznana w toku zwykłychbadań kontrolnych i cukier naczczo był dwa razy powyżej studwudziestu pięciu, czyli, nie wiem,sto dwadzieścia osiem i sto trzydzieścijeden, no to spokojnie, jakten pacjent zajrzy do nas, niewiem, za miesiąc to będzieokej, ale jeżeli to jest ktoś,kto ma wysokie cukry idamy mu na przykład dwa lekiod razu, bo mamy takiemożliwości, czasem i trzy, ajak jest bardzo wysoki, pięćset,to może i do szpitala trafi,żeby dostać insulina, chociaż toteż nie jest konieczne.Jeżeli trafia do mnie pacjentz nowo rozpoznaną cukrzycą i naprawdęma cukry, które mogą budzićobawy osoby mniej doświadczone, czyli trzysta,czterysta, też nie kieruję doszpitala, tylko po prostu daję mudwa leki.Kiedyś to była metformina zsulfonylomocznikiem, teraz dosyć często metformina zglipryłą, po prostu żeby daćdwa leki i jak się zpacjentem porozmawia o tym, coma, czego ma nie jeść, tow ciągu dwóch, trzech tygodnion z tych trzystu paru zjeżdżado stu pięćdziesięciu.Także im zdrowszy pacjent, tym

możemy trochę rzadziej.Im gorsze cukry, tym szybciej.Myślę, że nie ma sensuszybciej niż dwa tygodnie.No ale za miesiąc tobym każdego zobaczył i nie kierowałbymsię tak bardzo hemoglobiną glikowanąw tym okresie.To chyba za szybko.Za szybko, trzeba poczekać trzymiesiące.Trzeba po prostu popatrzeć naglikemię.

Tu się, tu w ogóletemat jest trochę bardziej złożony, bona przykład część pacjentów znowo rozpoznaną cukrzycą sami pytają ociągłe monitorowanie glikemii.Nie ma refundacji u takichpacjentów, ale jestem entuzjastą stosowania CGM-óww nowo rozpoznanej cukrzycy, dlategoże to jest potężne narzędzie edukacyjne.No to jak ktoś będzienosił libre, to jest najczęstszy system,jaki używamy, to on możew ogóle do mnie nie przychodzić,tylko ja przez swój interfejsLibreView mogę go podglądać i coparę dni.

Także, no tu trzeba zachowaćdużą elastyczność, ale miesiąc po wdrożeniuleczenia myślę, że warto człowiekazobaczyć także dlatego, żeby pacjent miałświadomość, że jednak to jest,no, pewna choroba, która wymaga kontroli,a nie tak, że damyleki, idź pan sobie do domu--przez pół roku będzie dobrze.Nie, nie.Zaczynamy leczyć, mamy jakieś celedo osiągnięcia, cele cukrowe.Przy okazji pewnie zwykle albodosyć często pewnie damy statynę, botaki niewyrównany chory będzie miałteż wysoki cholesterol.Z trójglicerydami bym poczekał, boone obniżą się razem z poprawąglikemii i jakąś nawet niewielkąmodyfikacją diety.

Więc dobrze, jak ten pacjentwie, że to nie jest jednorazowawizyta, tylko jednak wymaga wtym wstępnym, tym początkowym okresie, kiedysię intensyfikujemy leczenie, kontroli.Widzę, że pan profesor Woreńkiwa głową też, by częściej pacjentaoglądał.Nie, to znaczy ta sytuacja,że tu jest jakby kluczowe nietylko dać, ale monitorować, boto jest jakby i-i, a niei-lub, czyli na zasadzie, żejakby leki, ...

Jak dojdzie, dojdziemy do stałejdawki, będziemy wiedzieli jeden lek, dwa,taki siaki, i cukry sąstabilne, to on spokojnie może cotrzy, cztery miesiące robić sobiehemoglobiny- -i przychodzić.Ja bym-Albo nawet można go,że tak powiem potocznie opękać teleporadą.Natomiast początek jednak wymaga zwłaszcza,że pacjenci.Rodzą się pytania jak zaczynabyć leczony, dostaje leki czy nawetnie może boleć go brzuch.Nawet na tych niższych dawkach.

No bo przeczyta ulotkę, będzieod razu pytań.Dopiero będziemy jego...Bo jak przeczyta ulotkę.Ulotka generuje objawy niepożądane samaz siebie.Lektura ulotki jest objawem niepożądanymwielu leków według mnie, bo takto niemal jak przeczyta, tonagle się okaże, że to wszystkopacjent ma także raczej częściejniż rzadziej.No ale może nie zatydzień, chyba że naprawdę jest źlealbo są inne problemy wynikającez wielochorobowości.

Tak, teraz jeszcze w ramachopieki koordynowanej, ścieżce diabetologicznej tworzymy indywidualny

plan opieki medycznej i możemyzaplanować kolejne wizyty i kolejne badania.I koordynator dba o tącykliczność spotkań.

Pytanie do pana profesora JarosławaWoronia.Dapagliflozyna i empagliflozyna.Czy są jakieś różnice zpunktu widzenia farmakologa klinicznego dotyczące tychdwóch leków?

Są.Dlatego, że tak jak powiedziałem,to są leki, które charakteryzują sięprzede wszystkim no tym, żenależą do jednej klasy leków, alenie oznacza to, że majądokładnie takie same działania.Dzisiaj, jeżeli popatrzymy sobie narok 2025, to największą sprzedaż wPolsce generuje dapagliflozyna w monoterapiipołączeniach.To też świadczy o tym,że jakby przełożenie przede wszystkim zarównoskuteczności, jak i tych elementówplejotropowych plus populacji, bo to jestbardzo ważne, dlatego że proszępaństwa, jeżeli są badania kliniczne, tomy musimy pamiętać o tym,że my też musimy zwrócić uwagę,jaka to jest populacja.Do gabinetu lekarza rodzinnego dzisiajw większości miast jednak przychodzi populacjastarsza, z wielochorobowością, a tojest niezwykle istotny problem, dlatego żemamy też problem z takzwanym, tak zwaną ekstrapolacją badań.Ekstrapolacja polega na tym, żeniestety bardzo często w badaniu wogóle taka populacja, jaka jestprezentowana w codziennej praktyce, nie byłaoceniana.Natomiast pamiętajmy, że to, cojest niezwykle ważne, co ja pokazywałem,że niestety im jesteśmy starsi,tym pomimo tego, że nie czujemytego biologicznie, bardziej metrykalnie, tozmienia się farmakokinetyka leków.I pamiętajmy, że to jestrzecz, której my jakby nie możemypomijać również w tych wyborach.

Bardzo dziękuję.

Mamy już mało czasu, apytań pojawiło się bardzo wiele.Na pozostałe pytania postaramy sięodpowiedzieć jeszcze na kolejnych panelach dyskusyjnych.

I jeszcze jedno pytanie doPani Profesor odnośnie metforminy o przedłużonymuwalnianiu.Dla kogo taka metformina iczy stosować dawce docelowej 2 gramywieczorem?Bo spotykam się z tym,że pacjent otrzymuje w dwóch dawkachpodzielonych rano i wieczorem.

Zawsze pamiętajmy, że HPL ażycie to są dwie historie.Przedłużone działanie ma szereg, szeregplusów.O tych działaniach niepożądanych jużmówiłam, znacznie mniej działań niepożądanych.Poza tym im mniej tabletek,zawsze lepszy compliance.To wiemy po prostu, prawda?Legartis do stosowania wieczorem świetnado korekty glikemii natru, prawda?Natomiast mamy pacjentów, którzy wymagająteż drugiej tabletki podawanej rano.Tak więc nie ma, niema tutaj przeciwwskazań.Chyba że pan profesor Pieprzniak,który przebiera nogami, ma inną opinię.Nie, ja się z nimnie zgadzam.To dobrze.

Natomiast co do tabletek obezce, że tak powiem, systemów, którekontrolują uwalnianie.Pamiętajmy, że tam powstają pikimetforminy.Te piki metforminy są bardzoistotne z punktu widzenia zarówno wpływuna mikrobiota.Wiemy o tym, że dzisiajnasza mikrobiota decyduje o tolerancji metforminy.No i druga bardzo istotnakwestia ten bezpiekowy mechanizm tabletek okontrolowanym uwalnianiu jest jakby bardziej,nazwijmy to farmakokinetycznie uzasadniony, bo namten pik jest do niczegoniepotrzebny, aczkolwiek nie jest zagrożeniem.Żebyśmy od razu pamiętali- Generalnie,więc to nam nic nie wyindukuje.Natomiast on jest nam potrzebnyz punktu widzenia przede wszystkim mechanizmówtolerancyjnych, tak?Podstawowa sprawa piku nie będzie,jeżeli nie podzielimy tabletki.O tym też trzeba powiedziećpacjentom, że tych tabletek dzielić niemożna.Dokładnie, niestety połykać w całości.

Bardzo dziękuję i na tympytaniu zakończymy panel dyskusyjny.

Dziękuję ekspertom za merytoryczne odpowiedzi,a Państwu za zadawane pytania.

I tak jak wspomniałam, wrócimydo tych pytań po kolejnej sesjiwykładowej.Bardzo dziękuję.