10 rad kardiologicznych dla lekarza POZ. Część III – unikaj monoterapii nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze to jedna z najczęstszych chorób występujących w populacji ogólnej. Szacuje się, że w Polsce na nadciśnienie choruje nawet kilkanaście milionów osób! Nie dziwi zatem fakt, że jest jedną z głównych przyczyn konsultacji w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Niestety tylko część z nich ma postawione rozpoznanie, a jeszcze mniejszy odsetek ma odpowiednio kontrolowaną chorobę. Leczenie z intencją uzyskania docelowych wartości ciśnienia jest bardzo ważne z punktu widzenia pacjenta, ponieważ wiąże się z niższym ryzykiem wystąpienia groźnych powikłań, które obejmują: 

• rozwój miażdżycy, 
• zawał serca, 
• niewydolność serca, 
• powikłania narządowe (neurologiczne, okulistyczne, nefrologiczne i wiele innych). 

W sierpniu 2024 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) opublikowało najnowsze wytyczne dotyczące nadciśnienia tętniczego, pozwalające spojrzeć na tę chorobę z nowej perspektywy. 

Nowa klasyfikacja ciśnienia tętniczego – co się zmieniło w 2024 roku?

W najnowszych wytycznych wprawdzie nie zmieniono definicji nadciśnienia tętniczego, ale wprowadzono nową kategorię – podwyższonego ciśnienia wynoszącego 120-139 mmHg dla skurczowego i 70-89 mmHg dla rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Celem autorów wytycznych jest zwrócenie uwagi również na pacjentów będących zagrożonych rozwinięciem tej choroby w niedalekiej przyszłości i ich intensywniejsze monitorowanie, tak aby wdrożyć terapię odpowiednio wcześnie. 

Docelowe wartości ciśnienia zostały wyznaczone na 120-129 mmHg dla skurczowego ciśnienia w przypadku dobrej tolerancji terapii. W najnowszym dokumencie ESC położono również duży nacisk na domowe pomiary ciśnienia tętniczego, które wydają się być bardziej miarodajne niż pomiary wykonywane podczas rutynowej wizyty lekarskiej. Uznaje się, że średnie wartości z domowych pomiarów wynoszące ≥135/85 mmHg pozwalają postawić rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. 

Już po postawieniu rozpoznania podkreślono, że podstawą leczenia pozostaje styl życia i zaadresowanie czynników ryzyka. Zaleca się zwiększenie spożycia potasu w diecie, jako składnika diety o bezpośrednim działaniu hipotensyjnym. Ponadto autorzy zwracają uwagę na konieczność wykonywania regularnej aktywności fizycznej. Nie bez znaczenia jest stosowanie odpowiednio dostosowanej i zbilansowanej diety z intencją redukcji masy ciała. 

Pacjentom należy zalecić ograniczenie spożycia soli w pożywieniu oraz spożycia alkoholu, jak również zaprzestanie palenia papierosów, ponieważ każdy z tych czynników przekłada się na wzrost wartości ciśnienia. Warto przypominać pacjentom z nadciśnieniem tętniczym o tych rekomendacjach podczas regularnych wizyt kontrolnych. 

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego – jakie leki wybierać w pierwszej kolejności?

W przypadku konieczności wdrożenia farmakoterapii nadal w ramach pierwszego rzutu leczenia dysponujemy: ACE-inhibitorami, sartanami, dihydropirydynowymi antagonistami kanałów wapniowych i diuretykami tiazydowymi i tiazydopodobnymi. 

Co ciekawe, na drugi plan przesunięto popularne beta-adrenolityki, które wydają się mieć niższą skuteczność w prewencji udarów mózgu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Poza tym leczenie beta-adrenolitykami wydaje się wiązać z większą częstością działań niepożądanych, a co za tym idzie, terapia tymi lekami częściej jest przerywana przez pacjentów, a nadciśnienie w konsekwencji jest źle kontrolowane. Niemniej jednak pozostają integralną częścią terapii hipotensyjnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą niewydolnością serca ze zredukowaną frakcją wyrzucania oraz u pacjentów po zawale serca. 

W wytycznych zarekomendowano, aby terapię rozpoczynać od dwóch leków, a kombinacja powinna obejmować lek z grupy ACE-i/sartanów i do tego antagonistę wapnia lub diuretyk (zwykle początkowo w małych dawkach). Jasno z tego wynika, że rola monoterapii jest bardzo ograniczona. 

Monoterapia jest rekomendowaną opcją terapeutyczną jedynie u pacjentów:

• z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego (120/70-139-89 mmHg), 
• z umiarkowanym do ciężkiego stopnia zaawansowania zespołu kruchości, 
• z objawową hipotensją ortostatyczną, 
• ≥85 r.ż.;

we wszystkich pozostałych przypadkach powinniśmy leczyć pacjentów według opisanego powyżej schematu. 

Kompleksowa opieka nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym

Należy jednak pamiętać także, że opieka nad chorym nie kończy się na samym rozpoznaniu i wdrożeniu leczenia hipotensyjnego. W wytycznych zalecono również wykonanie przesiewowych badań pomagających oszacować indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe. Wśród rekomendowanych badań wymieniono stężenie glukozy na czczo, a w przypadku jej podwyższonych wartości – wykonać oznaczenie odsetka hemoglobiny glikowanej . Ponadto zaleca się wykonanie lipidogramu w celu umożliwienia oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i ewentualnie leczenia również dyslipidemii. Zaleca się także oznaczenie stężenia sodu, potasu, wapnia, morfologii oraz TSH w ramach poszukiwania przyczyn nadciśnienia wtórnego. Poza tym należy oznaczyć parametry nerkowe, co pozwoli także dostosować odpowiednio farmakoterapię. 

Dodatkowo zaleca się wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG w celu poszukiwania chorób towarzyszących (np. migotania przedsionków czy cech przebytego niedokrwienia). Pozostałe badania (np. ECHO serca) zaliczono do kategorii dodatkowych i są wykonywane w konkretnych okolicznościach. 

Poradnik

Migotanie przedsionków

Sprawdź

Podsumowanie

W nowych wytycznych pozostawiono bardzo niewiele scenariuszy klinicznych wskazujących na zasadność zastosowania monoterapii w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wskazane jest dążenie do optymalnej kontroli choroby, stosując jednak nie tylko leki, ale przede wszystkim zachęcając pacjenta do odpowiedniej modyfikacji stylu życia. 

Poradnik

Nadciśnienie tętnicze

Sprawdź