Panel dyskusyjny, część II

Szanowni Państwo, dziękuję za uwagę.Wysłuchaliśmy kilku bardzo ciekawych prezentacjii otrzymaliśmy też kilka bardzo ciekawychpytań, które teraz se skierujemydo naszych prelegentów.

Myślę, że pierwsze pytanie skierujemydo pana doktora Marka Wawrzacza, któryopowiadał o analizie EKG wnaszej pracy lekarzy POZ.To takie pytanie dosyć praktyczne,mianowicie Panie doktorze, jakie zaburzenia wEKG u pacjenta bez objawów,bez historii sercowo-naczyniowej, które byśmy znali,bez EKG do porównania wymagapilnie interwencji kardiologicznej lub ogólnie jakiejśpilniejszej akcji z naszej stronyjako lekarzy POZ?

szanowni Państwo, uważam, żezakładając, że pacjent jest absolutniezdrowy, nie ma żadnego wywiadusercowo-naczyniowego, to to, co powinno nasuczulić, z jednej strony tosą zaburzenia przewodu śródkomorowego.Uczulić raczej tak jak mówię,to jest raczej coś, na copowinniśmy zwracać uwagę.Rzadko kiedy widzimy zmiany wEKG, które wymagają pilnej interwencji wtej chwili, jeżeli pacjent jestcałkowicie bezobjawowy.Nawet możemy obserwować pacjentów zuniesieniem odcinka ST.Możemy obserwować pacjentów z obniżeniamiodcinka ST, które jeżeli pacjent jestabsolutnie całkowicie bezobjawowy, to niepowinno skłaniać nas do tego,żebyśmy tu pilnie teraz wieźlipacjenta do szpitala.No, jeżeli proszę państwa wykonujemyelektrokardiogram i w jakiejś dziwnej sytuacjiwidzimy częstoskurcz komorowy, który trwa,a pacjent mówi, że w ogólekompletnie go nie czuje, tooczywiście zakładam, że taki pacjent mimowszystko wymaga jakiejś terapii.

Jeżeli z takich rzeczy,o których powinniśmy pomyśleć dość wcześnie,to jeżeli widzimy rzeczywiście takiearytmie jak na przykład migotanie przedsionków,tak no to pacjent, jeżelima świeżo rozpoznane migotanie przedsionków, toteż powinien być poddany jakiejśdiagnostyce, oczywiście też nie szpitalnej.Natomiast w przypadku no takjak mówię, jest ogromna gama różnychzmian w elektrokardiografii, które nonie wymaga naszej diagnostyki teraz, aktualniei natychmiast pilnej.

Wydaje mi się, żeoprócz takiego co mi przyszło namyśl migotania przedsionków, to to,co powinno nas skłonić, żeby odrazu pacjenta słać do kardiologa,bo on może skorzystać ze wczesnegoleczenia, włączenia leczenia przeciwkrzepliwego zleczenia antyarytmicznego, takim jak ablacja.To poza tym to, tomało jest takich zaburzeń, które rzeczywiścietrzeba kierować od razu upacjenta bezobjawowego.

Ale to mi to leczenieprzeciwkrzepliwe.No też warto, żeby jużna te etapie lekarza POZ zostałozainicjowane, tak?

Jeszcze Piotr chciał skomentować.Oczywiście.No ja myślę, że teżna pewno nie jest to natychmiastdo szpitala i natychmiast dodziałań w oddziale, ale jest tona pewno pacjent, u któregopowinniśmy pogłębić diagnostykę kardiologiczną.To są pacjenci, u którychstwierdzimy skrócenie PQ i cechypreekscytacji, bo to są najczęściejpacjenci bezobjawowi u których pierwszymobjawem może być zatrzymanie krążenia.Także to na pewno teżjest grupa pacjentów, u których powinniśmypomyśleć o diagnostyce kardiologicznej.

Bardzo dziękuję za odpowiedzi.

Teraz mamy pytanie wydaje misię, że do pana profesora MarcinaGrabowskiego.

Mianowicie aktualnie zaleca się inicjacjęnadciśnienia tętniczego od leczenia podwójnego, naco najczęściej nie pozwala możliwośćrefundacji, ponieważ tam należy udokumentować kontrolęnadciśnienia na dwóch oddzielnych preparatach.Czy w tej sytuacji jakolekarze POZ otrzymując pacjenta od kardiologado kontynuacji leczenia, czy powinniśmyten lek rozłączać do dwóch oddzielnychleków, uzyskać kontrolę i dopierowtedy przechodzić na leki złożone refundowane?Czy większą korzyścią dla pacjentajest pozostanie na pełnopłatnym leku złożonymbez modyfikacji?

No trudno odpowiedzieć nato pytanie bez rozterki sercowej, emmbo jednoznacznie wiemy, że upacjentów, u których możemy zastosować ten--to standardowe podejście, a wydajesię, że u większości pacjentów moglibyśmyzastosować preparat skojarzony jako pierwszywybór.No ymm zaobserwujemy czy odnotujemynajwięcej korzyści.To jest kwestia większej szansyna osiągnięcie celu terapeutycznego, większa akceptacjapacjenta, lepszy adherence no iskojarzone leczenie dające korzyści w postaciredukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, więc tozalecenie jest, jest konkretne i jednoznaczne.

Z drugiej strony nie idziejeszcze za tym element refundacyjny.Ja mimo wszystko liczę, żew najbliższym czasie to się zmieni.To będą kwestie i negocjacjifirm farmaceutycznych i kwestia no pojawieniasię nowych preparatów.Pewna konkurencja.Zresztą ceny preparatów złożonych sąjuż mocno konkurencyjne, nawet jeżeli sąstosowane w pełnej odpłatności, więcpokusiłbym się o rozmowę z pacjentemo pewne zrozumienie i przekonanie.

Natomiast w momencie, kiedy tenelement finansowy jest kluczowy dla pacjenta,to alternatywą oczywiście jest zastosowaniepreparatów, preparatów rozdzielnych i potem zastosowaniepreparatu skojarzonego.No wydaje mi się, żeto postępowanie, jeżeli, jeżeli wykażemy-Będzie zakończonewłączeniem preparatu skojarzonego na kolejnejwizycie, która faktycznie się odbędzie zperspektywy praktycznej da podobny efekt.

Tylko tutaj jest potrzeba dobrejrozmowy z pacjentem, żeby, żeby wróciłna kontrolę, żeby był świadomy,że, że zmodyfikujemy to leczenie.Niestety u części pacjentów zmianaleku, zmiana nazwy leku powoduje pewienniepokój i to jest dodatkowyelement, który należy brać pod uwagę.

Bardzo dziękuję.

Teraz mamy pytanie do panadocenta Piotra Lodzińskiego.W informacji o pierwszym leczeniupacjenta z kołataniem serca, z tymdyskomfortem, no było zalecenie wykonaniabadań jonogramu i tam poza sodempotasem, który jak najbardziej jestna liście badań lekarza POZ-tu zalecanyjest też magnez, który natej liście nie jest.Jest badaniem pełnopłatnym.Czy zlecając już badania pełnopłatne,zalecając badania pełnopłatne, czy są możejeszcze jakieś badania, które, októrych powinniśmy pomyśleć tak jak właśnieodpłatne oznaczenie stężenia magnezu?

Znaczy, na etapie, na etapie,w którym pacjent trafia do gabinetu,gabinetu lekarza rodzinnego myślę, żete badania zostały też przedstawione jużtrochę przyszłościowo i na wyrost.Co do stężenia magnezu, nomyślę, że jeżeli zaczynamy leczenie, totylko w przypadku arytmii komorowychbędziemy dążyli do tego, żeby miećpewność, jakie to stężenie osiągamy.Myślę, że empirycznie można będziewłączyć nawet bez, bez oznaczenia tychjonów.To, co przedstawiłem jako proponowanypanel badań u pacjenta, u któregobędziemy się zastanawiali nad tym,czy przyczyny występujących zaburzeń rytmu sąodwracalne, czy nie.To jest taki i podstawowyi jednocześnie już uwzględniający planowanie potencjalneleczenia przeciwkrzepliwego oraz ewentualnej redukcjidawki leków doustnych.

Bardzo dziękuję.

W kolejnym pytaniu mamy pytaniedo Pana doktora Marka Wawrzacza, jaksądzę czy pacjent z niespecyficznymibólami w klatce piersiowej, na przykładkłucie w klatce piersiowej izmianami w EKG typu blok prawejodnogi de novo ujemne tew dwóch sąsiednich odprowadzeniach.Należy to traktować jako ostrespływ wieńcowe.

Rozumiem, że to też troszeczkęzależy od całokształtu pacjenta.Jednak mimo wszystko ważnym elementemjest tutaj wiek, ponieważ jeżeli tojest młody człowiek, ma niespecyficznedolegliwo-dolegliwości, to w większości przypadków sąto bóle jednak mimo wszystkonie sercowe.Jeżeli chodzi o ujemne załamkiT, to też proszę państwa, trzebapamiętać o tym, gdzie onesą.Jeżeli chodzi o blok prawejodnogi, to blok prawej odnogi.W bloku prawej odnogi załamkite są skierowane w przeciwnym stron-stronęniż końcowy odcinek zespołu QRS.Czyli jeżeli mamy na przykładodprowadzenie V1 i często V2, wktórym mamy dość duży drugiszczyt, tam będziemy naturalnie obserwować ujemnyzałamek T i to jestpo prostu naturalna zmiana, która tamsię znajduje.Natomiast na przykład ujemny załamekT w odprowadzeniu pierwszym, gdzie mamygłęboki załamek S jest jużzmianą, która byłaby dla mnie bardzonietypowa.To byłaby dla mnie zaskakującasytuacja, którą bym zobaczył w EKGz blokiem prawej odnogi.

Natomiast tak jak mówię, głównieproszę państwa, jeżeli chodzi o diagnostykębólów klatce piersiowej, to teżmusimy pamiętać o tym, że bardzoważny jest też wywiad.Jeżeli mamy pacjenta, który jestosobą młodą, ma kłucie w klatcepiersiowej, nie jest to związanez wysiłkiem fizycznym.To oprócz stemii, które bymzobaczył w EKG, to jest naprawdębardzo mało rzeczy, które bymnie zmusiło do tego, że terazpacjent musi leczyć i diagnozować.A w szczególności właśnie blokprawej odnogi, też pytanie, co znaczyświeży?Tak, to znaczy, że pacjentmiał pierwszy raz w życiu wykonaneEKG.On mógł się równie dobrzeurodzić z tym blokiem, blokiem prawejodnogi.Dlatego to nie jest ażtakie proste i też nie zmuszałbymtego pacjenta, szczególnie nie stresowałbymtego pacjenta tym, że ma blokprawej odnogi i ujemne załamkiT właśnie w odprowadzeniach przedsercowych, comoże być normą.W odprowadzeniach kończynowych wygląda totroszeczkę inaczej.No to jest trochę bardziejza-zaawansowana może diagno-diagnostyka, ale skupmy sięzawsze na tym, żeby zapytaćpacjenta, czy wysiłek fizyczny wywołuje uniego objawy tak?No bo jeżeli to jestpacjent, który ma, budzi się ranoi mówi, że go tuzakuło, to równie dobrze mógł spaćna niewłaściwym boku proszę państwa,no też trzeba o tym pamiętać.A jeżeli jest pacjent, którymówi, że wykonuje codziennie taką samąaktywność i za każdym razemma bóle, które mogą być nietypowe,ale jednak mimo wszystko związanez tym wysiłkiem fizycznym, no towtedy byśmy go kierowali nadalszą diagnostykę.Ale to już niezależnie proszępaństwa od tego, czy on mablok prawej odnogi, czy nie.No chyba że pojawił sięból w klatce piersiowej, mieliśmy godzinętemu EKG bez bloku prawejodnogi, godzinę później mamy blok prawejodnogi, ból wieńcowy.No to wtedy oczywiście tenpacjent wymaga diagnostyki, ale to wydajemi się kasuistyczna sytuacja.

A w podobnym tonie pacjentz blokiem lewej od nogi bezobjawowy,bez-- sześćdziesięciolatek dobrze czujący się.Pierwsze EKG w naszym POZ-tciebez możliwości kontroli, bez możliwości porównaniaz wcześniejszymi.

Podobno proszę państwa, dziesięć procentspołeczeństwa może mieć nawet niektóre grupyspołec-- niektóre społeczności mogąmieć nawet dziesięć procent uyy blokulewej od nogi, która jestblokiem od zawsze.Tak?Nigdy go po prostu, ktośpierwszy wykonuje, pierwszy raz wykonuje EKG.Trzeba pamiętać o tym, żeniestety blok lewej od nogi, któryoczywiście zawsze wiążemy z tym,że może być patologią wiążącą sięz niedokrwieniem.Musimy też pamiętać o tym,że on może wywołać objawy, naktóre niestety nie mamy leczenia.Ponieważ nawet blok lewej odnogimoże bywać na tyle istotą asynchronię,która podczas wysiłku będzie doprowadzaćdo tego, że pacjent będzie sięczuł gorzej.Więc no jakby on możetak jak mówię, może wywołać objawy,to nie-nie będę tutaj wjakiś sposób kar-Karał lekarzy rodzinnych zato, że wysyłają do mniedo poradni kardiologicznej pacjentów z blokiemlewej odnogi.No, ja jakby jestem wstanie to zrozumieć.Natomiast ponownie, jeżeli mamy takiobraz, który pokazywałem, że mamy teprzeciwstawne zmiany odcinka ST czySTT, to, to i pacjent jestzbyt objawowy, bo to jest,to jest zawsze, proszę państwa, najważniejsze.No wykonujmy też-- badanie EKGjest mimo wszystko badaniem dodatkowym.Ja uwielbiam to badanie.Bardzo dużo uważam, że możnaw nim znaleźć, ale to nadaljest badanie dodatkowe i wywiadjest znacznie ważniejszy niż samo badanieEKG.

Bardzo dziękuję.

Teraz krótkie pytanie do panaprofesora Marcina Grabowskiego.W prezentacji było zaznaczone, żeu pacjentów oceniamy nerki poprzez badaniaalbuminurii wykonując ACR.W przychodniach POZ-etu, które sąw opiece koordynowanej, mamy możliwość zleceniaACR-u i po prostu albuminurii.Czy w tym momencie powinniśmyto stopniować?Najpierw albuminurię, a potem ACR?Czy po prostu od razuACR?Czy może oba naraz?

Od razu ACR — tojest dzisiaj zalecane badanie.Jeżeli mamy dostępność oceny ACR-u,wtedy jest- Czy oznaczenie samej albuminuriiw takim razie w ogólema jakąkolwiek zasadność w naszej praktyceklinicznej?

Do stratyfikacji ryzyka, do ocenywskazań, do danej grupy terapeutycznej, dokwestii oceny progresji funkcji nerekistotniejsze znaczenie ma ACR.

Tak, ja mogę dodać odsiebie też jeszcze proszę państwa, trzebapowiedzieć przy ACR-ze, że to,co pan profesor powiedział, że jestto bardzo ważne, żeby wykonywaćwłaśnie ACR.Dlaczego?Ponieważ jak pacjent jest zagęszczony,to on będzie miał albo możemieć podwyższone stężenie albuminy w-wmoczu.Po prostu mocz jest zagęszczony,a ACR mówi nam o tym,że mamy wydzielanie, małą, n-niewielkąilość kreatyniny w moczu, a bardzowysoką ilość tej-tej, tego albuminy.Więc w takim razie mamytę dysproporcję.A to, o tą dysproporcjęnam właśnie chodzi.Więc tak jak pan profesormówi, no, to jest podstawowe badanieu każdego w zasadzie pacjentaz nadciśnieniem, z cukrzycą, z zespołemmetabolicznym.

Bardzo państwu dziękuję.Pytań było dużo, udało namsię na część odpowiedzieć.W tym momencie zapraszam państwaserdecznie na przerwę.