Terapia grypy pod kontrolą – obalamy 5 popularnych mitów

Dobry wieczór.

Zapraszam na dzisiejszy webinar otytule Terapia grypy pod kontrolą —obalamy pięć popularnych mitów.

Ja nazywam się Emilia Walczak,jestem lekarką i redaktorką Remedium imam przyjemność gościć dzisiaj wstudiu panią profesor Agnieszkę Mastalerz-Migas.

Dobry wieczór.

Dobry wieczór państwu.Witam serdecznie.

Pani profesor jest konsultantką krajowąw dziedzinie medycyny rodzinnej oraz kierowniczkąKatedry i Zakładu Medycyny RodzinnejUniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.Aktywnie działa w środowisku naukowym,jest członkinią Rady Naukowej Ogólnopolskiego ProgramuZwalczania Grypy.

Dzisiejszego wieczoru skupimy się nainfekcji cyklicznie i sezonowo powracającej doporadni POZ i nie tylko.Wraz ze wzrostem świadomości społecznejwzrasta też liczba mitów na danytemat.Niezwykle istotne jest, aby lekarzebyli nie tylko przygotowani, ale potrafiliteż w jasny sposób rozwikłaćniepewności i nurtujące pacjentów pytania.Podczas dzisiejszego wykładu pani profesorobali mity dotyczące profilaktyki i leczeniagrypy.Skupimy się również na aspektachklinicznych leczenia przeciwwirusowego w różnych grupachwiekowych, a także na aktualnychtrendach zachorowań.

W trakcie trwania webinaru możecieoczywiście zadawać pytania na czacie.Po zakończonym wystąpieniu pani Profesorjest przewidziany czas na odpowiedzi.

Jeżeli nie możecie być znami na żywo, nagranie z dzisiejszegowebinaru będzie dostępne w zakładcevideo na stronie Remedium.

Mając za sobą już wszystkieformalności, nie pozostaje mi nic innegojak oddać głos Pani Profesor.

Bardzo dziękuję, jeszcze raz witamwszystkich bardzo serdecznie.Cieszę się, że możemy dzisiajspędzić wieczór razem, poświęcając go tematycegrypy.Moment jest idealny dlatego, żeno już właściwie trzeci tydzień zrzędu widzimy wzrastającą liczbę zachorowań.I no dzisiaj pomęczycie sięze mną ponad godzinę.

Będę dosyć szczegółowo omawiać różneaspekty związane z grypą.Część pewnie jest Wam znana,bo nie jest to choroba nowa.Trochę została zepchnięta, można powiedziećz podium przez pandemię COVID 19.Wszyscy zawsze wieszczyli, że będziewielka pandemia grypy.Ona ostatni raz tak zapowiadałasię na pandemię w roku 2010i od tego czasu możnapowiedzieć, że to, co się dzieje,to nie są pandemie, aleraczej takie lokalne epidemie.Ale co sezon mamy zgrypą dużo problemu.I o ile COVID rzeczywiściewywołał globalną pandemię, to grypa coroku, co sezon infekcyjny dajenam się we znaki.Te sezony są oczywiście różnealbo tak spektakularne, choć nie wiem,czy to jest dobre słowojak ten, który jest za nami,czyli ten sezon 2024/25, gdzieszacuje się, że mieliśmy ponad 2miliony przypadków zachorowań na grypę,wiele zgonów, wiele hospitalizacji, więc norzeczywiście to były liczby bardzoduże.Jaki będzie ten sezon?Zobaczymy.Ja pokażę trochę danych, czegomożemy się spodziewać, patrząc na to,co było na półkuli południowej.

I tak jak powiedziała panidoktor, skupimy się dzisiaj na takich--podzielony został wykład na pięćtakich sekcji opierających się o takiemity i sformułowania, które, zktórymi zgłaszają się pacjenci, ale zktórymi niestety czasem i nasikoledzy lekarze gdzieś tam dyskutując to,to się z takimi mitami,takimi tezami wygłaszanymi spotykamy.

Zanim przejdziemy do tych mitów,popatrzymy troszkę na sytuację epidemiologiczną —jak to wygląda.Zawsze próbując przewidzieć, jaki będzienadchodzący sezon grypowy, który jak wiemyw Polsce zaczyna się właśnienajczęściej w grudniu i trwa wstyczniu, lutym do marca.W tym takim najkrótszym wydaniuczasem trwa dłużej, czasem krócej.Zachorowania zdarzają się oczywiście całorocznie,natomiast tutaj chodzi o tę zwyżkęzachorowań.To to nazywamy tym podwyższonymsezonem grypy.To chcąc przewidzieć, jak onbędzie wyglądał w Europie, jak będziewyglądał u nas, patrzymy napółkule południową, bo wtedy, kiedy mycieszymy się jeszcze latem, tamjest już zima i tam właśnietrwa sezon infekcyjny, sezon grypowy.I to, co tutaj widząpaństwo na slajdzie, to są daneepidemiologiczne grypy z Australii.I warto spojrzeć, jak towyglądało — tutaj ten sezon, którymamy za sobą, to jestta taka granatowa linia, gdzie sątakie kropki, kreski granatowe, któretutaj w tej końcowej części jesttaki jakby wychodzący troszkę wyżej.I zwróćcie uwagę, dla porównaniaubiegłoroczny sezon to jest sezon tenjasnoniebieski i w tym ubiegłymroku mieliśmy taki wysoki pik dosyćwcześnie w sezonie.To był, to był jeszczeczerwiec i przypomnijcie sobie ubiegłoroczny sezongrypy, gdzie już w grudniubyło bardzo dużo zachorowań, a potemten styczeń luty, no torzeczywiście był ten garb utrzymujący siędosyć długo, taki wysoki sezonzachorowań — było, było dużo przypadków.Tegoroczny sezon, czyli to, cosię działo w roku 2025.Widać, że ta krzywa jesttaka spłaszczona, ale bardziej rozciągnięta wczasie.No i oczywiście to jestotwarte pytanie, czy na półkuli północnej,czyli między innymi w Europie,będzie odzwierciedlenie takiej epidemiologii, czyli dłużejtrwający, trochę później się zaczynającysezon grypowy, ale za to trwającywłaśnie kolejne miesiące.Nie tylko ten peak styczniowolutowy. Zobaczymy, ale ubiegły rok rzeczywiście namsię potwierdził i to, cosię działo na półkuli północnej byłotakim, no, dosyć, dosyć mocnymodzwierciedleniem półkuli południowej.

No i teraz zobaczcie daneECDC, czyli europejskiej organizacji zajmującej siękontrolą chorób zakaźnych.Jak to wygląda, jeśli chodzio aktualne dane dotyczące grypy?

I tutaj zwróćcie uwagę, no,na razie mamy tak bardzo, bardzospokojnie.Nic tutaj się jeszcze takiegoniepokojącego nie dzieje.Mamy takie można powiedzieć-- tosą, to są dane za tetygodnie 44-48, czyli to jesttaki przełom właśnie ten jesienny, tojest przełom października-listopada.No, jest blado.Tutaj widzimy na tej legendziepo lewej, że im bardziej czerwono,tym więcej zakażeń.Tutaj mamy żółto, w niektórychkrajach pomarańczowo.

I tutaj, jak popatrzymy naliczby, tutaj WHO europejskie zbiera danez chociażby Sentinel to jesttaki system testowania w kierunku grypy.Te ośrodki, które są wSentinelu, po prostu muszą wysyłać informacjeo pozytywnych testach.I w tej chwili wSentinelu ten odsetek pozytywnych testów wlistopadzie wynosi około siedemnastu procent.Natomiast już na przełomie grudniai stycznia na ogół ten odsetekjest dużo wyższy.W tym roku przewiduje się,że on będzie wynosił koło pięćdziesięciuprocent.Czyli, no, jesteśmy, można powiedzieć,u progu takiego rozkręcającego się sezonugrypowego.

No i myślę, że wszyscy,którzy pracują w POZ-cie, widzą, żeten sezon infekcyjny jest znaczniespokojniejszy niż ten ubiegłoroczny sezon.

Czyli jak popatrzymy sobie nadane i tutaj akurat na tychdiagramach macie przypadki wykrytej grypy.Czyli tutaj bardzo dużo jestpo prostu tej sprawozdawczości, którą myrobimy robiąc testy combo wpodstawowej opiece zdrowotnej.No to zwróćcie uwagę, jatutaj chyba nie, nie mogę używaćpointera, bo go nie będziewidać, ale na ten górny lewyróg macie dane z dwudziestegoczwartego listopada tego roku i zobaczcie— zachorowalność to jest szesnaściei siedem dziesiątych przypadku na stotysięcy.Jak sobie popatrzymy rok doroku, to rok temu o tejporze to były prawie dwadzieściatrzy przypadki.Czyli było więcej.

Ale też jak popatrzymy nato, co było tydzień wcześniej, czylina siedemnastego listopada tego roku,to było niecałe dziewięć przypadków.Czyli w ciągu tygodnia tazachorowalność nam się podwoiła.A zatem, no, widzimy, żerzeczywiście grypa nadchodzi.

No i tutaj znowu jużtak, żeby porównać te sezony, tozobaczcie tutaj w 2024 roku,jaką mieliśmy zachorowalność.Natomiast-- czyli tę liczbę przypadkówna sto tysięcy w zależności odgrupy wiekowej.No, tutaj widać, że jaksobie porównamy to, co macie wtej czerwonej ramce, tak tydzieńdo tygodnia, rok do roku, noto widać, że te liczbyw tym roku są dużo niższe.

A zatem to by sięzgadzało z tym, co działo sięw Australii, czyli taki powolnierozkręcający się sezon, mniej przypadków, noale właśnie tam był takibardziej rozciągnięty w czasie.

Tyle jeśli chodzi o wróżenieze szklanej kuli, czyli z danych,które mieliśmy z półkuli południoweji popatrzyliśmy na to, co siędzieje obecnie i na naszymkontynencie, i w naszym kraju.

Natomiast teraz przechodzimy do obalaniamitów.

Pierwszy mit, z jakim sięzmierzymy, to twierdzenie, że grypa tomocniejsze przeziębienie.To jest bardzo często pojawiającesię stwierdzenie.I tu właśnie, nie tylkowśród naszych pacjentów, ale również wśródlekarzy, personelu medycznego.To jest takie machnięcie ręką,Ach, ja mam dobrą odporność.Ach, mam dużo kontaktu zróżnymi patogenami, to właściwie grypy sięnie boję.Często ten argument wybrzmiewa waspekcie szczepień, kiedy, no, wiemy, jakajest wyszczepialność populacji — otym zaraz też powiem i pokażędane.No, wśród medyków też niejest jakaś bardzo wysoka.Na pewno do stu procentnam daleko, więc te osoby, któresię nie szczepią, no, majątendencję do bagatelizowania grypy.

No i teraz gdzie jestprawda?Nie będziemy tutaj przytaczać możepowiedzonka księdza Tischnera jakie mamy rodzajeprawdy, tylko, no, spróbujmy popatrzećna taki, powiedzmy, naturalny przebieg zakażeniawirusem grypy.Czy grypa może być silniejszymprzeziębieniem?Czy może mieć taką postać?Może.Kiedy jest w przebiegu niepowikłanym,no to oczywiście ona ma dużotaki bardziej nasilony przebieg niżinfekcja przeziębieniowa.No bo w przeziębieniu mamykatar, trochę źle się czujemy, możemymieć stan podgorączkowy, możemy miećdrapanie w gardle.Dwa, trzy dni czujemy sięlepiej i to przeziębienie nam mija.W przypadku grypy wygląda todużo gorzej.Czyli początek jest na ogółnagły.Gorączka jest na ogół dosyćwysoka — trzydzieści dziewięć stopni, czasemwięcej.Często to jest takie uczuciezwalenia z nóg.Czyli funkcjonowaliśmy, a nagle właściwienie mamy siły poruszać kończynami.To można podejrzewać, że tojest właśnie atak wirusa grypy.

No i oczywiście. W takim przebiegubez komplikacji, to po tym nagłympoczątku, no jesteśmy kilka dnichorzy i zaczyna się proces zdrowienia.Na ogół ten proces zdrowieniaw grypie trwa dłużej niż wzwykłym przeziębieniu.Dłużej utrzymuje się kaszel igrypa też, no, często przebiega ztakim właśnie suchym kaszlem.Mniej nasilone są takie objawynieżytowe ze strony zatok, nosa.Natomiast bardziej właśnie suchy kaszel,takie ogólne osłabienie, bóle mięśni ipotem to utrzymujące się takiepoczucie osłabienia po chorobie już tejostrej może towarzyszyć pacjentowi nawetprzez dłuższy czas, w zależności oczywiścieod jego wyjściowego stanu zdrowia.

A zatem, no można powiedziećokej, może to być takie silniejszeprzeziębienie, jeśli jesteśmy w tejgrupie szczęśliwców, że mamy przebieg niepowikłany,jesteśmy ogólnie zdrowi.No i właśnie nie wylosowaliśmytego pechowego losu, że nawet utego młodego, zdrowego człowieka grypamoże przebiegać w sposób, no zupełnienieprzewidywalny.I my się tego boimy,dlatego, że powikłania grypy mogą byćbardzo liczne.Oczywiście większe ryzyko wystąpienia tychpowikłań mają osoby, które wyjściowo jużsą chore albo są starsze,albo są to małe dzieci, albosą to kobiety ciężarne.Więc mamy te grupy ryzyka,wszyscy je znamy i jeśli jesteśmyw takiej grupie ryzyka, to,to narażenie, to prawdopodobieństwo, że grypabędzie u nas przebiegać ciężeji że będzie miała jakieś powikłania,jest większe.Ale powikłanie może dotknąć każdego.

I tutaj, tak jak powiedziałam,to spektrum powikłań jest bardzo szerokie.Oczywiście najczęściej mamy do czynieniaz powikłaniami układu oddechowego, czyli możemymieć zapalenie płuc.Ono może być pierwotnie wirusowe,może też mieć, po prostu możebyć nadkażeniem bakteryjnym.Tutaj najczęściej będzie Streptococcus pneumoniae,ale może być też Staphylococcus aureus,mogą powstawać ropnie płuc.Może to być Haemophilus influenzae.Więc tutaj ta flora bakteryjnamoże być różna, może być mieszana.Oczywiście mogą być zakażenia bakteryjnejako nadkażenia na właściwie każdym piętrzeukładu oddechowego u dzieci —będziemy jeszcze o tym mówić —to może być bardzo często,zresztą jest zapalenie ucha środkowego.

Natomiast my się bardzo boimytych powikłań narządowych, dlatego że wirusgrypy oprócz układu oddechowego możezaatakować właściwie każdy narząd i to,co oczywiście to nie sąpowikłania bardzo częste, ale się zdarzająi nie są na pewnojednostkowe ani nie jest to kazuistyka.To jest zapalenie mięśnia sercowego,którego się bardzo boimy.I tutaj już nie matej cezury grupy ryzyka.To może się zdarzyć nawetu młodej, zdrowej, wysportowanej osoby.Przechorowanie zapalenia mięśnia sercowego niestetymoże zostawić trwałe rezultaty w postacichociażby zaburzeń rytmu, zaburzeń przewodzenia,no i różnych takich uszkodzeń, którepotem z wiekiem mogą, mogąprzechodzić w jakieś poważniejsze konsekwencje doniewydolności mięśnia sercowego włącznie.Może być też przebieg piorunujący.Ja nie zapomnę przypadku młodej,osiemnastoletniej dziewczyny na początku mojej pracyzawodowej, która zginęła w ciągudosłownie kilku dni w przebiegu, no,takiego piorunującego przebiegu właśnie zapaleniamięśnia, ostrej niewydolności krążenia i zgon,no naprawdę w przebiegu grypytaki, no, straszny.Zostaje, zostaje to na długo.

Możemy mieć zapalenie mięśni, możemymieć zespół Guillain-Barré, rzadziej zapalenie, zapalenienerek czy jeszcze centralnego układunerwowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu.To są już rzadkie powikłania,ale mogą się zdarzyć.Częściej to na przykład udzieci się zdarza zapalenie nerwów obwodowych,czy to w postaci właśnieGuillain-Barré, czy na przykład zapalenie mięśniobwodowych kończyn.Dziecko przestaje chodzić z dniana dzień.Więc tutaj-- no i oczywiściezaostrzenia chorób przewlekłych.No i ostatecznym takim powikłaniemmoże być oczywiście zgon.A zatem lista długa.No i można powiedzieć, żejest się czego bać.

Dlatego jeśli mamy pacjenta zgrypą, to powinniśmy go uprzedzić otym, jakie są takie objawyalarmowe ciężkiego przebiegu, czyli kiedy pojawiasię duszność, spada saturacja.Wielu pacjentów ma możliwość pomiarupoprzez pulsoksymetr po pandemii, gdzieś tamtaki sprzęt w domu został,więc mogą sobie w domu mierzyć.Albo my mierzymy w przychodni.Jeśli pojawia się bardzo wysokatemperatura, zaburzenia świadomości, drgawki, jakieś wybroczynyna skórze, cechy odwodnienia oczywiściezwłaszcza u starszych osób i umałych dzieci też są groźne.Więc krwioplucie, jakieś różowe podbarwienieśliny to są takie objawy bardzoniepokojące, które powinny skutkować albowezwaniem zespołu ratownictwa, albo po prostuzgłoszeniem się na SOR.

Wspomniałam o tych grupach ryzyka.Tutaj macie je Państwo wymienionew punktach.Natomiast tutaj bardzo łatwo zapamiętać,o kim mówimy.Małe dzieci, czyli do piątegoroku życia, osoby starsze — tutajmamy ten cezus sześćdziesiąt piątegoroku życia, aczkolwiek pamiętajmy, że ryzykochociażby zapalenia płuc w przebieguwłaściwie każdej choroby wirusowej, ale grypyszczególnie wzrasta już po pięćdziesiątymroku życia.Więc tutaj nie trzymajmy sięsztywno, że jak ktoś ma sześćdziesiąttrzy lata, to jest bezpieczny,a jak ma sześćdziesiąt pięć, tojuż jest w grupie zagrożenia.Tutaj jest tak naprawdę zależnośćliniowa.Im jesteśmy starsi, tym toryzyko jest większe.Oczywiście choroby różne, przewlekłe, tak,układu oddechowego, choroby układu krążenia, inneschorzenia narządowe, immunosupresja, kobiety ciężarnei w okresie połogu, osoby otyłe,z otyłością powyżej czterdziestu BMI. Pensjonariuszedomów opieki długoterminowej, to trochę namodbiega od tych grup takiegoryzyka klinicznego, bo tu mamy takieryzyko epidemiologiczne wynikające z miejscapobytu, ale są to często osobystarsze, często chore przewlekle, noi skumulowane na małej powierzchni.Także na ogół niestety grypaw Domu Pomocy Społecznej czy winnym miejscu właśnie opieki długoterminowejkończy się bardzo źle.Stąd w takich miejscach powinniśmybezwzględnie zachęcać wszystkich do szczepień.

Powiedziałam o tych powikłaniach, którewiążą się z różnymi narządami.Natomiast najwięcej danych i zresztąto się przekłada na takie najtwardsze,najmocniejsze zalecenia szczepień.Najwięcej danych dotyczy chorych zchorobami układu krążenia, z chorobą niedokrwiennąserca, niewydolnością serca.I jest sporo publikacji, jatutaj przytaczam tylko wybrane, które pokazują,jak bardzo nam się tekrzywe, które no są takie jakzęby piły troszeczkę takie poszarpane,ale zauważcie, jak ta górna, taczarna linia pokrywa się ztą jasną linią.A tutaj mamy hospitalizacje, zpowodu czego?Choroby-- zaostrzenia choroby niedokrwiennej serca.Czyli to będą ostre incydentywieńcowe.A na tym drugim poprawej stronie macie hospitalizacje z powoduniewydolności serca i zobaczcie jakto się zbiega.Jak, oczywiście nie zawsze, alejak w wielu miejscach te liniesię pokrywają.Czyli trzeba się liczyć ztym, że w wysokim sezonie infekcyjnymgrypy wzrasta liczba hospitalizacji chorychz chorobą niedokrwienną serca i zniewydolnością serca.

Tutaj inna publikacja z kolei,gdzie widać, że ten wzrost zapadalnościna grypę i na zapaleniepłuc koreluje ze wzrostem śmiertelności zpowodu choroby wieńcowej, czyli ostrychzespołów wieńcowych i udaru.I tutaj również te krzywenam się pokrywają.Tam gdzie jest pik wgrypie, tam jest również pik wtej śmiertelności.No i właśnie tutaj podobniekorelacja z liczbą hospitalizacji.

Jakie są mechanizmy tej-- skądsię bierze ta korelacja?No bierze się stąd, żegrypa, wirus grypy wywołuje generalnie, jakbypodwyższa ten alert zapalny worganizmie, co może prowadzić na przykładdo ostrego pęknięcia blaszki miażdżycowej.No, wzrasta też zapotrzebowanie metaboliczne,tak, zapotrzebowanie na tlen komórek mięśniasercowego, tkanek obwodowych i innychnarządów.Więc tutaj to zwiększone zapotrzebowaniena tlen może prowadzić na przykładwłaśnie do zawału mięśnia sercowego.No i może wreszcie nastąpićteż bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego czytętnic, wynikające po prostu zobecności tam wirusa.

Tyle o powikłaniach.

Ponieważ mamy jeszcze dosyć dużodo omówienia, to przechodzimy dalej.Kolejny mit, z jakim sięna pewno Państwo stykają, to bardzoczęsto powtarzany przez osoby, któresię nie szczepią, bardzo częste sformułowanie:szczepionka przeciw grypie nie działa.Po co będę się szczepił,jak to i tak nie działa?Bo trzeba się szczepić cosezon, bo nie zapobiega zachorowaniom, boi tutaj po kilku, potych trzech kropkach można jeszcze kilkaargumentów przytoczyć, dlaczego się nieszczepię.No i zmierzymy się wtakim razie z tym twierdzeniem, abypowiedzieć, czy to jest mit,czy może jest w tym jakieśziarno prawdy.

Jeśli słuchaliście czasem wykładu panaprofesora Adama Antczaka, to on częstopowtarza, że szczepionka niepodana niedziała.No trudno się z tymnie zgodzić.A popatrzcie, jaką mamy wyszczepialnośćna tle innych krajów europejskich.No, promil naszej populacji, możenie promil, ale kilka procent sięszczepi.Ubiegły sezon około pięciu procentpopulacji.A zatem, no jeśli sięnie szczepimy, no to z tymprzekonaniem sobie tak żyjemy.No i jesteśmy gdzieś tamw ogonie Europy.

To jest ubiegłoroczny sezon, czyliten sezon dwa tysiące dwadzieścia czterydwadzieścia pięć.Tutaj niestety zaobserwowaliśmy w tymmijającym sezonie spadek wyszczepialności.Po tym sezonie, pośrodku pandemii,jak tutaj zobaczcie ten rocznik dwatysiące dwadzieścia jeden dwadzieścia dwa.W tym sezonie mieliśmy prawiesiedem procent.To jest i tak bardzomało.No ale już wtedy zaszczepiłosię prawie dwadzieścia trzy procent seniorów,bo ta żółta linia górnato są osoby sześćdziesiąt pięć plus.Oni i tak są jakbyprymusami w tych szczepieniach.Ale proszę Państwa, Światowa OrganizacjaZdrowia mówi, że w tej grupieodsetek zaszczepionych powinien wynosić siedemdziesiątprocent.No, trochę nam do tego,do tej wartości brakuje.W ubiegłym sezonie siedemnaście procentseniorów się zaszczepiło.No, jeśli chodzi tutaj wogóle o wyszczepialność u dzieci, toona jest jeszcze niższa niżw populacji ogólnej.No, ci młodzi dorośli majątutaj w ogóle te wyszczepialność najniższą.A zatem ten ubiegły sezonnam pokazał, że no sytuacja jestalarmistyczna, bo nie dość, żemamy bardzo mało zaszczepionych, to dotego jeszcze nam ta wyszczepialnośćspada.

W tym sezonie sytuacja wyglądalepiej, dlatego że już na danetutaj patrząc z listopada, widać,że do tutaj to jest dotrzeciego tygodnia listopada bodajże, zaszczepiłosię więcej osób niż w całymsezonie ubiegłorocznym.Bo tutaj widzicie dane zacały sezon ubiegły to jest milionosiemset tysięcy zaszczepionych, a jużna teraz mamy dwa miliony pięćdziesiąttysięcy.No i tutaj widać, żezdecydowanie dominują seniorzy.No i proszę Państwa, cotutaj się zadziało?No po pierwsze trochę sięwystraszyliśmy, dlatego że ten ubiegłoroczny sezonbył rzeczywiście taki, no robiącywrażenie.Wiele osób przechorowało, wiele osóbwidziało kogoś, kto chorował i widziało,z czym to się wiąże.Więc no ten strach był-Madziałanie mobilizujące.No i tutaj to widać,że na pewno miało to jakieśprzełożenie.I to myślę, że każdyprzychodni widzi, że dużo więcej osóbpytało, prosiło o recepty naszczepionki.Co jeszcze?

No farmaceuci uzyskali już takiepełne prawo do kwalifikacji szczepienia ido sfinansowania tej usługi.A zatem — no czegóżchcieć więcej?No i tutaj, w tejliczbie jedna trzecia szczepień podanych tosą szczepienia wykonane w aptekach.Czyli dosyć duży udział, biorącpod uwagę, że tylko dziesięć procent,mniej więcej, aptek wykonuje teszczepienia, no to trzeba przyznać, żecałkiem imponująca liczba.A zatem to przejście szczepieńzalecanych u dorosłych do aptek pluswprowadzenie mechanizmu motywującego, czyli raz,że bezpłatna szczepionka dla seniora, bomamy listę S65+, no ipłatność za usługę dla apteki, którawykonuje szczepienie.No, mamy to, tak?Siedemset tysięcy pacjentów zaszczepionych waptekach.Nadal tym miejscem głównego szczepieniajest podstawowa opieka zdrowotna, natomiast no,u nas też dobrze byłoby,żeby po pierwsze ta szczepionka byław lodówce, czyli żeby nietrzeba było pacjenta z receptą wysyłaćdo apteki.Po drugie, no pewnie przezwykonujących te szczepienia mile byłby widzianytaki motywator w postaci naprzykład właśnie ekstra finansowania czy jakiejśpremii za wykonane szczepienie.

No ale dobrze, to sądane epidemiologiczne, takie szczepionkowe, tak?Czyli widać, że więcej osóbsię szczepi w tym sezonie.To jest oczywiście pozytywne, noale to nie odpowiada na pytanie,czy ta szczepionka jest skutecznaw ogóle, czy nie.

No i proszę państwa, noszczepionka, jakby w ogóle szczepienie przeciwgrypie jest specyficznym szczepieniem, botrzeba je co sezon powtarzać.To oczywiście podważa taką generalniewiarę w to, celowo użyłam słowawiara, że to szczepienie działa.No bo jak trzeba sięco roku szczepić, no to coto za szczepionka?Z czego to wynika?Wirus grypy jest wirusem bardzozmiennym.On dosyć szybko mutuje iniestety nie tylko potrafi zmutować jakbysezon do sezonu, czyli wciągu roku.On potrafi zmutować w czasietrwania sezonu.Czyli szczepionki są opracowywane właściwiez rocznym wyprzedzeniem.My już dzisiaj znamy rekomendacje,jakie składy szczepionek mają być naprzyszły sezon, czyli ten dwatysiące dwadzieścia sześć-dwadzieścia siedem.A zatem ta rekomendacja powstajedosyć wcześnie na bazie tego, cosię działo na półkuli południowej.I przez kolejne miesiące oczywiściemogą nastąpić zmiany wirusa, czyli onmoże zmutować mniej lub bardziej,co się przekłada na to, żeszczepionka, którą będziemy dysponować wkolejnym sezonie, może być, no, mniejlub bardziej dopasowana.

I to jest rzeczywiście bardzoduże wyzwanie, bo ta skuteczność szczepieniaco sezon jest trochę innai to trzeba umieć pacjentowi wytłumaczyćpo prostu, że po pierwszenigdy, ponieważ tutaj ta zmienność jestduża, praktycznie nigdy nie mamystuprocentowej skuteczności tego szczepienia i żeszczepionka nie, właściwie nie zapobiegastricte zachorowaniu.Ta skuteczność w zapobieganiu zachorowania— ona, zobaczcie, tutaj na tymwytłuszczonym celowo dałam czcionkę grubszą,żeby, żeby rzuciło się w oczyto, co ma się rzucić.W tym roku ta przeciętnaskuteczność taka redukcji zachorowań ambulatoryjnych tojest około czterdziestu pięciu procenti czterdzieści sześć procent dla hospitalizacji.Dla tego szczepu ACH1N1, któregosię najbardziej boimy, dla tej odmianypandemicznej to jest około czterdzieścidwa procent.To są dane z półkulipołudniowej, czyli oni już są posezonie, więc mogli to zbadaći wiadomo, jak szczepionka zapobiegała zachorowaniom.Czyli można powiedzieć no, dobiegamypięćdziesięciu procent.Czyli no z jednej stronymożna powiedzieć, że szczepionka nie jestskuteczna w stu procentach.To nie jest szczepionka, którajak się zaszczepimy, to na pewnonie zachorujemy.To tak nie działa.Możemy zachorować.Natomiast oczywiście to jest szczepienie,które ma zmniejszyć ryzyko powikłań.

No i tutaj to teżnie będzie skuteczność stuprocentowa.A zatem szczepiąc się zmniejszamyryzyko pewnych niepożądanych rzeczy, które mogłybysię potencjalnie wydarzyć w związkuz zakażeniem, ale nie redukujemy ichdo zera.Trzeba mieć tego świadomość, zwłaszczau osób starszych i u osóbtakiego bardzo szczególnego ryzyka, czylinp.Osób w immunosupresji, gdzie szczepiąctaką osobę musimy się liczyć ztym, że ona po prostualbo bardzo słabo, albo praktycznie nieodpowiada na szczepienie i wtedystosujemy strategię kokonową, no i strategiętakiego, takiej no ogólnych zasadizolacji, które wszyscy znamy z COVID,tak?Myjemy ręce, używamy maseczek, czylitaka ochrona barierowa.No i stosujemy te wszystkiemetody takiej ogólnej higieny.Taka osoba powinna unikać kontaktuz dużymi skupiskami ludzi i takdalej.Czyli tam, gdzie jest wysokisezon infekcyjny, to jest szczepienie pluste ogólne zasady.Wtedy to ta szansa naskuteczność takich postępowań bardzo rośnie.Tutaj niestety, jeśli chodzi właśnieo skuteczność tegorocznej szczepionki u osóbstarszych, ona jest jeszcze niższa.To jest zapobieganie hospitalizacjom okołotrzydziestu ośmiu procentom.Natomiast tutaj ta redukcja ryzykaciężkiego przebiegu jest dosyć istotna.

Szczepionka jest natomiast bardzo dobrzedopasowana, jeśli chodzi o wirus grypytypu B, bo to, coja powiedziałam, te czterdzieści pięć procentto tak jak wspomniałam, tojest ACH1N1.Natomiast szczepionka jest, jak wiemy,trój- albo czterowalentna.W większości krajów już sąszczepionki trójwalentne, jakby wróciliśmy do tychtrójwalentnych szczepionek. czemu zaraz powiem.I tutaj, jeśli chodzi owirusa grypy typu B, to taskuteczność wynosi prawie osiemdziesiąt procent.Czyli mamy bardzo dużą szansę,że jeśli będzie dominował wirus grypytypu B, to szczepionka będziebardzo skuteczna.Natomiast jeśli będzie dominował wirusgrypy typu A, szczepionka będzie skutecznataka, tak soł-soł.

No i teraz tak jakpowiedziałam, te przewidywania dotyczące produkcji szczepionekna kolejny sezon już sąopublikowane.One zostały w tym rokubardzo wcześnie opublikowane, we wrześniu dwatysiące dwudziestego piątego roku.Czasem ten termin bywa późniejszy,nie zawsze udaje się tak wcześniewypracować konsensus.No i tutaj widzicie państwo,to są zalecenia dla szczepionek trójwalentnych.Generalnie, jak wiecie, przez kilkasezonów dysponowaliśmy szczepionkami czterowalentnymi.One w Polsce nadal jeszczew tym sezonie były dostępne, natomiastwiele krajów już wróciło doszczepionek trójwalentnych zgodnie tutaj z rekomendacjamiWHO.Ponieważ ten szczep grypy Btypu Yamagata, bo grypa B madwa takie typy, to jestYamagata i Victoria, Yamagata praktycznie namzginęła, zniknęła z epidemiologii, niewywołuje już kolejny sezon, nie wywołujegrypy i uznano, że niema sensu dawać tego, jakby, czwartegoantygenu.A zatem jest powrótdo szczepionek trójwalentnych, gdzie mamy dwaszczepy typu A, czyli AHA1N1i AH3N2.I tutaj mamy Missouri iSingapur.No i z linii Victoriamamy podtyp Austria.Przy czym zwróćcie uwagę, żesą różne rekomendacje dla tych preparatów,takich klasycznych, tak zwanych tutajzastanawiałam się, jak to przetłumaczyć zangielskiego, no takich, które sąprodukowane na zarodkach kurzych.Natomiast, w Polsce akuratniedostępne, ale w Stanach są dostępneszczepionki, które są rekombinowane, niehodowane,właśnie nie posiadają tego białka jajaw składzie.I tutaj zamiast tego Singapur,a Singapur mamy Sydney.Także troszkę się te rekomendacjeróżnią, z czego to wynika,to już tutaj odsyłam doliteratury.

No i przechodzimy do kolejnego,bo nam tutaj ten czas uciekapo prostu niemożliwie.

Mit trzeci.Tutaj myślę, że lekarze pewnieraczej takiego, takiego mitu nie wygłaszają,natomiast pacjenci a i owszem.Czyli mam grypę — proszęantybiotyk.Nawet jeśli wiem, że tojest wirus i antybiotyk na wirusanie działa, to na wszelkiwypadek się przyda, bo przecież grypato często powikłania, nadkażenia bakteryjne.Czyli jak wezmę wcześniej, tonie będę miał nadkażenia.No i teoretycznie brzmi tonawet przekonywująco, no ale jest togłęboka nieprawda.Czyli tutaj niestety od razunależy ten mit obalić.O ile te dwa poprzednieto były takie, że jakieś tamziarenko prawdy w tym miciemożna było znaleźć, tak tutaj absolutnienie.Wiemy, że antybiotyk zastosowany profilaktycznienigdy, znaczy może nie nigdy, bomamy różne sytuacje wskazań takiejprofilaktyki, więc tutaj nie będę mówić,że nigdy, ale jeśli chodzio infekcje wirusowe dróg oddechowych, tonie ma czegoś takiego jakprofilaktyka antybiotykowa, dlatego że ten antybiotykpoza bardzo specyficznymi przypadkami, gdziepowinien być zastosowany wcześnie, tu myślęo osobach na przykład zPOChP, które są skolonizowane i tutajwcześniej sięgamy po antybiotyk wzaostrzeniu POChP, które może być natle grypy, to u większościosób, jeśli to jest stricte infekcjawirusowa, to ten antybiotyk zastosowanianie ma, dlatego że jeśli gozastosujemy za wcześnie, jeszcze naetapie infekcji wirusowej, no to onnam wybije tę florę fizjologicznąi utoruje drogę dla patogenów.A zatem my nie tylkonie pomagamy, ale my szkodzimy pacjentowii to rzeczywiście szkodzimy realnie.

O ochronie antybiotyków mówi sięw ostatnich latach bardzo dużo, dlategoże, no sytuacja jest naprawdęalarmistyczna.Dosłownie kilka dni temu skończyłsię taki tydzień ochrony antybiotyków.My również go tutaj wPolsce obchodziliśmy.Prowadziliśmy zresztą dla Państwa takiwebinar z profesorem Falem, z profesoremJunką, gdzie pokazywaliśmy różne dane.I tutaj ja kilka slajdówteż z tamtego spotkania Państwu przytaczam.Proszę zobaczyć, jak bardzo pięknieliniowo nam się układa zależność oporności,narastania oporności bakteryjnej z nadmiernymstosowaniem antybiotyków.Tu jest akurat związek międzycałkowitym zużyciem antybiotyków a opornością Streptococcuspneumoniae na penicylinę w dwudziestukrajach.No bo wiemy, że pochodnepenicyliny są najczęściej stosowanymi antybiotykami tejpierwszej linii.

To jest bardzo ciekawy slajd,który pokazuje wyniki badania takiego polsko-niemieckiego,które przeprowadził pan profesor AndrzejFall.I to jest, ten slajdpokazuje, co kieruje lekarzami podejmując decyzjęterapeutyczną, która skutkuje preskrypcją antybiotyku. Tojest badanie, które zostało opublikowane w2024 roku, ale zostało wykonaneprzed wprowadzeniem w Polsce szybkich testów,na przykład testów combo, którepozwalają wykryć wirusy.Więc tutaj to testowanie, czyliwymazy z gardła.No, tu akurat są teżz cewki moczowej.To jest, to jest tadruga, druga belka.No widać, że w Niemczechznacznie częściej stosowane niż u nas.Tutaj dyskutowaliśmy nawet z panemprofesorem, że warto byłoby teraz tobadanie powtórzyć.No bo jak u nassię pojawiły te szybkie testy iwymazowe, i testy z krwi,no to pewnie tutaj te danestatystyczne byłyby inne.Ale, no zobaczcie, że tutajjednak w infekcjach dominuje i unas, i u Niemców badaniei typowe objawy.Bazowanie na doświadczeniu.Tutaj Niemcy częściej sięgają poróżne skale.U nas te skale-- inaczej,my częściej sięgamy po skale, przepraszam,tutaj Niemcy rzadziej.Tu pewnie Centora-Makaiszaka skala główniebyła, dotyczyło tego pytanie.Bazowanie na wytycznych?No również dosyć częste.Natomiast no to, że bazujemyna doświadczeniu i na badaniu, tojest z jednej strony bardzodobrze, natomiast z drugiej no pytanie,na ile to nas wiedziena manowce, dlatego że wiemy, żeróżnicowanie na podstawie badania klinicznegomiędzy infekcją wirusową a bakteryjną nowcale takie łatwe nie jest.No oczywiście w różnych tutajobszarach nie będziemy absolutnie tego slajduomawiać w szczegółach, ale wiemy,że mamy kryteria bakteryjnego zapalenia zatok.Mamy kryteria właśnie skalę Centora-Makaiszakado oceny gardła.No ostre zapalenie ucha środkowegow otoskopii.Jesteśmy w stanie rozpoznać ropnezapalenie ucha środkowego, ale każdy, ktopraktykuje wie, że to takiezero-jedynkowe wcale nie jest.No i oczywiście, jeśli pacjentprzychodzi i ma objawy od wczoraj,no to wiadomo, że zakładamy,że dziewięćdziesiąt dziewięć procent tych pacjentówbędzie mieć infekcję wirusową.No ale jeśli przychodzi wszóstej, siódmej dobie i ta infekcjanie przechodzi, objawy się utrzymują,no to niejednemu z nas jużręka drgnie, czy to przypadkiemjuż nie rozwija się nadkażenie bakteryjne.No i na tym etapie,zwłaszcza jeśli to jest druga, trzeciaczasem wizyta pacjenta, który jużteż zaczyna mówić, no nie przechodzimi.I w tym momencie gdzieśmiędzy tą piątą a dziesiątą dobątrwania infekcji dochodzi najczęściej dobłędów w postaci niepotrzebnej preskrypcji.

To, co ma nam pomócw ograniczeniu przepisywania antybiotyków, to sąoczywiście wspomniane przeze mnie szybkietesty.No i tak mamy tentest combo tak zwany, czyli testantygenowy, który akurat jeśli chodzio grypę jest, no, super testemi naprawdę świetnie, że gomamy, dlatego, że w grypie mamyleczenie przyczynowe i zaraz przejdziemywłaśnie do rozmowy o oseltamivirze iwskazaniach do jego zastosowania.Więc tam, gdzie nam wychodzita grypa dodatnia, no to możnajak najbardziej to leczenie rozważyć.Co nie znaczy, że trzebaje zastosować.Ja zaraz tutaj omówię dokładniete wskazania, no ale mamy wynik,mamy leczenie.W przypadku SARS-CoV-2 i RSV,czyli tych dwóch pozostałych patogenów, którewykrywamy, no już tak niestetytakiej komfortowej sytuacji nie mamy.No, właściwie robimy to badaniedla celów takich epidemiologicznych, dla celówizolacji i dla po prostuwiedzy pacjenta, że jest to infekcjawirusowa, a nie bakteria.Czyli, no też taki wymiaredukacyjny można powiedzieć, bo z tegotestu wynika, że jest toinfekcja wirusowa, a zatem antybiotyku stosowaćnie trzeba.

Drugi biegun.No to mamy strep test,który możemy wykonać jako test wymazowyz gardła przy podejrzeniu anginypaciorkowcowej.Przy czym znowu nie wykonujemyu każdego z zapaleniem gardła, tutajzawsze najpierw skala Centora-Makaiszaka.Tutaj z kolei, jeśli namwyjdzie ten test dodatni i pacjentma objawy, czyli w skaliCentora co najmniej dwa punkty iwięcej, możemy podejrzewać, że jestto rzeczywiście angina i wtedy zlecamyantybiotyk.Natomiast jeśli test wychodzi ujemnie,pacjent nie ma objawów wskazujących naanginę, no to też niestosujemy życzenia takiego życzeniowego myślenia, jakiegośmagicznego.Mamy ujemny wynik, nie maobjawów klinicznych, to nie przepisujemy antybiotyku.

Natomiast no takim badaniem, którewymaga pewnego doświadczenia w interpretacji jestna pewno CRP.Z jednej strony no bardzowygodne badanie z paluszka, które jeśliwychodzi bardzo wysoko, no tomamy podejrzenie, no nawet z sepsąwłącznie.A nie raz widziałam dziecko,które miało CRP na przykład dwieście.Z drugiej strony, jeśli wychodzitest ujemnie, czyli poniżej tej liniiodcięcia, no to mamy wynikujemny i to też taki wymiaredukacyjny dla rodziców ma bardzoważne, że to nie jest infekcjabakteryjna, nie piszemy antybiotyku, alebardzo często te wyniki wychodzą wtym teście ilościowym, takie naprzykład trzydzieści, czterdzieści, pięćdziesiąt.I tutaj uwaga z interpretacją,dlatego, że zawsze ten wynik musimykorelować z obrazem klinicznym, zwywiadem, czasem trwania infekcji. I tutaj, proszęPaństwa, uwaga w grypie, dlategoże w grypie to CRP, zwłaszczau dzieci, bardzo często wychodzipodwyższone i w grypie ono możewynosić pięćdziesiąt, siedemdziesiąt.Więc jeśli robicie test comboi wychodzi dodatnio ta grypa idziecko ma to CRP wysokie,to nie włączajcie antybiotyku.Tutaj lepiej umówić wizytę kontrolnąza czterdzieści osiem, siedemdziesiąt dwie godziny,uczulić rodzica na objawy, któremogą niepokoić.Jeśli nie ma ewidentnych objawówinfekcji bakteryjnej, no to trzeba przyjąć,że to wysokie CRP jestwywołane przez wirus grypy.To nie jest specyficzny markertaki dla infekcji bakteryjnej.Nie oznaczamy prokalcytoniny w POZ.Więc tutaj jesteśmy tacy, nodosyć ostrożni z interpretacją w aspekcietych wyników, takich po kilkadziesiąt.To nie, nie zawsze będzieinfekcja bakteryjna.

No i teraz, jeśli jużwspomniałam, że, mamy leczenie wgrypie, to przechodzimy do oseltamiwiru.

No i to jest lektaki, no w tej chwili znany,jeszcze parę lat temu byłbardzo mało znany przez pacjentów, przezlekarzy, więc był postrzegany jakopo prostu, no, taki lek objawowy,który można zalecić jako jedenz wielu.

Tymczasem, no tutaj w tymzdaniu jest, jest no ewidentna-- jakbyjest to ewidentny mit, dlategoże oseltamiwir jest jak najbardziej leczeniemprzyczynowym zakażenia wirusem grypy.On jest inhibitorem neuraminidazy.Tutaj celowo dałam takie przekrojowezdjęcie wirusa, który wygląda właśnie jaktaka, taka kolczatka kulista.No i ma te swojeantygeny, tak?Ma hemaglutyninę, ma neuraminidazę ihemaglutynina to jest coś, co onmusi mieć, żeby się przyczepići tam, prawda, wejść potem sobiedo komórki.

I w momencie, kiedypodajemy lek, który tę neuraminidazę blokuje,no to ten wirus jakbynie może tej inwazji przeprowadzić.I dlatego jakby z mechanizmudziałania tego leku wynika to, żetrzeba go podać bardzo wcześnie,dlatego że jeśli wirusy już wniknądo komórek, jeśli infekcja jużsię toczy i toczy się, nopowyżej tych czterdziestu ośmiu godzinprzyjętych, to jest już na tyledużo namnożonych tych wirionów, żeten lek, no nawet jeśli zadziała,to już ten efekt niebędzie taki pełny.On nie zahamuje rozwoju infekcji,natomiast jeśli podamy go wcześnie, aim wcześniej, tym lepiej ino przyjęte jest to tak zwanezłote okno terapeutyczne, te czterdzieściosiem godzin, to jeśli podamy gotak wcześnie, to rzeczywiście efektmoże być spektakularny, jeśli to jestoczywiście grypa, tak?Czyli mamy potwierdzenie albo napodstawie objawów klinicznych bardzo poważne przypuszczenie,bo tutaj nie musimy miećtego wyniku testu.O tym też jeszcze zachwilkę powiem.

Ponieważ neuraminidaza raczej nie mutuje,nie zmienia się to białko, toteż i nie narasta jakośszczególnie oporność na oseltamiwir.Ona się utrzymuje zawsze nakażdy lek może być, taki działającyw taki sposób.Natomiast no nie jest totakie zjawisko, jak w przypadku opornościantybiotykowej, gdzie pokazałam tę wznoszącąsię linię, że im częściej stosujemy,tym jakby po kilku, kilkunastusezonach już mamy dużo więcej opornychbakterii.Tutaj w przypadku tego lekutakiego zjawiska nie mamy.

Jak leczymy grypę?No ten slajd, jakby przejdęnad nim, bo to doskonale wiemy.Bardzo ważne jest to leczenieobjawowe izolacja, odpoczynek, te wszystkie niefarmakologicznezalecenia są naprawdę bardzo ważne,no bo musimy dać szansę naszemuukładowi immunologicznemu do tego, żebysię z infekcją zmierzył.Natomiast, no mając leczenie przyczynowe,no trudno jakby nie wziąć gopod uwagę.No i tutaj tych leków,które są dostępne na świecie, jesttrochę więcej niż jeden.Natomiast w Polsce jedynym dostępnymjest oseltamiwir, to wszystko są inhibitoryneuraminidazy, formy wziewne, dożylne, balokawirjest też doustną formą.I to, to wszystko sąleki, które działają w tym samymmechanizmie, natomiast no różnią się,różnią się szczegółami.

Mamy jeszcze jak sięgniecie doHPL-u amantadynę, rimantadynę, no leki, którerobiły karierę w pandemii, wśrodowiskach powiedzmy może nie do końcatakich evidence based medicine.Natomiast, no dane są nieubłaganew tej chwili oporność wirusa grypytypu A, zarówno H3N2, jaki H1N1 na amantadynę wynosi prawiesto procent, więc nie stosujemytego leku w grypie.Zapominamy o tym leku jakoleku stosowanym w grypie.Lata temu była taka rejestracja.Ona jak weźmiemy HPL literalniejakby może dalej występować, natomiast niestosujemy tego leku do leczeniagrypy.

Tak samo inozynę pranobeks.Preparatów dużo, dostępne bez recepty,więc no nasza, nasz wpływ tutajna to, czy pacjent będzieto brał, czy nie jest ograniczony,bo możemy tylko edukować iinformować.Natomiast, no jakby nie bądźmytym, który to zaleca, bo niema inozyny w żadnych rekomendacjachdotyczących infekcji dróg oddechowych.Te wskazania do stosowania sązapisane w HPL-u.Nie ma tutaj infekcji drógoddechowych, nie ma żadnych wytycznych, któreby to sugerowały.Też badanie, które tutaj już-Kilkalat temu się pojawiło, gdzie próbowanoprzeprowadzić takie podwójne, podwójnie zaślepione,randomizowane, kontrolowane placebo badanie.No nie wykazano skuteczności klinicznejtego leku we wszystkich takich grypopodobnychinfekcjach, czyli no po prostuw infekcjach dróg oddechowych.A zatem, no bądźmy ostrożnipacjent może zażywać to, co chce.Jeśli lek jest dostępny bezrecepty, to tutaj ma pełną wolność,co kupi w aptece.Natomiast my nie powinniśmy byćtymi, którzy rekomendują leczenie nieskuteczne.

A zatem mamy lek przeciwwirusowy.Kiedy go stosować?Czy u każdego, u któregomamy dodatni test?Jak się tutaj odnaleźć wwytycznych?To są aktualne wytyczne naten sezon.Wytyczne CDC.Wytyczne CDC i WHO, jakjuż tak wczytacie się w szczegółytroszkę się różnią.WHO właściwie zaleca leczenie tylkou pacjentów z grupy ryzyka, natomiastCDC dopuszcza leczenie właściwie ukażdego pacjenta, u którego wykrywamy grypę,pod warunkiem, że od rozpoczęciasię choroby, czyli od pojawienia sięobjawów, nie minęło te wspomnianejuż czterdzieści osiem godzin.

A zatem po kolei.Jakie są bezwzględne wskazania?Każdy dorosły, który jest hospitalizowanyz podejrzeniem lub rozpoznaniem grypy.To znaczy rozpoznanie, czyli mieliśmytest, podejrzenie, objawy kliniczne i sytuacjaepidemiologiczna silnie sugerujące grypę.Każdy pacjent, który ma progresywnezapalenie układu oddechowego, rozwijającą się hipoksję,duszność, wstrząs, tak?Czyli pacjenci ciężcy, gdzie tąchorobą wyjściową była grypa.No i w tym lecznictwieambulatoryjnym ogromna grupa, wszyscy pacjenci, którzysą z grup ryzyka powikłań.Te grupy wymieniłam we wcześniejszejsekcji wykładu.A zatem osoby starsze, osobychore przewlekle, w immunosupresji, w ciąży,z otyłością olbrzymią.Jest to dosyć duża grupapacjentów.Tam, jeśli albo wykrywamy testem,albo mamy wysokie podejrzenie kliniczne, żejest to grypa, włączamy leczenie.

Natomiast jeśli mamy zdrowego dorosłego,który nie jest w grupie ryzyka,ale ma wykrytą grypę ijest to wczesny etap, to CDCjak najbardziej mówi rozważyć leczenie.Czyli możemy włączyć to leczenie.Nie musimy.Natomiast jak najbardziej mamy takąmożliwość.No i wiemy, że tutajjuż trochę nam też działa psychologia,że jeśli pacjent widzi, żema grypę, wie, że jest dostępneleczenie, no to pewnie będziezdziwiony, jeśli tego leku nie dostanieod lekarza.

Natomiast tutaj pamiętajcie, ważny jestten, ten okres początkowy, dlatego, żejeśli zastosujemy to leczenie wczwartej, piątej dobie u takiej osoby,bez tych czynników ryzyka, noto nie ma danych, że tenlek jeszcze zadziała.W grupach tych ciężkiego przebiegumamy takie dane, że lek nawetpóźniej zastosowany może dać jakiśefekt.Ale to są pacjenci, uktórych już ten przebieg albo jestciężki, albo jest bardzo wysokieryzyko ciężkiego przebiegu.

Czyli tutaj tak porównując, tak?Jeśli mamy osoby z grupyryzyka bądź już ciężki przebieg, awięc na przykład ktoś jestpoza grupą ryzyka, ale już magrypę, która ciężko u niegoprzebiega, nawet jeśli jest jeszcze leczonyambulatoryjnie, to ma po prostunasilone objawy.No to tutaj zawsze włączamyleczenie.Jeśli objawy są miernie nasilonei nie ma— chory nie jestw grupie ryzyka, to możemyrozważyć, jeśli jest krótki czas odpojawienia się objawów.I tutaj w tych grupachciężkiego przebiegu i— czyli ciężki przebiegi grupy ryzyka, nawet jeśliminęło te czterdzieści osiem godzin, włączamyjak najszybciej od rozpoznania.Natomiast tam, gdzie są łagodneobjawy i zdrowi dorośli, to trzymamysię raczej tego złotego okienka,tak?Czyli tych czterdziestu ośmiu godzin.

No i tutaj, jakby ponieważtak jak powiedziałam, to są wytyczneCDC, więc tutaj macie nazwywymienione również inne niż oseltamiwir.Natomiast w naszym, w naszejsytuacji praktycznie dostępny będzie tylko oseltamiwir.Dawka będzie zależała od wiekui w przypadku dzieci też masyciała.Jeśli chodzi o czas leczeniastandardowo to jest pięć dni.Natomiast dwa razy-- dawka dwarazy dziennie.Natomiast u tych chorych ciężkomożna to leczenie przedłużyć.

Czyli pamiętamy o kilkurzeczach.To, to złote okno, tak?Czyli czterdzieści osiem godzin.Staramy się tego trzymać, chybaże jest naprawdę bardzo nasilony, ciężkiprzebieg.Wtedy włączamy, nawet jeśli jestpóźniej.Jeśli jest standardowy przebieg imamy potwierdzoną grypę, możemy włączyć, bojak szybko włączymy, to poprostu chory będzie krócej chorował.I to skrócenie czasu tojest około jeden dzień.Decyzji o włączeniu terapii niewarunkujemy testem.Czyli skończyły nam się testycombo, a mamy wysoki sezon grypyi objawy, które pacjent prezentuje,wskazują na to, że to prawdopodobieństwogrypy jest dosyć wysokie.Jeśli do tego jest zgrupy ryzyka, włączamy mu leczenie, nomożna powiedzieć w ciemno.Natomiast ja przypomnę, że myparę lat temu nie mieliśmy szybkichtestów i wytyczne właśnie międzynarodowemówią jasno, że tutaj może byćdecyzja na podstawie badania klinicznego.I my przez lata przecieżto właśnie na podstawie badania klinicznegoi sytuacji epidemiologicznej stawialiśmy rozpoznanie,bo nie mieliśmy testów, było tylkoPCR dostępne już na poziomieszpitala.Pamiętajmy też, że-Nawiązując do tego,co mówiłam o skuteczności szczepionek, żewywiad szczepienia nie, nie, niewyklucza nam decyzji o leczeniu.Czyli pacjent mówi: Ale jasię zaszczepiłem, to na pewno niegrypa.No nie, nie, nie jestto prawda, tak?Bo pacjent może być zaszczepiony,może zachorować.Jeśli jest w grupie ryzyka,włączamy u niego leczenie oseltamivirem.

Tutaj macie Państwo dawkowanie.Ja nie będę po koleitych grup omawiać.Pamiętajmy, że u dorosłychta standardowa dawka to jest siedemdziesiątpięć miligramów, w leczeniudwa razy dziennie.Jeśli mamy hemoprofilaktykę poekspozycyjną, toraz dziennie.U takich starszych dzieci,które mają masę ciała powyżej dwudziestutrzech kilogramów, mamy sześćdziesiąt miligramówdwa razy dziennie, u dzieci piętnaściedwadzieścia trzy kilogramy — czterdzieścipięć miligramów i u małych dziecitrzydzieści miligramów.U dzieci takich najmłodszychnoworodków i niemowląt mamy trzy miligramyna kilogram masy ciała.Tutaj oczywiście robimy zawiesinę.No i co jest ważne?No, że teraz właściwie,ponieważ nie wszyscy producenci w ubiegłymsezonie mieli te dawki dziecięce,no, w tej chwili już mamykomfortową sytuację, że właściwie każdyproducent już te dawki, takie pediatrycznerównież ma .

Ciąża.Kobiety w ciąży są wgrupie ryzyka ciężkiego przebiegu grypy.To jest kwestia porodu przedwczesnego,to jest kwestia zwiększonego ryzyka pobytuna OIOM-ie.A zatem, w przypadkuwykrycia grypy u kobiety ciężarnej włączamyoseltamiwir.Dane o bezpieczeństwie są,myślę, raczej zadowalające.Nie ma żadnych ryzyk związanychze stosowaniem tego leku.

Jeśli chodzi o interakcje,to oseltamiwir jest lekiem dosyć bezpiecznym.On nie ma jakichś istotnych,interakcji, takich farmakologicznych.Farmakoo-- , kinetyczne właściwościsą dosyć, no, bezpieczne o tyle,że on się w niskimstopniu wiąże z białkami, ma metabolizmniezależny od cytochromu P450, więcto są te miejsca, gdzie najczęściejte interakcje mogą się pojawić,czyli wypychanie z wiązań z białkamii właśnie konkurencja o cytochrom.Tutaj tego nie ma, więcwłaściwie obawy nie ma też, jeślijest sytuacja nadkażenia, że jużwłączamy antybiotyk, a pacjent jest nadalna oseltamiwirze.Można to łączyć.Nie ma tutaj, teżryzyka, interakcji.

Był czas, kiedy, kiedyoseltamiwir miał taką trochę czarną prasę.To się pojawiło po takichdoniesieniach o zaburzeniach neuropsychiatrycznych.Te, te, te informacjepochodziły z Japonii.Tam tych przypadkówjakby było na tyle, że zaobserwowanoto zjawisko dlatego, że tambardzo dużo tego leku przepisywano.Lek ma to wpisane wcharakterystyce produktu leczniczego.Problem cały polega na tym,że sama grypa może dawać teżobjawy takie jak bóle głowy,jakieś, właśnie takie zaburzenia wynikającez zaatakowania centralnego układu nerwowego.Natomiast, no, jeśli pojawiają sięjakieś objawy, takie z kręgu psychiatrycznych,neuropsychiatrycznych, trzeba, no, bezwzględnie poprostu poinformować lekarza.No i tutaj pacjenta nato trzeba uczulić, tak?Trzeba przerwać stosowanie leku izgłosić się do lekarza.Więc o tym informujemy.To jest w ChPL-u.Natomiast, no, ryzyko jest bardzorzadkie, ba, bardzo nieduże.

To, co występuje dosyć często,to są bóle głowy.Znowu trudne do rozróżnienia taknaprawdę, czy po leku, czy ztytułu samej infekcji.Nudności i wymioty.No i te nudności iwymioty rzeczywiście są związane z lekiem.To jest szczególnie trudne udzieci, gdzie, no często,to podanie zawiesiny wiążesię z tym odruchem wymiotnym jakbyz-- wynikającym z samej zawiesiny,a do tego jeszcze lek jestniezbyt smakowity.Plus jeszcze, no, to, żemoże powodować te nudności, więc częstotutaj stosujemy takie różne prostetriki, za-- jakby kawałek czegośsłodkiego, coś słodkiego do popicia,żeby ten, ten smak szybko zmienić.

Co do skuteczności to,badań takich, które realnie przyjrzały sięskuteczności jest kilka.Ja tutaj przytaczam takie najbardziejkrytyczne, żeby nie być tutaj posądzonąo zbytnią stronniczość.To jest badanie Jeffersona.On zrobił dużą metaanalizę,z badań takich, publikowanych iniepublikowanych z danych otrzymanych zEMA również.No i tutaj, yym, tametaanaliza wykazała, że u dorosłych lekskraca czas trwania objawów osiedemnaście godzin niecałe.Czy to dużo?Czy to mało?No to jest powiedzmy prawiejeden dzień.Według tej metaanalizy leknie wpływał na ryzyko hospitalizacji i,zmniejszał te ryzyka nieznacznie.Natomiast w profilaktyce ta redukcjaryzyka jakby wystąpienia objawowej grypy byładosyć duża, bo o pięćdziesiątpięć procent to, yym, redukowało uuczestników badania.

Natomiast, trzeba też pamiętać,że te badania, które prowadzi sięnad skutecznością leku, to sąbardzo różne próby i ta metaanalizajakby trochę nam gubi całośćtego obrazka, dlatego że lek mana pewno wyższą skuteczność tampo pierwsze, gdzie ta grypa jestpotwierdzona i gdzie pacjent jestciężko chory, a ta skutecznośćjest dużo mniejsza, jeśli mamy,tak zwane wszystkie infekcje grypopodobne,tak?Czyli bazujemy na tych objawachklinicznych i tutaj badamy w takiejwiększej grupie tę skuteczność leku.No bo wtedy trochę strzelamyw ciemno.Nie wszyscy wtedy, u którychstosowaliśmy lek, byli de facto chorzyna grypę.No a jeśli nie mieligrypy, no to lek nie miałprawa zadziałać i wtedy namsię ta skuteczność trochę rozmywa.Więc tak, żeby Państwo rozumieli,skąd wynika ta różna skuteczność.Ja tutaj już nie przytaczaminnych badań, ale były takie badania,gdzie, no, była ta skutecznośćwykazana wyżej.No i nie ulega wątpliwości,że tam, gdzie badano pacjentów naprzykład z takich unitów,anestezjo-- tego nadzoru anestezjologicznego, OIOM-ów, tamta skuteczność była wyższa. A zatem.

No nie chcemy tutajjakby peanu wysnuwać nad lekiem.Natomiast na pewno nie jestprawdą, że oseltamiwir nie działa, bojest to leczenie przyczynowe, czylinie jest to lek objawowy.Ten mit obalamy.Obalamy też mit, który tutajmoże nie wybrzmiał jako ta częśćwykładu, ale również jest częstopowtarzany, że jest to lek niebezpieczny.Nie jest to prawda.Ma te działania niepożądane, takiewłaśnie głównie żołądkowo-jelitowe, natomiast myślę, żeznamy bardziej niebezpieczne leki.To już tak, tak półżartem.Jeśli chodzi o jego skuteczność,no to skuteczność u pacjenta niepowikłanego,u pacjenta bez czynników ryzykato będzie skuteczność skrócenia czasu trwaniaobjawów, zarówno u dorosłych, jaki u dzieci.No i tutaj o tychczęstych objawach niepożądanych powiedziałam.Więc generalnie stosujemy w pierwszejkolejności tam, gdzie mamy pacjenta znasilonymi objawami i pacjenta zgrupy ryzyka.Natomiast możemy u każdego, uktórego potwierdzimy grypę i CDC wswoich wytycznych takie postępowanie namdopuszcza.

Profilaktyka poekspozycyjna.Przyspieszam trochę, bo się rozgadałam.To jest temat rzeka, powiedziałabym.Być może w dyskusji będąpytania, to jeszcze to rozszerzymy.

Natomiast tutaj jakby pamiętajmy otym, że stosujemy ją u osóbz bardzo wysokiego ryzyka ciężkiegoprzebiegu grypy po kontakcie z chorym,szczególnie gdy nie byli zaszczepieni.Aczkolwiek ten fakt szczepienia namnie przesądza o tej chemioprofilaktyce, alewiemy, że tutaj jakby możemywyjść trochę szerzej, no bo stosujemytę chemioprofilaktykę, na przykład upersonelu oddziału, gdzie jest na przykładognisko lokalne grypy, no inie chcemy, żeby nam cały personelpo prostu wypadł z grafiku,więc możemy, tak, w takim wysokimsezonie stosować tę chemioprofilaktykę.

Natomiast, no nie byłabym zwolennikiemtakiego szerokiego stosowania u wszystkich generalniezdrowych domowników, jeśli jedna osobachoruje na grypę i wszyscy chcąbrać chemioprofilaktykę, to myślę, żejuż jest może takie nadmierne, aczkolwiekjeśli jest uzasadnienie, na przykładjest jakieś malutkie dziecko w domu,jest osoba chora i niechcemy, żeby ta grypa nam wtym środowisku domowym krążyła, można.To już jest indywidualna decyzjalekarza, który o tym decyduje.

No i szybciutko o grypieu dzieci.

Grypa oprócz RSV jest najczęstsząprzyczyną hospitalizacji dzieci w sezonie infekcyjnym.Według WHO dwadzieścia, trzydzieści procentdzieci co sezon przechorowuje grypę.Mniej lub bardziej nasilone objawy,ale naprawdę jest to zakażenie powszechne.

Najczęstsze powikłanie: zapalenie ucha środkowego,zapalenie płuc, które najczęściej tutaj naszczęście ma przebieg dosyć łagodny.Nadkażenia bakteryjne też się zdarzają,inne powikłania rzadziej.Wspominałam na początku wykładu otym zapaleniu nerwów obwodowych.To jest takie powikłanie dosyćprzerażające, dlatego że dziecko z dniana dzień przestaje chodzić, naprzykład.Natomiast na szczęście to sąrzeczy przemijające, ale się zdarzają inapędzają nam strachu i rodzicomtym bardziej.

Jak diagnozujemy?

Tutaj znowu mamy testy, możemyje wykonać.Natomiast pamiętajcie Państwo, czy todzieci, czy dorośli, ujemny test namnie wyklucza grypy, dodatni namją potwierdzi.Natomiast te testy nie mająstuprocentowej skuteczności.Kiedyś mówiliśmy, że ta skutecznośćto jest sześćdziesiąt procent, ale tonie da się tak sztywnopowiedzieć.Ta skuteczność, jakby wykrywalność jestwyższa, kiedy jest już wysoki sezongrypowy, natomiast niższa, kiedy tagrypa występuje u jednego na dwudziestupacjentów.Więc ona się zmienia trochęw skali roku.Oczywiście czułość testów też siępoprawiła.Kiedyś one były mniej czułe,teraz jest udoskonalona ta technologia.Natomiast nigdy nie będzie stuprocentowejczułości, tylko PCR będzie stuprocentowy, podwarunkiem, że test będzie dobrzepobrany odpowiednio wcześnie.Więc tutaj zawsze jest ileśczynników, które wpływają na to, czytam odpowiednio głęboko włożyliśmy teżten, ten patyczek, żeby pobrać wymaz.

Więc dużo czynników wpływa nato, czy ten test wyjdzie dodatni,czy ujemnie.Więc jeśli mamy ewidentne objawykliniczne i wywiad epidemiologiczny, dziecko miałokontakt albo jest dużo zachorowań,no to rozpoznajemy na podstawie objawówklinicznych.I tutaj ten brak testualbo test ujemny, jeśli mamy ewidentneobjawy, nie, nie jest przeciwwskazaniemdo rozpoczęcia terapii, wręcz nie powinnosię jej opóźniać.

No, co do tych objawów,no to wiadomo, że zwłaszcza utych małych dzieci grypa przebiegabardzo nietypowo i tutaj często naprzykład są objawy brzuszne.

Więc to, co ja państwupokazuję tutaj, nie wiem, czy możemysię cofnąć.Tutaj chciałam zdjęcie pokazać.To są wytyczne świeżutkie zPrzeglądu Pediatrycznego, z najświeższego numeru, którywłaśnie zawiera wytyczne na tensezon dwa tysiące pięć-dwa tysiące-- dwatysiące dwadzieścia pięć-dwa tysiące dwadzieściasześć.Więc tutaj zachęcam ewentualnie dolektury bardziej szczegółowej.

Natomiast te wytyczne mówią, żetak: z jednej strony wystarczają objawykliniczne i badanie fizykalne, zdrugiej strony mają one, zwłaszcza utych najmłodszych dzieci, niską czułość,więc jeśli możesz, masz możliwość wykonaniatestu, to wykonaj test.

Oczywiście na etapie już naprzykład rozwijających się nasilonych objawów, kiedydziecko trafia do szpitala, noto mamy możliwość wykonania testu PCR,prawda?Tego szybkiego PCR-a, gdzie teżpo kilku godzinach mamy wynik.No, w POZ tego niemamy, bazujemy na testach antygenowych, więcpraktycznie pamiętajmy:Mając dziecko z podejrzeniemgrypy i mając dostępne te testy,wykonajmy ten test, mając ztyłu głowy, że jeśli on wyjdzieujemnie, a to nasze podejrzeniegrypy jest wysokie, jakby z wysokimprawdopodobieństwem, to stosujemy leczenie, postępowanietak jak byśmy rozpoznali grypę.

No i tutaj, co zalecaz kolei Amerykańska Akademia Pediatrii, zresztąte wytyczne z przeglądu pediatrycznegorównież się do tych wytycznych odnoszą,więc tutaj te wytyczne majądosyć, jakby dosyć silnie zalecają, jeślimamy podejrzenie lub rozpoznanie zakażeniawirusem grypy u dzieci młodszych niżpięcioletnie włączamy leczenie przyczynowe.U starszych, już tutaj możemypodejść indywidualnie, kierując się obrazem klinicznym.

No i tutaj oczywiście wytycznemówią jasno, że leczenie mamy objawowei inhibitory neuraminidazy, tutaj nicinnego nie wymyślimy.

A zatem jeszcze raz: ukogo leczenie przeciwwirusowe, czyli włączamy oseltamiwirtam, gdzie mamy dziecko hospitalizowane.To jest takie samo zaleceniejak u dorosłych.Tam, gdzie mamy dziecko poniżejpiątego roku życia lub jest wysokieryzyko powikłań, czyli jakieś dzieckochorujące przewlekle bądź jest ciężki przebiegpostępujący powikłany.Czyli trochę podobne wytyczne jaku dorosłych.

Natomiast można rozważyć to leczenie,nie będzie błędem włączenie leczenia, jeślidziecko nie należy do grupyryzyka, ale rozpoczynamy leczenie szybko, czyliono podobnie jak ten zdrowydorosły, prawda?Zyska na podstawie, na włączonymleczeniu to, że będzie skró-- krótszyczas chorowania.

No i tutaj mamy jeszczedopisaną sytuację, że rodzeństwo lub domownicysą młodsi niż sześć miesięcylub należą do grupy wysokiego ryzykapowikłań, czyli to samo cou dorosłych właściwie mamy.

Tutaj jest dokładnie rozpisane wtych wytycznych dawkowanie.To znowu mamy te wszystkie,prawda?Bo to z AAP sąwytyczne.Natomiast my się trzymamy tegooseltamiwiru, to już Państwu wcześniej pokazywałam.

No i tutaj jeszcze razpodkreślę, że nie warunkujemy leczenia odwyniku.Pamiętajmy, że jeśli kobieta karmiąca,bo tu leczenie możemy włączać nawetu tych najmłodszych dzieci równieżw trakcie karmienia piersią matka karmiącamoże lek zażywać.

Profilaktykę pozekspozycyjną u dzieci,Amerykańska Akademia Pediatrii rekomenduje u dzieciniezaszczepionych bądź dzieci, które sąniedostatecznie zaszczepione, czyli na przykład, nojest ryzyko, że nie odpowiedziałyna szczepienia albo na przykład wzięłytylko jedną dawkę szczepionki.Gdzie jest wysoka ekspozycja domowa,czyli przebywający na stałe chory zaktywną infekcją grypową.No i u tych współdomowników,prawda?Czyli tutaj znowu, żeby namsię nie nosiło w środowisku domowym.

No i już przechodzimy dopodsumowania i pytań.

Czyli tak: czy grypa jesttakim mocniejszym przeziębieniem?

No nie, jest chorobą wirusowąo dużej zakaźności, z większym potencjałempowikłań, o cięższym przebiegu możeprzybrać rozmiar lokalnych epidemi, epidemii, rzadziejpandemii.

Czy szczepionka przeciwko grypie niedziała?

Jak najbardziej działa.Szczepienie jest najskuteczniejszą formą zapobieganiatej chorobie.Natomiast jakby szczepionka ma swojeograniczenia i je omówiłam.

Grypę możemy rozpoznać testem, alemożemy również rozpoznać, zwłaszcza w tymsezonie epidemicznym, na podstawie objawówklinicznych wywiadu.

Pamiętajmy, że szybki test potwierdzanam zakażenie, ale go nie wykluczai dlatego nie jest warunkiemkoniecznym do włączenia leczenia, gdzie jestwysokie podejrzenie grypy, zwłaszcza uosób z grup ryzyka ciężkiego przebiegui powikłań.

Nie powinniśmy opóźniać leczenia ztytułu wykonania testu.Czyli mówimy, nie zrobiliśmy dzisiajtestu, jutro zrobimy to, włączymy leczenie,jak test wyjdzie dodatni.Jeśli jest wysokie podejrzenie grypy,włączamy leczenie, bo tutaj ten czasgra no wręcz kluczową rolę.

Jedynym lekiem na dzisiaj dostępnymjest oseltamiwir, który jest preparatem doustnym.

U kogo, to już sobiepowiedzieliśmy.To złote okno terapeutyczne, czyliczterdzieści osiem godzin.Pamiętajmy o tym, bo notutaj mamy tę udokumentowaną skuteczność właśniew tym okienku.

No i co jeszcze?Lek jest bezpieczny u kobietw ciąży, skraca czas trwania choroby,natomiast u osób tych ciężkochorych i obarczonych ryzykiem powikłań toryzyko powikłań nam zmniejsza.

Uff!Bardzo Państwu dziękuję na uwagę--za uwagę.Myślałam, że mi nie starczyslajdów na tę godzinę i coja będę przez godzinę Państwumówić, a tymczasem mówiłam godzinę dziesięć.

A zatem oddaję głos paniredaktor i napiję się wody.

Bardzo dziękujemy za wartościowy wykład.Myślę, że każdy z naszychsłuchaczy wyciągnie takie praktyczne wskazówki, którebędzie mógł wykorzystać w swojejcodziennej, codziennej pracy.

Na czacie pojawiło nam sięfaktycznie troszkę pytań, także zaczniemy tutajod nich.

Pani Agata pyta, czy częstopacjenci czekają kilka dni na wizytęw POZ?Czy farmaceuta może wystawić pacjentowireceptę na oseltamiwir w przypadku przedstawieniaprzez pacjenta dodatniego testu comboi czy może wystawić receptę dlaosoby dorosłej, jak i dladziecka?

zastrzeliło mnie to pytanie,bo przyznam szczerze, że tak wstu procentach to nie wiem.Musiałabym to zweryfikować.Wydaje mi się, że tak.Tak jak każdą...Natomiast czy tutaj, czy, czyu dziecka?

Przepraszam, ale nie odpowiem nato pytanie, bo czy farmaceuta możewystawić receptę, to musiałabym poprostu sprawdzić listę tych leków, naktóre może wystawić farmaceuta, botutaj kontynuacja, no jeśli lek sięskończy, to jakby pacjent bierzelek.Natomiast tutaj mamy świeże zachorowanie,no pytanie czy, czy farmaceuta napodstawie dodatniego testu może, możewystawić receptę?miałabym pewne wątpliwości.

To jest do weryfikacji.Ja to sprawdzę i ewentualniegdzieś zamieścimy, może przy webinarze komentarzpo weryfikacji, bo ja lubiędawać takie odpowiedzi, których jestem pewna.Jak mam jakąś wątpliwość, towolę się przyznać, że mam tęwątpliwość, ale tutaj wątpliwość jestduża, że chyba raczej nie.

Oczywiście.Kolejne pytanie pana Damiana: jakiepostępowanie wdrożyć, gdy rodzice przychodzą zdzieckiem, które nie może naglechodzić w przebiegu grypy?Czy czekamy i ile takieobjawy mogą trwać?

one-- to znaczy tak:jeśli mamy takie dziecko, które przestajechodzić, no to raczej ipodejrzewamy, że to jest w przebiegugrypy, no raczej takie dzieckoskierujemy do szpitala, prawda, na obserwację.

I tutaj, no, jeśli mamyjuż potwierdzony test, że to jestgrypa, no takie dziecko pewniezostanie na obserwacji w szpitalu.Będzie ocena, czy te powikłania,czy to się nasila, czy ustępuje.Raczej w takim przebiegu naturalnympo kilku dniach powinny zacząć ustępowaćte objawy.Jeśli mamy możliwość włączenia leczenia,to je włączamy i my wpraktyce takie dziecko z takimprzebiegiem grypy ciężkim kierujemy do szpitala.

Jak najbardziej.Kolejne pytanie dotyczące profilaktyki: wdomu jest chory dwulatek.W teście wyszła grypa A,otrzymał oseltamiwir.Obecny też noworodek czterotygodniowy.Czy włączyć profilaktykę?

Powiem tak: można, jakby HPLna to zezwala, bo rejestracja jestwłaściwie od urodzenia.Można też zastosować izolację tegodziecka i zastosować tą chemioprofilaktykę udomowników i po prostu izolowaćtego, tego noworodka.Także, tutaj są dwietak naprawdę ścieżki do rozważenia, alemożna zastosować u tego noworodkajak najbardziej.

Kolejne pytanie dotyczące szczepień: jakichpowikłań możemy się spodziewać po szczepieniu?Pacjenci często są tym zaniepokojeni,jak się próbują zdecydować na szczepienie,tak?Jak, jak ich, przed czymich uprzedzić?Co najczęściej obserwujemy jako działanieniepożądane, tak, po szczepieniu?

Znaczy po szczepieniu przeciwko grypietych działań niepożądanych jest bardzo, bardzomało i one się zdarzająnaprawdę rzadko.No, poza takimi oczywistymi jakból w miejscu podania szczepionki, tomyślę, że tego to się,to się już raczej nikt nieboi.

Natomiast tak, to co się,to co się najczęściej zdarza, totaka koincydencja, że pacjent naprzykład już jest w trakcie rozwojuinfekcji, dostaje szczepienie i następnegodnia ma po prostu objawy infekcyjnei przechodzi no, po prostuinfekcję dróg oddechowych.Nie musi to być grypa,ale ta koincydencja powoduje, że pacjentmówi: Zaszczepiłem się i zachorowałem.Więc tutaj, no dobry wywiadprzede wszystkim, bo w badaniu też,jeśli ta infekcja się rozwija,to nie zawsze nam coś wyjdzie.Natomiast dobry wywiad, zmierzenie temperaturyi tutaj pytanie, czy właśnie nierozwijają się jakieś objawy, czypacjent nie, nie zaobserwował czegoś usiebie, jest dosyć ważne, żebytej koincydencji uniknąć.

U części pacjentów rzeczywiście taodpowiedź immunologiczna jest taka dosyć znacząca,powiedziałabym, czyli mają dzień, dwatakich objawów grypopodobnych, czyli bolą ichmięśnie, oprócz tego miejsca podania,to boli ich całe ciało, boligłowa, może się pojawić stanpodgorączkowy.To też się zdarza.Ja zawsze jak ktoś wracami z taką informacją, no togratuluję mu układu immunologicznego.No bo paradoksalnie to świadczyo takiej silnej odpowiedzi immunologicznej naszczepienie, że ta szczepionka zadziałała,te przeciwciała się wytwarzały.No i tak ma być.Natomiast no oczywiście to niejest przyjemne, natomiast trzeba jasno dementowaćpacjentom, że szczepionka nie możewywołać grypy, dlatego że te szczepionki,które mamy dostępne domięśniowe, tosą szczepionki, które zawierają albo inaktywowanywirion, albo taki poszatkowany, prawda?Albo w ogóle same białkatylko więc-- neuraminidaza i hemaglutynina.Więc nie ma możliwości, żebyszczepionka wywołała zakażenie.

Dwa sezony temu jeszcze mieliśmyszczepionkę donosową u dzieci zarejestrowaną iod drugiego roku życia ito była szczepionka żywa, więc potencjalnieta żywa szczepionka mogła wywołaćtakie poronne objawy grypy.Ona oczywiście nie zawiera takiegozjadliwego wirusa, ale mogła wywołać jakiśnieżyt nosa i takie objawygrypopodobne, czyli taką poronną grypę, powiedzmy.Natomiast te szczepionki, które podajemyz igłą, nie ma możliwości, żebywywołały grypę.

Często gdzieś tam jak pacjencipoczytają, to pytają o ten zespółGuillian-Barré.Wszyscy się tego strasznie boją.Natomiast ja zawsze przytaczam statystyki,że ryzyko wystąpienia zespołu Guillian-Barré poszczepieniu to jest mniej więcejjeden na ponad siedemset tysięcy podanychpreparatów.Jeśli w Polsce, proszę państwa,w tym sezonie podano dwa milionyszczepionek, to ryzyko na tedwa miliony to jest trzech pacjentów,że u trzech to wystąpi.Więc naprawdę trzeba mieć wybitnegopecha, żeby po szczepieniu to powikłaniemieć.Co nie znaczy, że ononie może się zdarzyć, bo jakpowiemy, że coś zdarza sięjeden na milion, no to teżjest to jakaś statystyka, prawda?Natomiast to jest bardzo rzadkie.

Znacznie częściej Guillian-Barre występuje wprzebiegu grypy właśnie, tak?I tutaj jakieś parestezje, drętwienia,takie właśnie zaburzenia wynikające właśnie z-z--jakby sugerujące jakieś zajęcie nerwów,no to zawsze każą nam myślećo tym, że, że tomoże być ten zespół, więc notaki pacjent jest do, dozbadania, no i też często do

hospitalizacji. kolejne pytanie też wokolicy szczepień tutaj oscylujące.Czy w przypadku pacjenta, któryprzechorował grypę w ramach jednego sezonuinfekcyjnego, dalej proponujemy mu szczepienie?W tym samym sezonie?

W tym samym sezonie.Nie jest to przeciwwskazanie.

Czyli przechorowana grypa nie jestprzeciwwskazaniem do szczepienia.Zawsze pamiętajmy, że tychwirusów krąży kilka, tak?Bo nawet w szczepionce mamytrzy i to co, to cokrąży, jest jakiś szczep dominującyi jakieś szczepy dodatkowe.Więc to, że przechorował, mógłna przykład zakazić się wirusem grypytypu B, natomiast szczepiąc gozabezpieczamy go przed tymi trzema typamiwirusa.Więc ja bym proponowała szczepieniei raczej rekomendacje idą w tymkierunku, że przechorowanie nie powodujetakiej po pierwsze trwałej, a podrugie szerokiej odporności.Bo tak jak powiedziałam, wzachorowaniu mamy jeden typ wirusa, wszczepionce trzy.

Bardzo dziękujemy za odpowiedzi.Z tego, co widzę, towydaje mi się, że udało namsię odpowiedzieć na wszystkie nurtującenaszych uczestników pytania- I zmieściliśmy sięw czasie pomimo przedłużania wykładu.

Tak jest.Pojawiło się bardzo dużo głosówo tym, że wykład był niesamowicieciekawy i rozwiała Pani Profesorwszystkie pytania.Już w trakcie- Starałam sięprzygotować go maksymalnie praktycznie.Ja się od lat grypą

zajmuję też naukowo i moje badaniazwiązane z chociażby z habilitacją,wiele publikacji było związanych z wpływemwłaśnie chociażby wirusa na chorychi-i szczepieniami, więc jest to takimój, można powiedzieć, trochę konik,ale też no w praktyce, nokażdy, kto pracuje w POZ,to z pacjentami z grypą mado czynienia co sezon w-wbardzo dużych liczbach, więc starałam sięteż tym praktycznym doświadczeniem zPaństwem podzielić.Bardzo dziękujemy.

Dziękuję bardzo i dziękuję wszystkim,którzy byli z nami i mielicierpliwość do wysłuchania tego długiegowykładu.Dziękuję Państwu bardzo.

Ja również dziękuję Wam bardzoza aktywny udział na dzisiejszym webinarze.Pragnę również poinformować, że byłto nasz ostatni webinar w tymroku.Przed nami jeszcze konferencje nażywo, ale na webinarach spotkamy siędopiero w przyszłym roku.Z tego miejsca chciałabym Wamżyczyć tak naprawdę, aby ten czaskońca roku był dla Waspełny ciepła, spokoju, spędzony z bliskimitak, jak tego potrzebujecie.Aby Wasz Nowy Rok obfitowałw same sukcesy nie tylko natle zawodowym, ale też prywatnym.Wesołych Świąt i do zobaczeniaw Nowym Roku!