Najnowsze wytyczne ostrych zespołów wieńcowych

Dzień dobry państwu.Mam przyjemność kontynuować w kolejnejsesji dotyczącej leczenia pacjentów z chorobąwieńcową szeroko rozumianą, bo będzieto zarówno leczenie pacjentów z ostrymzespołem wieńcowym, jak i zprzewlekłymi zespołami wieńcowymi.Szczególnie cieszy mnie wybór tegotematu, ponieważ mamy nowe wytyczne, nowewytyczne dotyczące leczenia pacjentów zostrymi zespołami wieńcowymi i co ciekawe,pierwszy raz mamy do czynieniaz wytycznymi, które dotyczą każdego rodzajuostrego zespołu wieńcowego.Jeżeli Państwo pamiętają, poprzednie dokumentyrozróżniały ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem,bez uniesienia odcinka ST mieliśmyosobne dokumenty.Dzisiaj zostało to wpisane wjedno, w jedno spektrum, bo takszeroko traktujemy pacjentów z ostrymizespołami wieńcowymi.

Wytyczne mają bardzo przyjazny aspektedukacyjny, jest opatrzony wieloma rycinami, którew sposób schematyczny przedstawiają popierwsze przebieg ostrych zespołów wieńcowych, dalejalgorytm diagnostyczny różnicujący, stratyfikację ryzykai dalej podejmowania decyzji odnośnie leczeniainterwencyjnego, leczenia farmakologicznego i dalszejprewencji pierwotnej i prewencji wtórnej.Wytyczne po pierwsze zwracają uwagęna szerokie spektrum pacjentów z ostrymizespołami wieńcowymi.To są po pierwsze, tojest prezentacja kliniczna, prezentacja typowych dolegliwości,dolegliwości spoczynkowych, zamostkowych, ale też

możliwość prezentacji, gdzie dominują objawy duszności,objawy arytmii czy nawet zatrzymaniakrążenia.I tutaj no jest tojeden i ten sam-- jedno ito samo spektrum ostrych zespołówwieńcowych, które dalej w zależności odtego jaka jest, jaki jestobraz elektrokardiograficzny przy przyjęciu, rzutuje tonam na postępowanie terapeutyczne.Klasyfikacja elektrokardiograficzna jest podobna, jakto było w poprzednich wytycznych.Ten podział na ostre zespoływieńcowe bez uniesienia odcinka ST, zuniesieniem odcinka ST.Wyszczególnienie grupy pacjentów, którzy, którzymają arytmię przy przyjęciu i takżepacjentów, którzy mają zaburzenia przewodzeniaśródkomorowego.Kluczowe jest stratyfikacja ryzyka idiagnostyka biochemiczna, która ma znaczenie wdalszym podejmowaniu decyzji, czy pacjentma wskazania do leczenia interwencyjnego, czynie.

Jeżeli byśmy się zastanowili, jakpostępować u pacjenta, który ma prezentacjęostrego zespołu wieńcowego bez uniesieniaodcinka ST.Państwo widzą tutaj po ocenietypowości, algorytm decyzyjny opieramy na oznaczeniutroponin.Ja jeszcze do tego wrócę,ale już tutaj sygnalizuję, że zalecanymschematem jest oznaczenie troponin przyprzyjęciu i po godzinie i napodstawie tego godzinnego schematu podejmowaniedecyzji na temat kwalifikacji ryzyka, stratyfikacjiryzyka i podejmowania decyzji odnośnieleczenia interwencyjnego.W dalszej diagnostyce uwzględniamy pewne,pewne czasy, w których trzeba podjąćdecyzję i w przypadku pacjentówz ostrym zespołem wieńcowym typu stemita decyzja podejmowana jest natychmiast.To są pacjenci, którzy mająnatychmiast wskazania do leczenia reperfuzynego i

skracanie tego czasu od momentupierwszego kontaktu medycznego.Proszę zwrócić uwagę, że mówimyo pierwszym kontakcie pacjenta z personelemmedycznym, czyli to jest moment,kiedy pacjent zaczyna wzywać pogotowie ratunkowe.Od tego momentu już liczymyten docelowy czas, w którym chcemyzaopatrzyć pacjenta i leczyć interwencyjnie.

W zakresie postępowania mamy ocenępacjenta czy stratyfikację ryzyka, która uwzględnianiestabilność kliniczną, nawracające dolegliwości, uwzględniaocenę troponin, także wyjściowe ryzyko wzależności od wcześniejszego wywiadu choroby,choroby wieńcowej.I dalszy schemat uwzględnia klasyfikowaniepacjentów na kolejne kategorie postępowania.Postępowanie przy przyjęciu czy postępowanieprzedszpitalne, które zaleca, po pierwsze myślenieo samym ostrym zespole wieńcowym,myślenie dalej o leczeniu interwencyjnym.Leczenie przed kwalifikacją pacjenta, czyliw okresie transportu, które głównie jestzwiązane z leczeniem przeciwpłytkowo, przeciwkrzepliwy.Dalej sama rewaskularyzacja i wtórneleczenie wewnątrzszpitalne i leczenie po...Pacjenta odmomentu wypisu do pierwszych dwunastumiesięcy po ostrym zespole wieńcowym.

Myśl o leczeniu przeciwpłytkowo-przeciwkrzepliwym.Ten dzisiejszy schemat uwzględnia zjednej strony leki przeciwpłytkowe, a zdrugiej strony leki przeciwkrzepliwe.Mamy tutaj dużą różnorodność wzakresie leków przeciwpłytkowych mamy dwa lekistandard postępowania, standard leczenia dwomalekami kwas acetylosalicylowy plus drugi lekprzeciwpłytkowy z grupy leków hamujących,z grupy leków inhibitorów dla receptoraP2Y12.Mamy tutaj różnorodność, w chwiliobecnej trzy preparaty.O nich za chwilę jeszczepowiem.W zakresie ich mamy pewnągradację i pewną preferencję.To są te preparaty doustne.Mamy też postać dożylną, teżbędę o nie jeszcze- Państwu, em,konkretnie rozwinę to zagadnienie.

Po drugiej stronie leczenie przeciwkrzepliwe,które uwzględnia opcję zastosowania bądź toheparyny, niefrakcjonowanej, bądź heparyny drobnocząsteczkowej,bądź biwalirudyny, bądź fondaparinuksu.Są to strategie terapeutyczne albodożylne, albo podskórne.I też dla nich mamyodpowiednie klasy zaleceń.W zależności od tego, jakito jest typ ostrego zespołu wieńcowegoczy-- i w zależności odtego, jak szybko kwalifikujemy pacjenta doleczenia interwencyjnego.Nasze leczenie przeciwpłytkowo-przeciwkrzepliwe jest bardzodzisiaj intensywne.Ten schemat przedstawia Państwu płytkękrwi, która ulega aktywacji, która będzie

podlegać agregacji. I dzisiaj nasze leczenie przeciwpłytkowo-przeciwkrzepliwe ma zapobiegać po pierwsze przyśpieszonej aktywacji płytek i dalej ma spowalniać agregację. Spójrzmy, jakie mamy dzisiaj dostępne strategie terapeutyczne. Z jednej strony po prawej stronie mamy leki przeciwpłytkowe, po lewej stronie mamy leki przeciwkrzepliwe. Te, które są zaznaczone kolorem niebieskim, są to preparaty doustne. Te, które mamy zaznaczone, preparaty-- kolorem czerwonym to są preparaty bądź dożylne, bądź preparaty podskórne.

Zwróćmy uwagę na leki przeciwpłytkowe. Po pierwsze kwas acetylosalicylowy, czyli zahamowanie aktywacji płytek związanej z tromboksanem A i leki inhibitory P2Y12. W tej grupie mamy już czterech przedstawicieli. Proszę zwrócić uwagę, że jest to nie tylko klopidogrel, ale tikaglerol czy prasugrel jako leki preferowane nad klopidogrelem i mamy kanglerol, lek przeciwpłytkowy dożylny, stosowany zazwyczaj jako terapia pomostowa, krótkoterminowa, terapia najszybciej działająca przeciwpłytkowo, ale też terapia, którą najszybciej możemy zaprzestać, na przykład u pacjentów, którzy oczekują na leczenie kardiochirurgiczne. Mamy drugi-- mamy trzeci lek przeciwpłytkowy, jakim jest inhibitor GP2B3A. To jest lek, który zapobiega agregacji płytek za pośrednictwem glikoproteiny 2B3A i tutaj tirofiban bądź eptifibatyd jako preparaty dożylne u pacjentów o podwyższonym ryzyku zakrzepicy, u pacjentów, u których stwierdza się zakrzepicę w trakcie angioplastyki, czy pacjenci, u których mamy zespół no-reflow, mamy wykrzepianie po zabiegu.

Leki przeciwkrzepliwe to są po pierwsze leki, które podajemy w okresie przed leczeniem inwazyjnym, - w momencie kwalifikacji pacjentów to są przede wszystkim heparyny, heparyny dożylne, niefrakcjonowane, drobnocząsteczkowa enoksaparyna, ta wyszczególniana do zastosowania w ostrych zespołach wieńcowych, podskórna możliwość zastosowania biwalirudyny jako leku dożylnego czy fondaparinuksu jako preparatu, który

można podać podskórnie bądź dożylnie.Mamy też leki przeciwkrzepliwe.Tutaj pewnie należałoby wymienić małądawkę rivaroksabanu dwa razy dwa ipół.Tą dawkę wieńcową, która byłabadana zarówno u pacjentów z ostrymzespołem wieńcowym, jak i upacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym.Pozostałe MAKI w pełnych dawkachplus rivaroksaban w pełnych dawkach jestprzede wszystkim do stosowania upacjentów z migotaniem przedsionków.

Spójrzmy, jak wygląda schemat leczeniaprzeciwpłytkowo-przeciwkrzepliwego.Po pierwsze, jak stosujemy tepreparaty u pacjentów w zależności odrodzaju ostrego zespołu wieńcowego.U pacjentów z estemi kwasacetylosalicylowy jako postępowanie przedszpitalne.Dalej można rozważyć podanie drugiegoleku przeciwpłytkowego inhibitora P2Y12.Nie zalecamy dzisiaj drugiego lekuprzeciwpłytkowego u pacjentów, którzy prezentują ostryzespół wieńcowy bez uniesienia odcinkaST.To jest istotna zmiana.Proszę na to zwrócić uwagę,ponieważ tego nie było w poprzednichwytycznych, w poprzednich wytycznych.W rekomendacjach dla zespołów ratowniczychzalecaliśmy stosowanie podwójnego leczenia.Ono pewnie nadal może funkcjonować,natomiast należy zwracać uwagę, że tenowe wytyczne zmniejszyły rolę drugiegoleczenia, drugiego leku przeciwpłytkowego w fazieprzedintervencyjnej. Leczeniem interwencyjnym, jasno proszę tozrozumieć.Aczkolwiek u pacjentów, którzy mająmałe ryzyko krwawienia i ten spodziewanyczas do angioplastyki jest powyżejdwudziestu czterech godzin, wtedy, wtedy możnarozważyć to leczenie drugim lekiemprzeciwpłytkowym P2Y12.

Jeżeli byśmy spojrzeli teraz naleki przeciwkrzepliwe dożylne, jaka jest ichklasa w zależności od typuostrego zespołu wieńcowego?W STEMie preferujemy heparyny, niefrakcjonowane klasa pierwsza bądź jako dwaA enoksaparyna bądź bivalirudyna utych pacjentów, którzy będą leczeni interwencyjnie.Nie zalecamy fondaparinuxu u pacjentów,którzy mają być leczeni interwencyjnie.U pacjentów z ostrymi zespołamiwieńcowymi bez uniesienia odcinka ST ci,którzy będą kwalifikowani do leczeniainterwencyjnego w czasie krótszym niż dwadzieściacztery godziny.Klasa pierwsza heparyna nie frakcjonowana,enoksaparyna dwa A.Natomiast u chorych, którzy będąmieli odroczoną powyżej dwudziestu czterech godzindiagnostykę inwazyjną, wtedy fondaparinux jakopreferowana, preferowana opcja.Wskazania do leczenia interwencyjnego.

Pacjenci leczeni interwencyjnie, mamy jednoznacznąpreferencję prasugrelu i tikaglerolu nad klopidogrelem.Tak podają to wytyczne.To jest ta przewaga, którąuzyskujemy stosując te silniejsze leki przeciwpłytkowe.I pewną nowością jest zwrócenieuwagi, że u pacjentów, którzy, którzysą po angioplastyce i podajemy,podejmujemy decyzję o leczeniu przeciwpłytkowym wtedy,którzy są kwalifikowani już wmomencie decyzji do leczenia interwencyjnego, podiagnostyce interwencyjnej, po diagnostyce inwazyjnej.Przed tą angioplastyką mamy pewnąpreferencję prasugrelu nad tikaglerolem, klasa, klasadwa A.Należy rozważyć preferencje prasugrelu nadtikaglerolem i dalej kontynuacja kwasem acetylosalicylowympodwójne leczenie do dwunastu miesięcy,powyżej dwunastu miesięcy kwas acetylosalicylowy.

Jeżeli byśmy spojrzeli na schematdalej leczenia pacjentów powyżej dwunastu, tych,dwunastu miesięcy.Mamy tutaj też pewne modyfikowaneschematy.Po pierwsze rutynowy schemat, czylikontynuacja kwasu acetylosalicylowego.Natomiast u pacjentów, u którychze względu na przedłużone ryzyko niedokrwiennei utrzymujące się niskie ryzykokrwawienia, możemy rozważyć podwójne długoterminowe leczenie.Jest to bądź leczenie wschemacie ASA plus drugi lek przeciwpłytkowy,bądź ASA plus lek przeciwkrzepliwy,doustny lek przeciwkrzepliwy, aczkolwiek stosujemy jew zmodyfikowanych dawkach.Zazwyczaj jest to bądź riwaroksabanw dawce dwa razy dwa ipół, bądź tikaglerol w tejdawce wieńcowej dwa razy sześćdziesiąt miligramów.Jeżeli byśmy wyszczególnili grupy pacjentów,którzy są dedykowanymi do takich dawek,do takiej przedłużonej terapii.Są to pacjenci, którzy mająwysokie ryzyko niedokrwienia.U nich należy rozważyć takieleczenie i to są pacjenci zchorobą wielonaczyniową plus dodatkowym czynnikiemryzyka, jakim jest ponowny zawał sercabądź cukrzyca, bądź przewlekła chorobanerek, bądź przewlekła, bądź miażdżyca obwodowa.Natomiast u pacjentów, u którychjest jeden z wymienionych czynników ryzyka,można rozważyć, ale dla obutych wskazań oczekiwalibyśmy, że pacjenci sąniskiego ryzyka krwawienia.Algorytm także pozwala możliwość rozważenialeczenia pojedynczego leczenia przeciwpłytkowego inhibitorem P2Y12.Bardzo istotnie zwracamy uwagę naryzyko krwawienia u pacjentów, którzy mająwysokie ryzyko krwawienia.Schemat podwójnego leczenia przeciwpłytkowego możemypo pierwsze skrócić do sześciu miesięcy,ewentualnie do trzech miesięcy, nawetdo jednego miesiąca i dalej kontynuowaćdo dwunastu miesięcy, ale preferowanie

kontynuować inhibitorem P2Y12 do dwunastu miesięcy,bądź monoterapią kwasem acetylosalicylowym.Innym schematem u pacjentów wysokiegoryzyka krwawień jest tzw.Strategia deeskalacji, czyli emm pokilku miesiącach, po miesiącu, po kilkumiesiącach, w przeciągu tych dwunastumiesięcy zmniejszenie intensywności leczenia przeciwpłytkowego poprzezzamianę drugiego leku przeciwpłytkowego typuinhibitor P2Y12.Jeżeli to jest prasugrel czytikaglerol zamiana na klopidogrel, który jestłagodniejszą strategią terapeutyczną i ztego schematu podwójnego ASA plus tikaglerolbądź prasugrel przejście na ASAplus klopidogrel do w kolejnych miesiącachdo w pierwszym roku życia. Poostrym zespole wieńcowym nieznacznie został uproszczonyschemat leczenia pacjentów, którzy mająmigotanie przedsionków i są po ostrymzespole wieńcowym.

Tutaj w pierwszym tygodniu bądźw okresie hospitalizacji zalecamy potrójne leczenie.Jest to kwas acetylosalicylowy.Drugi lek przeciwpłytkowy.Te nowe wytyczne mówią głównieo klopidogrelu.W poprzednich wytycznych tych leczeniamigotania przedsionków mieliśmy zwróconą uwagę, żemożna rozważyć tikaglerol.W tych nowych wytycznych niema o tym wzmianki, więc przedewszystkim w tym schemacie potrójnymmówimy o klopidogrelu i jako trzeciNOAK tutaj dla dabigatranu idla rivaroksabanu redukujemy dawkę, dla apiksabanuzostawiamy dawkę pełną, chyba żepacjent ma kliniczne wskazania do redukcjidawki.To jest leczenie w pierwszymtygodniu bądź w okresie wewnątrzszpitalnym odmomentu wypisu bądź po pierwszymtygodniu stosujemy schemat podwójny, w którymzostaje NOAK i drugi lekprzeciwpłytkowy i jeden lek przeciwpłytkowy, preferowanyinhibitor P2Y12 i dalej wzależności od ryzyka niedokrwienia i ryzykakrwawienia albo stosujemy to podwójneleczenie przez do dwunastego miesiąca odOZW, albo skracamy do sześciutygodni, sześciu miesięcy i po tychodpowiednio dwunastu miesiącach czy sześciumiesiącach stosujemy jeden lek i pozostajetutaj, pozostaje tutaj NOAK.

Wytyczne dużo mówią o MINOCA,czyli o sytuacji, kiedy mamy niedokrwieniei martwicę bez istotnej chorobywieńcowej.To są pacjenci, którzy majądysfunkcję śródbłonka.

To są pacjenci, którzy mająobniżoną rezerwę wieńcową.To są pacjenci, którzy mająpodwyższony opór wieńcowy.To są pacjenci, którzy mająspazm, skurcz tętnicy wieńcowej.Trudno się leczy tych pacjentów.W zależności od tego, jakąmają etiologię, stosuje się u nichodpowiednio azotany, antagonistów wapnia.U pacjentów z dysfunkcją byćmoże wazodylatacyjne beta-adrenolityki, nowe leki przeciwdławicowe.Jest to zagadnienie, które, którew chwili obecnej intensywnie badamy.

No i prewencja wtórna upacjenta po ostrym zespole wieńcowym.Po pierwsze kontrola czynników ryzyka,cele terapeutyczne, jeżeli chodzi o lipidogram— poniżej pięćdziesięciu pięciu.Jeżeli chodzi o kontrolę glikemii-poniżej siedmiu, hemoglobiny glikowanej i ciśnieniatętnicze najlepiej poniżej sto trzydzieścina-na osiemdziesiąt.Oprócz tego redukcja masy ciała,zwiększenie aktywności fizycznej, także oczywiście zaprzestaniepalenia.Dieta, dieta śródziemnomorska, dieta zezmniejszeniem obciążenia kalorycznego i z redukcjąilości obciążenia tłuszczami, szczególnie tłuszczaminasyconymi.Schemat leczenia hipolipidemizującego.Proszę zwrócić uwagę, że wzależności od tego, czy pacjent doznałostrego zespołu wieńcowego na leczeniustatyną, czy nie, w zależności odtego, czy miał osiągnięty celterapeutyczny, czy nie.W większości sytuacji mamy zawszestosowaną pełną dawkę statyny, najlepiej maksymalnądawkę albo maksymalną tolerowaną dawkęsilnej statyny.Czyli przede wszystkim myślimy oatorwastynie i rosuvastynie.Jeżeli pacjent nie miał celuterapeutycznego, dokładamy-- nie miał osiągniętego celuterapeutycznego, dokładamy ezetimib.Jeżeli nie miał osiągniętego celu

terapeutycznego dokładamy inhibitor PCSK9.Ten cel terapeutyczny poniżej pięćdziesiątpięć miligram procent bądź redukcja cholesteroluw porównaniu do wartości początkowej.To jest odpowiedź na pytanie,co zrobić, jeżeli pacjent już maniski cholesterol, a ma nadalOZW.Musimy mu zredukować ten lipidogramdalej o pięćdziesiąt procent.Natomiast jeżeli to jest pacjentekstremalnego ryzyka, ten cel terapeutyczny, którymożemy rozważyć, jest nawet poniżejczterdziestu miligram procent.

Jakbym podsumował farmakoterapię i tenowe wytyczne, to, na co jużmoże nie starczyło czasu— inhibitorykonwertazy preferowane nad sartanami u wszystkichpacjentów, a tym bardziej upacjentów z niską frakcją wyrzutową, zniewydolnością serca, z nadciśnieniem tętniczym,z cukrzycą.Pacjenci na beta adrenolityku jakoprewencja wtórna.Antagoniści receptoramineralokortykoidowego u pacjentów zfrakcją poniżej czterdziestu procent, z cukrzycą.Docelowy lipidogram poniżej pięćdziesięciu pięciu,a nawet poniżej czterdziestu u pacjentów,którzy mają ponowny ostry zespółwieńcowy.Pełne leczenie i te celeterapeutyczne, o których już mówiłem io których pani profesor Kuryłowiczteż już wspominała.

Mamy nowy algorytm diagnostyki biochemicznej.Ten algorytm bazujący na oznaczeniutroponiny wyjściowej i po godzinie.Różne schematy stosowania czy preferencjaleków przeciwpłytkowych, o których mówiłem.Pewna tendencja do skracania podwójnegoleczenia u pacjentów z wysokim ryzykiemkrwawienia i kwestie innej etiologii,jak na przykład MINOCA.Jak pacjenci z rozwarstwieniem, rozwarstwieniemjatrogen-- rozwarstwieniem idiopatycznym tętnicy wieńcowej.Te zagadnienia są omówione.Zachęcam do zapoznania się zpełnym dokumentem ostrych zespoł-- wytycznych dotyczącychostrych zespołów wieńcowych 2023.Dziękuję bardzo.