Amyloidoza serca – jak jej nie przeoczyć w codziennej praktyce?

Szanowni Państwo, rozpoczynamy kolejną sesję.To jest sesja trochę napograniczu takim kardiologicznym, hematologicznym, stąd będziemymieli, wykłady właśnie tychdwóch, specjalności.Pierwsza część będzie się skupiałabardziej na takiej amyloidozie, można powiedzieć,kardiologicznej.I na koniec poprosimy panaprofesora Jamroziaka o, o komentarz,hematologa.

Jeszcze do niedawna możnaby, uznawać, że amyloidoza byłachorobą rzadką, że, że praktyczniejedynie w książkach się o niej,uczyliśmy, natomiast w praktycenikt jej nie widział.Dzisiaj już widzimy, że jeśli,o ile możemy, jest touzasadnione, żeby szukać tych pacjentów,bo mamy skuteczne terapie, no tookazuje się, że wcale tychpacjentów tak mało nie jest.Czyli dzisiaj amyloidoza już takąrzadką chorobą nie jest jak doniedawna.

Dodatkowo widzimy, że tonie jest już tylko grupa ograniczonado pacjentów z kardiomiopatią ofenotypie restrykcyjnym, ale dziś właściwie jużkażdy, pacjent z różnąpostacią niewydolności serca może mieć amyloidozę.I co więcej,widzimy, że już nie tylko potrzebujemydo diagnostyki skutecznej i włe--wro-- włączania, skutecznych terapii diagnostykiinwazyjnej, ale dziś już możemyrównież nieinwazyjnie skutecznie pacjentów, diagnozować.

I właśnie mamy po co?Bo mamy dostępne nowe terapie,które, które poprawiają rokowanie unaszych pacjentów.No i o czym mówimy?Przede wszystkim, mamy namyśli tutaj, dwie postaci główneamyloidozy, które stanowią zdecydowaną większośćprzypadków, czyli amyloidozę AL i amyloidozętranstyretynową.I obie ostatecznie, możnapowiedzieć, dążą do-- Z tych-- skutkiemtych, tych amyloidos jest,gromadzenie się amyloidu, czyli tych białekźle uformowanych, w tkankachprzede-- i przede wszystkim w przestrzeni

pozakomórkowej.I to daje efekt uogólnionejchoroby, która u, u większościpacjentów ma objawy nie tylkodotyczące serca, ale również wielu innychnarządów.

W kontekście, amyloidozy transtyretynowej,bo ta jako kardiologów, możnapowiedzieć, jest bardziej do nasprzypisana.Tutaj możemy podzielić ją nadwa główne typy.Pierwsza to jest typ dziki,która dotyczy głównie osób,w wieku podeszłym powyżej sześćdziesiątegopiątego roku życia.I tym głównym objawemjest-- są objawy, kardiomiopatii, czylizajęcia serca.Tutaj rokowanie jest nienajlepsze.Około, dane pokazują,że to jest trzy, trzy ipół roku, może trochę więcej.

Natomiast w tej formie dziedzicznej,która ujawnia się w młodszym wiekui dodatkowo, pojawiają sięczęściej objawy polineuropatii.Tutaj rokowanie jest gorsze.

I kolejne dane epidemiologiczne,które spływają i pokazują nam, żefaktycznie ta choroba nie jesttaka rzadka, jak by się namwydawało.Jeśli weźmiemy pod uwagę pacjentówz niewydolnością serca, zachowaną frakcją wyrzutową,to jest nawet kilkanaście procentpacjentów.Podobnie pacjenci ze stenozą aortalną.Pacjenci z chorobą, układuprzewodzącego to jest też co najmniejkilka procent pacjentów.Pacjenci oczywiście z obrazemkardiomiopatii przerostowej, no i, pacjencirównież, którzy spotykani są uinnych specjalistów, jak chociażby u ortopedów.Pacjenci z zespołem cieśni nadgarstka,szczególnie jeśli on jest obustronny, toteż bardzo duży odsetek pacjentówmoże mieć amyloidozę.

Jeśli spojrzymy na dane,patomorfologiczne.I tutaj przykład takiej, takiejpracy.Ocenianych było pięćd-- ponadpięćdziesięciu pacjentów.Jak się okazuje, pon-- prawiepołowa z nich miała stwierdzoną postmortem, amyloidozę serca.Tutaj są pacjenci powyżej siedemdziesiątego

piątego roku życia.Jak państwo widzicie, ta częstośćwystępowania amyloidozy wzrastała z wiekiem.No i, częstość, odsetekAL i ATTR tutaj był popięćdziesiąt procent.Można powiedzieć, że noto są pacjenci starzy, o którychjuż, no szczególnie,do, do niedawna mogliby się, nonie decydować się na tetak kosztowne terapie.Ale jak państwo wiecie zwłasnej praktyki klinicznej, pacjenci w wiekunawet już oś-- powyżej osiemdziesiątegoroku życia, czasem, czasem powyżej dziewięćdziesiątegoroku życia, to są pacjenciw dobrej formie, którzy normalnie funkcjonują,są samodzielni.Więc, no nawet utakich pacjentów warto jest podejmować tekolejne kroki diagnostyczne i szukaćamyloidozy, bo możemy ich przeżycie jeszcze,poprawić i co najmniejzahamować progres choroby.

Objawów, które mogąwskazywać na amyloidozę jest bardzo wiele.Jak mówiłem, to jest chorobauogólniona, przede wszystkim w amyloidozie,związanej z łańcuchami lekkimi.Tutaj te objawy zajęcia wielunarządów są szczególnie uwidatnia-- uwydatnione.Może być zajęcie nerek.Te objawy neurologiczne.Objawy uogólnione, takie jak,tendencja większa do siniaczenia się,makroglosja.Natomiast w kontekście objawówz amyloidozą związaną transtyretynową tutaj przedewszystkim te objawy zajęcia serca,ale też te ortopedyczne, elementy,o których już wspominałem.

Jeśli pójdziemy dalej do badańdodatkowych, no to tutaj w EKGoczywiście klasycznieMożemy się spodziewać zmniejszonejamplitudy zespołów QRS.I tu znowu częściej tobędzie amyloidoza związana z łańcuchami lekkimi.Troponiny, NT-proBNP podwyższone znowu bardziejw amyloidozie związanej z łańcuchami lekkimi.Tutaj to jest widoczne częstou tych pacjentów wartości tych biomarkerównawet osiągają tysiące, czasem kilkanaścietysięcy, więc to jest element, któryna pewno już w szczególniezaawansowanej postaci choroby będzie bardzo widoczny.

Jak mówiłem na początku, tychfenotypów niewydolności serca u pacjentów zamyloidozą możemy się spodziewać jużróżnych.To nie jest już tylkoklasyczna postać niewydolności serca z zachowanąfrakcją wyrzutową, ale zdecydowanie nakażdym, z każdym fenotypem pacjenta możemymieć do czynienia.

Jeśli dalej chcielibyśmy porównać amyloidozęATTR i AL w kontekście ATTR,ci pacjenci raczej będą starsi.Najczęściej to są mężczyźni.Częściej są objawy właśnie tesercowe, migotanie przedsionków, częściej wskazania doimplantacji kardiowertera, do implantacji stymulatora.Natomiast ten, ta progresja chorobyi ryzyko nagłego zgonu jednak jestzdecydowanie wyższe i rokowanie gorszeu pacjentów z amyloidozą związaną złańcuchami lekkimi.

I żeby Państwu unaocznić ipozwolić powtórzyć te elementy, o którychmówiłem, chciałem zaprezentować przypadek siedemdziesięciopięcioletniego

pacjenta, który pierwotnie był leczony kilkomalekami, nawet hipotensyjnymi.Natomiast z biegiem czasu tociśnienie mu się obniżało nawet dotego stopnia, że już niewymaga leczenia nadciśnienia tętniczego, a wręczma wciąż hipotensję.Do tego zawroty głowy, zasłabnięcia.

Więc tutaj ta diagnostyka wkontekście ewentualnego, ewentualnej implantacji stymulatora byłarozpoczęta.Pacjent miał objawy niewydolności serca.W wywiadzie przed kilkoma latyoperację lewej ciśni nadgarstka, no ipodwyższone biomarkery sercowe: NT-proBNP, troponina.Kreatynina była w normie.

No i nasza diagnostyka już,ponieważ tutaj te czerwone flagi zaczynałysię pojawiać, czyli diagnostyka hematologiczna.Wolne łańcuchy lekkie kappa, lambdaw surowicy, szczególnie ich stosunek tutajjest istotny, był niepodwyższony.Immunofiksacja w surowicy i dobowezbiórki moczu nie wykazały obecności białkamonoklonalnego.

EKG można powiedzieć, że wy-wyglądałodosyć typowo jak na pacjenta zamyloidozą, czyli był widoczny niskiwoltaż zespołów QRS, szczególnie odprowadzeń kończynowych,cechy przebytego zawału, czyli obecnośćzamków Q, nawet zespołów QS izaburzenia repolaryzacji.No i to było wszystkou pacjenta bez istotnych zmian wtętnicach wieńcowych.

Już uprzedzam trochę fakty itego tutaj nie będę pokazywał, alew konsekwencji ten pacjent teżwymagał implantacji stymulatora serca dwujamowego zewzględu na napadowy blok przedsionkowo-komorowydrugiego stopnia.I pojawiały się też arytmienadkomorowe.Czyli można powiedzieć te, tekluczowe elementy z EKG zaburzeń rytmu,które są charakterystyczne dla amyloidozy,tutaj były obecne.

Idąc dalej, oczywiście niezbędny element,czyli badanie echokardiograficzne.Tutaj była prawidłowa frakcja wyrzutowa,obniżone GLS-y z najwyższymi wartościami wobrębie segmentów koniuszkowych.

Brak zawężenia w drodze odpływulewej komory, istotny przerost lewej komorydo dwudziestu pięciu mili-milimetrów zwidoczną, taką rzucającą się w oczy,niejednorodną echogenicznością, miokardium, pogrubieniem dotego wolnej ściany prawej komory, powiększonymiprzedsionkami z, no i nawetniewielką obecnością, ale jednak pięć milimetrówpłynu za prawym przedsionkiem byłowidoczne.Tych, tych cech amyloidozy wechokardiografii tutaj też kilka było spełnionych.To, czego jeszcze moglibyśmy utych pacjentów się spodziewać i czasemjest widoczne, to jest równieżpogrubienie przegrody międzyprzedsionkowej, pogrubienie zastawek przedsionkowo-komorowych.No i właściwie te pozostałeelementy u naszego pacjenta były spełnione.

No i idąc dalej, oczywiścienasza nowoczesna diagnostyka kardiomiopatii wymaga wykonaniarezonansu magnetycznego i pacjent rezonansmiał wykonany.Tutaj oczywiście widzimy cechy morfologiczne,które były w echokardiografii widoczne.No i ten płyn wworku osierdziowym.Wydłużony czas T1 i objętośćpozakomórkowa, które tego pacjenta plasowały natym, na tym wykresie wprawym górnym rogu, co nam sugerujewłaśnie obecność amyloidozy.Niestety na podstawie rezonansu magnetycznegonie jesteśmy w stanie zróżnicować typuamyloidozy, no co wymaga odnas, no kolejnych etapów diagnostycznych.

No i tutaj znaleźliśmy sięna tym etapie, kiedy mieliśmy pacjentaz objawami, z wynikami badańpodstawowych kardiologicznych, które sugerowały u niegoobecność amyloidozy serca.No i kolejnym krokiem utakiego pacjenta powinno być oczywiście tebadania hematologiczne, które już pokazywałem,no ale dalej wykonanie scyntygrafii serca,która nam pozwala w sposóbnieinwazyjny u pacjenta zdiagnozować obecność amyloidozytranstyretynowej.I tak też u tegopacjenta było.

Widzicie PaństwoZdjęcie akurat tego, tegopacjenta ze scyntygrafii ze znacznikiem DPDi u niego wychwyt byłna poziomie trzec-trzecim, czyli najwyższym wskali Peruginiego.No i to pozwalało napostawienie rozpoznania amyloidozy transtyretynowej i nanaszym drzewku diagnostycznym ten pacjent,no idealnie wpisywał się w rozpoznanieamyloidozy transtyretynowej.

Natomiast nie zawsze tak tojest, takie to jest oczywiste imyślę, że ten temat jeszczebędziemy musieli przedyskutować na, na koniectej sesji, w dyskusji zewszystkimi ekspertami.Natomiast większość pacjentów jest gdzieśz pogranicza obu typów amyloidos ipotrzebujemy tam po pierwsze szerszejdiagnostyki, a po drugie tej interdyscyplinarnejopieki i wglądu wielu specjalistów.

I-i takim badaniem, które możepostawić kropkę nad i i czasemnie jesteśmy się w staniebez niego obejść w postawieniu tej,tej ostatecznej diagnozy jest biopsjatkankowa.Tą, tą biopsją, która manajwiększą czułość, to jest biopsja sercabądź biopsja nerki.Tutaj, jak Państwo widzicie, tojest właściwie sto procent czułości.Czyli wykonując taką biopsję jużmożemy u pacjenta te wszystkie wątpliwościrozwiać.Nie zawsze barwienie tą klasycznączerwienią Kongo wystarcza.Właściwie, no może nie wystarczyći potrzebne są dalsze kroki.Typowanie immunohistochemiczne, które jest ukierunkowanejuż na konkretny typ amyloidu ipostawienie konkretnego rozpoznania, z jakąamyloidozą u naszego pacjenta mamy doczynienia.

No i podsumowując tę, tęprezentację, chciałbym podkreślić, że amyloidoza czytranstyretynowa, czy łańcuch-- związana złańcuchami lekkimi to wcale już niesą takie rzadkie choroby, oile ich faktycznie szukamy.I tymi czerwonymi flagami, naktóre przede wszystkim należy zwrócić uwagęgłównie u pacjentów w podeszłymwieku, czyli sześćdziesiąt pięć plus tobędzie przerost lewej komory, aleon nawet nie musi być bardzoduży.To już wystarcza dwanaście milimetrów.No i te dodatkowe objawyzarówno sercowe, jak i pozasercowe, aich jest całkiem sporo.

Więc jeśli jest pacjent, któryno jest podejrzany w jakiś sposób,no to zdecydowanie tę diagnostykępowinniśmy poszerzyć.No a to ma potemniebagatelny wpływ na rokowanie tego pacjenta.I, i no i zdecydowaniewarto, bo, bo te możliwości terapeutycznemamy dzisiaj bardzo dobre.I o tym też zachwilę państwo usłyszycie.I ja kończąc, serdecznie zapraszamdo kierowania pacjentów z różnymi formamikardiomiopatii do naszej Kardiomiopatii przyUniwersyteckim Centrum Klinicznym WUM.I bardzo dziękuję za uwagę.