Pacjent bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Omówienie algorytmów postępowania z pacjentem z hipercholesterolemią w gabinecie lekarza POZ

Jest trzynasty lutego, wybiła godzinaosiemnasta, a to oznacza, żezaczynamy webinar: Pacjent bardzo wysokiego ryzykasercowo-naczyniowego — algorytmy postępowania upacjenta z hipercholesterolemią w gabinecie lekarzaPOZ.Nazywam się Bartłomiej Zaremba.Jest mi niezwykle miło powitaćwszystkich, którzy są z nami dzisiajw studiu w Krakowie nażywo, a także tych, którzy będąnas słuchać i oglądać wpóźniejszym terminie.W studiu jest dzisiaj znami Pani doktor Justyna Ledwoch.Dzień dobry.Dzień dobry.Pani doktor jest absolwentką KolegiumMedikum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, specjalistąmedycyny rodzinnej, a także przewodniczącąSekcji Rekomendacji i Wytycznych Polskiego TowarzystwaMedycyny Rodzinnej.Porozmawiamy dzisiaj o temacie, zktórym prędzej czy później spotka sięchyba każdy medyk na swojejdrodze zawodowej.Mowa tutaj o chorobach układusercowo-naczyniowego, które pomimo tego, że pozostajągłówną przyczyną zgonów na świecie,to chyba wciąż budzą wiele wątpliwościw głowach medyków.W końcu pacjenci z bardzowysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym czasami prezentują chorobyz wielu różnych dziedzin medycyny:kardiologii, nefrologii, diabetologii.Dlatego niejednokrotnie może być tonie lada wyzwanie, aby uszyć terapięna miarę ich potrzeb.Dlatego tak bardzo cieszę się,że dzisiaj porozmawiamy z ekspertem naten temat.Zaraz po tym oddamy głosWam.Jeśli w Waszych głowach pojawiąsię jakieś pytania, koniecznie zapiszcie jena czacie.Później w sesji Q&A postaramysię rozwiać wszystkie Wasze wątpliwości razemz Panią Doktor.Oczywiście dla wszystkich tych, którzybędą chcieli usystematyzować, ułożyć lub teżpowtórzyć sobie informacje, które zostałytutaj przedstawione, będzie taka możliwość.Już za kilka dni nastronie Remedium w zakładce Media.Nasz webinar będzie dostępny dlawszystkich bezpłatnie.Jeśli chodzi o informacje techniczne,to już wszystko.Myślę, że możemy przejść dogłównej części naszego spotkania.Oddaję głos pani doktor.

Dzień dobry.Dziękuję za zaproszenie.Temat wydaje się dość oczywisty,bo każdy z nas w swojejpraktyce pacjenta z bardzo wysokimryzykiem sercowo-naczyniowym spotkał.Leczenie, schematy leczenia też wydająsię wszystkim dobrze, dobrze znane, noa jednak sporo pacjentów nieotrzymuje takiego leczenia.Sporo pacjentów nie godzi sięna takie leczenie i też wobeczmieniających się wytycznych, nowych rekomendacjimyślę, że czasem też można sięw tym wszystkim trochę zagubić,zapomnieć.W związku z tym chciałabymPaństwu dzisiaj przybliżyć w sposób jaknajbardziej praktyczny tą opiekę nadpacjentami z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowymi w ogóle powiedzieć Państwuo ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, jak postępowaćz takim pacjentem w warunkachPOZ-owych?Kogo oceniać, u kogo inicjowaćleczenie i jakie w ogóle mamydostępne metody terapeutyczne?

Na początek to, co jużtutaj w zapowiedzi wybrzmiało: choroby układusercowo-naczyniowego są główną przyczyną zgonówna całym świecie.Jak Państwo tutaj widzą daneWHO, czyli Światowej Organizacji Zdrowia, wskazują,że choroby układu sercowo-naczyniowego, nosą zupełnie na pierwszym miejscu iwyprzedzają praktycznie o połowę naprzykład choroby nowotworowe, przewlekłe choroby układuoddechowego, cukrzycę czy przewlekłą chorobęnerek.Także problem jest duży, problemjest globalny.Nie dotyczy to tylko, tylkooczywiście naszego kraju, tylko, tylko problemz zaadresowaniem w ogóle tejchoroby jest, jest ogólnoświatowy.I jeśli wgłębimy się wogóle w te zgony z przyczynsercowo-naczyniowych, to jak państwo tutajwidzą, choroba sercowo-naczyniowa o podłożu miażdżycowymjest główną przyczyną chorobowości iumieralności z powodu chorób układu sercowo-naczyniowegona świecie.Czyli w tym całym konglomeraciechorób sercowo-naczyniowych, te związane z miażdżycąsą dominującą, dominującą przyczyną, zarównojeśli chodzi o chorobowość, jak iumieralność.I tutaj znowu, jeśli wytniemyz tego ten obszar, co tojest choroba sercowo-naczyniowa o podłożumiażdżycowym, to za większość tych incydentówodpowiada choroba niedokrwienna serca, aw prawie osiemnastu procentach udar niedokrwiennymózgu.Jak to wygląda w Polsce?Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią przyczynęczterdziestu trzech procent zgonów, czyli bardzodużo.Dodatkowo pandemia COVID-19 zwiększyła tąliczbę zgonów o szesnaście, no prawiesiedemnaście procent i to niewynika tylko i wyłącznie z samegoprzebiegu choroby COVID-19, ale teżz dodatkowych czynników, które pandemia wytworzyła,czyli utrudnienie dostępu do leczenia,do diagnostyki, do programów profilaktycznych, teżmodyfikacje stylu życia.No takie czynniki właśnie niefarmakologicznejak stres, zmniejszenie aktywności fizycznej, czytakie interwencje związane ze sposobemżywienia.Dodatkowo zaburzenia gospodarki lipidowej obserwowanesą u dwudziestu milionów Polaków.To jest bardzo duża populacja.W związku z tym pracującw podstawowej opiece zdrowotnej, na pewnoPaństwo zauważyli albo zauważą, jakczęsto pacjent z hipercholesterolemią będzie wchodziłdo naszego gabinetu. Co więcej, wswoich wytycznych z dwa tysiące dwudziestegopierwszego roku, Towarzystwo Europejskie Kardiologiczne,

emm, uplasowało Polskę jako kraj wysokiegoryzyka sercowo-naczyniowego.Em, taka klasyfikacja też powstałana podstawie danych z WHO.I jakie mamy teczynniki ryzyka, które będą nam wpływałyna wystąpienie incydentów sercowo-naczyniowych związanychz miażdżycą?I tutaj wyodrębniono takie trzygłówne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, które sąmodyfikowalnymi czynnikami ryzyka, czyli te,których możemy poszukiwać i wobec którychmożemy przeprowadzać interwencje, czyli przedewszystkim wysokie skurczowe ciśnienie krwi.Następnie wszelkiego rodzaju obciążenia związaneze stylem życia, takim jak dieta,aktywność fizyczna, używki, czyli spożywaniealkoholu, palenie tytoniu.No i oczywiście wysokie stężenieLDL-C, które gdzieś tam no oczywiściez tym aspektem, emm, sposobuodżywiania będzie się łączyć.Dlatego też warto wśród naszychpacjentów tych czynników ryzyka poszukiwać igdzieś próbować je modyfikować.

Z takich innych czynników ryzyka,które będą sprzyjać rozwojowi właśnie tejmiażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej.No to oczywiście też będziepodwyższony wskaźnik masy ciała, czyli pacjenciz nadwagą, otyłością, czy teżpacjenci właśnie z takim niekorzystnym profilemmetabolicznym, zespołem metabolicznym, pacjenci zzaburzeniem czynności nerek czy oczywiście narażenina jakieś środowiskowe czynniki zanieczyszczeniapowietrza.Hmm...Czy też pacjenci z niskąaktywnością fizyczną.Co mówią nam badania kliniczne?One w bardzo jasny sposóbpotwierdzają taką korelację między stężeniem LDL-Ci incydentami sercowo-naczyniowymi, zawałami serca.Także tutaj, oczywiście tunie przedstawiam państwu celem omawiania poszczególnychbadań i danych, tylko żebypaństwu dać taką możliwość przedstawienia pacjentowirównież nie tyle takich twardychdanych, ile pewnego rodzaju narracji.Dlaczego my tak bardzo martwimysię o jego poziom cholesterolu idlaczego takie interwencje u niego,a nie inne chcemy podejmować?

Ja często rozmawiając z pacjentemw ogóle o czynnikach ryzyka choróbsercowo-naczyniowych, o poziomie cholesterolu, posiłkujęsię takimi materiałami wizualnymi, żeby pacjentteż zrozumiał, co to znaczytworzenie się blaszki miażdżycowej.Jakie czynniki wpływają na tąblaszkę miażdżycową?Gdzie ona może się umiejscawiać?Tak, no bo pacjenci miażdżycękojarzą głównie z incydentami takimi wieńcowymi,czyli z zawałem mięśnia sercowego.Część pacjentów będzie kojarzyło torównież z udarem niedokrwiennym mózgu, alemyślę, że też rozmawiając zpacjentem o ryzyku sercowo-naczyniowym, o hipercholesterolemiii jakby potencjalnych interwencjach, którechcemy u niego podjąć, warto teżwspomnieć o tym, że jakbyte blaszki miażdżycowe będą formować sięw innych naczyniach w jegoczy jej ciele.Czyli tutaj mówimy o uszkodzeniunerek, uszkodzeniu tętnic kończyn dolnych czyto co też myślę, żedo części pacjentów będzie bardzo dobrzeprzemawiać, to są te zmianydrobne w naczyniach mózgowych, czyli to,co będzie wpływało na ichfunkcje umysłowe w późniejszych latach.

No i tutaj oczywiście tozwiększenie ilości blaszki miażdżycowej w czasiejest proporcjonalne do stężenia LDL-Cw krwi oraz też innych oczywiścielipoprotein.I to, co też wartomyślę w rozmowie z pacjentem podjąć,to nie tylko to, żepacjent na przykład zgłasza się ima nieprawidłowy poziom cholesterolu, mawysokie stężenie LDL czy nie-HDL teraz,tylko to, że pozostawiając tąsytuację bez interwencji na wiele lat,zwiększamy u danego pacjenta znacznieryzyko rozwoju tej blaszki miażdżycowej.Czyli też te dwa aspekty,które będziemy gdzieś tam chcieli zpacjentem omówić pod kątem długościtrwania farmakoterapii.Pacjentom jakby też trudno czasemsię pogodzić z faktem, że toleczenie hipercholesterolemii to zmniejszanie ryzykasercowo-naczyniowego w postaci farmakoterapii jest takimdziałaniem długofalowym.No i tutaj też wartopacjentowi wytłumaczyć, dlaczego to chcemy robićtak, że po pierwsze chcemymu jakby zabezpieczyć to ryzyko sercowo-naczyniowedługofalowo i chcemy skrócić teżten rozwój blaszki miażdżycowej.Czyli to nie tylko chodzio to, żeby ta interwencja byłana sześć miesięcy, na rok,tylko żeby ta interwencja była nalata.

To też nie chodzi tylkoo leczenie farmakologiczne, ale też ointerwencje niefarmakologiczne.Rozmawiając z pacjentem o diecie,a w zasadzie no to myślę,że lepiej to brzmi jakozmiana nawyków żywieniowych.Myślę, że warto pacjentowi podkreślić,że to nie chodzi o to,żeby on na chwilę zmodyfikowałswój styl życia, obniżył te wartościcholesteroli, a potem powrócił dostarych nawyków.No bo to znowu spowodujepowrót do tych wysokich wartości, którychnie chcemy, a jakby teżodsunie w czasie taką interwencję, naprzykład jako regularna farmakoterapia, któragdzieś by tą korzyść u niegomiała długofalowo.No i oczywiście znowu tutajdla podkreślenia istotności obniżania LDL-C, nieważnew jakim wieku będziemy obniżać,będzie wpływało korzystnie na ryzyko sercowo-naczyniowe.Oczywiście im wcześniej zaczniemy interwencję,tym mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjent będzieobciążony tą blaszką miażdżycową. noi teraz tak myślę bardziej praktycznie,u kogo i w jaki

sposób to ryzyko sercowo-naczyniowe mamy oceniaći w jaki sposób?wracając do wytycznych EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego z dwa tysiące dwudziestegopierwszego roku, które dotyczy prewencjichorób układu sercowo-naczyniowego właśnie w takiejpraktyce klinicznej.Jest tam takie zdanie, żesystematyczna ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego, jestzalecana u osób z dowolnymważnym naczyniowym czynnikiem ryzyka.I co to oznacza?To znaczy, że to sąpacjenci, którzy mają wywiad rodzinny wczesnegowystępowania, chorób sercowo-naczyniowych, pacjenciz rodzinną hipercholesterolemią, z czynnikami ryzykachorób sercowo-naczyniowych, takich jak palenietytoniu, nadciśnienie, oczywiście cukrzyca, nieprawidłowe wcześniejszewartości w badaniu lipidogramu, pacjenciz otyłością, cukrzycą lub z chorobamizwiększającymi ryzyko, właśnie tychchorób sercowo-naczyniowych.Czyli tutaj myślimy o przewlekłejchorobie nerek.Myślimy na przykład o przewlekłejobturacyjnej chorobie płuc, która też jestzwiązana ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Ehm...I również w tych zaleceniachEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jest trochęo takich badaniach przesiewowych, profilaktycznych,u kogo te badania przynoszą korzyści,u kogo nie.Tutaj są różne klasy tychzaleceń.Natomiast to, co wytyczne mówiąto to, że możemy rozważać systematycznąlub okazjonalną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowegow populacji ogólnej u mężczyzn powyżejczterdziestego roku życia i ukobiet powyżej pięćdziesiątego roku życia lubpo menopauzie, jeśli nawet niemają stwierdzonych tych wcześniej wymienionych czynnikówryzyka chorób sercowo-naczyniowych.I taką ocenę u tychpacjentów, tak zwanie pozornie zdrowych, możnapowtarzać co pięć lat, copokrywa się tutaj z programem profilaktykichorób układu krążenia, który jestdostępny w podstawowej opiece zdrowotnej, ao którym powiem państwu zachwilę trochę więcej.

I tak samo tutaj, jeślichodzi o badanie przesiewowe w kierunkunadciśnienia tętniczego, to należy jerozważyć u dorosłych pacjentów, którym-- którzymają już jakieś czynniki ryzykarozwoju nadciśnienia tętniczego, czyli na przykładmają otyłość lub nadwagę albomają dodatni wywiad rodzinny w kierunkuwystępowania nadciśnienia tętniczego.I tutaj takie jest teżzalecenie, to jest, to jest klasatrzy C, że nie zalecasię systematycznej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego umężczyzn w wieku czterdziestu-- poniżejczterdziestego roku życia i u kobietponiżej pięćdziesiątego roku życia, jeśliu nich nie stwierdzamy czynników ryzykachoroby sercowo-naczyniowej.I to tu troszeczkę sięnie pokrywa z tym, jak wyglądawłaśnie ten program profilaktyki choróbukładu krążenia.I skąd takie zalecenie, żebytej takiej systematycznej oceny nie przeprowadzać?To bardziej wynika z tego,że nie ma takich silnych dowodównaukowych, że taka systematyczna ocenawpływa na zmniejszenie zgonów związanych zchorobami sercowo-naczyniowymi, tymi miażdżycowymi.Natomiast taka ocena regularna wprogramach profilaktycznych, oprócz tego jednego aspektu,daje nam też sporo informacjio pacjencie i czasem pozwala wykrywaćinne choroby, więc tego zaleceniamyślę, że tak zero-jedynkowo też proszęnie traktować, raczej właśnie pomyślećo takich programach profilaktyki jako takimelemencie opieki nad pacjentem, którygdzieś będzie pozwalał tego pacjenta możelepiej potem skontrolować, może wykryćtakie inne czynniki ryzyka, no, czasemteż oczywiście nie chodzi tylkoo ryzyko sercowo-naczyniowe związane z miażdżycą,ale też chodzi właśnie owykrywanie otyłości, zespołu metabolicznego, stanów przedcukrzycowych,które jako tako potem stanowiączynnik ryzyka rozwoju tej choroby sercowo-naczyniowej.

I w tych wytycznych zdwa tysiące dwudziestego pierwszego roku pojawiłasię taka zmiana w tabelachscore.Wcześniej tabele score opierały sięo wartości cholesterolu całkowitego.Obecnie w tych tabelach score2i score2OPP-- score2OPP są dla pacjentówpo siedemdziesiątym roku życia, ocenianyjest cholesterol nie-HDL i te tabeleteż są dostosowane właśnie dopopulacji.Polska populacja, tak jak jużwcześniej wspominałam, została zaklasyfikowana jako populacjawysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.No i oczywiście to możnakorzystać z takich tabel jak tutajjest wyświetlona, ale oczywiście sąkalkulatory.Także tych metod jest dużo,natomiast ta skala służy oczywiście dooceny pacjentów pozornie zdrowych, czyliu których nie stwierdzono żadnej chorobysercowo-naczyniowej, cukrzycy, przewlekłej choroby nerekczy rodzinnej hipercholesterolemii.No i teraz, jak oceniaćwłaśnie pacjentów pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego?Jakie mamy metody?Jakie programy profilaktyczne są dostępnew podstawowej opiece zdrowotnej?

A to takim najważniejszym misię wydaje, takim programem profilaktycznym, któryjest jednocześnie świadczeniem gwarantowanym wpodstawowej opiece zdrowotnej, jest profilaktyka HUK,czyli profilaktyka chorób układu krążenia.I tam od dwa tysiącedwudziestego drugiego roku zmieniło się właśniekryteria kwalifikacji do tego programuprofilaktycznego i obecnie jest dla osóbmiędzy trzydziestym piątym a sześćdziesiątympiątym rokiem życia.I takie. Badanie profilaktyczne może byćpowtarzane co pięć lat, co siępokrywa z tymi wcześniejszymi wytycznymiEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.Ale należy pamiętać, że tojest właśnie dla tych osób takzwanie pozornie zdrowych, czyli dla

tych, u których nie rozpoznaliśmy chorobysercowo-naczyniowej; nie mają cukrzycy, przewlekłejchoroby nerek i rodzinnej hipercholesterolemii.I w tym programie profilaktykioceniane jest kilka aspektów.Jest przeprowadzany wywiad na tematstylu życia, palenia tytoniu, obciążeń rodzinnych,aktywności fizycznej.Em, pacjent ma wykonywane pomiaryantropometryczne, wyliczany BMI i również zlecanebadania — poziom glukozy naczczo i lipidogram.I na podstawie tych danych,na następnej, kolejnej wizycie pacjent jestoceniany właśnie w skali scoredwa i na tej podstawie teżjest jakby ułatwiona potem decyzja,co z takim pacjentem powinniśmy robić.Czy u niego wystarczy postępowanieniefarmakologiczne, czy to są już wskazaniado farmakoterapii.

Drugim takim programem profilaktycznym jestprofilaktyka czterdzieści plus.I tutaj już trochę towygląda inaczej, no bo tutaj niema żadnej takiej-- takiego kryteriumwyłączenia, oprócz wieku.Czyli ka-każdy pacjent po czterdziestymroku życia może sobie z takiegoprogramu profilaktycznego skorzystać.Natomiast jest to jakby bardziejinicjatywa, można powiedzieć, od pacjencka, ponieważpacjent po wypełnieniu ankiety nainternetowym koncie pacjenta otrzymuje dostęp dopakietu badań laboratoryjnych pomiarów antropometrycznych,które może wykonać w laboratorium.I potem to już wzasadzie od pacjenta zależy, czy tewyniki skonsultuje z lekarzem, czynie.Em, no i również tampośród-- bo to jest dość sporypakiet badań, w po-- wśródtych badań znajduje się również ocenalipidogramu, ocena glikemii na czczoi również te pomiary antropometryczne, któregdzieś tam nam będą pomocnew ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.Myślę, że też warto pacjentówzachęcać do tego i szczególnie jeśliprzychodzą właśnie takie młode, pozorniezdrowe osoby po czterdziestym roku życiai chcą się przebadać takbez żadnych dolegliwości, że mogą ztakiego programu profilaktycznego sobie skorzystać....

I wracając właśnie do ocenyryzyka sercowo-naczyniowego u osób pozornie zdrowych,czyli u tych bez takichstwierdzonych chorób, które już gdzieś będąto ryzyko sercowo-naczyniowe same wsobie określać, to mamy te kryteriaryzyka, kategorie ryzyka zależne zarównood wieku, jak i właśnie wynikuwyliczonego na podstawie tych skalscore dwa i score dwa ob.No i tutaj, jeśli mamyniskie do umiarkowanego ryzyko sercowo-naczyniowe, to,to leczenie czynników ryzyka jestzasadniczo niezalecane.Oczywiście to wszystko jest takaocena szacunkowa, natomiast do każdej decyzjinależy podejść indywidualnie, no bonależy pamiętać, że te skale nieoceniają wszystkich czynników ryzyka, tak?Nie oceniają poziomu stresu, nieoceniają aktywności fizycznej, nie oceniają tegona przykład, czy pacjent spożywaalkohol.To jest taka jakby-- takijeden z czynników, który ułatwia namdecyzję kliniczną, ale nie powinienbyć głównym takim decydentem, tak?My musimy zawsze, na każdegopacjenta spojrzeć indywidualnie.U pacjentów wysokiego ryzyka wtych parametrach score dwa i scoredwa ob należy rozważyć leczenieczynników ryzyka, a u pacjentów bardzowysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego leczenie czynnikówryzyka jest zasadniczo zalecane.Co to znaczy zasadniczo zalecane?To to, że cały czasmówimy o populacji osób pozornie zdrowych,że w wieku np.Powyżej siedemdziesiątego roku życia zaleceniadotyczące stosowania leków obniżających poziom lipidówma klasę dwa B, czyliże można rozważyć.No i to właśnie chodzio to, że tą decyzję należypodejmować indywidualnie, no i teżoczywiście po uzyskaniu zgody pacjenta.I tutaj też w tychwytycznych ESC mamy taki schemat, którynam gdzieś może ułatwić tąścieżkę decyzyjną, jeśli chodzi o postępowaniefarmakologiczne versus niefarmakologiczne.Jeśli mamy wątpliwość kliniczną, jeśliteż czasem te wartości, te schematyteż można wykorzystać w rozmowiez pacjentem.To też nie chodzi oto, żeby je znać na pamięć.Myślę bardziej o to, żebywiedzieć, gdzie ich poszukać i wjaki sposób je wykorzystać.Czyli jeśli mamy pacjenta, którygdzieś tam jest pomiędzy grupami wiekowymi,czy ma jakieś takie granicznewartości, te procentowe, no to zawszewarto zindywidualizować.Można pacjenta na przykład zakwalifikowaćdo kategorii wyższego ryzyka, bo mainne dodatkowe obciążenia.Bądź wiemy, że na przykładwcześniejsze interwencje niefarmakologiczne u tego pacjentanie przyniosły żadnych korzyści albopacjent nie wyraża chęci do jakichśtrwałych modyfikacji w sposobie odżywianiaczy w aktywności fizycznej.I to było, jeśli chodzio populację takich pacjentów bez rozpoznanychchorób, które wpływają na ryzykosercowo-naczyniowe.

Natomiast jeśli już mamy naprzykład pacjenta z rozpoznaną cukrzycą typudrugiego, no to już tutajta ocena ryzyka sercowo-naczyniowego wygląda trochęinaczej.I w swoich wytycznych zdwa tysiące dwudziestego czwartego roku, czylicałkiem świeżych, Polskie Towarzystwo Diabetologicznewyodrębniło te-Cztery kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego.To jest różnica w stosunkudo poprzednich wytycznych o ta-- taka,że nie ma w nichtak zwanego ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, októrym powiem troszeczkę później.Kolejną zmianą jest uwzględnienie wocenie ryzyka sercowo-naczyniowego w populacji pewnych

pacjentów kalkulatora score dwa diabetes.Ten kalkulator, ta tabela odnosisię do pacjentów w wieku międzyczterdziestym a sześćdziesiątym dziewiątym rokiemżycia z cukrzycą typu drugiego, alektórzy nie mają żadnej miażdżycowejchoroby naczyń i lub ciężkiego uszkodzenianarządowego.

Co to jest ciężkie uszkodzenienarządowe w cukrzycy?No to, to jest przewlekłachoroba nerek.Jeśli mamy tą filtrację kłębuszkowąponiżej czterdziestu pięciu mililitrów na minutę,niezależnie od albuminurii lub mamymiędzy czterdzieści pięć a pięćdziesiąt dziewięćmililitrów na minutę i jużjest stwierdzana albuminuria wyznaczona na przykładwskaźnikiem UACR między trzysta-- trzydzieścia trzysta, czyli tak zwane stadiumA dwa lub powyżej trzystu,czyli stadium A trzy.Takim ciężkim uszkodzeniem narządowym wcukrzycy, jest również obecność choroby mikronaczyniowejw przynajmniej trzech różnych miejscach,czyli na przykład albuminuria w stadiumminimum A dwa plus retinopatiaplus neuropatia.Czyli jakby score dwa diabetesbędzie dla tych pacjentów bez takich,takich dużych obciążeń.

I o bardzo wysokim ryzykusercowo-naczyniowym u pacjenta z cukrzycą typudrugiego mówimy wtedy, kiedy opróczcukrzycy u takiego pacjenta stwierdzamy miażdżycowąchorobę sercowo-naczyniową.Czyli pacjent jest po zawaleserca albo ma miażdżycę tętnic kończyndolnych, tętnic szyjnych, ma tętniakaaorty, przebył udar niedokrwienny mózgu alboprzejściowe niedokrwienie, albo był poddanyrewaskularyzacji naczyń tętniczych.To taki pacjent będzie wbardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym albo jeśliwłaśnie doszło do uszkodzenia narządówdocelowych, czyli to, co wcześniej mówiłamo przewlekłej chorobie nerek io obecności choroby mikronaczyniowej.Lub też pacjentem bardzo wysokiegoryzyka z cukrzycą typu drugiego jestpacjent właśnie, który ma toryzyko sercowo-naczyniowe wyliczone w tym kalkulatorzescore dwa diabetes większe lubrówne dwudziestu procentom.I wówczas u takiego pacjentamamy jasno określone, jakie mamy celeleczenia.

Czyli jeśli chodzi o LDLC,będzie to redukcja poniżej jeden icztery dziesiąte milimola na litri ta redukcja powinna być opięćdziesiąt i więcej procent.Mówiąc o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowymu pacjentów z cukrzycą typu drugiego,no to po pierwsze pacjentnie może być w żadnej zgrup bardzo wysokiego ryzyka.I to dziesięcioletnie ryzyko sercowo-naczyniowewyliczone w tym kalkulatorze jest międzydziesięć a dwadzieścia procent.No i tak samo umiarkowaneryzyko sercowo-naczyniowe to jest obecność cukrzycytypu drugiego i niespełnienie żadnegoz kryteriów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego,a w skali score dwadiabetes od pięciu do dziesięciu procent.Tutaj też są określone tecele leczenia.

Natomiast w niskim ryzyku sercowo-naczyniowymw cukrzycy typu drugiego, czyli tojest brak znów tych bardzo,bardzo-- kryteriów bardzo wysokiego ryzyka ito dziesięcioletnie ryzyko poniżej pięciuprocent, no to tutaj nie matakich jasnych, twardych dowodów, jakiete cele leczenia powinny być.Natomiast też zawsze warto pamiętać,że rzadko się zdarza tak, żebypacjent z cukrzycą był tylkopacjentem z cukrzycą.Zazwyczaj ten pacjent będzie miałschorzenia towarzyszące, współtowarzyszące.Często będzie to pacjent zotyłością.Często to będzie pacjent znadciśnieniem tętniczym.Może być to pacjent zprzewlekłą obturacyjną chorobą płuc.Także tutaj gdzieś, gdzieś teżmusimy pamiętać o tych dodatkowych czynnikachryzyka .

I tutaj, jeśli chodzi ote cele terapeutyczne, to są takiejak, jak wymieniłam wcześniej.No i tak jak teżwspominałam, po prostu warto czasem wiedzieć,gdzie szukać i kogo oceniać.Czyli jeśli mamy pacjenta zcukrzycą, no to musimy przede wszystkimmyśleć w rozmowie z nimo tym, żeby dopytać się ote przebyte jakieś incydenty sercowo-naczyniowe,żeby zwrócić uwagę na jego funkcjęnerek.Jeśli mamy dostęp do oznaczeniaalbuminurii, to żebyśmy się starali jąminimum raz w roku utakiego pacjenta oznaczyć, bo wskaźnik UACRczy wydalania albuminy też jeststosowany jako parametr oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jeśli chodzi o wytyczne codo leczenia, to Polskie Towarzystwo Diabetologicznetutaj na pierwszym miejscu oczywiściestawia statyny i u pacjentów zwysokim i bardzo wysokim ryzykiemsercowo-naczyniowym zaleca stosowanie statyn w najwyższychrekomendowanych lub tolerowanych dawkach, takaby osiągnąć te cele terapeutyczne, któreodpowiadają określonemu ryzyku sercowo-naczyniowemu.Jeśli taka interwencja w postacistosowania statyny nie przynosi efektu, zalecasię dołączenie ezetymibu, a jeślimamy pacjenta o bardzo wysokim ryzykusercowo-naczyniowym i który pomimo leczeniaoptymalnego statyną i ezetymibem nie osiągadocelowych wartości LDLC, no totutaj zaleca się dołączenie inhibitora białkaPCSK9.

Hmm-I tutaj jeszcze chciałam państwupokazać jak ta-- jak ten kalkulatorSCOR2 diabetes wygląda.To są screeny z aplikacjiEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.Można sobie tę aplikację bezpłatnieściągnąć i tam też są oczywiścieinne kalkulatory i bardzo łatwomożna sobie tutaj pacjenta w tymkalkulatorze ocenić.Czym on się różni odtego kalkulatora SCOR2 takiego dla populacjiosób pozornie zdrowych?

No to przede wszystkim oprócztego, że oczywiście jest ocena wzależności od płci, wieku, paleniatytoniu, to jeszcze mamy tutaj takiczynnik jak wiek, w którymzostała ta cukrzyca typu drugiego rozpoznana.Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, copokrywa się oczywiście z SCOR.Cholesterol całkowity, HDL, cholesterol, wartośćhemoglobiny glikowanej i bardzo ważny parametru pacjentów z cukrzycą, czylifiltracja kłębuszkowa.No i na podstawie tychparametrów potem otrzymujemy taki wynik, jakiejest dziesięcioletnie ryzyko sercowo-naczyniowe właśnieu pacjenta z cukrzycą.Tylko no należy pamiętać, jakichpacjentów oceniamy, o kryterium wieku io kryterium właśnie tego uszkodzenianarządowego.Czyli pacjent, jeśli już majakieś takie duże uszkodzenie narządowe, noto już wtedy z tegokalkulatora po prostu nie korzystamy.

Cukrzyca łączy się bardzo częstoz przewlekłą chorobą nerek, ale oczywiściejest też grupa pacjentów, którzybędą mieli przewlekłą chorobę nerek, niebędą mieli cukrzycy i niebędą mieli stwierdzonych schorzeń sercowo-naczyniowych.I tutaj też wytyczne EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego mówią nam o tym,jacy pacjenci będą w wysokimryzyku, a jacy w bardzo wysokimryzyku sercowo-naczyniowym.I to też nam powinnopomóc w tym, w tej decyzjio tym, jakie te interwencjeu tego pacjenta powinny być.I tutaj w decydowaniu otym, jakie to jest ryzyko sercowo-naczyniowe,mamy dwa parametry, czyli GFRoraz wskaźnik WACR, czyli wydalanie albuminyz moczem.Jest to badanie niedostępne wewszystkich placówkach POZ jeszcze.No bo żeby to badaniemożna było wykonać u pacjenta, noto musi być w opiecekoordynowanej.I jest ono możliwe dozlecenia w trzech ścieżkach: w ścieżcediabetologicznej, kardiologicznej i nefrologicznej.Także dostęp do tego badaniasię zwiększa i myślę, że toteż jest bardzo dobry takiparametr nie tylko do diagnostyki przewlekłejchoroby nerek, ale właśnie teżdo monitorowania i do oceny ryzykasercowo-naczyniowego.Na pewno może być wspomagającywłaśnie też w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Dlaczego tak ważne jest upacjentów z przewlekłą chorobą nerek zwracanieuwagi na to ryzyko sercowo-naczyniowe?Dlatego, że w ogóle schorzeniasercowo-naczyniowe u tych-- tej grupie pacjentówsą dominującą przyczyną chorobowości iśmiertelności.I nawet jeśli korygujemy utakiego pacjenta znane czynniki ryzyka, mamywyrównaną cukrzycę, wyrównane nadciśnienie tętnicze,to jeśli pogarsza nam się funkcjanerek, to ryzyko zgonu rośnie.No i właśnie tutaj ważnata ocena albuminurii i monitorowanie jejzmian.Kolejnym, taką populacją pacjentów, któramoże nie jest aż tak licznajak pacjenci z hipercholesterolemią czyz nadciśnieniem tętniczym, jest populacja pacjentówz rodzinną hipercholesterolemią.Jest to choroba genetyczna, któracharakteryzuje się występowaniem podwyższonego stężenia LDL-Cprzez całe życie.Czyli już pacjent jakby odurodzenia ma to stężenie LDL-C podwyższone,co grozi oczywiście występowaniem przedwczesnychchorób układu sercowo-naczyniowego.No i też to ryzykoincydentów sercowo-naczyniowych oczywiście będzie rosło zwiekiem.Natomiast wczesne rozpoczęcie terapii statynamizmniejsza ryzyko tych chorób układu sercowo-naczyniowego.Czyli im wcześniej wykryjemy pacjentaz rodzinną hipercholesterolemią, tym dajemy muszansę na wydłużenie życia teżbez tych incydentów sercowo-naczyniowych.

No i jak możemy takiegopacjenta w ogóle podejrzewać, wykryć utakiego pacjenta rodzinną hipercholesterolemię?Została do tego stworzona takaskala punktowa Dutch Lipid Clinic Network,która ocenia kilka aspektów.Przede wszystkim opiera się onao wywiad, wywiad rodzinny, wywiad kliniczny,ocenę stężenia LDL-C i teżtakie pewne cechy, które możemy zauważyćw badaniu przedmiotowym pacjenta, czyliżółtek ścięgien, rąbek rogówkowy.Myślę, że warto tutaj wbadaniu fizykalnym na to zwracać uwagę,ale też bardzo warto dopytywaćpacjenta o ten wywiad rodzinny, czylitutaj przede wszystkim o krewnychpierwszego stopnia, którzy mieli przedwczesną chorobęwieńcową lub naczyniową.Co to znaczy przedwczesna chorobasercowo-naczyniowa?To taka, która występuje umężczyzn poniżej pięćdziesiątego piątego roku życia,a u kobiet poniżej sześćdziesiątegoroku życia.I to też jest element,który jest w programie profilaktyki choróbukładu krążenia.Takie pytanie się tam znajduje.Więc to też może byćtaki dobry punkt wyjścia, żeby takiegopacjenta pod tym kątem ocenić.Tutaj wiadomo, że przedwczesna chorobawieńcowa u samego pacjenta czy przedwczesnachoroba naczyń mózgowych lub obwodowychu tego pacjenta też będzie dodawałapunkty. Zapewne rozpoznanie uznaje się, jeślipacjent uzyska osiem punktów, no apotem już to rozpoznanie jestmniej lub bardziej prawdopodobne.

I jeszcze wracając do tychkategorii ryzyka sercowo-naczyniowego, to chciałabym sięskupić na dwóch kategoriach, czylina dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, czyli to,co już wcześniej państwu mówiłam,to będzie pewna grupa pacjentów pozorniezdrowych, którzy w tych tabelachscore dwa czy score dwa obosiągną pewne wartości procentowe.Pacjenci dużego ryzyka sercowo-naczyniowego, czyteż wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego to będąpacjenci, którzy będą mieli przewlekłąchorobę nerek i będą spełniać pewne

kryteria, jeśli chodzi o EGFR.Jeśli chodzi o albuminurię, tosą pacjenci z hipercholesterolemią rodzinną, którzynie prezentują innych czynników ryzyka.A to też są tutajpacjenci, którzy mają cukrzycę typu drugiegoi którzy nie spełniają właśnietych kryteriów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.No i oczywiście też zawszewarto po ocenie tego ryzyka uwzględnićwystępowanie jakiegoś nasilonego, pojedynczego czynnikaryzyka, np.Wysokich wartości LDL-C czy wysokichwartości ciśnień.I bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe.To tutaj to, co teżjuż było mówione o cukrzycy typudrugiego, o score dwa iscore dwa ob, o przewlekłej chorobienerek.Tutaj mamy też pacjentów zhipercholesterolemią rodzinną, z chorobą sercowo-naczyniową lubz innym dużym czynnikiem ryzyka.I też mamy pacjentów, którzymają udokumentowaną klinicznie lub w badaniachobrazowych chorobę sercowo-naczyniową.Czyli każdy pacjent z udokumentowanąchorobą sercowo-naczyniową jest już pacjentem wyjściowobardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Natomiast jeszcze gdzieś tam przewijasię aspekt ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego.Ten termin pojawił się wdwa tysiące dwudziestym pierwszym wytycznych kilkutakich zebranych wytycznych kilku towarzystw.Tam było Polskie Towarzystwo Diabetologiczne,Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Kolegium Lekarzy Rodzinnych,Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, gdzietaką grupę pacjentów z ekstremalnym ryzykiemsercowo-naczyniowym wyodrębniono.No i tutaj to trochęsię zdezaktualizowało w kontekście właśnie zmianyw tabelach score, a iteż wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zdwa tysiące dwudziestego czwartego roku.Natomiast te ekstremalne ryzyko sercowo-naczyniowedotyczyło pacjentów, którzy byli już naprzykład po ostrym zespole wieńcowymi na przykład mieli rodzinną hipercholesterolemięalbo byli po ostrym zespolewieńcowym i mieli jakieś inne incydentynaczyniowe w ciągu ostatnich dwóchlat, mieli współwystępowanie właśnie ostrego zespołuwieńcowego i miażdżycy, na przykładtętnic kończyn dolnych.Także to jest taki pacjent,u którego wiadomo, że gdzieś tamto ryzyko jest jeszcze skumulowanei u tego pacjenta jest zalecenie,przynajmniej było w tych wytycznychz dwa tysiące dwudziestego pierwszego roku,żeby dążyć do jeszcze niższychdocelowych wartości LDL-C.

No jak do tych wartościdążyć?No to oczywiście tutaj, wzależności od tego, jakie mamy toryzyko sercowo-naczyniowe u danego pacjenta,do jakiej klasy go zaklasyfikujemy, todo takich wartości dążymy.Czyli w grupie dużego ryzykasercowo-naczyniowego chcemy, żeby to LDL-C byłoponiżej jeden osiem.Jeśli mamy bardzo duże ryzykosercowo-naczyniowe, to poniżej jeden cztery.No i w tym przypadkutego ekstremalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, to tutajto zalecenie tego konsensusu towarzystwbyło, że poniżej jeden.No generalnie tak jak wcześniejbyła mowa, im niżej tym lepiej.No i oczywiście do terapiiprzede wszystkim zalecane są statyny, statynyw dużych dawkach.Jeśli to leczenie jest nieskuteczne,wówczas dołączamy ezetymibę.Jeśli to leczenie jest nadalnieskuteczne, no to wówczas ten pacjentjuż byłby kwalifikowany do leczeniainhibitorami białka PCSK9.I tutaj mamy przeciwciała monoklonalnealbo cząsteczkę SRNA, no, czyli takiejuż nowoczesne leczenie.Oczywiście, no tutaj pytanie, jaktakie leczenie takiego pacjenta zastosować?I o tym bym chciałapowiedzieć państwu za chwilę.

Natomiast pomimo tego, że tewytyczne są takie jasne w zasadziei mamy tak dużo ścieżekdo tego, jak z takim pacjentempostępować, mamy dostępne leki, boi statyny, i ezetymiba są lekamiszeroko dostępnymi.W większości przypadków są refundowane,dla części pacjentów będą już nawetbezpłatne.Tutaj mówię na przykład opacjentach z grupy wiekowej sześćdziesiąt pięćplus, a mimo to uwiększości pacjentów, którzy są obciążeni wysokimalbo bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym,nie udaje się osiągnąć docelowego poziomucholesterolu LDL.No i to są takieniepokojące dane, no bo na przykładosiemdziesiąt dwa procent pacjentów zbardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, czyli tojest grupa na przykład pacjentówpo incydencie sercowo-naczyniowym, czyli grupa naprzykład po zawale serca, nieosiąga docelowego poziomu LDL-C.No a tutaj w tymprzypadku mamy jasną korelację między tym,żeby była na przykład blaszkamiażdżycowa i wiemy, co tą blaszkętworzy, a mimo wszystko tencel leczenia nie jest osiągnięty isiedemdziesiąt pięć procent pacjentów zdużym ryzykiem sercowo-naczyniowym również nie osiągatego docelowego poziomu LDL-C. No ioczywiście tutaj w licznych badaniach tosię potwierdza tak?Że i wśród pacjentów,takiej ogólnej populacji zdrowych i teżz obciążeniami kardiologicznymi, czy tamz cukrzycą, to też ten celbył osiągnięty tylko w trzydziestutrzech procentach, a u pacjentów zpotwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową na przykładtylko w przypadku osiemnastu procent.No i tych czynników, którewpływa na tak, takie złe wynikileczenia chorób sercowo-naczyniowych, osiąganiacelów leczenia LDL-C jest wiele.No jednym z nich jestbrak wiedzy lekarza na temat wytycznych.Mam nadzieję, że tojest taki problem marginalny i jeślibyły jakieś w państwa

tutaj wiedzy jeszcze niezaktualizowaneobszary, to mam nadzieję, żedałam państwu takie informacje, gdzie tych,gdzie, gdzie te obszary możnasobie wyedukować, gdzie sobie sięgnąć pote informacje.To też nie chodzi, żebyje znać na pamięć, ale czasemwiedzieć, gdzie zerknąć i wiedzieć,co się zmieniło.

Wysoki koszt leków, właśnie takichjakie jakie są w przypadkuprzeciwciał monoklonalnych, tutaj inhibitorów PCSK9.Niechęć pacjenta do leczenia wysokimidawkami leków obniżających cholesterol czy obawao zdarzenia niepożądane związane zestatyną.I to myślę, że większośćz nas w swoich praktykach sięspotkała z tym, że pacjentma bardzo dużą obawę przed leczeniemstatyną, że jest bardzo dużomitów, jeśli chodzi o te lekiobniżające cholesterol.

W kontraście do chęci pacjentado stosowania na przykład leków obniżającychciśnienie, które też musi stosowaćcałe życie, to leczenie statyną jestdla niego takim często bardzodużym też psychologicznym obciążeniem.Pacjenci boją się objawów niepożądanych,choć one występują bardzo rzadko.Boją się o to, żebędą musieli lek zażywać do końcażycia i że na przykładtakim jednym z mitów, których teżgdzieś dość często słyszałam, jestto na przykład, że statyny wywołująchorobę Alzheimera.I często, jakby podejmując tąrozmowę z pacjentem, z pacjentem naten temat, próbuję mu właśnieteż pokazać tą perspektywę, że jakbyoprócz choroby Alzheimera oczywiście naco nie ma żadnych dowodów, żetak się dzieje, że statynato będzie wywoływać czy promować, tojakby jeszcze jest ta komponentamikronaczyniowa, naczyniopochodne, jakby tutaj zmiany wmózgu, które też jakby będąwpływać na funkcje poznawcze pacjenta wprzyszłości.Także myślę, że też jakbyzawsze warto wysłuchać, jakkolwiek nam sięwydają absurdalne te niepokoje pacjenta,jeśli chodzi o statyny, to myślę,że warto je wysłuchać iwarto na nie mieć przygotowane jakieśargumenty.Czasem mieć przygotowane jakieś informacjewłaśnie procentowe, jakieś informacje graficzne, takżeby pacjentowi trochę jakby tow taki sposób przystępny i zrozumiałyprzedstawić.

I tutaj też właśnie problemcompliance'u, czyli tego, że pacjenci gdzieśtam te statyny odstawiają, czylina przykład kontrolują lipidogram i jestokej, więc odstawiają statynę alboredukują dawki, albo mają jakieś subiektywnedziałania niepożądane, często niezwiązane wogóle ze stosowaniem leku, bądź teżna przykład no są namawianiprzez osoby medyczne czy niemedyczne dotego, żeby modyfikować leczenie naprzykład na leki, które nie majątakiego silnego udokumentowania w badaniachnaukowych.I mam tutaj na myślisuplementy diety, które gdzieś tam, gdzieśtam też się przewijają, przewijająw rozmowach z pacjentami.Ja rozmawiając z pacjentem właśnieo stosowaniu farmakoterapii, to jakby teżstaram się mu pokazać to,że to leczenie jakby suplementami diety,preparatami ziołowymi wiąże się taksamo, jak w przypadku statyn zzażywaniem tabletki, z zażywaniem leku.Więc zawsze przedstawiam mu tąperspektywę, że może warto by byłojednak, skoro już coś mazażywać, żeby zażywał lek, który majakieś dowody naukowe, który jestprzebadany, który ma kontrolowany skład.Dla części osób będzie toteż jakby argument do tego, żebyjednak nie sięgać po tesuplementy, tylko sięgnąć po lek, którybędzie miał, miał taką wymiernądla niego korzyść w przyszłości.No i też, żeby miećjakby w miarę spójną narrację, czyliżeby wszystkim swoim pacjentom jednakzalecać takie same interwencje w obliczutakich samych na przykład wynikówbadań.

I tutaj jeszcze na-- zbliżającsię do końca, chciałam państwu zwrócićuwagę na pacjenta po ostrymzespole wieńcowym, bo myślę, że tojest taki pacjent, nad którymwarto się w gabinecie lekarza rodzinnegopochylić i warto się szczególnieprzyjrzeć mu pod kątem ryzyka sercowo-naczyniowego.Pacjent po ostrym zespole wieńcowymno jest narażony na to,że może się pojawić kolejnezdarzenie sercowo-naczyniowe w roku u dwudziestuprocent.Czterdzieści procent pacjentów po zawalemięśnia sercowego może doświadczyć ponownej hospitalizacjiw ciągu pięciu lat odostrego zespołu wieńcowego u prawie dwudziestuprocent będzie ponowny zawał iu trzynastu procent może być ponownyincydent w postaci udaru mózgu.No i tutaj właśnie warto, żebytakiego pacjenta troszeczkę dopilnować, zaplanowaćmu jakieś wizyty kontrolne i żebyprzypilnować, żeby te cele leczeniau niego osiągnąć jak najszybciej iżeby je utrzymać.I tutaj też myślę teżw kontekście takim szerszym, że oczywiścietutaj pilnowanie tego, żeby przyjmowałodpowiednie leki, żeby miał docelowe wartościlipidów, jest ważne, ale utakiego pacjenta po ostrym zespole wieńcowymwarto też dopilnować, żeby przyjąłwszystkie na przykład szczepienia zalecane tutajmyślę szczególnie o szczepieniu corocznymprzeciwko grypie.I co, jakszyb-- co i jak szybko powinniśmyosiągnąć u pacjenta po ostrymzespole wieńcowym w kontekście LDLC?Czyli już w momencie rozpoznania,czyli podczas leczenia szpitalnego, pacjent powinienotrzymać silnie działającą statynę wdużej dawce i z takim lekiempacjent jest zwykle wypisywany zeszpitala.No i on powinien siępojawić u nas w gabinecie, nomyślę, że do miesiąca, żebyśmymogli u niego zaplanować kontrolę tegoleczenia.I jeśli pacjent po tychczterech, sześciu tygodniach od rozpoczęcia farmakoterapii

podczas pobytu w szpitalu nieosiąga celu terapeutycznego, no to należydo tego leczenia dołączyć ezetymib.Już nie należy zwlekać ztą, z tą decyzją, bo mamytutaj do czynienia z pacjentem,który jest w takim bardzo niekorzystnymsercowo-naczyniowym okresie.Oczywiście może się takzdarzyć, że taki pacjent już będziewypisany na statynie i ezetymibie.I tutaj u tego pacjentarównież należy takiej oceny, czyte cele osiągnął, dokonać.I tutaj, jeśli po czterech,sześciu tygodniach już tego leczenia skojarzonegonie osiągnięto nadal celu, należyrozważyć dołączenie inhibitora białka PCSK9 lubinkliciranu.I tutaj, żeby poprzećte informacje, chciałabym państwu pokazać stanowiskoekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, któredotyczy celów terapeutycznych w zakresie właśniestężeń cholesterolu frakcji LDL.I tutaj jest taka propozycjateż tego, co powinno się nakarcie wypisowej takiego pacjenta znaleźć.Czyli oczywiście zalecenie co doosiągnięć, do tego, jaki jest celleczenia, czyli ten cholesterol LDLco najmniej poniżej jeden i czterydziesiąte milimola na litr.Że pacjent powinien otrzymać statynęw wysokiej dawce, że powinien byćdołączony ezetymib i że jeślito nie działa, to powinien otrzymaćinhibitor białka PCSK9.

No i teraz pytanie, jakpacjent ten inhibitor może otrzymać?no bo jest toleczenie nowe, jest to leczenie drogie.Natomiast jest program lekowy,który jest finansowany przez Ministerstwo Zdrowiai Narodowy Fundusz Zdrowia dlapacjentów właśnie, dla pewnej grupy pacjentówz zaburzeniami lipidowymi.I tutaj myślę, że jakolekarze dobrze by było, żebyśmy wiedzieli,żebyśmy mieli gdzieś w głowie,że taki program jest i wiedzieli,jakich pacjentów do tego programumożemy zakwalifikować.I to będą takie dwiegrupy pacjentów.Będzie to grupa pacjentów właśniez bardzo wysokim ryzykiem chorób układusercowo-naczyniowego.I tutaj mamy kilka kryteriów,hm, które pacjent musi spełnić, żebysię do takiego programu zakwalifikował.Czyli przede wszystkim to musibyć osoba w wieku osiemnastu lubpowyżej lat, i spełnioneoba założenia, czyli przede wszystkim tutajutrzymujące się stężenie LDLC poniżej--powyżej dwóch i pół milimola nalitr.Pomimo stosowania diety orazodpowiedniego tutaj leczenia statynami w maksymalnychtolerowanych dawkach lub też upacjentów, którzy nie tolerują statyn.Tu są określone kryteria, jakipacjent będzie się kwalifikował i tojest ten jeden aspekt.A drugi aspekt, że tojest pacjent, który przebył zawał sercai ma udokumentowany w koronarografiilub tomografii miażdżycę tętnic wieńcowych.I ten incydent musi nas--musi, musi wystąpić dwadzieścia cztery miesiąceprzed włączeniem do programu lekowego.Czyli no już warto upacjenta, który przebył ten ostry zespółwieńcowy, mieć gdzieś z tyługłowy, że być może ten pacjentgdzieś się będzie kwalifikował dotego programu lekowego.Natomiast oprócz tego przebytego terazostrego incydentu wieńcowego musi być jeszczejedno zdarzenie sercowo-naczyniowe.Czyli na przykład musiałbyć przebyty zawał serca, wiek poniżejna przykład czter-- pięćdziesiątego rokużycia w chwili pierwszego zawału.Pacjent już miał na przykładbypassy albo ma chorobę tętnic obwodowych,chorobę tętnic mózgowych, czyli maprzebyty udar niedokrwienny albo przejściowe niedokrwienie,albo była rewaskularyzacja tętnic dogłowowych.Oczywiście wydaje się, że tychkryteriów jest dużo i są skomplikowane,ale zaraz pokażę państwu takienarzędzie, które trochę ułatwia poruszanie siępo tych kryteriach i wbardzo łatwy sposób pozwala nam ocenić,czy nasz pacjent będzie siękwalifikował do tego programu lekowego, czynie.I to jest właśnie tapierwsza grupa pacjentów.A druga grupa pacjentów tojest, grupa pacjentów z rodzinnąhipercholesterolemią.I tutaj również kryterium wiekumusi być spełnione.Musi być pewna diagnoza rodzinnejhipercholesterolemii, czyli to jest osiem punktówskali Dutch Lipid Clinic Network.I również te kryteria, jeślichodzi o LDLC, podobne jak wtamtym poprzedniej, w tamtej poprzedniejgrupie.I tutaj już nie musibyć żadnego incydentu sercowo-naczyniowego. I właśnie tutajpowstała taka aplikacja.Jest też strona internetowa, którapozwala na takie łatwe przejście przezto, czy nasz pacjent siędo tego programu kwalifikuje.Tam też jest obecna taskala do oceny pacjentów pod kątemhipercholesterolemii rodzinnej.Jest też lista ośrodków, gdzietakiego pacjenta możemy skierować.To też zawsze warto wiedziećw kontekście tego, że jeśli mamypacjenta właśnie z hipercholesterolemią rodzinną,którą podejrzewamy, no to zawsze możemysię z takim ośrodkiem skontaktować.

I z mojej strony towszystko.Dziękuję państwu bardzo za uwagęi mam nadzieję, że odpowiem naPaństwa pytania.Bardzo dziękujemy za tą prelekcję.Ja na samym początku wspominałem,że z dużym zaciekawieniem czekam naten temat i wydaje misię, że ciągle budzi on dużowątpliwości, mimo tego, że jestbardzo powszechny.I się nie myliłem, okazujesię, ponieważ już od początku webinarupojawiło się bardzo dużo pytańna czacie.Dlatego wszystkim, którzy nas oglądająi słuchają, przypominam, że jeszcze całyczas jest szansa, żeby skorzystaćz eksperckiego komentarza Pani doktor.Cały czas pytania możecie zapisywaćna naszym czacie, a my chybanie będziemy tracić czasu iprzejdziemy do pierwszego z nich.Czy w populacji polskiej lepiejsięgać po SCORE2 czy PolScore 2015?Może spodziewa się Pani doktoraktualizacji PolScore do nowych założeń karty

oceny ryzyka?Znaczy jakby te wytyczne z2021 roku europejskie, one obejmują populacjępolską.Ta karta SCORE2 i SCORE2OB jest dostosowana do populacji polskiej.Także ja korzystam i zachęcamdo korzystania z tych kalkulatorów.Jakby ta modyfikacja tutaj zostałaoparta o doniesienia naukowe.Mamy też modyfikję, ta, tafrakcja nie-HDL.Myślę, że też lepiej pozwalaocenić to ryzyko sercowo-naczyniowe.No i również w tymprogramie HUK, czyli profilaktyki chorób układukrążenia, również oceniamy już pacjentaSCORE2.Także to jest aktualna skalai taką bym zalecała do stosowania.

Dobrze, przejdziemy do kolejnego zpytań.Gdzie najlepiej kierować pacjentów zpodejrzeniem hipercholesterolemii rodzinnej?No to właśnie to, cotutaj pokazywałam, warto sobie wejść natą stronę.Tam jest lista ośrodków, wkażdym województwie można znaleźć i tamtego pacjenta należy skierować.To będą też różne poradnie.To może być właśnie poradniachorób metabolicznych.Czasem jest to przy poradnikardiologicznej.To właśnie lepiej się zorientowaćregionalnie i ta strona myślę, żeda taką fajną informację iteż właśnie łatwo tam tego pacjentaw tą skalę sobie wklikać.Także zachęcam do, do odwiedzenia.Czyli mamy dużo narzędzi, którymipo prostu trzeba się wspomagać wcodziennej pracy.

Tutaj mamy bardziej praktyczne, jeślichodzi o komunikację z pacjentem pytanie:jak rozmawiać o włączeniu statynz pacjentami, którzy się ich obawiają?Co prawda poruszyliśmy ten temat,ale może jeszcze jakoś pani doktorpodsumuje to krótko.Znaczy tak, ja zazwyczaj wrozmowie z pacjentem oczywiście zawsze mówięo tych interwencjach niefarmakologicznych, aleto też zawsze się pytam pacjenta,na ile on jest wstanie zmienić swój nawyk żywieniowy.Też pytam się o to,jakie ma nawyki żywieniowe.To też nie chcę, żebypacjent wychodził ode mnie z takimprzeświadczeniem, że coś musi zmienić,ale tak naprawdę ja się gonawet nie zapytałam, co mazmienić, co, jaki ma sposób odżywiania.To jest jeden aspekt, myślę,który jest ważny, żeby podkreślić pacjentowi,że to też jest elementleczenia, a drugi, jeśli już widzimy,że mamy pacjenta, no toteż pytanie, jakiego mamy pacjenta?Bo jeśli mamy tego pacjentapozornie zdrowego, ale już widzimy, żegdzieś tam on się namklasyfikuje do tego wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego,no to ta rozmowa jesttrochę trudniejsza, bo mamy pacjenta bezrozpoznania jakiejś jednostki chorobowej, więcon może nie do końca rozumieć,po co my chcemy mutą statynę dać.No i tutaj myślę, żeto, co też mówiłam wcześniej, żewarto pacjentowi powiedzieć, że tojest leczenie, które ma wpłynąć nato, jak on będzie funkcjonowałprzez resztę swojego życia.Także chcemy mu dać pewnegorodzaju zmniejszenie ryzyka wystąpienia pewnych chorób.To myślę, że jest ważne.Natomiast no pytanie też, jakiepacjent ma obawy.Czyli zawsze warto zapytać konkretnie,co pacjenta niepokoi w tej terapii,co go martwi, jakby, coby chciał doprecyzować.No bo jeśli się gonie zapytamy, no to wtedy nawetjak mu przepiszemy, no toprawdopodobieństwo, że będzie to stosował jestniskie.

Wspominała pani doktor dużo otym, że tłumaczy też swoim pacjentom,jak na przykład powstają blaszkimiażdżycowe.Chciałbym dopytać, czy uważa panidoktor, że warto polecać pacjentom, abysami doczytywali coś na tentemat w Internecie, czy raczej budzito pewne ryzyko, że przeczytająinformacje niezgodne- Znaczy, jeśli już cośpolecamy, to myślę, że trzebapolecać konkretne rzeczy, tak?Czyli jakby coś, co samiprzeczytaliśmy, tak?Czyli jeśli dajemy pacjentowi ulotkę,to zachęcam do tego, że nawetjeśli to jest dla nasśrednio interesujące, to żeby przeczytać tąulotkę, żeby zobaczyć co naniej jest i czy to jestjakby też zgodne z tym,co mówimy.Tak żeby nie dawać pacjentowiteż sprzecznych komunikatów.I myślę, że też wartozawsze zostawić taką furtkę, tak?Że nawet jeśli pacjent cośprzeczyta i się dowie, to żebygo zachęcić, żeby przyszedł ipowiedział.No bo to też musimyzrozumieć, że jakby my nabywając pewnąwiedzę medyczną, patrzymy trochę nate sprawy inaczej, a dla pacjentato są takie obszary zupełnienieznane i on jakby też niemusi tego wiedzieć, nie musido końca tego rozumieć.Więc dobrze by było, żebyteż miał takie poczucie, że możeprzyjść do nas, a niepytał się po prostu osoby, którana przykład no doradzi muniekoniecznie tak, jak być powinno. Czyli tobudowanie zaufania jest bardzo ważne.I sprawdzenie, jak pacjent rozumieto, co chcemy mu przekazać.

Kolejne z pytań dotyczy tego,czy u każdego pacjenta z cukrzycąi niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym iwysokim LDLC na przykład sto pięćdziesiąt,dwieście miligramów na decylitr włączeniestatyn jako profilaktyki pierwotnej jest zalecane?No tutaj jeśli patrzymy nate wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jeśliten pacjent spełnia niskie kryterianiskiego ryzyka sercowo-naczyniowego, no to tutajnie ma takich twardych dowodówna to.Natomiast tak jak też mówiłam,to nie jest zwykle pacjent zjedną jednostką chorobową.No trzeba po prostu podejśćdo pacjenta indywidualnie.No też trzeba podejść dotego, w jakim wieku jest pacjent.Ja też bym zwróciła nato uwagę, jaką ma hemoglobinę glikowaną,jakie jest jego stosowanie siędo zaleceń, jakie inne leki dostaje,tak?No bo może dostawać różnefarmakoterapie.Wiadomo, są leki tutaj stosowanew leczeniu cukrzycy, które mają udowodnioneteż zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.Natomiast też no jakby myślę,że większość pacjentów z cukrzycą jakośtą statynę powinna, powinna otrzymaći ze względu na to, żetakie są zalecenia i teżze względu na to, że jednakmimo wszystko no to uszkodzenienaczyń w cukrzycy jest.

Właśnie wielokrotnie wspominała pani, żemamy pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobąnerek.Czy jest jakiś taki momentw praktyce lekarza rodzinnego, kiedy trzebapowiedzieć odsyłam do specjalisty?No to zależy, tak?Bo teraz troszeczkę nam sięto pozmieniało, jeśli chodzi o opiekękoordynowaną.Mamy teraz taką możliwość, żepo pierwsze możemy więcej diagnozować wpodstawowej opiece zdrowotnej, po drugie,jak mamy jakąś wątpliwość kliniczną, niekoniecznie

musimy tego pacjenta oddawać doAOS-u, tylko czasem się właśnie możemydopytać w ramach takiej konsultacji,która jest bez tego opuszczania przezpacjenta POZ-tu.Czyli albo my się możemyskonsultować z kardiologiem, albo z diabetologiem,albo z nefrologiem albo możemyteż na taką konsultację wysłać pacjenta.Generalnie myślę, że to jestbardzo fajna opcja dla takich pacjentów,którzy mogą zostać w POZ-cie,a których potrzebujemy tylko skonsultować ito też otwiera jakby wprzyszłości myślę, no bo to dopierosię dzieje, takie ścieżki dlatych pacjentów, takich ciężkich, trudnych, którychgdzieś tam powinni w tejopiece specjalistycznej pozostawać.Także no myślę, że tojest wszystko zindywidualizowane.Jeśli chodzi o pacjentów zcukrzycą typu drugiego, no to myślę,że większość pacjentów może byći powinno być prowadzone w podstawowejopiece zdrowotnej.Mamy teraz taki bardzo dużydostęp do leczenia farmakologicznego, no ite interwencje niefarmakologiczne.Myślę, że też łatwiej przeprowadzać,jeśli to jest taka relacja terapeutyczna,tak?Jeśli mamy pacjenta, który gdzieśtam do nas chodzi regularnie, to,to budowanie takiej-takiego zaufania wtych takich interwencjach związanych ze stylemżycia będzie łatwiejsze u nas.Rozumiem, czyli współpraca lekarz-pacjent, aleteż lekarz z lekarzem.

A co myśli pani otym, żeby kierować pacjentów na przykładdo dietetyka albo trenera personalnegojako modyfikację stylu życia?No to też właśnie opiekakoordynowana daje nam możliwość konsultowania pacjentaz dietetykiem.Czyli pacjent ma, na przykładpacjent z cukrzycą ma możliwość konsultacji,no to nie jest, niewydaje się spektakularne, tak trzy razyw roku ma taką wizytęfinansowaną przez płatnika u dietetyka, alepo ponad roku realizowania opiekikoordynowanej u siebie zauważam, że częśćpacjentów faktycznie odniosła korzyść ztakich interwencji.No i to też trochęzdjęło obowiązków z lekarza, także jakbyczęść tych rzeczy może wykonaćdietetyk i pacjenci też jakby widzą,że, że ta choroba tonie jest tylko jakby farmakoterapia i-i-itakie osiąganie tych celów, naprzykład wyrównania glikemii, tylko jeszcze jakbymogą zrobić inne interwencje.Oczywiście aktywność fizyczna zawsze powinnabyć zalecana.No tutaj to jest właśniebardziej aspekt ekonomiczny, na co danypacjent może sobie pozwolić.Ale oczywiście ta aktywność fizycznapowinna być jakby elementem tego procesuterapeutycznego.No właśnie, czyli warto sięwspomagać takimi rzeczami, bo wyobrażam sobie,że w gabinecie jednak ciężkojest wytłumaczyć na przykład takie dietetycznezalecenia pacjentom i do tegoczasu często brakuje.No tak, bo to jestwłaśnie mi się wydaje głównie kwestiaczasu i też tego właśnie,że jakby pacjent na tą wizytędo dietetyka już będzie szedłw pewien sposób przygotowany, bo myzalecamy, żeby pacjent prowadził takidzienniczek żywieniowy, czyli sobie zapisywał, cotam wszystko zjada przez ostatniekilka dni i już wtedy jakbyta porada jest na czymś,na czymś oparta.Oczywiście my takiej porady teżmożemy udzielić, no ale niekiedy jakbytakie skorzystanie z pomocy takiejosoby profesjonalnej w tej dziedzinie, myślę,że może być też, teżdla pacjenta też takie ważne ztakiego punktu widzenia, że jestzaopiekowany też pod tym, pod tymkątem.Dokładnie.Czyli każdy aspekt musi byćobjęty tą ochroną.

Teraz przechodzimy do trochę innegotematu.Jeśli chodzi o objawy.Czy żółtaki inne niż ścięgien,na przykład okolic oczodołu też sąproblemem silnym, który jest silnymwskazaniem na hipercholesterolemię rodzinną?Na pewno bym takiego pacjentanie zignorowała, jakby się zgłosił iwłaśnie bym pogłębiła wywiad ote wszystkie aspekty, które, które, któresą w tej ocenie wtej skali.No plus zaleciła pacjentowi takiebadania, no zawsze warto się dopytać,tak jak wyglądała sytuacja wrodzinie.Często pacjenci nie pamiętają, niezwracają na to uwagi, ale myślę,że tutaj warto, warto podrążyć.

Wracamy znowu do diety, którąprzed chwilą poruszałem.Co uważa pani doktor ozaleceniach dietetycznych w postaci jedzenia czerwonegoryżu?Znaczy ogólnie takiego ugotowanego, noto myślę, że fajnie, no boto jest też taki, takaodmiana ryżu bogata w błonnik i-imyślę, że fajnie.Natomiast jeśli chodzi o preparatyczerwonego ryżu w postaci suplementów diety.Tak jak mówiłam, ja takiegoleczenia nie zalecam swoim pacjentom zkilku przyczyn.No po pierwsze nie mato dowodów naukowych takich twardych, jakna leczenie statyn, więc jakjuż zalecam pacjentowi farmakoterapię, to zalecamtaką, która jest zgodna zaktualną wiedzą medyczną.Druga kwestia jest taka, żeja w ogóle pacjentom nie zalecamstosowania suplementów diety i raczejnie odstępuję od tej narracji.To jest takie też misię wydaje, dla pacjentów wtedy jasne,tak, że jakby nie zmieniamfrontu, nie zalecam suplementów w jednejsytuacji klinicznej, a w drugiejim je odbieram.Wolę, żeby pacjenci jakby zażywalite leki i tylko te leki,które mają dla nich jakiśkorzystny wpływ.No to też jest teżaspekt ekonomiczny.Jest to też aspekt, jeślichodzi o polipragmazję, interakcje lekowe.Suplementy diety nie podlegają nadzorowifarmaceutycznemu, więc no jakby to jesttaka terapia, którą, której japacjentom nie zalecam.Czyli właśnie chyba ważna jesttaka spójność działania, że tak jakpani doktor mówiła, jeśli decydujemysię na leki, na to, cojest poparte nauką, to przytym zostajemy, żeby pacjent też niemiał takiego mętliku w głowie,prawda?

Kolejne z pytań dotyczy lekówPCSK9.Czy w przypadku pacjentów leczonychwłaśnie tymi inhibitorami istnieje pomoc organizacyjnadla osób wykluczonych komunikacji, naprzykład transport, jak w przypadku dializ?No myślę, że tak.No to tutaj to jestkwestia, jeśli kierujemy tam pacjenta dojakiejś poradni, do programu lekowego,no to tak, jak jeśli wydajemyskierowanie na pierwszą wizytę, takjak do AO su, no to,to, to zlecenie na transportjest po naszej stronie.Natomiast wszelkiego rodzaju już działaniaw obrębie tego programu lekowego, noto już jakby muszą być

tam...Tam pacjent powinien być zaopiekowany.Dobrze.

Kolejne z pytań dotyczy osóbw podeszłym wieku, a więc zbardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.Czy takie osoby powinny byćleczone jako osoby jak osoby młodsze,czyli osiągać cel LDLC poniżejpięćdziesięciu pięciu?Andrzejach, no tutaj zawsze trzebazindywidualizować, co to jest za pacjent,czy to jest pacjent, nobo bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe, noto jest najprawdopodobniej pacjent, którymiał jakiś incydent sercowo-naczyniowy.Ale no też trzeba uwzględnićto, czy to jest na przykładpacjent z zespołem kruchości, ileleków pacjent zażywa, jak toleruje teleki.Także tutaj i też towytyczne mówią, że tutaj u pacjentóww starszym wieku te decyzjepowinny być indywidualizowane.Musimy też wziąć pod uwagęoczekiwaną długość życia u tego pacjenta.No to właśnie inne dodatkoweczynniki.Natomiast, no na pewno lepiejtakiemu pacjentowi zalecić leczenie statyną niżczymś o nieudowodnionym działaniu, to,to jeśli już rozmawiamy też wtakich, w takich aspektach.No i też mówiąc opacjencie starszym, no to musimy teżzwrócić uwagę na to, żepacjent starszy jest pacjentowi starszemu nierówny.Także mamy pacjentów, którzy sąstarsi, a są w stanie funkcjonalnymbardzo dobrym.I to też takiego pacjentatylko ze względu na wiek pozbawianie,na przykład jakiejś, jakiegoś procesudiagnostyczno-terapeutycznego niekoniecznie jest okej, także...A mamy pacjentów w gorszymstanie funkcjonalnym, w młodszym wieku.Także myślę, że tutaj takiejjednoznacznej odpowiedzi na to pytanie niema i to po prostutrzeba do konkretnego pacjenta dostosować.

Czyli zawsze terapia szyta namiarę pacjenta.Ja przypominam, że to jestostatni moment, żeby jeśli w waszychgłowach pojawiły się jakieś wątpliwości,to zapisać je na czacie.Możemy cały czas korzystać jeszczez wiedzy eksperckiej pani doktor.A ja może poproszę wmiędzyczasie o takie podsumowanie.Wspominała pani, że często wartowiedzieć, gdzie czegoś szukać i możetakie najważniejsze źródło, które uważaPani, że lekarz powinien mieć wkontekście tego tematu pod ręką,wiedzieć, gdzie je znaleźć?No to tak na pewnobym tutaj osobom też, które gdzieśtam zaczynają swoje kroki wmedycynie rodzinnej, i też wkontekście przygotowywania się na przykładdo egzaminu specjalizacyjnego, to te wytyczneEuropejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z dwatysiące dwudziestego pierwszego roku myślę, żena pewno warto.One są rozległe, ale tamteż te, te niektóre aspekty sąpo prostu wyciągnięte w postacitakich skrótowych informacji.Tam jest też takich sporo,myślę też korzystnych informacji w kontekściew ogóle opieki nad pacjentem,jeśli chodzi o wartości ciśnień, jeślichodzi też na przykład otakie dodatkowe schorzenia, które zwiększają ryzykosercowo-naczyniowe, na przykład pacjenci zmigreną, z aurą, jako takiczynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, na coteż warto zwrócić uwagę.To, to bym polecała.Jeśli chodzi o cukrzycę, noto wytyczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,myślę, że to, to teżjest taka rzecz, z którą wartosię zapoznać.One się bardzo szybko aktualizują,no ale to jak już sięzapoznamy z tym powiedzmy schematemraz tak dobrze, to potem taaktualizacja tam jest bardzo takw przyjazny sposób wprowadzona, więc myślę,że do tego też wartosięgać i po prostu wiedzieć, gdzieszukać, tak?Myślę, że też taka korzystnasytuacja w naszej pracy, w postawieopiece zdrowotnej jest taka, żetego pacjenta jakby nie mamy tylkona chwilę, tylko go mamyna dłuższy okres.Więc nawet jeśli mamy jakąśwątpliwość kliniczną, to możemy to sobiegdzieś przemyśleć, zweryfikować, doczytać, ...I-i w ten sposób. Się wspomóc,no bo nie da się niestetyzapamiętać wszystkiego w każdym aspekcie.

Dokładnie.No właśnie, tu jest pacjent,który zostaje z nami na lata,prawda?Więc możemy tą relację stworzyć.Widzę, że już nie pojawiająsię żadne pytania na naszym czacie.Ja myślę, że w takichspotkaniach najfajniejsze jest to, że opróczporuszania teorii i wytycznych mamyokazję zobaczenia tej teorii przepuszczonej przezpryzmat doświadczenia i za tobardzo dziękujemy, pani doktor.Myślę, że też zadawane pytania,których było dużo, potwierdziły to, żetemat bardzo zaciekawił.Ja myślę, że jest takszeroki, że ciągle trudno, trudno gowyczerpać.Jeszcze raz bardzo dziękuję.Przypominam o tym, że jużza kilka dni to spotkanie będziedostępne na stronie Remedium wzakładce Media, także będziecie mieli okazję,żeby do niego wrócić, powtórzyć,usystematyzować pewne informacje.Ja też oczywiście zapraszam nawszystkie kolejne spotkania, które będą odbywałysię na Remedium.W tym najbliższe już dwudziestegolutego o godzinie dziewiętnastej, które poprowadzimecenas Jakub Żaczek.Będzie ono dotyczyło tego: policjai inne służby w gabinecie lekarza- co można, co trzeba,a czego nie wolno.Czy ktoś jeszcze na koniecpani doktor chciałaby nam dodać napożegnanie?Może chciałabym dodać to, żeoczywiście to te interwencje nie sątakie proste i-i wiadomo, żebędą trudności.Będą pacjenci, którzy nie będąchcieli takiego leczenia, którzy będą walczyć,walczyć z nami wtakim oczywiście cudzysłowiu, że będą tegounikać.Natomiast myślę, że akurat tąrozmowę gdzieś tam warto podejmować iwarto do niej wracać, bono to jest szansa, żeby temupacjentowi jakby zredukować to ryzykoi jakby poprawić mu też jakośćżycia tak perspektywicznie.Więc myślę, że to jestakurat takie takie zadanie, które gdzieśtam nie powinniśmy się zniechęcać,a jednak próbować, próbować z pacjentemwłaśnie rozmawiać.Webinar poprowadziła dla Państwa doktorJustyna Ledwoch.Bardzo dziękujemy i do zobaczeniana Remedium.Dziękuję.