Metformina i co dalej?

Witam państwa serdecznie.Pan profesor Czupryniak oczywiście przesadza.Dla niego miejsce w moimkalendarzu znajdzie się zawsze.Przypadło mi w udziale opowiedzieć

o tym, co po metforminie.No muszę powiedzieć, że tojest ciekawa historia, bo to, comożemy zaoferować naszym pacjentom, zależyod tego oczywiście, gdzie pracujemy, wjakiej placówce.Ale chciałam zwrócić Waszą uwagęteż na to, że dużo sięzmieniło na przestrzeni ostatnich lat.Losy tych dżentelmenów, którzy sąna, na, na tym slajdzie, mogąsię potoczyć bardzo, bardzo różnie,w zależności od tego, czy ichterapia cukrzycy będzie inicjowana dziś,czy byłaby inicjowana dwanaście, piętnaście czydwadzieścia lat temu.

I oczywiście to jest tak,że nikt nie jest mądry.To, co mówił pan profesorCzupryniak, my wszyscy się zastanawiamy, czyrobimy dobrze.Dobrze, że mamy takie czasemchwile refleksji i zastanawiamy się, czynaszych pacjentów leczymy, leczymy idealnie.Nikt z nas nie jestomnipotentny.Każdy z nas robi błędy.

I z takim sentymentem chciałampokazać Państwu, jak wyglądało leczenie cukrzycytypu drugiego w momencie, kiedyja zdawałam egzamin z chorób wewnętrznych.To jest strona z przełomowegoabsolutnie podręcznika, jakim jest Internasz Szczyklika.Nie wiem, część z Państwapewnie nawet nie pamięta, że onkiedyś był dwutomowy.Zobaczcie, co się wtedy działo,co mogliśmy zaoferować naszym pacjentom.Rozpoznawaliśmy cukrzycę i leczyliśmy jączym?Dobrym słowem.Liczyliśmy na to, że wciągu trzech, czterech miesięcy, pół roku,roku nasz pacjent przebuduje swojeżycie kompletnie i sprawi, że jegohemoglobina glikowana się unormuje.

Tak było w dwa tysiącejeszcze ósmym roku.Przełomowe wytyczne to wytyczne zdwa tysiące dziewiątego roku, które wyglądałyjuż mniej więcej tak.One-- te, te, co akuratpokazuję, to są wytyczne trochę późniejsze,bo już w tej chwili

pojawiają nowsze leki, ale to wytyczne,w których jasno powiedziano, żezaczynamy leczenie w momencie rozpoznania cukrzycyi wybór, wybór padł nametforminę.Metforminę jako ten lek pierwszegorzutu — o tym mówił bardzopięknie pan profesor Czupryniak.

Skąd taka wysoka pozycja metforminywe wszystkich algorytmach leczenia cukrzycy?Ano słuchajcie, wszystko przez badaniaUKPDS.Ja mam wielki sentyment dotego badania, bo ono zostało zainicjowanedokładnie w tym roku, wktórym ja przyszłam na świat.Dlatego bardzo nie lubię onim mówić, że to jest starebadanie.To jest dobre badanie.To jest badanie, które udowodniło,że ma znaczenie, za pomocą jakiegoleku będziemy normalizować glikemię.W tym badaniu okazało się,że jeżeli ta normalizacja glikemii miałamiejsce ze zastosowaniem metforminy, anie pochodnej sulfonylomocznika czy insuliny, topacjent miał znacznie mniejsze ryzykozgonu, zgonu z wszystkich przyczyn izawa-zawału serca i udaru mózgu.To były absolutnie przełomowe wyniki.

Ale ten nasz algorytm leczeniacukrzycy z roku na rok ewoluowałi ewoluuje dalej.Dlatego zawsze będziecie musieli czekaćz napięciem na edycję kolejnych wytycznychPolskiego Towarzystwa Diabetologicznego.W dwa tysiące dziewiętnastym rokupierwszy raz w tym algorytmie pojawiasię taka kwestia, że taknaprawdę my to leczenie musimy troszkędopasować do charakterystyki naszego pacjenta,do tego, czy coś mu jeszczedolega.Potem zostało to rozbite natakie dwa algorytmy: na pacjentów, możnapowiedzieć, dziewiczych, nieleczonych niczym itych leczonych metforminą.I ten podział tak naprawdęutrzymuje się do dzisiaj.

Tak wyglądają algorytmy postępowania wcukrzycy typu drugiego, farmakoterapii cukrzycy typudrugiego według najnowszych wytycznych.I tu niezależnie czy tenpacjent jest taki sope, dopiero zezdiagnozowaną cukrzycą, czy już tkniętyleczeniem metforminą, mamy tak naprawdę podstawowąsprawę do ustalenia, to to,czy on choruje na coś jeszcze,czy jest w tym leczeniucukrzycy jakiś dodatkowy priorytet.Oczywiście w tych wszystkich priorytetachnie może nam umknąć kwestia zasadnicza,a mianowicie taka, że istotąleczenia cukrzycy oczywiście jest zapobieganie powikłaniom,ale poprzez normalizację glikemii.

Uwielbiam pokazywać to badanie, tak

troszkę też ku przestrodze osób, którepatrzą na takie cukry naszychpacjentów: raz sto dwadzieścia sześć, razsto dwadzieścia pięć, raz stodwadzieścia siedem na czczo, na zasadzietakiej: No nie, to jeszczepoczekamy z tym leczeniem cukrzycy.

To jest badanie, które byłoprzeprowadzone w Wielkiej Brytanii.Duże badanie, ponad sto tysięcypacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, zhemoglobiną glikowaną osiem jeden nawstępie.Jak to badanie poprowadzono?

No, podzielono tych pacjentów, jakto bywa w badaniach klinicznych, nadwie grupy.Połowie od razu doprowadzono cukierdo ładu, hemoglobinę glikowaną do poziomusiedem i mniej.Drugą połowę przez rok traktowanotrochę ulgowo.Pozwolono im mieć wyższy odsetekhemoglobiny glikowanej i dopiero po rokusię na nich, za nichwzięto i doprowadzono hemoglobinę glikowaną doładu.

Czym to zaowocowało z perspektywydwunastu lat?Ano tym, że ten raptemrok zwłoki w intensyfikacji glikemii sprawił,że ci pacjenci-- w intensyfikacjikontroli glikemii, że ci pacjenci mieliznacznie większe ryzyko zawału serca,udaru mózgu, niewydolności serca.I nie mówimy o ryzykuwiększym o dziesięć procent.Sześćdziesiąt, pięćdziesiąt procent.To jest gigantyczna różnica?

Dlatego my musimy tę glikemiętrzymać pod butem od początku iprzyłożyć się do intensyfikacji terapii

im wcześniej, tym lepiej.Choć niestety, jak pokazuje tarycina, ta kontrola glikemii zawsze-- zazwyczaju naszych pacjentów przypomina takiezęby piły, tak?My interweniujemy na zasadzie gaszeniapożarów wtedy, kiedy ta glikemia, no,wymyka się spod kontroli.A chcielibyśmy, chcielibyśmy, żeby onabyła w tych czerwonych rejestrach, czyliw zakresie docelowym. Mówię o kontroliglikemii, ale pan profesor Czupryniak jużwspomniał, że nie tylko oto chodzi w leczeniu cukrzycy.Normalizacja glikemii to podstawa, aletak naprawdę my nie osiągniemy sukcesuterapeutycznego, czyli nie zredukujemy ryzykaprzewlekłych powikłań cu-cukrzycy, jeżeli równocześnie niepo-- nie sprawimy, że naszpacjent znormalizuje masę ciała, ciśnienie tętnicze,lipidogram.No i najważniejsze, jeżeli nieza-- nie damy leku temu pacjentowi,który zapewni mu protekcję sercowo-naczyniowo-nerkową,to też nie ma mowy, żebyśmyosiągnęli cel w leczeniu cukrzycy.

I temu tak naprawdę, cojest podporządkowany teraz algorytm leczenia cukrzycy,który już był dzisiaj bohateremkilkukrotnie.Co musimy uwzględnić w leczeniunaszego pacjenta, żeby odnieść sukces, żebyon żył długo i szczęśliwie,czyli bez powikłań?Pierwsza sprawa to musimy sięzastanowić, czy on ma miażdżycową chorobęserca albo bardzo wysokie ryzykosercowo-naczyniowe związane z licznymi czynnikami ryzyka.O tym mówił pan profesorCzupryniak.

Naczynia naszych chorych z cukrzycąsą narażone na miażdżycę, ta miażdżycagalopuje.Ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych u chorychna cukrzycę jest znacznie wyższe niżw populacji bez cukrzycy.Jak my to ryzyko sercowo-naczynioweoceniamy?Wszyscy wiemy za pomocą skaliscore 2, ale uwaga!Diabetes, tak?Score 2 zwykła to niejest skala dla chorych z cukrzycą.Ta skala score 2 diabetesuwzględnia takie dodatkowe para-par-parametry jak naprzykład hemoglobina glikowana, GFR.Nie ma też cholesterolu, nieHDL tylko jest rozbite, rozbite sąpozycyjne cholesterol całkowity i cholesterolHDL.No i wpisujemy parametry naszegopacjenta.Liczymy, jakie jest ryzyko tegopacjenta.Na co należy zwrócić uwagę?Na kilka takich trików.

O to, żeby się zapytaćnaszego pacjenta, czy na pewno pali,bo zobaczcie jak zmienia sięryzyko sercowo-naczyniowe w zależności od tego,czy pacjent nie pali, czypali.I druga bardzo ważna rzecz.

My się przywiązujemy do tego--jakby kojarzymy naszego pacjenta z razwyliczonym ryzykiem sercowo-naczyniowym.A to niestety jest błąd,bo to ryzyko sercowo-naczyniowe ewoluuje.Jeżeli nasz pacjent, który wcześniejmiał pięćdziesiąt pięć lat, postarzeje sięo lat dziesięć, to zobaczcieto ryzyko sercowo-naczyniowe jego staje sięautomatycznie bardzo duże.Ono się niemalże dubluje.Dlaczego to ryzyko sercowo-naczyniowe jesttakie krytyczne?No bo od niego uzależniamyterapię.O tym już była mowa.Mając pacjenta z bardzo wysokimryzykiem sercowo-naczyniowym, my musimy mu zaoferowaćlek klasy premium, czyli flozynęalbo analog GLP-1.Dlaczego flozynę?Wszyscy, wszyscy pewnie dobrze wiemy.To są leki, które redukująryzyko zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych ito, co jest ważne ico podkreślamy, że ta redukcja ryzykanastępuje bardzo, bardzo wcześnie.My nie czekamy na tąredukcję ryzyka dwudziestu, trzydziestu lat.Ta redukcja ryzyka ma jużmiejsce w pierwszych właściwie miesiącach, tygodniachleczenia.Popatrzcie, jak te krzywe sięrozchodzi rozchodzą dla chorych leczonych flozynąi tych, którzy flozyny nieotrzymują.Jakie leki mają taką pozycjęgwiazdorów również jeżeli chodzi o protekcjęsercowo-naczyniową?No oczywiście analogi GLP-1.Zwracam Waszą uwagę jednak najeden fakt, że to są bardzoróżne leki.Te leki, które mają udowodnionedziałanie kardioprotekcyjne, to są te leki,które przypominają swoją strukturą ludzkiGLP-1, czyli leki takie jak liraglutyd,dulaglutyd, semaglutyd.Te, które przypominają jaszczurczą,jaszczurczy hormon już tego działania miećnie będą.

Ryzyko sercowo-naczyniowe to jedna kwestia.Druga kwestia to ryzyko niewydolnościserca.No wiemy, że cukrzyca torujedrogę niewydolności serca.To głównie chodzi o takiprzewlekły stan zapalny, który rozwija sięrównież w sercu, sprawia, żeto serce się przebudowuje.Cukrzyca to klasyczny czynnik ryzykaniewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową.Aczkolwiek przecież to są teżpacjenci narażeni na zawały, więc frakcjawyrzutowa u nich też możebyć mniejsza.Przez wiele lat uważaliśmy, żeto ryzyko rozwoju niewydolności serca, patrzymyna czerwoną linię, jest poprostu związane z cukrzycą.My na nie nie mamywpływu.Nie ma-- nie mieliśmy wpływudo czasu nowych leków.Leków takich jak flozyny, któreudowodniły, że my to, na toryzyko niewydolności serca jesteśmy wstanie realnie wpłynąć.

Flozyny zmniejszają ryzyko hospitalizacji zpowodu niewydolności serca i tak jakwspominałam, w przypadku efektów,protekcji przed incydentami sercowo-naczyniowymi,to ma miejsce bardzo wcześniepo wdrożeniu terapii.To na co chciałam zwró-zwrócićuwagę, że ta protekcja dotyczy pacjentówzdrowych i bardzo chorych.Czyli warto włączyć flozynę napoczątku leczenia i niezależnie od tego,czy wcześniej mieli rozpoznaną niewydolnośćserca, czy tej niewydolności nie mieli.

Swoje miejsce w leczeniu niewydolnościserca ma też semaglutyd, który ostatniow opublikowanym badaniu rok temuraptem wykazał, że poprawia znacząco jakośćżycia naszych chorych z niewydolnościąserca.A wiemy, że ta jakośćżycia u chorych z niewydolnością sercajest po prostu słaba.

Jaka choroba wpływa jeszcze najakość życia naszych pacjentów z cukrzycątypu drugiego?Cukrzycowa choroba nerek.Obecnie to jest najczęstsza przyczynaprzewlekłej choroby nerek i też bardzoczęsta przyczyna dializ. Starsi nefrolodzy wspominają,że kiedyś cukrzyca była dyskwalifikacją diuretycznejterapii.Teraz główna przyczyna, przyczyna dializ.

Dlaczego nie chcemy, żeby nasichorzy z cukrzycą rozwijali niewydolność nerek?Ano dlatego, że ta niewydolnośćnerek skróci ich życie — wprzypadku mężczyzn około o jedenaścielat, w przypadku kobiet o latokoło czternastu.Dlaczego?Dlatego, że ci, ci pacjenciumrą z powodu powikłań sercowo-naczyniowych imamy leki, które ten smutnylos są w stanie naszych pacjentówzmienić.Mamy leki, które wpływają znaczącona postęp cukrzycowej choroby nerek.Mam na myśli oczywiście flozyny.Mamy takie badania zarówno dladapagliflozyny, jak i empagliflozyny.To są leki, które oddalająw czasie moment progresji i wystąpieniaw ogóle przewlekłej choroby nerek.Moment, kiedy pacjent będzie wymagałdializ.Moment, kiedy pacjent będzie naprzykład wymagał przeszczepienia nerki.Najważniejsze jest to, że imwcześniej włączymy, włączymy flozynę, tym większetak naprawdę szanse naszego pacjentana osiągnięcie sukcesu i na to,że ta nefroprotekcja zadziała.

Lekiem, który ma też dobrebadania, jeżeli chodzi o nefroprotekcję jestsemaglutyd.Niedawno opublikowane badanie Flow udowodniło,że on jest lekiem niezwykle skutecznym,jeżeli chodzi o zahamowanie progresjiprzewlekłej niewydolności nerek.

I takimi kryteriami, kryteriami ryzykasercowo-naczyniowego, niewydolności serca i przewlekłej chorobynerek powinniśmy się kierować, dobierającleczenie naszych chorych z cukrzycą.

Ale, ale chciałam powiedzieć jeszczeo takim aspekcie leczenia chorych zcukrzycą, którego nie uwzględniają polskiewytyczne, a który pojawia się wwytycznych europejskich i amerykańskich.Bo lewa część tego diagramubardzo przypomina te, nasze, nasze polskiewytyczne.Ona mówi o ryzyku sercowo-naczyniowym,mówi o niewydolności serca, o przewlekłejchorobie nerek.I oczywiście w tej częścidiagramu królują flozyny i analogi GLP-1.

Ale w europejskich wytycznych mamyteż drugą część diagramu, która mówio leczeniu pacjentów z otyłościąi nadwagą.I tutaj chciałam zwrócić uwagęna troszkę inne preferencje w leczeniu.To są, to jest oczywiścieta część diagramu, która należy doleków inkretynowych, do agonistów receptorówdla inkretyn.Pamiętajmy, że w cukrzycy mamyich zarejestrowanych więcej.Do leczenia otyłości zarejestrowane sąu pacjentów bez cukrzycy liraglutyd, semaglutydi od niedawna tirzepatyd, czylipodwójny agonista GLP-1 i GIP.

My lubimy te leki, ponieważone...My traktujemy w ogóle leczenieanalogami GLP-1 u chorych z cukrzycąjako takie leczenie substytucyjne, prawda?Trochę przypomina leczenie lewotyroksyną.Uzupełniamy niedobór hormonu, który nasipacjenci mają.Kochamy te leki ze względuna ich wpływ na glikemię, zewzględu na to, że obniżają,obniżają skutecznie masę ciała, no aleprzede wszystkim ze względu naich wpływ kardioprotekcyjny.W tym kontek-- Kontekst kontrolimasy ciała jest niezwykle istotny.Pamiętajmy, to jest jeden zcelów terapeutycznych w leczeniu cukrzycy typudrugiego.I tak naprawdę ten efektw zakresie redukcji masy ciała wykazaływszystkie zarejestrowane do leczenia cukrzycytypu drugiego analogi GLP-1: liraglutyd, semaglutydi dulaglutyd.Oczywiście wiemy, że ta redukcjamasy ciała u pacjentów z cukrzycąbędzie mniej efektywna niż wprzypadku pacjentów do-- bez cukrzycy.I to są, to sątakie wykresy, które pokazują, jak skutecznepotrafią być te leki uchorych bez cukrzycy.Z takim tylko zastrzeżeniem, żepamiętajmy, że niektóre z tych lekówmają wyższe dawki zarejestrowane wcelu redukcji masy ciała niż wleczeniu cukrzycy.W przypadku liraglutydu cukrzyca jedenosiem, redukcja masy ciała trzy miligramy.W przypadku semaglutydu cukrzyca jedenmiligram, redukcja masy ciała dwa icztery miligrama.Tirzepatyd można powiedzieć, że jestdemokratyczny — czy chory z cukrzycą,czy z otyłością, stosujemy tesame dawki leku.

Powiecie no dobrze, ale lekiinkretynowe to są też gliptyny, czyliinhibitory DPP-4.Jaka jest ich rola wtakim współczesnym leczeniu cukrzycy?O tym mówił pan profesorPoproniak.Jeżeli priorytetem są względy ekonomiczne,tak, to są leki, które napewno, na pewno mają swojąugruntowaną pozycję.To są, co do dru-druzynićleki zdecydowanie pozwalające na uzyskanie normalizacjiglikemii.O tym, o tym myślimy.

Jeżeli mamy pacjenta, który spełniawszystkie inne kryteria wyrównania cukrzycy, anie ma dobrej kontroli glikemii,na pewno gliptyna mu w tejsytuacji pomoże — po to,żeby uzyskać redukcję powikłań cukrzycy.I taki take home message.

Ostatni graf, który warto, wartozapamiętać.Jeżeli mamy pacjenta, u któregozastanawiamy się, czy dobrze kontrolujemy cukrzycę,czy nie, to musimy sobieodpowiedzieć na początku na jedno pytanie:czy współistnieje u niego chorobaniedokrwienia serca, niewydolność serca czy przewlekłachoroba nerek?Jeżeli tak, no to patrzymy,co dominuje w obrazie klinicznym.Flozyna właściwie rozwiąże nam wszystkieproblemy takiego pacjenta.

Analogi GLP-1 jakby z wyborusą lekami w leczeniu chorych zwysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.Semaglutyd ma dobre badania wprzewlekłej cho-chorobie, cukrzycowej chorobie nerek, poprawiajakość życia pacjentów z niewydolnościąserca.

Jeżeli mamy pacjentów, którzy jednaknie mają tych powikłań związanych zcukrzycą, to powinniśmy się zastanowić,co jest głównym celem: czy redukcjamasy ciała i wtedy analogGLP-1 lub tirzepatyd, czy chcemy uniknąć--le-leczyć, leczyć hiperglikemię w sposóbbezpieczny, bez ryzyka hipoglikemii.Wtedy myślimy o gliptynie.

Ja powiedziałam trochę krócej, bomam to do siebie, że mówięraczej sprawnie, ale myślę, żeodpowiedziałam na szereg państwa wątpliwości związanychz intensyfikacją leczenia cukrzycy.Dziękuję za uwagę.