Sezon alergiczny w praktyce lekarza rodzinnego - schematy leczenia krok po kroku

Emilia Karpińska-Broniarek.Witam serdecznie w webinarze otytule Sezon alergiczny w praktyce lekarzarodzinnego - schematy leczenia krokpo kroku.A przede mną i przedPaństwem Pan Profesor, Pan prof.Dr hab.N.Med.Henryk Mazurek.

Dzień dobry, dzień dobry.Dzień dobry.

Specjalista pediatrii, pulmonologii, alergologii, kierownikKliniki Pneumonologii i Mukowiscydozy Instytutu Gruźlicyi Chorób Płuc w Rabce-Zdroju,ekspert w dziedzinie leczenia chorób układuoddechowego, alergii oraz mukowiscydozy.Autor licznych publikacji naukowych iwykładowca na konferencjach krajowych oraz międzynarodowych.

Dzień dobry jeszcze raz.Dzień dobry, dzień dobry państwu.Miło, że państwo chcą śledzićnasz webinar.

Przypominam, że w dzisiejszym webinarzeporuszymy m. in.Takie tematy jak: mechanizm działaniacytryzyny i rola w leczeniu pokrzywki,alergicznego nieżytu błony, błony śluzowejnosa.Najczęstsze błędy w stosowaniu lekówprzeciwhistaminowych.Kiedy i dla kogo możemywykorzystać leki złożone zawierające cytryzynę?

Przypomnę jeszcze, że nagranie zwebinaru będzie dostępne w zakładce Mediana stronie Remedium.W tej zakładce znajdziecie takżewiele innych webinarów, podcastów, wykładów czykursów.Także serdecznie zapraszam.Na czacie możecie oczywiście całyczas zadawać pytania, na które PanProfesor odpowie po zakończonej częściwykładowej.

Także, czy możemy teraz zaczynaćczęść wykładową?

Będzie mi bardzo miło.Mianowicie, jak Państwo są doskonaleświadomi, wczoraj, a może dzisiaj, boróżne media podają nieco różnedaty i godziny, rozpoczęła się kalendarzowa,astronomiczna wiosna.A ponieważ wiosna to równieżspecyficzny okres dla alergików, którzy bardzoczęsto w tym okresie cierpią,nie bójmy się tego słowa.Z tego względu pomówimy oproblemach, które bardzo często wiosna zesobą niesie i jak możemyna nie odpowiedzieć, zareagować, w tymwykorzystując również produkty, które panidoktor przed chwilą wymieniła.

Proszę państwa, tak jak wspomniałem,zaczęła się wiosna.Według jednych źródeł wczoraj, wczwartek o godzinie 5:01, według innychnieco później, może nawet dzisiaj.Tak czy inaczej, mniejsza oto, kiedy to się zdarzyło, alena pewno już teraz mamywiosnę.I tak jak oczywiście zaczęliśmymówić, wiosna to bardzo radosny okresw roku.Wszystkim nam się kojarzy zmłodością, z rozkwitem, bo rzeczywiście całaprzyroda budzi się do życia.Budzi się, nie bójmy siętego słowa, do prokreacji.W tym również rośliny, arośliny w ramach prokreacji oczywiście pylą.I te właśnie pyłki sąniestety źródłem wielu dolegliwości u osób,które są na nie uczulone.

Ponieważ jak doskonale wiemy, roślinyna szczęście nie wszystkie pylą wtym samym okresie.Można wyróżnić okresy, kiedy najbardziejprawdopodobne jest, że dana grupa roślinbędzie pylić.I one są oczywiście rozciągniętew czasie, no tak naprawdę przezokres ponad pół roku, alewśród roślin, które pylą można wyróżnićteż, w szczególności po pierwsze,pierwsze gru-pewne grupy roślin.Rośliny, które są groźne dlaalergików, to po pierwsze drzewa -mówimy o grupie pyłków drzew,potem mówimy o grupie pyłków trawi wreszcie o grupie pyłkówchwastów.One rzeczywiście chronologicznie tak następująjedne po drugim, ale wśród nichnie ma równowagi.

Nie ma równowagi, jeśli chodzio pyłki drzew.Najwcześniej pojawiają się zwykle pyłkileszczyny, nieraz już w styczniu, chociaższczyt zwykle przypada na drugąpołowę lutego.Potem kwitnie olsza, ale wreszciew kwietniu, ponieważ w tym rokumamy nieco chyba cieplejszy, cieplejszązimę mieliśmy ta wiosna też zaczynasię dosyć wcześnie chyba.Możemy mieć nawet jeszcze prawdopodobniew marcu zacznie pylić brzoza, którajest tak naprawdę najgroźniejszym, jeślimożna tego słowa użyć z drzew,które wywołuje dolegliwości u alergików.

Po kwitnieniu brzozy zacznie sięokres pylenia traw.I z trawami jest otyle problem, że po pierwsze mamyw Polsce około dwustu gatunkówtraw.To po pierwsze.Po drugie, istnieje między nimiogromna reaktywność krzyżowa, co oznacza, żewśród większości osób uczulonych najeden gatunek trawy początkowo obserwujemy fakt,że reakcje wywołuje wszystkie alboprawie wszystkie inne, również gatunki traw.

W związku z tym, wzwiązku z tym rozsunięciem się teżterminów kwitnięcia, pylenia tych traw,okres pylenia traw jest bardzo rozciągniętyw czasie i plus minusobejmuje tak jak zresztą Państwo widząna tym kalendarzu, to jestkalendarz pochodzący ze strony Polskiego TowarzystwaAlergologicznego i tak naprawdę onprze-przedstawia, kiedy najczęściej przez większość latobserwujemy pylenie różnych roślin.Oczywiście w każdym roku tepylenia są nieco odmienne.Zaczynają się wcześniej, kończą późniejalbo odwrotnie.Różne są intensywności też pylenia.W związku z tym taknaprawdę trudno powiedzieć, że każdy rokdla osoby uczulonej na pyłkiprzedstawia się jednakowo.Nie, każdy rok jest niecozróżnicowany.Kontynuując-- wracając do sezonów pylenia.Po okresie pylenia traw przyjdziepora na chwasty.I tutaj największe zagrożenie dlaalergików stwarza bylica.

Mówiąc o zagrożeniu stwarzanym przezpylki, przez pyłki warto zwrócić uwagę,że w najgorszej sytuacji sąosoby, które są uczulone na więcejniż jedną grupę roślin. Dlaczego?Dlatego, w szczególności istnieje różnicamiędzy reagowaniem osób, które są uczulonetylko na trawy, a tymi,które są uczulone również na drzewa.Dlatego, że ekspozycja na pyłkidrzew, mówiąc obrazowo, przygotowuje już śluzówkęosoby, która jest uczulona napyłki traw na-- przygotowuje do bardziejmocnej, intensywnej reakcji w okresie,w okresie, kiedy pojawią się pyłkitraw.Immunolodzy określają to mianem primingui jest to sytuacja, która nietylko powoduje wydłużenie czasu ekspozycjizwiązanej z narażeniem na pyłki, alerównież w tym ok-- wtym momencie osoba, która już reagowałana pyłki drzew, będzie bardziejintensywnie prawdopodobnie reagować na pyłki traw.

W związku z tym oczywistejest, że najlepiej, jeśli działania profilaktycznei ewentualnie nawet farmakoterapię zaczniemy,zanim jeszcze pyłki rośliny uczulającej danąosobę pojawią się w powietrzu,bo jakie problemy mogą spotkać osobę,która jest uczulona na pyłki?Po pierwsze, mamy schorzenia, którewystępują wybitnie sezonowo i są związanewłaśnie z reakcją organizmu nauczulające je pyłki.Mówię tutaj o alergicznych, sezonowychnieżytach nosa i alergicznych zapaleniach spojówek.One bardzo często występują jednoczasowoalbo inaczej współistnieją ze sobą, oczym jeszcze za chwilę, zachwilę pomówimy.Nierzadko obserwujemy też zaostrzenia choróbprzewlekłych.

Dotyczy to sytuacji, kiedy ekspozycjana pyłki powoduje większe nasilenie dolegliwości,które i tak były obecneu tych osób.Dotyczy to oczywiście już wtym momencie osób, które cierpią nacałoroczny nieżyt nosa.Jeśli są również uczulone naelo-alergeny sezonowe, to oczywiście pojawia sięintensyfikacja objawów.Zdarza się, że osoby chorującena astmę również zaczynają doświadczać dolegliwości,napadów astmy, zaostrzeń astmy wokresie pylenia.To bywa czasem określane jakoastma pyłkowa czy pyłkowica, ale taknaprawdę chodzi o to, żepo pierwsze nasze drogi górne, naszegórne drogi oddechowe i oddechowesą połączone ze sobą, ale zwłaszczapojawia się sytuacja, kiedy wskutekprzyblokowania nosa z powodu zaostrzenia alergicznegonieżytu nosa, pacjent więcej oddychaprzez usta i w tym momenciete pyłki, które normalnie uległybyzatrzymaniu w przewodach nosowych, zaczynają wwiększej ilości docierać również dodolnych dróg oddechowych.

Są również inne dolegliwości, któreczęsto pojawiają się lub zaostrzają wsezonie pylenia.To dotyczy w szczególności zmianskórnych.Pojawiają się wysypki, pokrzywka, międzyinnymi pokrzywka kontaktowa, pojawiają się zaostrzeniaatopowego zapalenia skóry, pojawiają sięteż związane z selo-- sezonem pylenia,ale może bardziej z sezonemwegetacji, reakcje fototoksyczne czy reakcje fotoalergiczne.Kiedy kontakt z roślinami, którezawierają określone składniki, powoduje uwrażliwienie skóryczy to na promieniowanie, czyto na promieniowanie ultrafioletowe, czy wywołujebezpośrednio reakcje skórne.U osób uczulonych na pyłkizdarza się mniej więcej u dziesięciuprocent występowanie tak zwanego zespołupokarmowo-pyłkowego z angielska zwanego OAS, czylio-ola, oral allergy syndrome, czylisytuacja, kiedy pokarmy spokrewnione, z punktuwidzenia swojego pochodzenia, z pyłuczulającą go-- z uczulającymi danego pacjentapyłkami powodują u tych osóbwystępowanie objawów, przede wszystkim, jak samanazwa wskazuje, w obrębie jamyustnej.

Tak naprawdę najczęstszym problemem inajczęściej wymagającym pomocy medycznej są nieżytynosa.Nieżyty nosa szerzej rozumiane, bonie tylko alergiczne, zresztą musimy zawszedokonać diagnostyki różnicowej, to oczywiścieproblem, który wiąże się z pojawieniemsię stanu zapalnego błony śluzowejnosa.No i tak jak uczyliojcowie medycyny, pojawią się wszystkie cechyzapalenia: rubor, tumor, calor, dolori functio laza, które mają swojeznaczenie.Ich rolą fizjologiczną tak naprawdęjest próba zablokowania wnikania czy wywoływaniaefektów przez zagrożenie, jakie naszorganizm postrzega w postaci ekspozycji naalergeny.To powoduje tak naprawdę rozwójstanu zapalnego i idących w śladza tym dolegliwości objawów.Pojawia się świąd nosa, spojówek,pojawia się kichanie, pojawia się wyciekz nosa i wreszcie obturacjaprzewodów nosowych.To dodatkowo może ulec różnegorodzaju powikłaniom, zarówno lokalnym, tak jakprzyblokowanie ujść zatok czy problemyz drożnością trąbki słuchowej, co możena dłuższą metę doprowadzić czyto do stanów zapalnych zatok, czydo stanów zapalnych ucha środkowego,ale również ze strony narządów odległych.Pogarsza się ogólne samopoczucie, pojawiająsię dolegliwości takie jak utrata smaku,apetytu czy nawet, tak jakwspomniałem wcześniej, zaostrzenia astmy.

Tu, mówiąc o nieżytach nosa,spośród których oczywiście szczególnie nas dzisiajinteresującą grupę stanowią nieżyty alergiczne,warto zwrócić uwagę na fakt, żewydawałoby się tak banalna wcudzysłowie choroba, jaką jest nieżyt nosa,niekiedy może być związana zbardzo poważną przyczyną i stwarzać za--poważne zagrożenie zdrowia, a nawetżycia.W związku z tym wartozwrócić uwagę na tak zwane objawyalarmowe nieżytu nosa, przytoczone bardzopięknie w opracowaniu EPOS z 2020,gdzie zwrócono uwagę, że onemogą występować ostro, to na przykładnawroty krwawień z nosa, utrataczy zaburzenia węchu, czy nasilone objawyjednostronne.Te objawy mogą dotyczyć teżnarządu wzroku, jeszcze będziemy potem otym mówić, takie jak obrzęk,rumień oczodołu, przemieszczenie gałki ocznej czyporażenie mięśni oka, ale mogąbyć też objawami neurologicznymi.Silny ból głowy towarzyszący nieżytowi

nosa czy objawy na przykład oponowe. Jeślichodzi o objawy przewlekłe, onerzadziej są nagłe, rzadziej są pilne,rzadziej moglibyśmy je rzeczywiście rozumiećjako objawy alarmowe.Tutaj, w tym wypadku moglibyśmyraczej powiedzieć, że są to objawyniepokojące i powinny spowodować możeniekoniecznie tak pilnie jak objawy ostrewymienione wcześniej, ale jednak powinnyspowodować konieczność konsultacji, w tym ewentualniekonsultacji specjalistycznej.

Wspomniałem o tym, że nieżytynosa to nie tylko alergiczne.Oczywiście, tu spotkają państwo wliteraturze wiele różnych klasyfikacji, które sątak naprawdę z grubsza bardzopodobne do siebie.Dwie duże grupy nieżytów nosawyróżnianych w tych klasyfikacjach to przedewszystkim nieżyty infekcyjne, nieżyty alergiczne.I taki duży worek, moglibyśmypowiedzieć nieinfekcyjnych, niealergicznych nieżytów nosa.Tak naprawdę ta ostatnia grupajest stosunkowo wyraźnie mniej częsta niżwymienione wcześniej.Natomiast te dwie grupy nieżytówinfekcyjnych, alergicznych wykazują wybitną zależność odwieku.

U dzieci, zwłaszcza małych, dominująprzede wszystkim nieżyty infekcyjne.Stopniowo wraz z wiekiem zjednej strony poprawia się odporność, którapowoduje lepsze ograniczenie infekcji lokalnych,w tym błony śluzowej nosa, alez drugiej strony wiek dziecka,czas ekspozycji powoduje, że u osóbpredysponowanych pojawia się pewna grupaosób, które wykazuje uczulenie, a potemjuż wykazuje objawy uczulenia naalergeny obecne w otoczeniu, w tymw naszym kontekście również międzyinnymi alergeny pyłkowe.Czyli z wiekiem rośnie częstośćnieżytów alergicznych, natomiast względnie maleje częstośćnieżytów infekcyjnych.

Każdy nieżyt nosa, niestety zarównoinfekcyjny, jak i alergiczny czy nieinfekcyjny,niealergiczny może ulec niestety powikłaniom.Po pierwsze zacznijmy od tego,że w nieżytach nosa, mimo żetak jak wspomniałem, często sąuważane za banalne schorzenia, bardzo częstotowarzyszy znaczne poczucie choroby.Mówiąc językiem bardziej fachowym obniżonajakość życia.Jest to, obniżenie jakości życiajest porównywane z astmą lekką lubumiarkowaną.Ponadto leczenie, zwłaszcza nieprawidłowo dobrane,też może odpowiadać za niektóre objawyniepożądane, które dodatkowo nasilają poczuciechoroby.I tak jak wspomniałem, pojawiająsię powikłania lokalne związane z przedewszystkim dotyczące narządów sąsiednich wstosunku do przewodów nosowych, ale pojawiająsię również dolegliwości ze stronynarządów odległych, takie chociażby jak astma,która rozwija się mniej więcejuśredniając nieco u jednej trzeciej osóbdotkniętych nieżytem nosa.

Tak naprawdę nadreaktywność nieswoista oskrzelijest znacznie częstsza, bo obserwuje sięją u mniej więcej połowypacjentów dotkniętych sezonowym, alergicznym nieżytem nosa.No i tak jak wspomniałem,u mniej więcej jednej trzeciej rozwiniesię u nich astma.Wspomniane reakcje na pokarmy pochodzeniaroślinnego dotyczą około dziesięciu procent uczulonychna pyłki.

Co ciekawe, proszę państwa, ta,ten fakt, o którym mówiłem przedchwilą, fakt, że u uczulonychna pyłki objawy dotyczą nie tylkobłony śluzowej nosa, został zauważonyjuż dawno temu.Tutaj widzą państwo pierwszą publikację,jaką odnaleziono w literaturze medycznej, pochodzącąz 1819 roku, gdzie autorJohn Bostock pisał, że na początkulub w połowie czerwca wkażdym roku występuje uczucie gorąca ipełności w oczach.Zwraca uwagę na objawy spojówkowe.Po nim pojawia się drażnieniew nosie prowadzące do kichania, ado kichania dołącza późniejsze wrażenieściskania w piersiach i trudność oddychania.Czyli widzimy tutaj, że autorzaobserwował nie tylko objawy nieżytu nosa,ale również współistniejącego alergicznego zapaleniaspojówek sezonowego i również astmy związanej,wynikającej z kontaktu z pyłkami.

Wróćmy do początku, czyli donaszej podstawowej jednostki chorobowej, jaką jestalergiczne zapalenie błony śluzowej nosa.Tak jak wspomniałem, proces zapalnyi proces zapalny przewlekły.Wśród kryteriów diagnostycznych zwraca sięuwagę, że wymaga do ustalenia orazpoznania występowania co najmniej jednegoobjawu utrzymującego, utrzymującego się co najmniejprzez godzinę w ciągu dobyi przez co najmniej dwa kolejnedni.Jest niewątpliwie najczęstszym schorzeniem przewlekłym,najczęstszym również schorzeniem alergicznym i dotykawidełki na świecie są bardzoszerokie, między dziesięć a dwadzieścia pięćprocent populacji, aczkolwiek publikacje zostatnich lat raczej stopniowo podnoszą tenodsetek zwracając uwagę, że równieżna początku dwudziestego pierwszego wieku obserwujemyczęstsze występowanie schorzeń alergicznych, wtym alergicznego nieżytu nosa.

Oczywiście w związku z tymna świecie dotkniętą tą chorobą jestogromna grupa ludzi, ogromna częśćpopulacji i co ciekawe i coteż wydaje się ważne, wzdecydowanej większości choroba rozpoczyna się wwieku dziecięcym.Szacuje się, że mniej więceju osiemdziesięciu procent początek choroby objawowejoczywiście ma miejsce przed ukończeniemdwudziestego roku życia.I tutaj mniej więcej porówno połowa z tych osiemdziesięciu procentw pierwszej dekadzie życia możenieco więcej niż połowa, a pozostałetrzydzieści pięć, może czterdzieści procentw drugiej dekadzie rozwija objawy jakonastolatkowie.Wspomniałem o narastającej częstości choróbalergicznych, narastającej chorobowości.Stąd mu-można spotkać takie publikacje,jak ta, która tutaj pokazuje, możnaby powiedzieć może żartobliwa, amoże przedstawiająca czarną prognozę.Czy wkrótce każde dziecko będziechorować na alergiczny nieżyt nosa?Miejmy nadzieję, że tak sięnie stanie.

Natomiast dane epidemiologiczne pochodzące zroku 2008 ze wspaniałego badania przygotowanegopod kierunkiem Pana profesora Samolińskiegopokazały, że alergiczne nieżyty nosa sąjednak częste.Bo proszę spojrzeć, że alergicznynieżyt nosa rozpoznany przez lekarza dotyczyłjednej czwartej dzieci w wiekusześć, siedem lat i trzydzieści procentzarówno nastolatków trzynasto, czternastoletnich badanychw tej procedurze, jak też dorosłych.Czyli widać, że rzeczywiście chorobazaczyna się wcześnie i ta częstośćwysoka pozostaje w wieku dorosłym.W tym badaniu oceniano równieżwrażliwość skóry na alergeny. Alergeny najczęstsze.Proszę zwrócić uwagę, że wprawdzienajczęstsze były alergeny całoroczne, najczęściej uczulały,reakcja na roztocze dwadzieścia siedemprocent, ale występowały ze znaczną częstościąrównież reakcje na alergeny pyłkowe,o których wspomniałem na początku.Pyłki traw dominowały, ponad dwadzieściatrzy procent badanych, ale drzewa, wtym wspomniana wcześniej brzoza, chwasty,w tym wspomniana wcześniej bylica, uczulałymniej więcej po równo, niespełnapo dwadzieścia procent badanych.

Oczywiste jest, że w związkuz sezonowym narażeniem występuje również sezonowośćdolegliwości i objawów.Proszę zwrócić uwagę na tobadanie pochodzące z Francji.Duża grupa badanych.Nieżyt nosa stwierdzono u czterdziestuprocent, w tym alergiczne u dwudziestuośmiu procent, a więc odsetkiporównywalne jak w Polsce.Proszę spojrzeć na sezonowość objawów.W grupie uczulonych na pyłki,zrozumiałe jest, że dolegliwości ze stronybłony śluzowej nosa oczywiście dominowaływiosną, ale była druga fala, niecomniejsza, dolegliwości w okresie jesiennym,prawdopodobnie związanych z infekcjami, bo tunie różnicowano czynników wywołujących.Natomiast u osób, które byłyuczulone na alergeny całoroczne proszę zwrócićuwagę, że też jednak występowałypewne nasilenie częstości objawów w sezoniejesienno-zimowym, prawdopodobnie infekcyjne, no apotem oczywiste jest w sezonie jesiennym,bo skoro tutaj alergenem numerjeden były roztocze, zrozumiałe jest, żewtedy dominowały te objawy.

Jak w związku z tymmożna rozpoznać alergiczny nieżyt nosa?Klasycznie: wywiad, badanie przedmiotowe, badaniadodatkowe.Oczywiście w wywiadzie szukamy tychobjawów, które nam sugerują pojawianie sięobjawów, zwłaszcza po kontakcie zalergenem, które są nieco zróżnicowane międzynieżytami sezonowymi, w szczególności pyłkowymi,a całorocznymi, bo w sezonowych mamydo czynienia z obfitym, wodnistymkatarem, świądem nosa, łzawieniem, salwami kichania,podczas gdy w całorocznych objawymoże są mniej dramatyczne, bo rzadkotakie kichanie, aczkolwiek u uczulonychna roztocze często zdarza się przypowstaniu z łóżka lub przyjego ścieleniu, tam dominuje zatkany nos,ściekanie wydzieliny głównie po tylnejścianie gardła, ewentualnie towarzyszą temu napadyduszności.W obydwu postaciach nieżytów nosasezonowych, całorocznych możemy zaobserwować tak zwanysalut alergiczny, czyli charakterystyczny gest,tutaj widoczny na dolnym zdjęciu, otwieraniaprzewodów nosowych takim gestem iwywołane takim właśnie gestem bruzdę alergiczną,która pojawia się na grzbiecienosa.Ta bruzda alergiczna jest oczywiściewynikiem załamania się, w tym miejscuzałamywania tkanek podczas tego ruchu.No i oczywiście tutaj jeszczedodatkowo wielu lekarzy stosuje jeszcze badanieprzedmiotowe, w którym spraw-- oceniają,sprawdzają stan błony śluzowej przewodów nosowych.

I o ile objawy mogąbyć sugestywne, obraz kliniczny też, taknaprawdę, żeby rozpoznać alergiczny nieżytnosa, konieczne jest rozpoznanie alergenu przyczynowego,co równocześnie stanowi bardzo istotnyprzyczynek dla potwierdzenia etiologii.Bo wyniki czy to testówskórnych, czy oznaczenia alergenowo-swoistych IgE musimyskorelować z wywiadem i zkalendarzem pylenia.Tak jak wspomniałem wcześniej Państwu,kalendarz pylenia pokazuje pewną średnią pojawianiasię, okresów pojawiania się pyłkóww atmosferze.Tutaj lepiej odwołać się nietylko do znajomości kalendarza pylenia, aledo aktualnych komunikatów pyłkowych, któresą, można je znaleźć w Internecie,są bardzo często przedstawiane równieżw wiadomościach.I powiązanie okresu występowania dolegliwościz wynikiem badań alergologicznych pozwala nampotwierdzić, czy rzeczywiście można obecnewtedy alergeny powiązać z występowaniem objawówu pacjenta.

Skąd biorą się objawy?Oczywiście świadomi jesteśmy tego, żesą wynikiem reakcji alergicznej.W przypadku pojawienia się alergiina alergeny obecne w otoczeniu, wtym momencie pyłki tutaj pokazujęprzykładowo pyłek tra-, przepraszam, pyłek brzozy.Proszę państwa, kontakt z alergenempowoduje degrenulację komórki tucznej, z którejuwalniają się mediatory, tu wszczególności histamina, które powodują wystąpienie tychobjawów natychmiastowych, wczesnych.Jest to wczesna faza reakcjialergicznej, ale warto zaznaczyć, że mediatoryuwolnione w tej fazie powodująjednak między innymi oprócz poszerzenia naczyńi zwiększenia ich przepuszczalności działająrównież chemotaktycznie, w związku z tympojawiają się nacieki eozynofilowe, ate aktywowane eozynofile uwalniają swoje zkolei toksyczne przede wszystkim białka,których konsekwencją jest przede wszystkim blokadaprzewodów nosowych.Czyli po fazie objawów wczesnychwywołanych przez histaminę dochodzi do blokadyprzewodów nosowych.

Tu warto zauważyć, że histaminakluczowa jest oczywiście dla wyzwalania świądu,kichania, hipersekrecji, ale również wfazie późnej też przyczynia się doutrzymywania się blokady, zmniejszenia drożnościprzewodów nosowych.Wszystko, tak jak wspomniałem, zaczynasię od degrenulacji komórki tucznej pokontakcie z alergenem.I tu mamy do czynieniaz mediatorami uwalaniami natychmiast, w tymwłaśnie między innymi histamina, zmediatorami, które są uwalniane w ciąguminut.To przede wszystkim mediatory pochodnelipidów, przede wszystkim błon komórkowych.Chodzi o prostaglandyny, leukotrieny.I wreszcie mamy też mediatory,które są uwalniane dopiero w ciągugodzin, czyli zsyntetyzowane de novo,jak mówimy.Tu w szczególności będą tocytokiny.

I tu warto zaznaczyć, żenasze postępowanie objawowe w szczególności nawiązujedo tych mediatory pochodne lipidówbłon komórkowych. Faz czy do etapów, moglibyśmypowiedzieć reakcji alergicznej, o którychmówiłem przed chwilą.Bo, jeśli objawy są wywoływanegłównie przez histaminę.Mamy leki, którymi możemy teobjawy w znacznym stopniu zablokować czyograniczyć.Jeśli chodzi o natomiast blokadęprzewodów nosowych, tutaj również dysponujemy możliwościamiinterwencji.Oczywiście, w przypadku reakcji wczesnejobjawów wynikających z aktywności histaminy stosujemyleki tak zwane przeciwhistaminowe, doustnielub donosowo.W przypadku natomiast blokady dominująceznaczenie mają alfamimetyki, czyli leki obkurczającebłony śluzowe przewodów nosowych.Podawane albo miejscowo, albo doustnie,ale przede wszystkim na dłuższą metęnajważniejsze są podawane donosowo glikokortyksterydy.

Bo jeśli spojrzymy na wpływposzczególnych grup leków na kontrolę objawówalergicznego nieżytu nosa, tutaj widząPaństwo w nagłówku tabelki wymienione główneleki, które stosujemy w przypadkualergicznych nieżytów nosa.

Ich skuteczność na poszczególne objawyjest zróżnicowana.I tu zwracam uwagę, żew przypadku leków przeciwhistaminowych, tak jakwspomniałem, mamy możliwość podawania doustnie,mamy możliwość podawania donosowego.Zwracam uwagę na szybki początekdziałania i dosyć szybkie osiąganie maksymalnegoefektu terapeutycznego.

Jeśli chodzi o wytyczne postępowaniaw alergicznych nieżytach nosa, mamy dodyspozycji bardzo wiele publikacji, bardzowiele opracowań.Jednymi z bardziej popularnych sąwytyczne ARIA, o których jeszcze zachwilę powiem.Ale tak naprawdę wszystkie sązgodne.Wszystkie wskazują na, mówiąc najprościej,dwie grupy interwencji: interwencje niefarmakologiczne orazna dobór farmakoterapii.

Wśród interwencji niefarmakologicznych istotne jestunikanie alergenów, o czym za chwilę.Prostą metodą też interwencji niefarmakologicznychjest płukanie przewodów nosowych, które poprzezten prosty manewr pozwala zmniejszyćilość alergenów zalegających na błonie śluzowejnosa, a w ten sposóbograniczyć ich możliwość stymulowania naszego układuimmunologicznego.Czym tak naprawdę degranulowanie histaminyi rozpoczynania tego niedobrego ciągu zdarzeń.

Natomiast jeżeli chodzi o unikaniealergenów, oczywiście w przypadku pyłków jestto trudne, żeby całkowicie ichuniknąć, ale możemy w znacznym stopniuograniczyć narażenie organizmu pacjenta, przezto również złagodzić dolegliwości, objawy, corównież przełoży się na lepszeefekty naszej farmakoterapii.Oczywiście dobrze jest śledzić komunikaty,zakładając, że pacjent wie, na cojest uczulony.I oczywiście przede wszystkim wdni, kiedy mamy słońce, wiatr.No z jednej strony pogodę,która zachęca do spaceru, ale osobauczulona na aktualnie unoszące siępyłki powinna z tego zrezygnować.Powinna unikać w szczególności przebywaniaw miejscu, gdzie tych pyłków jestdużo.Powinna spędzać czas w domu,a na spacery wybierać się raczejdopiero wtedy, kiedy spadnie deszcz.Bardzo ważne jest, żeby teżw szczególności, jeśli wyjdzie na zewnątrzw okresie pylenia, unikała aktywnościfizycznej, bo pogłębienie oddechu, zwłaszcza przy-przyobturowanym nosie, będzie powodować inhalowaniepyłków do dolnych dróg oddechowych.Na zewnątrz pacjenci uczuleni napyłki powinni nosić okulary.To jest teraz bardzo modne.Nie jest to problem.Dobrze by było, gdyby sięgnęliteż przypomnieli sobie o maseczkach.Myśmy je stosowali w okresiepandemii, ale warto zwrócić uwagę, żeone bardzo skutecznie będą równieżzatrzymywały pyłki przed wnikaniem do przewodównosowych i do również doust.Ważne jest, żeby unikać pocieraniaoczu, bo będziemy wtedy oczywiście wprowadzaćpyłki bezpośrednio do spojówek, apo powrocie do domu z takiegospaceru alergik powinien przynajmniej umyćtwarz, najlepiej głowę, bo we włosachma też pełno pyłków, którepotem mu spadną na poduszkę chociażby,a najlepiej w ogóle wziąćkąpiel.

Wspomniałem wcześniej wytyczne ARIA.Wytyczne ARIA są przedmiotem bardzowielu publikacji, występują w wielu różnychwersjach, aktualizacjach i w tychwytycznych mamy do czynienia z leczeniem,z propozycją leczenia stopniowanego wzależności od nasilenia objawów.Jak Państwo widzą, w każdymstopniu ciężkości ważne jest unikanie alergenu.W każdym stopniu ciężkości lekiprzeciwhistaminowe, doustne lub miejscowe i równieżw każdym stopniu ciężkości krótkomożna zastosować sympatykom mimetyki, przede wszystkimmiejscowe.Natomiast jeśli te interwencje niewystarczą, sięgamy po inne interwencje, przedewszystkim glikokortykosteroidy donosowe.

Jak ocenić w związku ztym stopień ciężkości nieżytu nosa unaszych pacjentów?Zacznijmy od tego, że ARIAoprócz bardzo często stosowanych w naszymśrodowisku określeń nieżyt sezonowy, całoroczny,ARIA sugeruje, żeby używać określeń okresowyi przewlekły.To dotyczy nieco innego aspektu,bo proszę zwrócić uwagę, że okresowyto nie jest to samo,co sezonowy.Okresowy to jest taki, którytrwa krótko i dodajmy jeszcze rzadko.Objawy utrzymują się mniej niżcztery dni w tygodniu albo krócejniż cztery tygodnie.Natomiast przewlekły, który wychodzi pozate kryteria, objawy powyżej czterech dniw tygodniu i powyżej czterechtygodni.Okazuje się, że w badaniuOEDS-a wspomnianym wcześniej okazuje się, żeobydwie postacie nieżytów nosa rozkładająsię mniej więcej po równo iokresowy i przewlekły występują zpodobną częstością.

Jak w związku z tymocenić ciężkość?Zacznijmy od tego, że łagodnyto wtedy, kiedy nie mamy doczynienia z żadnym z kryteriówciężkości, natomiast umiarkowany lub ciężki, kiedyobecne są zaburzenia snu, utrudnieniewykonywania czynności codziennych przez oczywiście objawyzwiązane z nieżytem nosa, rekreacyjnychlub uprawiania sportu albo występują trudnościw pracy lub nauce, alboobjawy są oceniane przez pacjenta jakouciążliwe.

I do tego przydaje siębardzo prosta skala VAS.Tutaj Państwo widzą przykład takiejskali VAS.Kiedy pytamy pacjenta jak stawiałprzy wyborze leczenia nieżytu nosa, najczęściejużywa się odpowiedzi: łagodny, umiarkowany,przewlekły. Ocenia nasilenie objawów, z którymi zgłosiłsię do nas i wskali od zera do dziesięciu pacjentwskazuje palcem, podaje liczbę albopokazuje nam palcem, w którym miejscuwedług niego znajduje się obserwowanenasilenie.To pozwala nam po pierwszeocenić stopień ciężkości już na wstępie,ale potem będziemy mogli tęsamą prostą skalę vas wykorzystać dooceny kontroli, jaką spodziewamy sięuzyskać poprzez zastosowaną odpowiednio dobraną interwencję.

Tak jak widzieliśmy wcześniej, oprócztych sugestii ARIA, które proponują rozpoczynaćod pewnych interwencji w każdejpostaci, a potem interintensyfikować w zależnościod stopnia ciężkości.Interw w internecie, wPubMedzie przede wszystkim oczywiście, bo tojest nasze podstawowe źródło informacji.Znajdujemy też bardzo ciekawą publikację,która pokazuje względne dostosowywanie interwencji docharakteru objawów prezentowanych przez pacjenta,uwzględnianym przede wszystkim sezonowość objawów.I jeśli obserwujemy wyraźną sezonowość,to pierwszy sugerowany przez autorów wybórto jest właśnie zastosowanie doustnegoleku przeciwhistaminowego.Jeżeli ta interwencja nie okażesię wystarczająca, dołączamy w szczególności, jeśliobserwujemy blokadę nosa, utratę węchu.Dołączamy donosowo podawany glikokortykosteroid.Jeżeli natomiast tej sezonowości niema, objawy są całoroczne.Pierwszy wybór to podanie pacjentowidonosowego glikokortykosteroidu.I tutaj znowu, jeżeli nadalsą objawy, w szczególności jeśli tosą objawy histaminozależne, o którychmówiliśmy wcześniej wydzielina, świąd, kichanie.To oczywiście do tego donosowegoglikokortykosteroidu dołączymy lek przeciwhistaminowy, doustny, ewentualniedonosowy.

Ta strategia wydaje się miećduże znaczenie praktyczne i tu możewarto zatrzymać się na chwilęnad odpowiedzią na pytanie, kiedy lekprzeciwhistaminowy jest dobrym wyborem walergicznych nieżytach nosa?Po pierwsze łagodny lub okresowy.Tak jak mówiliśmy, co plusminus jest zbliżone do sezonowego, alenie identyczne.Po drugie, kiedy spotykamy sięz niemożnością podania leków donosowo, brakwspółpracy, zwłaszcza małe dzieci, działanianiepożądane donosowych glikokortykosteroidów.Tutaj dosyć częstym objawem bywająkrwawienia albo inne przeszkody, na przykładznaczne skrzywienie powodujące niedrożność jednegoprzewodu nosowego.Jeśli występują objawy z innychukładów w tym momencie podanych doustnie,lek przeciwhistaminowy będzie działał nawszystkie narządy.Oczywiście preferencje chorego, niepełna skutecznośći to, o czym wspomniałem wcześniejdominacja objawów histaminozależnych, ale teżpotrzeba szybkiej kontroli, szybkiego osiągnięcia maksymalnejskuteczności produktu.Bo tak jak pokazywałem Państwuprzed chwilą, jest to grupa leków,w której można te maksymalnąskuteczność osiągnąć stosunkowo szybko.

W tym opracowaniu z koleiautorzy skoncentrowali się nad oceną irównocześnie w ślad za tymidącą preferencją różnych interwencji, jakie możnastosować w alergicznych nieżytach nosa.Jak Państwo widzą, tabela podawanaprzez autorów rozpoczyna się od doustnychleków przeciwhistaminowych, które są ocenionejako wybitnie przydatne.Kategoria dowodów A.

Czym są tak naprawdę lekiprzeciwhistaminowe?Leki przeciwhistaminosowe są określane jakotak zwani odwrotnie agoniści, bo przyłączająsię do receptora.Ale jak Państwo widzą natej ilustracji, zapobiegają przejściu receptora wpostać aktywną.Dzięki temu mimo pojawienia sięhistaminy w otoczeniu w środowisku niedochodzi do aktywacji wszystkich tychefektów, o których mówiliśmy wcześniej.Dzięki temu pacjent, nawet jeślidoszło do degranulacji komórki tycznej, niepowinien prezentować objawów, które tahistamina generuje wieloletnie doświadczenia z lekamiprzeciwhistaminowymi doprowadziły do wskazania jednostekchorobowych, w których te leki sąszczególnie skuteczne i są pierwsząlinią interwencji.Są to w szczególności alergicznenieżyty nosa, alergiczne zapalenia spojówek, alerównież jednostka, o której narazie nie wspominaliśmy praktycznie, mianowicie pokrzywka.Pewne, być może przyszłościowe interwencjemogą mieć miejsce przy użyciu tychleków w innych jednostkach chorobowychrównież jest pewne miejsce, być możedla leków tak zwanej pierwszejgeneracji leków, które być może wniektórych sytuacjach mogą się sprawdzić.

O co chodzi z tymigeneracjami leków przeciwhistaminowych?Otóż tak naprawdę w medycynieo histaminie, o jej znaczeniu powiedzie--dowiedzieliśmy się na początkuwieku.Odkrycie histaminy to plus minuslata 1907-1910.Po wielu latach prób doszłodo zsyntetyzowania w roku 1937 pierwszegoproduktu o działaniu przeciwhistaminowym, alepierwszy lek został zarejestrowany pięć latpóźniej.Potem powstały nowe, inne produkty,które rzeczywiście hamowały efekty działania histaminy,ale równocześnie wiązały się zpewną gamą działań niepożądanych.Stąd trwały prace poszukiwania innychinterwencji, innych leków.I wreszcie rzeczywiście pod konieclat osiemdziesiątych pojawiły się dwa produktycetyryzyna, loratadyna, potem kolejne ione te właśnie leki są określanejako leki przeciwhistaminowe drugiej generacji.Mają słabsze efekty niepożądane, wszczególności antycholinergiczne.Cechują się mniejszą sedacją dziękimniejszej lipofilności i również rzadziej wiążąsię z interakcjami lekowymi.

Stopniowo naukowcy zsyntetyzowali nowe cząsteczki,ale doskonalono również poprzednie.I tak na przykład cetyryzynasama będąca pochodną hydroksyzyny, znane jużwcześniej, tak naprawdę została wykorzystanaw leczeniu alergicznym. Doprecyzowana, moglibyśmy powiedzieć dopostaci lewocetyryzyny, o czym zachwilę.I te leki, tak jakwspomniałem, ta grupa leków cechuje sięznacznie mniejszą częstością działań niepożądanych,jeśli chodzi o samą skuteczność wynikającąz blokowania receptora H1.Jest ona podobna, ale przedewszystkim w lekach drugiej generacji mamyznacznie mniejsze ryzyko działań niepożądanych.W tej chwili mamy narynku kilka substancji farmakologicznie czynnych otym działaniu.Mają różny wiek rejestracji, naco warto zwrócić uwagę, w szczególności,jeśli mamy do czynienia zpacjentami w wieku rozwojowym.

Wspomniałem wcześniej, że z cetyryzynydoszliśmy do lewocetyryzyny.Cetyryzyna jest proszę państwa jestmieszaniną postaci prawo i lewoskrętnej dekstrocetyryzynyi lewocetyryzyny.Natomiast lewocetyryzyna jest po prostu,mówiąc obrazowo, bardziej oczyszczoną postacią leku,w której mamy tylko postaćlewoskrętną.Tutaj na dole widzą Państwo,w jaki sposób ta postać lewoskrętnalepiej dopasowuje się kształtem, czyliswoją budową przestrzenną do receptora histaminowegotypu pierwszego.I potwierdzono w badaniach, żeta postać wykonuje również większe powinowactwodo receptora, dłużej utrzymuje sięw obrębie tego receptora, czyli czasdziałania jest dzięki temu równieżskuteczniejszy.

Proszę państwa, oczywiście zarówno cetyryzyna,jak i lewocetyryzyna, zanim zostały powszechniezaakceptowane na rynku, przeszły pewnąliczbę badań.Tutaj mamy przykład badania, wktórym jednego z pierwszych tak dużychbadań zrobionego w myśl wykonanegoprzeprowadzonego w myśl evidence based medicine,a więc podwójnie zaślepionego, kontrolowanegoplacebo, randomizowanego.Widzą Państwo grupę stu siedemdziesięciusiedmiu dzieci w wieku sześć dwanaścielat z sezonowym nieżytem nosa,u których zastosowano albo pojedynczo dawkęlewocetyryzyny albo placebo.No i okazało się, proszępaństwa, że zarówno w interpretacji badaczy,w interpretacji badanych dzieci, jaki ich rodziców, ponad osiemdziesiąt procentwskazało na uzyskaną poprawę tymleczeniem.Co ciekawe i na towarto zwrócić uwagę, poprawa była obserwowanajuż po pierwszym tygodniu leczenia.Ale proszę zwrócić uwagę, żeodsetek osób, u których ta poprawabyła zaobserwowana, narastał w trakcieobserwacji.Czyli nie tylko nie byłotachyfilaksji, ale wręcz przeciwnie z każdymtygodniem efekty leczenia były lepsze.

Tych badań, oczywiście różnego rodzajumamy więcej.Tu chciałem zwrócić uwagę nato badanie z roku 2004, wktórym wykazano, że mimo żefaza późna reakcji alergicznej, w którejobserwujemy dominująco objaw w postaciobturacji, generalnie jest wskazaniem przede wszystkimdo zastosowania czy to alfamimetykówkrótko, czy przewlekle do nosowych glikokortykosteroidów.Tu również można zaobserwować zmniejszenieobturacji nosa w wyniku podania lekówprzeciwhistaminowych.Tu jest porównanie, w którymzastosowano placebo oprócz placebo jako grupękontrolną, lewocetyryzyne i desloratadyne.Widzą Państwo, że efekty lewocetyryzynybyły tutaj wyraźnie lepsze od pozostałych,pozostałych interwencji.

Proszę państwa, tym, co jestbardzo ważne, to fakt, że lewocetyryzynawykazuje bardzo dobry profil bezpieczeństwa.To jest duże, a przedewszystkim długie badanie, bo badanie znowupodwójnie zaślepione, kontrolowane placebo, randomizowanez użyciem lewocetyryzyny u dzieci wwieku dwanaście dwadzieścia cztery miesiącetrwało osiemnaście miesięcy.Widzą Państwo, że nie byłoróżnic pomiędzy grupami, jeżeli chodzi owzrost, jeżeli chodzi o masęciała i dodatkowo badano również pewneaspekty w badaniach dodatkowych laboratoryjnych.I jak Państwo widzą, tutajnie było różnic ani w parametrachbiochemicznych, ani w parametrach hematologicznych.Mamy kilka ciekawych badań.

Tu jedno z takich badańjapońskich, wykonanych w ciekawy sposób wgrupie pacjentów, pacjentów uczulonych najapoński, japoński jaki będzie odpowiednik?Cyprys, cyprys japoński, tak cyprysjapoński.Które to osoby uczulone byłyzachęcane do spaceru w parku iotrzymując, otrzymując przed rozpoczęciem tegospaceru albo placebo, albo jeden zleków przeciwhistaminowych.Oceniano różne objawy, w szczególnościpotrzebę oczyszczania nosa.Oceniano obturację przewodów nosowych, alerównież świąd nosa.We wszystkich tych kategoriach oczywiścieleki przeciwhistaminowe dawały lepszy efekt aniżeli,aniżeli placebo.Natomiast spośród tych interwencji prawdziwychwerun farmakologicznych, cetyryzyna okazała wykazała większąskuteczność niż feksofenadyna czy loratadyina.

W tym badaniu nowszym, jakPaństwo widzą z kolei w badani--warunkach laboratoryjnych, przy kontrolowanej ekspozycjina alergeny pyłków porównywano interwencje zużyciem trzech leków przeciwhistaminowych iplacebo.Proszę zwrócić uwagę, że jeślichodzi o efekty narażenia na alergenypyłkowe, wszystkie leki przeciwhistaminowe nowejgeneracji wykazały podobną skuteczność, co potwierdza,że cetyryzyna długo będąca nanaszym rynku jako cetyryzyna, jako lewocetyryzynanie ustępuje w niczym innym,moglibyśmy powiedzieć nowszym lekom przeciwhistaminowym, jeślichodzi o skuteczność.

Tu doczekała się nawet dwóchprzeglądów po trzydziestu latach obecności narynku, jednego dotyczącego pacjentów przedewszystkim dorosłych.I autorzy tego przeglądu podkreślają,że jest klinicznie skuteczna w alergicznychnieżytach nosa i-Przewlekłej, spontanicznej pokrzywce.Poprawia jakość życia, zmniejsza nasilenieobjawów i tym, co ułatwia leczeniejest podawanie jeden raz nadobę.I podsumowaniem jest ostatnie zdanie,że cetyryzyna nadal po trzydziestu latachjest antyhistaminikiem, lekiem przeciwprzyznaniowym, przeciwhistaminowympierwszego wyboru.

W opublikowanej rok później pracydotyczącej tylko pacjentów pediatrycznych autorzy doszlido podobnych wniosków.Wiodąca rola w skutecznym leczeniudzieci z chorobami alergicznymi i pierwszywybór ze względu przede wszystkimna bardzo dobre bezpieczeństwo, w tymrównież obserwowanym również u kobietciężarnych oraz karmiących piersią.

I jeszcze jeden przegląd.Przegląd dotyczący stosowania cetyryzyny wchorobach alergicznych, gdzie największą grupę publikacji,którym autorom, autorom udało sięzakwalifikować do tego przeglądu, byli pacjenciz alergicznym nieżytem nosa.Zwracam uwagę, że tu poszczególnegrupy wierszy dotyczają różnych okresów leczeniai tym, co wynika ztej metaanalizy, to fakt, że skutecznośćcetyryzyny narasta z okresem leczenia.Widzą Państwo tydzień, dwa leczenia.Efekty wprawdzie znamienne statystycznie, aleniewiele różnią się od osi identyczności.Już w przypadku leczenia trwającegocztery, pięć, sześć tygodni widzimy, żeskuteczność podawania tego leku wyraźnieróżni się od skuteczności placebo.

Tu warto dodać, że jeślichodzi o opcje krótkiej terapii nieżytównosa, mamy na naszym rynkurównież leki złożone, zawierające lek przeciwhistaminowyplus, takim dodatkiem najczęściej stosowanymw przypadkach nieżytów nosa jest połączeniecetyryzyny i pseudoefedryny.Tu pseudoefedryna oczywiście wywiera efektobkurczający błonę śluzową nosa, natomiast cetyryzyna,tak jak to mówiliśmy, hamujeintensywność objawów alergicznych.Tego typu połączenie jest szczególnieprzydatne, kiedy potrzebne są oba aspekty:poprawa drożności nosa oraz zahamowaniereakcji alergicznej.Dodajmy, że zaletą jest oczywiściemożliwość podania pomimo niedrożności nosa, bojeśli mamy nos zablokowany, niedamy rady wprowadzić tam nawet sympatykomimetykupodawanego w kroplach, no idodatkowo w porównaniu do potrzeby częstegosięgania po krople donosowe tutajwystarczy podawanie zwykle dwa razy nadobę, a więc rzadziej noi stosunkowo łatwiej niż zakrapianie przewodównosowych.Warto zwrócić uwagę, że ograniczeniarejestracyjne wskazują, że to połączenie możnaschować, rysować tylko dla pacjentóww wieku powyżej dwunastu lat lubdorosłych.Krótko.

No i można rozważyć takzwane leczenie sekwencyjne.Czyli rozpoczynamy leczenie podając tegotypu kombinacje, co pozwala szybko uzyskaćpoprawę objawów.Zwracam uwagę na poprzednie slajdy,gdzie wskazałem, że przy krótkim okresiepodawania ta skuteczność nie jestaż tak wyraźna jak przy podawaniuprzewlekłym.Czyli zaczynamy połączeniem cetyryzyny zpseudoefedryną, a po kilku dniach zostawiamyjuż tylko cetyryzynę czy lewocetyryzynęoczywiście i kontynuujemy leczenie tylko przeciwalergiczne,bo pseudoefedryna już dostarczyła swoichefektów skuteczności.

Tak naprawdę w literaturze mamyjedno dobrej jakości badanie dotyczące skutecznościtego połączenia, w której tou pacjentów ze współistniejącą astmą ocenianoefekty podawania połączenia cetyryzyny zpseudoefedryną na objawy ze strony nieżytunosa.Widzą Państwo, że różnica międzyplacebo była znamienna zarówno po dwóch,jak i po czterech tygodniachnawet była większa po czterech tygodniach.Ale co ciekawe, doszło równieżdo poprawy kontroli astmy.Prawdopodobnie wynikało to po pierwszez szybkiego odblokowania przewodów nosowych, alerównież pseudoefedryna wywiera również pewienefekt bronchodilatacyjny.

Dodatkowo mamy opracowania Biblioteki Kokrainowskiej,gdzie w tym opracowaniu z roku2022 przeanalizowano różne kombinacje połączeńleków przeciwhistaminowych, przede wszystkim z sympatykomimetykami,ewentualnie również z dodatkiem niesterydowychleków przeciwzapalnych.Zwracam uwagę, że połączenie zsympatykomimetykami wykazało znamienne zmniejszenie objawów.Gdzie widzą Państwo, że taróżnica jest istotna statystycznie, a równieżnumber needed to treat, czyliliczba pacjentów, których trzeba poddać leczeniudla uzyskania, dla uzyskania efektujest znacznie mniejsza niż w przypadkupołączenia dodatkowo z niesterydowymi lekamiprzeciwzapalnymi, czy z samymi właśnie tymilekami.

Tu warto jednak z drugiejstrony pamiętać o ryzyku działań niepożądanych.Obecność pseudoefedryny powoduje wyraźną, znamienną,istotnie znaczną częstość objawów ze stronyukładu krążenia.Możliwe również niekorzystne działanie nazaburzanie klyrensu śluzowo-rzęskowego, co podkreśla, żeta grupa leków powinna byćpodawana zdecydowanie tylko, tylko, tylko przezkrótki okres.Zalecane tylko kilkudniowe prowadzenie takiejkuracji.

Kolejna jednostka chorobowa moglibyśmy powiedziećbardzo bliska alergicznym sezonowym nieżytom nosato alergiczne zapalenia spojówek.Spośród wielu postaci, które rozpoznajemy,które, którymi zajmujemy się trochę my,trochę okuliści, warto zwrócić uwagę,że najczęstszą jest sezonowe, określane czasemjako okresowe alergiczne zapalenie spojówek.Jest to oczywiście związane znadwrażliwością typu pierwszego i trzeba dodać,że stanowi istotny odsetek alergiiocznych.I warto dodać, że bardzoczęsto towarzyszy właśnie alergicznym nieżytom nosa.

Objawy tutaj są bardzo często. Naglepojawiające się, często nawet bardziej intensywnieaniżeli objawy ze strony błonyśluzowej nosa.I tu oczywiście będziemy mielido czynienia z takimi objawami jakświąd spojówek, który jest najważniejszymobjawem prezentowanym przez pacjentów.Łzawienie towarzyszy temu zwykle przekrwieniespojówek.No i tak jak wspomniałemwcześniej, najczęściej jest to związane równieżz nieżytem nosa, który towarzyszyobjawom sezonowego alergicznego zapalenia spojówek ażu dziewięćdziesięciu procent chorych.Co istotne, objawy są bardzowyraźnie proporcjonalne do ekspozycji, czyli więcejpyłków w otoczeniu pacjenta, bardziejnasilone objawy są obustronne.Zwracam uwagę, że jeśli mamyobjawy tylko jednostronne, mamy do czynieniaprawdopodobnie z inną etiologią.No i z punktu widzeniaterapii istotne jest to, że sąoczywiście też wywoływane przez histaminę.Może występować również obrzęk spojówekkałkowych, obrzęk powiek, opadanie powieki.Rzadko stosunkowo pojawia się światłowstręt.I tak jak wspomniałem, jeśliobjawy nie są do końca kompatybilne,pierwsze różnicowanie dotyczy przede wszystkimetiologii infekcyjnej i o tym musimypamiętać, zanim oczywiście potwierdzimy, żemamy do czynienia z uczuleniem naalergeny obecne w otoczeniu.

I wreszcie jeszcze jedna grupaschorzeń, w której leki przeciwhistaminowe sąpierwszym wyborem to jest pokrzywka.Pokrzywka nie przypadkiem tak sięnazywa, bo ta nazwa sugerująca taknaprawdę związek on dotyczy tylkopozornej, pozornego podobieństwa objawów, został nadany,jak Państwo widzą, ta nazwaurtikaria pojawiła się w drugiej połowieosiemnastego wieku, bo objawy rzeczywiściesą bardzo podobne do objawów, jakieobserwujemy na skórze po kontakciewłaśnie z tą rośliną.Jest to grupa schorzeń, wktórych wykwitem pierwotnym jest bąbel pokrzywkowy,ewentualnie z komponentem obrzęku naczynioruchomegoi ten bąbel ma pewne cechycharakterystyczne.Jest dobrze odgraniczony od otoczenia,blednie pod wpływem ucisku, szybko powstajei ustępuje bez śladu, bojeśli są ślady, to mamy doczynienia z tak zwaną pokrzywkąnaczyniową i oczywiście również jest spowodowanyprzede wszystkim działaniem histaminy.Jest to dolegliwość dosyć częsta,bo szacuje się, że mniej więcejjedna czwarta populacji w okresieswojego życia doświadczyła co najmniej jednegoepizodu pokrzywki i dodatkowo okołotrzynastu procent chorych z alergicznym nieżytemnosa równocześnie cierpi na pokrzywkę.

Jeśli chodzi o rodzaje pokrzywki,wyróżniane są dwie główne postaci.Pokrzywka ostra, dodajmy częsta udzieci, która dotyczy kilku procent populacjii przyczynę udaje się niestetyustalić tylko u pewnego odsetka.Najczęściej pokrzywkę ostrą przede wszystkimu dzieci wywołują zakażenia.Na dalszych miejscach należy wymienićalergeny, w tym również alergeny pokarmoweoraz leki.Pokrzywka ostra różni się odpokrzywki przewlekłej tym, że czas utrzymywaniasię objawów jest na pewnoponiżej sześciu tygodni, często to jesttylko kilka, kilkanaście godzin, aleobjawy, epizody mogą nawracać nawet przezwiele lat.W przeciwieństwie do pokrzywki ostrej,w pokrzywce przewlekłej objawy utrzymują siępowyżej sześciu tygodni.Tu najczęstsza jest postać takzwana spontaniczna, nazywana dawniej idiopatyczna, wktórej nie do końca udajesię ustalić przyczynę objawów.Wśród tych przypadków, w którychudaje się objawy ustalić, tutaj równieżmogą być to alergeny pokarmowe,wziewne.Mogą to być zakażenia, infestacjepasożytnicze czy nawet leki.Mamy również z grupą pokrzywekindukowanych, ale to już jest znacznierzadziej, zwłaszcza w grupie dziecięcej,w której tak jak wspomniałem dominująpokrzywki ostre.

Jakie postępowanie jest proponowane?Oczywiście, skoro wiemy o tym,że w części przypadków dodajmy zwłaszczaw ostrej pokrzywce, udaje sięustalić przyczynę, próbujemy znaleźć te przyczyny.Wywiad, badanie fizykalne, ewentualnie badaniadodatkowe.Jeśli mamy uchwytne czynniki wyzwalające,na pewno je usuniemy z otoczenia.Badania dodatkowe w ograniczonym zakresie,no bardziej mają one znaczenie byćmoże w przewlekłej, ale tutajprzede wszystkim prawdopodobnie tego pacjenta wyślemydo dermatologa.Ale dla złagodzenia objawów kluczowejest leczenie objawowe.

Tutaj jeszcze raz zestawienie objawów,przepraszam badań diagnostycznych.Rutynowo morfologia obecność CRP.Natomiast zwłaszcza w pokrzywce przewlekłejszersza gama badań dobieranych przede wszystkimw porozumieniu z alergologiem lubdermatologiem.

Wracając do farmakoterapii.Chcemy przynieść pacjentowi ulgę, żebynie swędziało, nie pojawiały się wykwity.W związku z tym, żekluczowa jest histamina, będziemy próbować blokowaćdziałanie uwalnianej histaminy.Czyli w związku z tymleki przeciwhistaminowe drugiej generacji są podstawątego leczenia.Co więcej, w przypadku pokrzywki,w przypadku braku dostatecznej skuteczności lekówprzeciwhistaminowych drugiej generacji, opcja podstawowaintensyfikacji leczenia to jest stopniowe zwiększaniedawki leku przeciwhistaminowego, a aktualnewytyczne sugerują możliwość zwiększania tej dawkiaż do czterokrotności dawki podstawowej,zanim sięgniemy po inne leki, zanimsięgniemy po produkty, które przedewszystkim leżą w gestii dermatologa.

Dlaczego te leki przeciwhistaminowe sąw pokrzywce tak ważne?Bo mamy potwierdzone zarówno bezpieczeństwo,jak i skuteczność.Dawkowanie zależy od wieku itak jak wspomniałem wcześniej, zalecane jestzwiększanie dawki nawet do czterokrotnej,ale tak naprawdę mało jest badańwykonanych w grupie dzieci. Jeśli chodzio leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji sąone stosowane tylko wyjątkowo ztego względu, że tak jak wspomniałemwcześniej, częstość działań niepożądanych jestwyraźnie wyższa niż wśród leków drugiejgeneracji.

Tu mamy przegląd z dwatysiące siedemnastego roku, gdzie porównywano efektystosowania leków przeciwhistaminowych w pokrzywce.Proszę zwrócić uwagę, że autorzypodsumowali to badanie stwierdzeniem, że stosowaniecetyryzyny w dawce dziesięć miligramówna dobę.Dotyczy to pacjentów w wiekupowyżej dwunastu lat, było skuteczne zarównow aspekcie krótkoterminowym, jak iśrednioterminowym, bo prowadziło do kompletnego ustąpieniapokrzywki.Lewocetyryzyna w dawce pięć miligramówbyła natomiast skuteczna w całkowitym występowaniuw okresie średnim.Natomiast w analizowanych pracach, dodajmybardzo krytycznie dobieranych, nie wykazano dostatecznejliczby badań potwierdzających skuteczność wokresie krótkoterminowym i co idzie, cokoresponduje z zalecaną w wytycznychdotyczących leczenia pokrzywki zwiększeniem dawki, wyższedawki rzędu dwadzieścia miligramów.A więc widzą Państwo czterokrotnośćdokładnie dawki podstawowej.Były skuteczne w okresie krótkoterminowym.

Proszę państwa, tak jak wspomniałemjuż kilkakrotnie, zarówno cetyryzyna, jak ilewocetyryzyna mają potwierdzone bezpieczeństwo.Wynika to oczywiście po pierwszez obecności badań kontrolowanych placebo dotyczącychcetyryzyny, lewocetyryzyny, ale również długotrwałejobecności na rynku.Przypomnę cetyryzyna rok osiemdziesiąty ósmy,lewocetyryzyna początek dwudziestego pierwszego wieku, około2001 roku, mają dobre obydwaprodukty, mają dobre własności farmakokinetyczne, farmakodynamicznei w szczególności zwracam uwagęna niski odsetek działań niepożądanych, którydotyczy zarówno cetyryzyny, jak irównież lewocetyryzyny.Niski odsetek objawów ubocznych.

Tu jest przykład jednej zprac, w której porównano częstość różnychobjawów niepożądanych w grupie otrzymującejwłaśnie lewocetyryzynę w stosunku do grupyplacebo.Widzą Państwo, że w żadnymz obserwowanych działań niepożądanych nie byłoróżnicy pomiędzy tymi grupami.

Wróćmy do zaczynającego się czy

już nawet powiedzmy, trwającego, ale nasilającegosię sezonu chorób alergicznych.Jaka jest rola pierwszego kontaktu?Po pierwsze postawienie, ustalenie właściwegopodejrzenia i przeprowadzenie podstawowej diagnostyki.W tej chwili wielu lekarzyPOZ ma dostęp bezpośredni również dobadań alergologicznych i w związkuz tym mogą potwierdzić podejrzenie określonejjednostki chorobowej, alergicznego nieżytu nosaczy alergicznego zapalenia spojówek.Oczywiście wdrożenie terapii, leczenie wokresie objawowym, zaostrzeniach, ale również wprzypadku obserwowania niepełnej skuteczności interwencji.Skierowanie do odpowiedniego specjalisty, apotem, jak już pacjent wróci zkonsultacji, kontynuowanie zaleceń zaproponowanych przezodpowiedniego lekarza specjalistę, w szczególności zapewnienieciągłości dostępności leku.I ponieważ lekarz pierwszego kontaktunajlepiej spośród wszystkich lekarzy opiekujących siętym pacjentem zna swojego pacjenta,zna jego środowisko.Również ocena narażenia środowiskowego izastosowanie odpowiednich działań prewencyjnych.

Tu chciałem przypomnieć, że nieżytynosa bardzo często poprzedzają astmę, comoże znaczyć, że skuteczne leczenienieżytu nosa u części chorych możezapobiec astmie.A z drugiej strony, jeślipacjent już ma astmę, to skuteczneleczenie nieżytu nosa będzie miałokorzystny wpływ również na jej przebieg.

No i wreszcie pamiętamy otym, że trudne przypadki mogą wymagaćkonsultacji specjalistycznej.Tu można rozważać różnych specjalistów.Na pewno na jednej zpierwszych miejsc albo, albo nawet napewno na pierwszym miejscu będziealergolog, kiedy trzeba pogłębić diagnostykę, sąschorzenia alergiczne innych narządów albopodejrzenie alergii pokarmowej, kiedy efekty leczeniasą niezadowalające albo kiedy rozważamyimmunoterapię.Innym specjalistą może być laryngolog,jeśli mamy objawy jednostronne, obturacje przebiegającebez innych objawów sugerujących podłożealergiczne, polipy, które nie zmniejszają siępomimo podawania sterydów donosowo czypoważne powikłania alergicznych nieżytów nosa.No i wreszcie okulista.Kiedy mamy objawy jednostronne, podejrzewamyinne jednostki chorobowe, kiedy pacjentowi towarzyszyból albo nie obserwujemy dostatecznejpoprawy pomimo, pomimo leczenia.Tu moglibyśmy jeszcze wymieniać innychspecjalistów, na przykład pulmonologa, wtedy, kiedyna przykład obserwujemy dolegliwości zestrony dolnych dróg oddechowych albo astma,która nie poddaje się dostatecznejkontroli.

Proszę państwa, podsumowując to, oczym państwu dzisiaj mówiłem, chciałbym zwrócićuwagę na kilka aspektów.Po pierwsze chorobami, które wtej chwili będą występować na pewnoze zwiększoną częstością są alergicznenieżyty błony śluzowej nosa, związane wszczególności w tym okresie znarażeniem na pyłki roślin, które kwitnąw tym okresie.Inną jednostką, która też możew tym okresie się zaostrzać, jestmiędzy innymi również pokrzywka.W obydwu tych schorzeniach podstawowąrolę odgrywa histamina uwalniana w przebiegureakcji alergicznej, co w związkuz tym podkreśla rolę kluczowego znaczenialeków przeciwhistaminowych, oczywiście drugiej generacjijako znacznie bezpieczniejszych.Te leki są na rynkujuż tak jak Państwo widzieli wprzypadku w szczególności cetyryzyny ilewocetyzyny od ponad trzydziestu lat mająsprawdzoną skuteczność oraz bardzo korzystne. Dobryprofil bezpieczeństwa.Dodatkowo podawane doustnie łagodzą równieżobjawy ze strony innych narządów.Większość leków przeciwhistaminowych jest zarejestrowanapowyżej wieku-- dla dzieci w wiekupowyżej dwóch lat, jedynie nielicznemają rejestrację powyżej pierwszego roku życia.I tu warto również pamiętaćo tej krótkotrwałej opcji leczenia objawowego,którą możemy zastosować u pacjentóww wieku powyżej dwunastego roku życia,jaką jest podawanie leku przeciwistaminowegow połączeniu z pseudoefedryną.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.Bardzo Państwu dziękuję za Państwaobecność.To są krokusy z mojegoogrodu, które pokazują, że jednak wkraczamyjuż stopniowo, coraz bardziej intensywniew okres prawdziwej, a nie tylkokalendarzowej wiosny.Bardzo Państwu dziękuję.

Tych z Państwa, dla którychtematyka alergologiczna, pulmonologiczna jest interesująca, zachęcamdo odwiedzenia strony Sympomedu, naktórej można zarejestrować się na webinar,który będzie z kolei powakacjach dopiero we wrześniu.Bardzo dziękuję Państwu raz jeszczeza uwagę.

Ja też bardzo dziękuję zaprzeprowadzony wykład.A teraz zapraszam do częściQ&A i zachęcam nadal do zadawaniapytań.Macie jeszcze chwilę.Także może tutaj rozpocznę odtych swoich dwóch.Potem przejdziemy tutaj do pytańkolegów i zobaczymy co się będziedziało dalej.

Czy mamy miejsce dlaantyhistaminików pierwszej generacji w leczeniu nieżytównosa lub pokrzywki?Tak jak wspomniałem, preferujemy zdecydowanieleki przeciwhistaminowe drugiej generacji.Natomiast są sytuacje, kiedy niemożemy ich zastosować.To dotyczy w szczególności tejnajmłodszej grupy wiekowej, o której wspomniałemprzy okazji przedostatniego slajdu.Mianowicie leki przeciwhistaminowe mają rejestracjępowyżej pierwszego lub drugiego roku życia.Jeśli dziecko jest poniżej tegowieku, to oczywiście tych leków niemożemy zastosować.Tu pojawia się inny aspekt,mianowicie alergiczne nieżyty nosa rzadko rozpoznajemyw tej grupie wiekowej.Tu częściej możemy mieć doczynienia prawdopodobnie z pokrzywką.Dlaczego rzadziej?Alergia wymaga pewnego okresu narażenia,w związku z tym życia.W związku z tym praktyczniechoroby alergiczne niemal nie występują udzieci w okresie niemowlęcym.Mam na myśli te choroby,o których mówiliśmy, te alergiczne nieżytynosa w szczególności.Natomiast u dzieci narastają zwiekiem, zwłaszcza powyżej drugiego, trzeciego rokużycia.Niemniej w swojej karierze, jeślimożna tak powiedzieć, lekarskiej zdarzało misię widzieć pojedyncze dzieci wwieku poniżej dwóch.Pamiętam chyba dwoje niemowląt, któremiały ewidentnie objawy sezonowego alergicznego nieżytunosa.Duża predyspozycja genetyczna plus narażeniespowodowało, że w okresie pylenia trawpojawiły się objawy.U tych dzieci, tak jakwspomniałem, nie można zastosować leków drugiejgeneracji i w tym wypadkumożemy rzeczywiście sięgnąć po leki pierwszejgeneracji.Tu licząc się z tym,że objawy niepożądane mogą się pojawić,musimy rozważyć, czy ważniejsza jestpróba opanowania objawów związana z ryzykiemdziałań niepożądanych, czy ewentualnie tolerować.Ale to jest podstawowa moimzdaniem sytuacja, w której możemy rozważaćleki pierwszej generacji do zastosowania.Czyli właściwie, jeśli mówimy jużo dorosłych osobach, to ta pierwszageneracja- Nie widzę potrzeby sięganiapo tę grupę leków.

Rozumiem.

Czy można?I jeśli tak, to jakrozpoznać lokalny nieżyt nosa?Bardzo dziękuję za to pytanie.To jest pytanie, które nawiązujedo sytuacji, które nierzadko spotykamy wśródpacjentów kierowanych między innymi donaszej kliniki.Pacjent z objawami sugerującymi alergicznynieżyt nosa, bo ma objawy wsezonie narażenia na określony alergen.Wykonano badania alergologiczne, testy skórneczy oznaczenia alergenowo swoistych IgE.Nierzadko jedno i drugie.Wszystkie badania są ujemne, apacjent ma objawy w sezonie narażenia.Tu pojawia się pytanie, czymamy do czynienia z rzeczywiście alergicznymlokalnym nieżytem nosa, w którymreakcja alergiczna jest ograniczona tylko iwyłącznie do błony śluzowej przewodównosowych?Czy w tym wypadku mamydo czynienia z innym rozpoznaniem?Moja sugestia do wszystkich, którzymają tego typu pacjentów, aby zachowalidużą ostrożność.Bo bardzo łatwo można powiedzieć,prawdopodobnie mamy tutaj lokalny alergiczny nieżytnosa, ale podkreślam, zwracam uwagęna słowo prawdopodobnie, bo żeby potwierdzić,że jest to lokalny alergicznynieżyt nosa, musielibyśmy wykonać prowokację nosowąz użyciem tego alergenu ilub oznaczyć alergenowo swoiste IgE wwydzielinie pobranej z przewodów nosowych.Ani jedno, ani drugie badanienie jest powszechnie dostępne.Ale pamiętajmy, że dopóki tegonie zrobimy, możemy mówić tylko opodejrzeniu lokalnego alergicznego nieżytu nosa.Oczywiście można się posługiwać argumentemex juvantibus, ale zwróćmy uwagę, żeleki przeciwhistaminowe nie są, niemają całkowicie-- może inaczej, wykazują pewnąskuteczność również w dolegliwościach nieinfekcyjnych,ale zwłaszcza dotyczy to sterydów donosowych.Sterydy donosowe są stosowane praktyczniew niemal wszystkich postaciach nieżytów nosai w związku z tympoprawa po zastosowaniu sterydów donosowych wcalenie jest dowodem na to,że mieliśmy tu do czynienia zlokalnym alergicznym nieżytem nosa.Czyli krótko mówiąc, do czasupotwierdzenia w postaci badań alergologicznych, wtakiej sytuacji proponowałbym pozostać tylkoi wyłącznie przy określeniu podejrzenie alboprawdopodobny lokalny alergiczny nieżyt nosa.Bez potwierdzenia w postaci wspomnianychprzeze mnie badań- uważam, że tejjednostki nie możemy rozpoznać.

À propos, tak mi sięod razu nasunęło takie pytanie.Lekarze często lubią używać antyhistaminikina taką typową infekcję.Czy ma to w ogólesens?Jest pewne uzasadnienie patofizjologiczne, ponieważ histaminarzeczywiście jest uwalniana również wprocesach zapalnych przebiegu infekcji, ale jejrola jest wtedy znacznie, znaczniemniejsza niż w reakcjach alergicznych.To po pierwsze.Tego typu interwencje wydaje się,że jeśli-- może inaczej, leki drugiejgeneracji uważam, że nie majążadnego zastosowania w infekcji, nie mająrejestracji, ale również nie majądowodów skuteczności w przypadkach infekcji.Jeśli już, to większą skuteczność,aczkolwiek też nie rewelacyjną i nierekomenduję tej interwencji, mają lekipierwszej generacji.Z racji tych innych działań,których pozbawione są leki drugiej generacji,między innymi działanie na innereceptory, takie jak receptory holinergiczne itak dalej.Tak więc w przypadku infekcjistosujemy interwencję o potwierdzonej skuteczności.Na pewno do takich nienależy podawanie leków przeciwhistaminowych.

Dobrze, w takim razie jeszczezobaczymy pytania od kolegów, koleżanek.

Czy do rozpoznania alergicznego nieżytunosa wystarczy sam wywiad, czyli korelacjaz wywiadem?Jeżeli testy skórne byłyby obligatoryjne,wtedy rozumiem, że każdego pacjenta wramach POZ należy kierować doalergologa?Powiem tak - proszę państwa,to dotyczy podobnej sytuacji jak wprzypadku astmy, bo jak państwospojrzą do Giny od co najmniejroku 2004 mamy piękną tabelkępowtarzaną, dotyczącą kryteriów spirometrycznego potwierdzenia rozpoznaniaastmy.Czyli mówiąc obrazowo wytyczne sobie,a życie sobie.Bo jaki procent naszych pacjentów,którzy są leczeni, mówię w POZ-cie,z powodu astmy ma potwierdzeniespirometryczne w postaci wykazanej odwracalności obturacjialbo przynajmniej poprawy po wprowadzeniuleczenia przeciwastmatycznego.Znikomy.To samo dotyczy pacjentów zalergicznymi nieżytami nosa.Oczywiście większość jest leczona bezpotwierdzenia w postaci badań dodatkowych, aczkolwieklege artis byłoby bezpieczniej, gdybyśmytakie potwierdzenie mieli.Jest to z jednej stronypotwierdzenie, że mamy rację, rzeczywiście jesttam domi-- mamy na pewnokomponentę alergiczną.Mamy również potwierdzenie na czarnągodzinę, jeśli nie daj Boże NFZprzyjdzie, sprawdzi zasadność wypisywania recept.Czy pacjent oskarży nas o

niepotrzebne stosowanie leku, który w jegoprzypadku być może spowodował jakieśdziałania niepożądane?

Jeżeli mamy potwierdzenie w postaciwyników badań alergologicznych, jesteśmy spokojni, bożadna z tych sytuacji niebędzie dla nas zagrożeniem.

Czyli tak jak wspomniałem, wielupacjentów jest leczonych w oparciu owywiad, korrelacje z sezonem pyleniai obserwowane efekty leków.Ale pozostaje ten niewielki, alemargines jednak niepewności, że być możenie jest to do końca,to do końca uzasadnione.

Z drugiej strony, czy niegenerowalibyśmy zbyt dużych kolejek, które jużi tak są duże doalergologów?

Badania alergologiczne wbrew pozorom sąw tej chwili powszechnie dosyć dostępnei tak jak wspomniałem wcześniej,to może być równie dobrze testyskórne, równie dobrze oznaczenie alergenowoswoistych IgE.Każda z tych metod mapodobną wartość diagnostyczną.W związku z tym, jeślichcemy mieć potwierdzenie albo pacjent chcemieć całkowitą pewność, na pewnoznajdziemy w pobliżu, jeśli nie mamyw swoim, w swojej poradnido dyspozycji tych badań, na pewnołatwo znajdziemy placówkę, w którejte badania wykonano.

Czyli alergolog się nie obrazi?

Nie, na pewno się nieobrazi.

Dobra, tutaj od kolegi kolejnepytanie.Czym przede wszystkim kierować sięprzy decyzji o stosowaniu przewlekle albodoraźnie leków przeciwhistaminowych?

Bardzo dobre pytanie.Bardzo dziękuję.

Proszę państwa, z jednej stronywidzieliśmy, że skuteczność leków przeciwhistaminowych narastaz kolejnymi tygodniami stosowania.Im dłużej stosowane, tym większyefekt.Ale pamiętajmy z drugiej strony,że znajomość alergenu przyczynowego umożliwi namrównież dostosowanie okresów rozpoczynania terapii.Bo będziemy wiedzieć, że uwagazbliża się przykładowo pylenie brzozy.Włączamy już nie czekając naobjawy.Wiemy, że kończy się pyleniebrzozy.Możemy powiedzieć pacjentowi spokojnie, odstawiamyleczenie.Czyli w tym wypadku widzimykolejną przydatność badań alergologicznych.Jeśli wiemy, co pyli, wiemyjak długo stosować daną terapię.

Oczywiście w najgorszej sytuacji sąpacjenci, o czym wspomniałem na początkuuczuleni na pyłki traw, boten okres pylenia trawy jest rozciągniętynie na tygodnie, ale namiesiące i w tym wypadku możemyśmiało podawać długotrwale przez całyokres pylenia leki przeciwhistaminowe drugiej generacji,bo tak jak mówiłem wcześniej,one są bezpieczne.

One są bezpieczne i takjak Państwu pokazywałem, praktycznie wszystkie sąporównywalnie skuteczne.Tak więc tutaj mamy wybór.Tak jak wspomniałem, w przypadkutytryzyny i lewocetyrzyny mamy najdłuższą obecnośćtak naprawdę na rynku albojedną z najdłuższych i w związkuz tym mamy pewność, żete leki są na pewno sprawdzonew praktyce.

A jeśli chodzi o tepylenia, czy jest jakaś sprawdzona stronainternetowa, jakieś źródło informacji, żew tym momencie właśnie na przykładpyli ta brzoza, proszę zacząćprzyjmować tutaj leki?

Są, zachęcam do korzystania chociażbyze strony Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.Tam znajdą Państwo również odnośniki,linki do innych stron, gdzie możnaaktualne pylenie sprawdzić.Swoją drogą te komunikaty podawanew mediach zwykle przed prognozą pogodyalbo po prognozie pogody uważam,że mają ogromne znaczenie, bo docierajądo największej grupy osób, wtym również tych, które nie zawszemają czas i możliwości sięgnąćpo strony internetowe.

Tu jeszcze mam pytanie odkoleżanki trochę w innym temacie, alemoże profesor będzie chciał odpowiedzieć.Często po infekcji COVID utratawęchu utrzymuje się długo.Jak długo ma trwać tenobjaw, żeby był traktowany jako czerwonaflaga?

No cóż, tu niestety niejestem kompetentny, żebym podał Państwu jednoznacznewskazanie.Ja myślę, że w takiejsytuacji, zwłaszcza jeśli ten objaw utrzymujesię już długotrwale, dobrze byłobyjednak skorzystać z konsultacji laryngologicznej. Bo żebyśmynie przeoczyli innych problemów, takichjak polipy nosa.Tu warto dodać, że równieżprzy przewlekłych nieżytach nosa dochodzi uczęści pacjentów raz, że dopojawienia się polipów, dwa do równieżosłabienia odruchu węchu, do osłabieniawęchu.I to też trzeba braćpod uwagę jako ewentualną potencjalną przyczynę,nie tylko oczywiście związaną zprzebytą infekcją wywołaną wirusem SARS-CoV-2.

Czy miejscowe stosowanie kropli zH2 blokerem do oczu ma sens?Czy lepiej stosować preparaty peros?

No jedno-- po pierwsze żartpół serio nie wyklucza drugiego.W przypadku dolegliwości ocznych rzeczywiściekrople zawierające blokery receptorów H1 sąrzeczywiście bardzo dobrym rozwiązaniem.I tutaj dodajmy, że opróczaspektu rzeczywiście związanego z działaniem farmakologicznym,mamy też pewną komponentę wypłukiwanianawet nadmiaru poprzez nadmiar stosowanych kropelmediatorów pyłków i na pewnomamy do czynienia ze znacznie szybszympoczątkiem działania, bo leki zakropionedo spojów-- worka spojówkowego będą działaływ ciągu minut, podczas kiedylek doustny wymaga pewnego czasu.Tak więc jako doraźną interwencjęzdecydowanie rekomenduję krople, zwłaszcza przechowywane wlodówce, gdzie dodatkowo mamy jeszczeten efekt bardzo wyraźnego chłodu wworku spojówkowym bezpośrednio po zakropieniu.Tak więc, jeśli dolegliwości spojówkowedoraźnie na pewno znakomicie sprawdzają siękrople despojówkowe na dłuższą metę,w tym również w aspekcie prewencyjnym,warto jednak też rozważyć doustnylek przeciwhistaminowy.

Jak długo możemy stosować lekiprzeciwhistaminowe?Jeden, dwa miesiące?Dłużej?

Nawet dłużej, nawet dłużej.Pokazywałem Państwu prace wykonane wgrupie dzieci między dwunastym a dwudziestymczwartym miesiącem życia, gdzie podawanobez ryzyka działań niepożądanych przez półtoraroku.Oczywiście w nieżytach sezonowych takiepodawanie nie jest potrzebne, ale takjak mówiliśmy, mamy wśród nieżytówalergicznych również nieżyty przewlekłe, nieżyty całoroczne,u których pacjenci mają dolegliwościprzez bardzo długi okres.I tutaj możemy nie obawiaćsię naprawdę podawania przewlekłego, nie tylkowielomiesięcznego, ale mamy też pacjentów,którzy wręcz przez okres wielu latprzyjmują leki przeciwhistaminowe i nieobserwujemy istotnych działań niepożądanych.

Czy możemy zadać jeszcze kilkapytań?

Mamy jeszcze czas, jeśli nasisłuchacze i widzowie mają czas, cierpliwośći wytrwałość.Jestem do dyspozycji.

Widzę, że się dalej pojawiają,także pytam dalej.

Bardzo mi miło.

Kiedy możemy zacząć od odczulaniapacjentów i jakie skutki uboczne?Tutaj urwało się pytanie, alepodejrzewam, że chodzi może o skutkiuboczne tutaj jakiegoś odczulania?

Proszę państwa, no cóż...Po pierwsze uważam, że takzwane odczulanie, immunoterapia jest znakomitą formąterapii, bo pozwala złagodzić objawy,zmniejsza ryzyko ewolucji w stronę astmyoskrzelowej.Natomiast uważam, że nie powinniśmypacjenta kwalifikować zbyt szybko.Uważam, że pacjent powinien przejśćprzez co najmniej jeden sezon pyleniaw przypadku nieżytów sezonowych, kiedysprawdzimy opcję farmakoterapii.Bo pamiętajmy o tym, żeimmunoterapia i to zarówno doustna, podjęzykowa,jak i iniekcyjna jest jednakteż uciążliwa.I w związku z tym,jeżeli osiągniemy wystarczającą skuteczność farmakoterapii, uważam,że nie musimy sięgać poimmunoterapię, która z drugiej strony jestznakomitym, znakomitym rozwiązaniem.Są pewne działania niepożądane, któresię pojawiają, które mogą się pojawiaćłącznie nawet z reakcjami anafilaktycznymi,ale niemniej one są stosunkowo rzadkie.Jest to generalnie sprawdzona ibezpieczna forma terapii.Ale tak jak mówię, nieśpieszmy się, jeśli trafił do naspacjent z pierwszym sezonem sezonowegoalergicznego nieżytu nosa, sprawdźmy opcję farmakoterapii,bo być może one sięokażą wystarczająco skuteczne i nie będziemymusieli, musieli sięgać po inneopcje.

Załóżmy, że jest pacjent, którykocha koty, ale tylko na zdjęciach,bo ma tak ogromne uczuleniena te koty, że nie możesobie na takiego kota pozwolić-

To ja jestem Ok.

Czy w takim razie możnasię leczyć całe życie tak, żebyw końcu tego kota zdobyć?Czy odczuwać jakoś, czy nicpo prostu z tym nie zrobić?

Po pierwsze unikać kontaktu zkotem.Jeśli mogę anegdotę osobistą opowiedzieć,mieliśmy kota lata temu, na któregosię uczuliłem niestety i dolegliwościzaczynały się robić coraz bardziej intensywne.Na szczęście kolega potrzebował kotadla swojej dziewczyny.Pozbyliśmy się go.Teraz kota ma moja córka.Jest to tak zwany Sfinks,rasa krzyżowana Sfinks, czyli kot bezsierści, czyli wydawałoby się wolny.No nie do końca.On nie ma futra, wktórym te alergeny się gromadzą, alepo pobycie u córki, czynawet kot jak był z wizytąu nas, to niestety objawyzaczynają być obecne.Czyli krótko mówiąc najbezpieczniejsza formainterwencji to jest zerwanie kontaktu zkotem.Można próbować hamować objawy międzyinnymi lekami przeciwhistaminowymi.Natomiast jeśli chodzi o immunoterapięalergenami kota nie polecam.Nie polecam, bo po pierwszeefekt niepewny, po drugie w przypadkualergenów kota, które są bardzosilnymi alergenami, istnieje wysokie ryzyko działańniepożądanych.Generalnie uważa się, że immunoterapiaalergenami kota to sytuacja naprawdę wyjątkowe.Na przykład weterynarz, który zracji swojego zawodu będzie się stykałz tymi zwierzętami i wsposób często nieoczekiwany, bo mógłby poprosićkolegę o zastępstwo, ale jakprzyjdzie ktoś i otworzy klatkę, kontaktnieunikniony.W takiej sytuacji, ale takjak wspomniałem, trzeba bardzo rozważnie potę metodę sięgać, bo naprawdęmoże być ryzykowna.

Czy u osób z niedostateczniekontrolowaną astmą alergiczną warto już pomyślećo leczeniu biologicznym, czy wcześniejjednak spróbować odczulanie jako formę łagodzeniaobjawów?Czyli zastanawiając się nad wyborem

między immunoterapią a leczeniem biologicznym, chybazacząłbym jednak od immunoterapii.Po wyczerpaniu oczywiście możliwości terapiifarmakologicznej, która i tak jest koniecznaprzed tą kwalifikacją.

Mhm.

Podczas przewlekłego stosowania leków przeciwhistaminowychzmieniamy leki lub zalecamy ten samlek na kilka miesięcy?

Tu, generalnie rozpoczynamy lekiem X.Jeśli on są-- osiąga wystarczającąskuteczność, nie ma powodu, żeby gozmieniać.Tak naprawdę różnice skuteczności międzylekami drugiej generacji są śladowe iniemniej bywają pacjenci, którzy mówią,że lepiej odpowiadają na jeden produktaniżeli drugi, w związku ztym w przypadku niepełnej skuteczności wybranejprzez nas pierwszej in-interwencji możemyjak najbardziej to rozważyć, ale generalnie,generalnie skuteczność tych leków jestbardzo, bardzo zbliżona do siebie.

Sprawdzam, czy tu się cośjeszcze pojawiło.Tak.

Kiedy zastosować cytryzynę, kiedy bilastynę,kiedy desloratodynę?Czym się kierować przy wyborzeleku drugiej generacji?

Własną intuicją i ograniczenia-- iograniczeniami rejestracyjnymi.Tak jak Państwu pokazywałem natym jednym ze slajdów, istnieją pewneróżnice rejestracji właśnie wymienionych tutajleków.Desloratadyna - powyżej pierwszego rokużycia.Cetyryzyna, lewocetyzyna - powyżej drugiegoroku życia, bilastyna - powyżej szóstego.Tak więc tutaj to jestpodstawowe, podstawowe zróżnicowanie plus własne doświadczenia.Jeśli pastwo macie doświadczenie wstosowaniu dan-danego leku, nie budzi WamWaszych wątpliwości dawkowanie, sposób podawania,tolerancja przez pacjentów.Zacznijmy od tego, w którywierzymy, że na pewno zadziała unaszych pacjentów.

A teraz ja mam takiprzypadek.Przychodzi mama z dzieckiem.Pokrzywka i temperatura podwyższona.I teraz tak, czy pokrzywkamoże być objawem infekcji?

Może.

Czy objaw infekcji, tak jakpodwyższona temperatura może być objawem ciężkiejalergii?

Nie.

Ta pierwsza opcja.Mhm.Ta pierwsza opcja.Chociaż w mianownictwie anglojęzycznym mamyokreślenie gorączka sienna, to tak naprawdęzwyżki temperatury w przypadkach reakcjialergicznych, takich, o których tutaj mówimy,są praktycznie nieobserwowane, są wyjątkoworzadkie.Czyli jeśli mamy tą konfiguracjępokrzywka plus temperatura, to oznacza, żemamy do czynienia najprawdopodobniej zreakcją pokrzywkową w przebiegu zakażenia takiegoczy innego narządu, najczęściej drógoddechowych.Natomiast druga strona, że jestto reakcja alergiczna tak nasilona, żezareagowało dziecko gorączką, jest bardzo,bardzo mało prawdopodobne.

Patrzę tutaj na razie jeszczenic się nie pojawia.

To jeszcze tak dopytam czyjest jakiekolwiek działanie nieporządo-- niepożądane, zdarzającesię dość często przy cytryzynie?Czy czegoś oczekiwać tutaj?

Tu rzeczywiście bywa podnoszona przezniektóre, przez niektóre publikacje być możenieco większa senność niż wprzypadku innych leków przeciwhistaminowych, ale tonie było wykazane we wszystkichbadaniach.Są badania, w których tasenność była porównywalna z innymi lekamiz tej grupy, natomiast wniektórych wykazywano nieco zwiększoną rzeczywiście senność.To jest tak naprawdę jedyny,jedyny objaw niepożądany, który być możeróżni się w porównaniu zinnymi lekami przeciwhistaminowymi drugiej generacji oczywiście.

Rozumiem.

I tak ta senność byłaznacznie, znacznie rzadziej i mniej nasilonaniż w przypadku leków pierwszejgeneracji.

O, pojawiło się jeszcze jedno.Ktoś skorzystał z okazji.

Jak radzić sobie z pokrzywkąstresową?Objawowo wygląda jak dermografizm, alepacjentka się nie drapie.Powiedzcie u alergologa wykluczono alergię.Badania laboratoryjne są w normie.

Nie mam odpowiedzi na topytanie.Niestety, przykro mi.Przykro mi.Myślę, że porozmawiać z dermatologiem,może porozmawiać z psychologiem.Być może jakaś terapia behawioralna,która by zmniejszyła nasilenie stresu.Rzeczywiście są takie, są takieosoby nawet dzisiaj jeden z kolegówmi opowiadał o swojej siostrze,która weszła do pokoju, w którymbył pająk, a ona siępanicznie bała pająków i rzeczywiście wciągu minut pojawiła się pokrzywka.Bywają takie sytuacje, no aletak jak wspomniałem, no nie mamodpowiedzi, jak rozwiązać ten problem.Tak jak wspomniałem, terapia behawioralna.No bo trudno w takiejsytuacji, jeśli są to sytuacje nieoczekiwane,przyjmować prewencyjnie lek.Oczywiście można lek przyjąć doustnyzaraz po wystąpieniu takiego epizodu, natomiastmyślę, przypuszczam, że tego typusytuacje są dosyć krótkotrwałe, czyli wzwiązku z tym prawdopodobnie tapokrzywka i tak samoistnie ustąpi.

Chyba, że jakaś łagodząca, jakaśłagodząca maść?

No interwencje miejscowe nie majądużego znaczenia- Mhm.W przypadku pokrzywki.Tu przede wszystkim ogólne systemowedziałanie w postaci leków przeciwhistaminowych madominujące znaczenie.

Rozumiem.

No dobrze, widzę, że nicsię już tutaj więcej nie pojawia.W takim razie bardzo dziękujępanu profesorowi za i- Za wykładi za odpowiedzi.

Bardzo dziękuję państwu.

Dziękuję bardzo.Dziękuję także również tutaj Państwuza dzisiejszą obecność.

Przypomnę tylko jeszcze raz, żeto nagranie z webinaru będzie dostępnew zakładce media na Remedium,tak jak i inne materiały.Także gorąco zachęcam do zapoznaniasię z tą zakładką.

Korzystając jeszcze z tej ostatniejchwili zapraszam także na nadchodzącą konferencję,w której możecie wziąć bezpłatnyudział online.Pierwsze kroki w poz diabetologia.W najbliższy czwartek dwudziesty siódmymarca dowiecie się, jak pomagać swoimpacjentom zgodnie z aktualną wiedząmedyczną odnośnie cukrzycy i jej powikłań.

Jeszcze raz dziękuję bardzo Profesorowi.Bardzo dziękuję.Dziękuję wszystkim i do zobaczeniawkrótce.Dziękuję, do widzenia.