10 rad kardiologicznych dla lekarza. Część V – optymalizuj leczenie niewydolności serca

Choroby sercowo-naczyniowe pozostają główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Jednym z największych wyzwań współczesnej kardiologii jest niewydolność serca. Według dostępnych danych rozpoznanie to dotyczy ponad 3% polskiej populacji, a to oznacza, że w Polsce żyje ponad 1.000.000 osób z tym rozpoznaniem. Ponadto, co dziesiąty chory ma mniej niż 60 lat, a to oznacza, że niewydolność serca jest problemem zarówno dla poszczególnych pacjentów zmagających się z dokuczliwymi objawami, ale także to ogromne obciążenie dla społeczeństwa i systemu opieki zdrowotnej. Młodsi pacjenci nie są efektywni zawodowo, a kolejne rehospitalizacje z powodu zaostrzeń objawów choroby wiążą się z wysokimi kosztami pobytu w szpitalu [1]. 

Praktyka kliniczna

10 rad kardiologicznych dla lekarza POZ

Sprawdź

Skala wyzwania – niewydolność serca w Polsce

Rosnąca liczba pacjentów z niewydolnością serca może mieć wiele przyczyn. Po pierwsze, polskie społeczeństwo kategoryzuje się jako starzejące, a to oznacza, że przybywa seniorów. Po drugie obserwuje się bardzo szerokie rozpowszechnienie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych – na nadciśnienie tętnicze choruje około 30% Polaków, a na najbardziej rozpowszechnioną jednostkę chorobową, czyli dyslipidemię cierpi około 18 milionów Polaków [2, 3]. 

Powyższe składowe powodują, że rocznie w Polsce rejestrujemy około 100.000 zawałów serca [4]. Dzięki dobrze rozbudowanej sieci pracowni kardiologii inwazyjnej i dostępności do leczenia zabiegowego obecnie śmiertelność okołozawałowa nie jest wysoka i nie odbiega od europejskiej średniej. Niemniej jednak, incydent niedokrwienny to zwykle dopiero początek historii leczenia kardiologicznego pacjentów. Wielu chorych po zawale serca rozwija niewydolność serca. Warto także dodać, że niewydolność serca może się rozwinąć także bez incydentu niedokrwiennego, np. wtórnie do źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zapalenia mięśnia sercowego luib arytmii. 

Niewydolność serca to poważne rozpoznanie o bardzo niekorzystnym rokowaniu. Uznaje się, że 5 lat od rozpoznania przeżywa jedynie co drugi pacjent, a to oznacza statystykę porównywalną do złośliwych procesów nowotworowych. Pacjenci z niewydolnością serca są regularnie przyjmowani do szpitala z powodu zaostrzenia objawów choroby, a kolejne pobyty w szpitalu są zwykle w coraz krótszych interwałach. Uznaje się, że po każdym epizodzie zaostrzeniu niewydolności serca pacjent nie wraca do wyjściowej funkcji układu sercowo-naczyniowego. A zatem rolą lekarzy i systemu opieki zdrowotnej jest poprawa rokowania, jakości życia, ale także minimalizacja ryzyka kolejnych zaostrzeń niewydolności serca [5].

Niewydolność serca może być kategoryzowana za pomocą różnych zmiennych. Wyróżnia się ostrą i przewlekłą formę choroby, przykłada się również uwagę do tego, czy dysfunkcja dotyczy przede wszystkim prawej czy lewej komory serca, ponieważ warunkuje to prezentację kliniczną. 

Najczęstszym kryterium służącym do skategoryzowania tej choroby pozostaje jednak frakcja wyrzutowa [5]: 

Za każdym razem szczególną uwagę zwraca się na leczenie przyczynowe, czyli przykładowo zwalczanie toczącego się stanu zapalnego, wykonanie ablacji podłoża arytmii powodującej niewydolność serca, ale w bardzo wielu przypadkach uszkodzenie mięśnia sercowego jest nieodwracalne – przykładowo po zawale serca. Wówczas szczególną rolę przykłada się farmakoterapii będącej główną składową leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Przedstawiony w tabeli powyżej podział jest bardzo ważny, ponieważ warunkuje dobór odpowiedniej terapii. 

Skuteczna strategia terapeutyczna – terapia niewydolności serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania

Leczenie pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania wydaje się być najbardziej ustrukturyzowane spośród zaleceń dotyczących postępowania z pacjentami z niewydolnością serca, za sprawą bardzo dużej liczby dowodów płynących z prospektywnych, randomizowanych badań oceniających wpływ poszczególnych molekuł na twarde punkty końcowe (zgon, rehospitalizacja). Schemat leczenia pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania został podsumowany na rycinie poniżej [5]. 

Algorytm terapeutyczny obejmujący leczenie u pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową.

Wśród leków stosowanych u pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania w pierwszym rzucie wymienia się: 

• beta-adrenolityki, 
• inhibitory konwertazy angiotensyn/ARNI, 
• antagonistów aldosterony,
• flozyny,

jako leki poprawiające rokowanie. 

Diuretyki są stosowane w celu redukcji objawów zastoju i ich dawka jest dobierana indywidualnie. Warto jednak zaznaczyć, że dla każdej z tych grup wyznaczono konkretnych przedstawicieli. Ponadto w wytycznych przedstawiono docelowe dawki leków, które zostały przebadane na dużych populacjach. 

Klucz do sukcesu, czyli optymalizacja dawkowania

Jednym z przykładów może być zastosowanie antagonisty receptora aldosteronowego – eplerenonu. 

Sugerowany schemat dawkowania w wytycznych opiera się na rozpoczęciu terapii od 25 mg raz na dobę z planem zwiększenia dawki do docelowych 50 mg przyjmowanych również raz na dobę. Optymalizacja dawek leków, które zwykle zostały zalecone podczas pobytu w szpitalu niewątpliwie jest kulejącym elementem opieki nad pacjentem z niewydolnością serca. 

Kwestia ta została zaadresowana między innymi w opinii ekspertów Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej dotyczącej postępowania w okresie okołowypisowym u pacjentów z niewydolnością serca [6]. 

Autorzy wytycznych podkreślają, że jedynie leki stosowane w odpowiednich dawkach zwiększają szansę na poprawę rokowania pacjentów. Wdrożenie docelowych dawek zwykle nie jest możliwe podczas hospitalizacji, a schemat leczenia wymaga optymalizacji podczas następującej po hospitalizacji opieki ambulatoryjnej. Niestety, wielu lekarzy pracujących w przychodniach nie zwiększa dawek leków zaleconych przy wypisie z oddziału kardiologii. Warto pamiętać, że pacjent osiąga swojego rodzaju równowagę dopiero po pewnym czasie od rozpoczęcia przyjmowania leków, dlatego ustalenie optymalnego schematu dawkowania leków od razu w szpitalu jest często niewykonalne.

Sugerowane dawkowanie zgodnie z najnowszymi wytycznymi ESC

Badanie STRONG-HF – przełomowe wnioski

Dowody potwierdzające zasadność zwiększania dawek płyną między innymi z opublikowanego na łamach prestiżowego czasopisma Lancet badania STRONG-HF, czyli międzynarodowego, prospektywnego randomizowanego projektu. 

Badacze rekrutowali pacjentów hospitalizowanych z powodu niewydolności serca, którzy do tej pory byli leczeni suboptymalnymi dawkami rekomendowanych w wytycznych leków. Następnie pacjentów losowo przydzielano do grupy standardowej opieki lub intensywnej opieki, gdzie przykładano szczególną uwagę do zwiększania dawek leków stosowanych w ramach terapii niewydolności serca. Pierwszorzędowym punktem końcowym było połączenie rehospitalizacji z powodu choroby podstawowej lub zgon z dowolnej przyczyny. Do badania włączono jedynie 1078 chorych z zaplanowanych 1800, ponieważ kontynuację badania uznano za nieetyczną ze względu na pozytywne wyniki w grupie intensywnej opieki i badanie zostało przedwcześnie przerwane. 

Po 180 dniach interwencji zaobserwowano istotną statystycznie, 34% redukcję ryzyka wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego. Wartym podkreślenia jest także fakt, że strategia intensyfikacji dawkowania leków spotkała się z akceptacją ze strony pacjentów za sprawą poprawy w zakresie objawów, poprawy jakości życia i zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby oraz zgonu [7]. 

Opisane powyżej badanie stanowi kolejny dowód potwierdzający zasadność dążenia do stosowania docelowych dawek leków u pacjentów z niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania. Wielokrotnie podkreśla się rolę nie tylko kardiologów, ale także lekarzy rodzinnych w leczeniu niewydolności serca, ponieważ za sprawą optymalizacji dawkowania leków mogą się również przyczynić do poprawy rokowania pacjentów. 

Kluczowe wnioski dla praktyki klinicznej

Niewydolność serca pozostaje istotnym klinicznie zagadnieniem, a pacjenci z tym rozpoznaniem są leczeni na oddziałach internistycznych, ale także w ramach opieki ambulatoryjnej. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego przedstawiono szczegółowe rekomendacje postępowania w tej grupie pacjentów. Eksperci podkreślają konieczność intensyfikacji leczenia farmakologicznego oraz dążenie do stosowania maksymalnych rekomendowanych dawek, ponieważ dzięki temu można poprawić rokowanie i jakość życia pacjentów.