Czy rodzic zawsze ma rację? O sytuacjach problemowych w udzielaniu świadczeń zdrowotnych pacjentom małoletnim

Cześć, dobry wieczór.A dla oglądających nas późniejw ciągu dnia - dzień dobry.Ja nazywam się Jakub Borowiec,jestem lekarzem stażystą i redaktorem Remedium.Dzisiaj mam przyjemność moderować webinarpod tytułem Czy rodzic ma zawszerację? O problemowych sytuacjach podczasświadczeń, podczas świadczenia usług zdrowotnych pacjentówpacjentom małoletnim.Moim i Państwa gościem jestnasz ekspert, pani mecenas Magdalena Dmuch.Dobry wieczór.Dobry wieczór, witam serdecznie państwa.

Nasz ekspert jest adwokatem, absolwentkąAkademii Leona Koźmińskiego w Warszawie orazstudiów podyplomowych na kierunku prawomedyczne i bioetyka na Uniwersytecie Jagiellońskim.Jest autorką pracy pod tytułemPostępowanie dowodowe w procesach z tytułuodpowiedzialności cywilnej lekarzy.Współpracuje z kancelarią Radosława Tymińskiego,która specjalizuje się w obsłudze prawnejszpitali, podmiotów leczniczych oraz reprezentujeosoby wykonujące zawody medyczne we wszystkichrodzajach postępowań, zwłaszcza w postępowaniachkarnych, cywilnych, administracyjnych oraz zawodowych.Pani mecenas, czy wszystko sięzgadza?Tak, wszystko się zgadza.Dziękuję.W swojej codziennej praktyce faktyczniezajmuję się udzielaniem państwu pomocy prawnejw każdego typu sprawy.Właśnie w związku z mojąwspółpracą z kancelarią pana mecenasa Tymińskiego.

Pani mecenas, zanim oddam panigłos, mam kilka informacji dla naszychwidzów.Ten, jak i inne webinary,kursy i szkolenia znajdziecie Państwo nanaszej stronie Remedium w zakładceMedia.Także, jeżeli będziecie musieli naspodczas webinaru opuścić albo będziecie chcieligo obejrzeć ponownie, bądź spodobaWam się tak, że będziecie chcieligo przesłać znajomym.Jest taka możliwość.Strona Remedium, zakładka media.Po części wykładowej Pani mecenas,w ramach czasu przeznaczonego na webinar,przejdziemy do pytań zadawanych przezPaństwa na żywo, na czacie.Także już teraz zachęcam doich zadawania i oddaję Pani głos.

Dziękuję.Szanowni Państwo, jeszcze raz witamserdecznie i bardzo dziękuję tym, którzyzdecydowali się na to, żebypoświęcić swój dzisiejszy wieczór, czy możedzień, jeśli oglądają to Państwo,później na to, żeby posłuchać trochęo aspektach prawnych dotyczących wykonywaniazawodu.Przede wszystkim właśnie w kontekścieudzielania świadczeń medycznych pacjentom małoletnim.Chciałabym z Państwem przejść dzisiajprzez najbardziej typowe sytuacje, z którymimacie do czynienia, a którejednak mimo wszystko rodzą problemy.Jeżeli chodzi tutaj o tematmojego wykładu, to skupię się przedewszystkim właśnie na tych kwestiach,które Państwo nam jako kancelarii częstozgłaszają.Często o nie pytają, czyczęsto może kwestie te stanowią przedmiotpostępowań, skarg, reklamacji, które pacjenciskładają.I zanim przejdziemy do meritum,chciałabym poczynić kilka zastrzeżeń.

Przede wszystkim, szanowni Państwo, no,wykład na pewno bazuje na doświadczeniuwłasnym autora, czyli na moimdoświadczeniu czy na doświadczeniu naszej kancelarii.Przy czym bardzo proszę, żebyśmyuwzględnili, że on opiera się naaktualnym brzmieniu przepisów i naaktualnej interpretacji tych przepisów.Co za tym idzie, musimysię liczyć z faktem, że noniestety ten przepis może sięzmienić i wtedy także pewna politykapaństwa postępowania, pewna przyjęta, rekomendowanapostawa powinna ulec zmianie.Jednocześnie, szanowni Państwo, muszę tutajbardzo wyraźnie zaznaczyć, że różnego typusytuacje mogą się od siebieróżnić, tak jak stany zdrowotne pacjentów,z którymi państwo mają doczynienia.Dlatego bardzo wyraźnie sygnalizuję izaznaczę, że w trudnych sytuacjach, nietypowych,mimo tego, że państwo dzisiajwidzą się ze mną, widzą sięz nami, będą potrzebowali zasięgnięciadodatkowej pomocy prawnej, tak aby adwokatbądź radca, prawda, radca prawnymógł Państwu doradzić w konkretnej sytuacjii wykład, tak jak mówię,nie jest udzielaniem pomocy prawnej wrozumieniu ustawy o adwokaturze.

Teraz, jeżeli chodzi o samąstrukturę naszego dzisiejszego spotkania, wykładu, którymam przyjemność dla Państwa wygłosić,to chciałabym sobie powiedzieć przede wszystkimna wstępie o pewnych ogólnychregulacjach, o pewnym wykazie aktów prawnych,który reguluje obowiązki lekarza, obowiązkilekarza, które powstają w związku zudzielaniem świadczeń pacjentom małoletnim.Następnie chciałabym w kontekście tychprzepisów, które regulują Państwa obowiązki, omówićsobie zasady odbywania wizyt lekarskichprzez pacjentów małoletnich.Przejdziemy także do zgody naudzielenie świadczenia i w obrębie tychpierwszych naszych punktów chciałabym przedewszystkim omówić sytuacje, z którymi sięPaństwo spotykacie w tym zakresie.Odnieść się do tego, czyzawsze podczas wizyty odbywanej przez małoletniegokoniecznym jest obecność jego przedstawiciela.Czy możliwym jest udzielanie świadczeńbez obecności tego przedstawiciela ustawowego, atakże jak postępować np.W sytuacjach konfliktowych, które pojawiająsię w ramach odbywania tych wizyt.Konfliktowych w kontekście procesów prowadzonychpomiędzy rodzicami, konfliktowych sytuacji rodzicielskich, któreno, na przykład związane sąz prowadzeniem postępowania rozwodowego.Następnie przejdziemy sobie później dopewnych rekomendacji postępowania w sytuacji, gdymamy w gabinecie pacjenta bądźprzedstawiciela ustawowego, który zachowuje się wsposób agresywny bądź kwestionuje postępowanielekarskie, zasadność podejmowanych przez państwa decyzji.I pokrótce o pacjencie szczepionkowym.

Jednocześnie, szanowni państwo, zaznaczę, żeproblemów przy udzielaniu świadczeń...Zdrowotnych pacjentowi małoletniemujest wiele i z tymiproblemami przychodzi się państwu zmierzyć.Niekoniecznie musi udać nam siędzisiaj omówić wszystkie z nich, dlategoteż na samym końcu tejprezentacji, która jest dla Państwa dostępna,pozostawiam swoje dane kontaktowe iserdecznie zachęcam do kontaktu.Gdyby po wykładzie pojawiły sięjeszcze jakieś pytania, wątpliwości właśnie wkontekście udzielania świadczeń pacjentowi małoletniemu.Teraz szanowni Państwo, musimy sobietak tytułem wstępu powiedzieć o bezpieczeństwie

lekarza i rzeczywistości, w którejprzyszło Wam udzielać świadczeń zdrowotnych.Bo muszą zdać sobie Państwosprawę, że udział w postępowaniu, byciestroną pewnego konfliktu, pewnej sprawy,postępowania, no o to wcale niejest trudno.Dlaczego?Ponieważ lekarz może stać sięprzedmiotem, może stać się stroną szereguróżnych postępowań.Proszę zwrócić uwagę, że taknaprawdę pacjent czy no, w przypadkupacjenta małoletniego bardziej jego przedstawicielustawowy może zgłosić skargę, może złożyćjakąś skargę w zakresie nieprawidłowościpostępowania do szeregu różnych organów ide facto no złożenie skargii wszczęcie postępowania, które może uprzykrzyćlekarzowi życie, jest praktycznie darmowe,pacjent nie ponosi tutaj żadnych kosztów.Wyjątkiem są sprawy cywilne, botutaj, jeżeli na przykład pacjent dochodzipewnego odszkodowania za na przykładnaruszenie praw pacjenta, no to będziemusiał ponieść opłatę w wysokościpięciu procent od kwoty, której żąda.Przy czym znów sądy bardzoczęsto zwalniają pacjentów z obowiązku ponoszeniatej opłaty.Także, jeżeli chodzi o państwabezpieczeństwo prawne, to musimy zdać sobiesprawę, że ilość tych sprawprzeciwko lekarzom, w tym także sprawprowadzonych właśnie w kontekście udzielaniaświadczeń pacjentowi małoletniemu, stale rośnie.I tutaj dla przykładu zwracampaństwa uwagę na przykład na liczbęzgłoszeń do Rzecznika Praw Pacjenta,bo proszę zobaczyć, że patrząc narok 2017 i na rok2021 mamy wzrost tych zgłoszeń oponad połowę i co ważnewłaśnie w kontekście udzielania świadczeń pacjentowimałoletniemu to takim pierwszym organem,do którego w tym zakresie, wzakresie no pewnej nieprawidłowości postronie postępowania lekarza skarży się pacjent,jest właśnie Rzecznik Praw Pacjenta.Jednocześnie z naszych doświadczeń procesowychwynika, że coraz częściej w sytuacjinieprawidłowości przy udzielaniu świadczeń pacjentowimałoletniemu, naruszenia pewnych procedur czy przepisów,pacjent czy jego przedstawiciel corazczęściej skarży się także do RzecznikaOdpowiedzialności Zawodowej, który działa przyIzbie Lekarskiej i który to rzecznikmoże, jeśli uzna taką skargęza zasadną, skierować sprawę do sądulekarskiego.

I teraz konsekwencja prowadzenia przeciwkopaństwu postępowania właśnie, na przykład wprzypadku naruszenia pewnych procedur, możebyć różna, w zależności od tego,z jakim postępowaniem, z jakimrodzajem postępowania przyszło nam się zmierzyć.Bo jeżeli chodzi o sprawękarną, przy czym tu zdarzają sięone jednak w kontekście małoletnichraczej rzadko.No to najbardziej taka dolegliwakara to jest pozbawienie lekarza prawawykonywania zawodu na piętnaście lat,w sprawach zawodowych nawet dożywotnio.Inne rodzaje kar, na przykładwłaśnie w postępowaniu zawodowym, są tokary o charakterze bardziej honorowym,czyli upomnienie, nagana, ale także któremogą ograniczać wykonywanie, prawo wykonywaniazawodu w sprawach innego typu, czylisprawy cywilne, no to przedewszystkim jest to pewna odpowiedzialność ocharakterze finansowym.No i wniosek niestety jestpewnie trochę przykry dla państwa.Każdy lekarz czy podmiot pomimoswoich starań musi się liczyć ztym, że może mieć sprawęsądową, może być stroną określonego postępowania,przy czym odpowiednia organizacja udzielaniaświadczeń, w tym udzielania świadczeń narzecz pacjenta małoletniego, na pewnozmniejsza to ryzyko.I tu ogromne znaczenie mawłaśnie to, czy państwo podejmują działania,które stanowią wyraz realizacji pewnychobowiązków ustawowych, a także to bezpieczeństwoprawne rośnie nam, jeśli dobrzeudzielając tych świadczeń prowadzimy swoją dokumentacjęmedyczną.I dlatego ja dziś, wramach naszego spotkania, chciałabym z Państwemporozmawiać o tym, jak wtych sytuacjach trudnych, nietypowych, budzących wątpliwościzadbać o swoje bezpieczeństwo.Jednocześnie tam, gdzie jest tomożliwe, chciałabym zarekomendować Państwu określone wpisyw dokumentację medyczną.Bo tu muszę zaznaczyć, żew tych sprawach prowadzonych przeciwko lekarzom,tam, gdzie także mamy tegopacjenta małoletniego, wpis w dokumentację medycznąmoże być Waszą najlepszą tarcząobronną.Dlaczego?Ponieważ po kilku latach odzdarzenia tak naprawdę to dokumentacja medycznabrana pod uwagę przez sędziego,brana pod uwagę przez rzecznika będzienajlepiej odzwierciedlała, jak przebiegała danasytuacja.I to ten wpis możenaprawdę stanowić taką bardzo mocną linięobrony.Dlatego tutaj rekomenduję zwrócić uwagęna te przykładowe wpisy.I oczywiście bardzo często spotykamsię z Państwa zarzutami, że gdybytak pisać dokumentację, jak rekomendujemy,to jeszcze więcej czasu musielibyśmy spędzaćw papierach.Przy czym myślę, że jestna to sposób, bo te wpisy,które ja dziś będę państwuprezentować, możemy sobie wciągnąć do takzwanych szablonów, mieć je naekranie swojego służbowego komputera i poprostu w sytuacji konfliktowej, nietypowej,budzącej wątpliwości, zaciągać te wpisy, kopiowaćje właśnie w konkretne jużkarty informacyjne czy historię choroby. I teraz,

szanowni państwo, jeżeli chodzi oobowiązki lekarza i związane z tymwizyty pacjentów małoletnich, to musimysobie zdać sprawę z jednej kwestii.Obowiązki lekarza możemy podzielić nadwie grupy, dwie kategorie.Pierwsza kategoria tych obowiązków macharakter taki ogólny.Bez względu na to, czyudzielają państwo świadczenia zdrowotnego pacjentowi małoletniemu,czy pacjentowi, który jest jużosobą pełnoletnią, ukończył osiemnasty rok życia.No to są pewne powszechneobowiązki, które bez względu na wszystkomuszą być przez państwa przestrzegane.Lekarz ma przede wszystkim obowiązekdziałać zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.Ma obowiązek zbadać, ma obowiązekzapoznać się z dokumentacją medyczną czyna przykład ma obowiązek prowadzićtą dokumentację medyczną.Niemniej ustawodawca, jeżeli chodzi oświadczenia udzielane pacjentowi małoletniemu, nakłada napaństwa pewną ilość obowiązków, takichszczególnych.I to jest ta grupadruga, która, no, powstaje właśnie wtedy,kiedy do waszego gabinetu wchodzipacjent małoletni.No i byłoby na pewnobardzo przyjemnie, gdyby te wszystkie szczegółoweobowiązki, chociaż w kontekście pacjentamałoletniego, były umieszczone w jednym akcieprawnym.No niestety tak nie jest.One są porozrzucane i musimyich szukać w różnych ustawach iw różnych rozporządzeniach, rozporządzeniach.Niemniej te takie najbardziej powszechneakty prawne, które kreują państwa obowiązki,gdy w gabinecie pojawia siępacjent małoletni, to jest przede wszystkimustawa o zawodach lekarza ilekarza dentysty.Ustawa o prawach pacjenta iRzeczniku Praw Pacjenta.W tych dwóch podstawowych aktachustawodawca już w dość precyzyjny sposóbwskazuje, jak wygląda kwestia wyrażeniazgody, jak wygląda kwestia informowania, czyjak wygląda kwestia udostępnienia dokumentacji.Gdy świadczenia medyczne udzielane sąwłaśnie na rzecz pacjenta małoletniego.Inne akty prawne, gdzie należyszukać pewnych rozwiązań, pewnych obowiązków lekarza.To na przykład ustawa odziałalności leczniczej, która w swoim artykulena przykład dwadzieścia osiem Aczy dwadzieścia dziewięć reguluje kwestie postępowania,gdy przedstawiciel ustawowy chce wypisaćna własne żądanie małoletniego ze szpitala,czy na przykład, gdy przedstawiciel,gdy pacjent stawia się na wizytęi jest bardzo duży problem,żeby skontaktować się z przedstawicielem ustawowym.Dodatkowo inne akty prawne towłaśnie na przykład ustawa o świadczeniachopieki zdrowotnej, ustawa o zapobieganiuoraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych,a także rozporządzenia.Tu przede wszystkim to, doczego my się dzisiaj odniesiemy, czylirozporządzenie dotyczące obowiązkowych szczepień ochronnych.Ale tak jak mówiłam nawstępie, wiele innych aktów prawnych wposzczególnych swoich fragmentach nakłada nalekarza dodatkowe obowiązki.I szanowni państwo, chciałabym powiedziećo jednej ważnej zmianie prawnej.Otóż z dniem piętnastego lutegotego roku ustawodawca wprowadził nowy obowiązek,który co prawda dotyczy podmiotuleczniczego i jego kadry zarządzającej, alejednak oddziałuje na także zakresobowiązków lekarza.

Proszę zobaczyć, że tą ustawą,którą teraz państwo widzą na slajdzie,ustawodawca wprowadził, nałożył na podmiotleczniczy obowiązek prowadzenia, tak naprawdę przygotowaniai wprowadzenia tak zwanego standarduochrony małoletniego.Oznacza to, że w każdympodmiocie leczniczym de facto w każdympodmiocie leczniczym, w każdym miejscu,gdzie teraz udzielacie świadczeń, powinien byćwprowadzony standard ochrony małoletnich.W tym dokumencie osoba, którago przygotowywała, podmiot leczniczy, powinien przykładowowskazać, jakie działania powinien podjąćlekarz tej placówki, jeżeli ma uzasadnionepodejrzenie, że małoletni jest krzywdzony,albo jaka procedura obowiązuje przy zgłaszaniupewnych rzeczy do sądu opiekuńczego.I pomimo tego, że tenstandard ochrony małoletnich jest pewnym aktemwewnętrznym, to niestety państwo jakolekarze powinni się z nim zapoznać,przestrzegać go, no bo wsytuacjach problematycznych każdy z tych organów,o których sobie mówiliśmy napoczątku, będzie badał, czy państwo siędo tego standardu obowiązującego wswojej placówce zastosowali.W związku z tym myślę,że warto już teraz zgłosić siędo swoich kierowników przychodni, kierownikówoddziału, być może dyrekcji z prośbąo udostępnienie Wam takiego standardu,tak żebyście mogli w najbliższym czasiezapoznać się z dokumentem, któryobowiązuje w Waszym miejscu pracy.

I teraz już przechodząc dotych obowiązków, które wynikają z tychustaw i rozporządzeń, chciałabym porozmawiaćz państwem trochę o zasadach odbywaniawizyt i udzielania świadczeń zdrowotnychpacjentowi małoletniemu.Teraz, szanowni państwo, pewne rekomendacjepostępowania, pewne podejmowane przez państwa działaniamuszą uwzględniać to, z jakimpacjentem małoletnim przyszło wam się zmierzyćna konkretnej wizycie.Dlaczego?Ponieważ tak naprawdę musimy powiedziećsobie, że z punktu widzenia przepisówprawa wyróżnić musimy dwie grupytakich pacjentów.Pierwszy pacjent, pierwsza grupa pacjentówto są pacjenci do ukończenia szesnastegoroku życia, a także pacjenci,którzy już ten szesnasty rok życiaukończyli, przy czym nie sąjeszcze osobami pełnoletnimi.I teraz, co istotne, jeżelichodzi o pacjenta, który jeszcze nieukończył szesnastego roku życia, totutaj pewna wyłączna decyzyjność. Należy do przedstawicielaustawowego.To przedstawiciel ustawowy jest osobąupoważnioną do wyrażenia zgody na udzielenieokreślonego świadczenia zdrowotnego.Dodatkowo, w przypadku pacjentów, którzynie ukończyli szesnastego roku życia, lekarzinformacji o stanie zdrowia, oprowadzonym leczeniu udziela właśnie przedstawicielowi ustawowemu.Informacja dla pacjenta małoletniego, którynie ukończył szesnastego roku, jest udzielananiemniej w ograniczonym zakresie.To jest tylko w takimzakresie, w jakim jest to koniecznedla skutecznego, dobrego udzielenia świadczeniazdrowotnego.Inaczej sytuacja wygląda, jeżeli mówimyo pacjencie, który ukończył już szesnastyrok życia, jest pacjentem pomiędzyszesnastym a osiemnastym rokiem życia.Ponieważ tu mamy niejako pewnąwspólną decyzyjność przedstawiciela ustawowego oraz pacjentamałoletniego.W sytuacji tej drugiej grupy,w sytuacji pacjenta, który ukończył juższesnasty rok życia, lekarz maobowiązek uzyskać tak zwaną zgodę kumulatywną.Co to znaczy?Powinien uzyskać zgodę na udzieleniekonkretnego świadczenia zarówno od pacjenta małoletniego,jak i od jego przedstawicielaustawowego.Dodatkowo, w sytuacji udzielania informacjio stanie zdrowia, proponowanym leczeniu takżeinformacja przekazywana jest małoletniemu, nietylko jego przedstawicielowi ustawowemu.I tutaj jeszcze, mówiąc sobieo przedstawicielu ustawowym, chciałabym zaznaczyć, żeoczywiście co do zasady przedstawicielemustawowym jest rodzic, który ma naddzieckiem władzę rodzicielską.Jeżeli każdy z tych rodzicówma władzę rodzicielską, to każdy ztych rodziców jest przedstawicielem ustawowymtego dziecka i będą mu przysługiwałyuprawnienia, o których przed sekundąpowiedziałam.Niemniej może zdarzyć się teżsytuacja, że przedstawicielem ustawowym dziecka będzieopiekun prawny, który został ustanowionytym opiekunem na mocy postanowienia sąduopiekuńczego.Zdarza się także na przykładinny dorosły krewny bądź osoba trzeciazostaje opiekunem prawnym.Jest to decyzja sądu iwobec tego wówczas to tej osobiebędą przysługiwać uprawnienia tożsame dlarodzica.

I teraz, jeżeli chodzi ote uprawnienia przedstawiciela ustawowego, tak jakpowiedziałam, te główne uprawnienia skupiająsię przede wszystkim na prawie douzyskania zgody oraz na udzieleniuzgody na poszczególne świadczenia.I proszę zwrócić uwagę, żez tej ogólnej zasady no musimysobie wyprowadzić pewien wniosek.Skoro przedstawiciel ustawowy ma prawowyrażenia zgody na udzielenie konkretnego świadczenia,skoro przedstawiciel ustawowy ma prawodo zasięgnięcia informacji, to de factowizyty muszą odbywać się właśniew obecności tego przedstawiciela ustawowego.Co do zasady wizyty przeprowadzaneprzez państwa, w których tym pacjentemjest małoletni, muszą odbywać sięw obecności przedstawiciela ustawowego.I tutaj chciałabym tylko zwrócićuwagę, że ustawodawca w tym przepisieustawy o prawach pacjenta, aletakże w przepisach ustawy o zawodachlekarza i lekarza dentysty, wogóle w szeroko pojętym prawie medycznymz reguły posługuje się pojęciemprzedstawiciela ustawowego.Przy czym i mamy tuliczbę pojedynczą, mówimy: przedstawiciel ustawowy.Z tego zapisu, jak iz pozostałych zapisów, w moim przekonaniunależy wyprowadzić bardzo ważny, istotnywniosek dla pewnej interpretacji.Wystarczającym jest zgoda jednego przedstawicielaustawowego i wystarczającym jest obecność conajmniej jednego przedstawiciela ustawowego.W moim przekonaniu te zapisyustawy jasno dają państwu sygnał, żenie ma potrzeby ścigania obojgaprzedstawicieli ustawowych do udzielenia tej zgody,ponieważ tak jak mówię, mamytu liczbę pojedynczą.Muszę też z pewnej lojalnościwobec państwa uprzedzić, że jest grupaautorów, przedstawicieli doktryny, która jednakprzyjmuje, że konieczna jest zgoda obojgarodziców.Wniosek ten wyprowadzają z tego,że Kodeks rodzinny i opiekuńczy wartykule dziewięćdziesiątym ósmym mówi otym, że w ważnych sprawach dziecka— za takie uznaje sięsprawy zdrowotne — decydują oboje rodzice.Przy czym w moim przekonaniujest to regulacja ogólna.Sytuacja udzielania świadczeń zdrowotnych zostaław sposób szczegółowy uregulowana w ustawieo Rzeczniku Praw Pacjenta orazustawie o zawodach lekarza i lekarzadentysty i nie widzę tukonieczności wyrażania zgody przez oboje rodziców.Moim zdaniem wystarczająca jest zgodajednego z przedstawicieli ustawowych.

Jednocześnie chciałabym tutaj zaznaczyć, żeo ile nie ma przeszkód, abywizyta została przeprowadzona w obecnościjednego rodzica, to z takiej perspektywyrelacyjnej uważam, że jeżeli państwomają możliwość, a rodzice wyrażają takąchęć, to warto jednak nawizycie dopuścić obecność obojga rodziców.Wyproszenie jednego z przedstawicieli ustawowychczęsto powoduje właśnie-- złożenie skargi stanowitakie zarzewie konfliktu.

No i teraz pojawia sięw sposób naturalny pewne pytanie, czymamy wyjątki od tej zasady?Czy mamy pewne sytuacje szczególne,w których możemy przeprowadzić wizytę małoletniego,jeśli ten co najmniej jedenprzedstawiciel ustawowy się na nią niestawił?Szanowni państwo, mamy takie wyjątkiprzewidziane w ustawie i są totrzy sytuacje.Pierwsza sytuacja, w której państwomogą udzielić świadczenia zdrowotnego pacjentowi małoletniemubez obecności jego przedstawiciela ustawowego.To jest, szanowni państwo, stanynagłe. Czyli no sytuacja, w której mamystan zagrożenia życia i zdrowia,przy czym stan realnie zagrażający życiui zdrowiu, stan nie cierpiącyzwło-zwłoki.W takiej sytuacji, szanowni państwo,mogą państwo, nawet powiedziałabym, muszą państwoudzielić świadczenia zdrowotnego, pomimo tego,że w gabinecie lekarskim nie maani jednego przedstawiciela ustawowego.No szanowni państwo, rolą lekarza,jego zadaniem jest niesienie pomocy iw tych sytuacjach niecierpiących zwłoki,gdy mamy bezpośrednie zagrożenie dla życialub zdrowia małoletniego, nie czekamyna zgodę, nie czekamy na obecność,tylko udzielamy wszystkich niezbędnych świadczeńod zbadania po przeprowadzenie diagnostyki, atakże podanie leków czy nawetprzeprowadzenie zabiegu operacyjnego.Pomimo tego, że tej zgodyrodziców, przedstawicieli ustawowych nie mamy.

Następna sytuacja, szczególna, w którychpaństwo w moim przekonaniu mogą udzielaćświadczeń pomimo braku przedstawiciela ustawowegow gabinecie.To jest sytuacja, w którejpacjent powyżej szesnastego roku życia przychodzido was na wizytę.Jednocześnie posługuje się zgodą swojegoprzedstawiciela ustawowego, który to przedstawiciel ustawowyw tej zgodzie wyraża zgodęna udzielenie konkretnego świadczenia, na przeprowadzenieokreślonej porady.I tu zaznaczę, że zgodata może być zarówno ustna, naprzykład wyrażona przez telefon, jaki mailowa czy pisemna.Przy czym jednak dla takiegopaństwa bezpieczeństwa prawnego, dla takich celówdowodowych rekomendowałabym uzyskanie zgody wformie pisemnej.I tu zaznaczę, że treśćtej wyrażonej przez przedstawiciela ustawowego zgodyjest bardzo istotna, bo państwomogą się poruszać tylko w obrębietej zgody.Nic poza tą zgodą przedstawicielaustawowego, nawet jeśli pacjent powyżej szesnastegoroku życia, nie możemy zrobić.

I trzecia sytuacja, szczególna, kiedymożemy przeprowadzić wizytę bez obecności przedstawicielaustawowego, to jest sytuacja, wktórej pacjent stawia się do gabinetulekarskiego z opiekunem faktycznym.Tym opiekunem faktycznym może byćna przykład babcia, może być naprzykład partner przedstawiciela ustawowego czypełnoletnie rodzeństwo.Tylko tu zastrzegę, że takawizyta ma pewne swoje ograniczenia, ponieważopiekun faktyczny, który stawia sięz tym pacjentem małoletnim na wizycie,może wyrazić zgodę wyłącznie nazbadanie pacjenta.Oczywiście, jeżeli ten opiekun faktyczny,ta babcia, ma pełnomocnictwo od rodzicai to pełnomocnictwo uprawnia jądo szerszego działania.To nie ma problemu, żebyna podstawie tego właśnie pełnomocnictwa, tegoupoważnienia, państwu udzieleni pacjentowi świadczenia.Przy czym znów, podobnie jakw sytuacji numer dwa, musimy działaćw obrębie tego udzielonego namupoważnienia i jednocześnie tutaj zwracam państwauwagę na to, że codo zasady opiekun faktyczny, czyli naprzykład ta babcia, nie maprawa do zasięgania informacji o staniezdrowia pacjenta.Znów, chyba że przedstawiciel ustawowytą babcię do tego upoważnił.I podobnie jak w tejsytuacji drugiej, to upoważnienie może miećformę pisemną, może mieć formęustną, może być też tak, żematka dziecka zostawi upoważnienie dookreślonych czynności w przychodni i natej podstawie ta babcia, tenopiekun faktyczny, będzie stawiał się nawizycie z pacjentem małoletnim.

I tutaj, pozostając w obrębietych zasad przeprowadzania wizyt u pacjentamałoletniego, chciałabym, żebyśmy odpowiedzieli sobiena pytania, no, które pojawiają siębardzo często i które teżw części zostały mi przekazane przezorganizatora tutaj przed przygotowaniem tegowykładu dla państwa.Pierwsza kwestia, która się pojawia,pierwsza wątpliwość, która się pojawia, toczy poinformowanie zjednego z przedstawicieliustawowych zwalnia lekarza z obowiązku informowaniadrugiego z przedstawicieli ustawowych.Szanowni państwo!To, że przekażecie informację ostanie zdrowia matce, nie zwalnia państwajako lekarzy z obowiązku przekazaniatej informacji na przykład ojcu jakodrugiemu przedstawicielowi ustawowemu, ponieważ każdyz tych przedstawicieli ustawowych ma prawodo zasięgania tej informacji irealizacja tego uprawnienia przez jednego niewpływa na możliwość realizacji tegouprawnienia przez drugiego z rodziców.

Następna kwestia problematyczna, która siępojawia, to tak jak mówię, tesytuacje konfliktowe właśnie na przykładw postępowaniach rozwodowych czy postępowaniach wzakresie władzy rodzicielskiej.Czy rozwód orzeczony bądź trwającepostępowanie rozwodowe wpływa na uprawnienia przedstawicielaustawowego?Czy wpływa na fakt, namożliwość wyrażenia zgody, na możliwość zasięgnięciainformacji?Szanowni państwo, co do zasady,no samo postępowanie, które się toczy,sam rozwód, który został orzeczony,nie wpływa na uprawnienia tego przedstawicielaustawowego, nie wpływa na możliwośćwyrażania zgody na udzielanie świadczenia czyteż nie wpływa na możliwośćzasięgnięcia informacji o stanie zdrowia naszegodziecka.

Kolejna kwestia problematyczna, o którąpaństwo często pytacie, to czy istniejąw ogóle takie sytuacje, wktórych uprawnienia przedstawiciela ustawowego są ograniczane?Czy na przykład uprawnienie matki,ojca do zasięgnięcia informacji o staniezdrowia, o leczeniu dziecka możezostać w jakiś sposób ograniczone?A jeśli tak, to jakto się dzieje?Tak szanowni państwo, prawo przewidujekilka takich sytuacji, gdzie-Uprawnienie do zasięgnięciainformacji.Uprawnienie do decydowania o leczeniudziecka zostanie ograniczone.I przede wszystkim mamy tutajdwie sytuacje.Sytuacje postępowania zabezpieczającego i sytuacjewydania orzeczenia sądowego.

Szanowni Państwo, przykładowo toczy sięsprawa rozwodowa i na czas tejsprawy rozwodowej sąd wyda postanowienieo tym, że pewne ograniczenia, żepewne uprawnienia przedstawiciela, na przykładojca, zostają ograniczone.Na przykład sąd może stwierdzić,że na czas postępowania rozwodowego osprawach leczenia i edukacji dzieckabędzie decydować wyłącznie matka.Podobne rozstrzygnięcie, podobną decyzję sądmoże podjąć wydając już ostateczne orzeczeniew tej sprawie.I tu ściśle powiązana ztym kwestia.Co zatem zrobić, jeżeli podczaswizyty lekarskiej jeden z tych przedstawicieliustawowych informuje lekarza o tym,że właśnie w związku z toczącymsię postępowaniem rozwodowym uprawnienia drugiegoz rodziców, na przykład właśnie dotyczącezasięgnięcia informacji o stanie zdrowiadziecka, zostały przez sąd ograniczone?Bardzo typowa sytuacja.Przychodzi do gabinetu matka, ojcieci mówi lekarzowi: Proszę pana, oddzisiaj mój mąż, moja żonanie ma prawa dowiadywać się upana o stan zdrowia naszegodziecka.

Co wówczas robimy?No, szanowni państwo, przede wszystkimodnotowujemy przekazanie nam tej informacji wdokumentacji medycznej, ale dodatkowo mytą informację musimy zweryfikować.Jak ją zweryfikować?Szanowni Państwo, no w takichsytuacjach państwo mają pełne prawo zwrócićsię do tego rodzica, którywam tą informację przekazuje o przedłożeniedo dokumentacji dziecka postanowienia, kopiipostanowienia sądu Rodzinnego, w którym topostanowieniu sąd w dość precyzyjnysposób powinien wskazać, czy faktycznie uprawnienia,konkretne uprawnienia jednego z przedstawicielizostają ograniczone.Uważam, że do momentu przedłożeniaprzez tego przedstawiciela ustawowego, który waso tym informuje, tej kopiipostanowienia, państwo nie mogą podejmować działań,które ograniczałyby uprawnienia tego drugiegoz rodziców.Musimy poczekać, tak jak mówię,bardzo dokładnie przeanalizować ten dokument idziałać zgodnie z tą wytyczną,którą sąd w tym postanowieniu sądowymdla nas zawarł.I tutaj, szanowni państwo, jeżelijeden z rodziców podczas wizyty przekażewam taką informację, to wyświetlamna slajdzie propozycję wpisu do dokumentacjimedycznej i tak jak mówię,odnotowujemy ten fakt przekazania tej informacji,a także fakt, że poprosiliśmyo przedłożenie tej kopii postanowienia sądu.

I idąc dalej szanowni państwo,inna sytuacja, która także pojawia siębardzo często w sytuacjach postępowańrozwodowych, postępowań o władzę rodzicielską.To jest taki stan faktyczny,w którym na przykład przedstawiciel ustawowypodczas wizyty, w trakcie zbieraniawywiadu informuje Was o określonych, nieadekwatnych,niewłaściwych zachowaniach drugiego rodzica.Przykładowo na przykład z jednejze spraw, z którymi przyszło namsię kiedyś zmierzyć, matka dziewczynkina wizycie u psychiatry, poinformowała lekarzao tym, że dziecko powizytach weekendowych u ojca jest nerwowe,ma problemy z zasypianiem.Jednocześnie powiedziała, że dziecko zgłaszajej, że wieczorami ojciec dziecka spożywaduże ilości alkoholu.I to, na co wtych sytuacjach bardzo chciałabym Państwa uczulić,to fakt, żebyście oczywiście odnotowująctą informację w dokumentacji medycznej bardzowyraźnie zaznaczyli, od kogo onapochodzi.Bardzo wyraźnie wskazali, że tojest informacja przekazana przez matkę podczaswywiadu, ponieważ, no nieopatrzne zanotowanietej okoliczności bez wskazania, czy mówio tym dziecko, czy naprzykład właśnie przedstawiciel ustawowy może zostaćwykorzystane.Bardzo często tak niedokładnie sporządzonądokumentację medyczną rodzice zabierają ze sobądo sądu, czynią z niejargument na poparcie swoich twierdzeń ipóźniej pojawiają się zarzuty wobeclekarza.Zarzuty kierowane przez tego drugiegoprzedstawiciela rozwodowego.Na jakiej podstawie pan doktor,pani doktor, tak, a nie inaczejodnotowała w dokumentacji medycznej?Więc tutaj, tak jak mówię,bardzo uważamy na wpisy i bardzowyraźnie wskazujemy, od kogo pochodziokreślona informacja.

Jednocześnie szanowni państwo, trzeba sięzastanowić, czy w tych informacjach, któreprzekazuje Wam się podczas wizyty,czy na podstawie tych informacji, któresą wam przekazywane, nie powinnopowstać u Państwa takie uzasadnione podejrzenie,że być może ktoś wobectego małoletniego dopuszcza się przestępstwa?Ponieważ jeśli tak jest, topewna-- istnieje pewna grupa przestępstw, którelekarz z urzędu, no pomimoobowiązującej go tajemnicy lekarskiej, ma obowiązekzgłosić.Na przykład, no, jeżeli państwow wywiadzie od matki uzyskują informacjeo przestępstwach seksualnych dokonywanych wobecmałoletniego, no to to są sytuacje,to są przestępstwa, które państwomuszą zgłosić do organów ścigania.Tak jak mówię, jeżeli jestto uzasadnione podejrzenie popełnienia tego przestępstwa.

I teraz, szanowni państwo, jeżelichodzi o zgodę na udzielenie świadczeniapacjentowi małoletniemu, to tak jakjuż sobie powiedzieliśmy, tą zgodę wyrażaprzede wszystkim przedstawiciel ustawowy.Do uzyskania tej pełnoletności, atakże, jeżeli. Mamy pacjenta, który ukończył szesnastyrok życia, no to mamyobowiązek uzyskania tej zgody kumulatywnej, czyliuzyskania także zgody pacjenta małoletniego.Przy czym pojawia się pytanie,co zrobić, jeżeli pomiędzy przedstawicielem amałoletnim czy na przykład pomiędzyprzedstawicielami ustawowymi nie ma porozumienia codo na przykład udzielenia zgodyna konkretne świadczenie?No, szanowni państwo, wtedy lekarznie może sobie wybrać, z czyjejzgody korzysta i taką sytuacjęnależy zgłosić do sądu opiekuńczego.Lekarz ma prawo zwrócić sięwówczas do sądu opiekuńczego z wnioskiemo wyrażenie zgody.Tak jak mówię, w szczególnościten, ta możliwość, ta powinność powstajewtedy, gdy albo pacjent, któryukończył szesnasty rok życia, sprzeciwia sięczynnościom, a przedstawiciel wyraża zgodę,albo wówczas, gdy przedstawiciel sprzeciwia się,a małoletni, który ukończył szesnastyrok życia, wyraża tą zgodę bądźteż zarówno wtedy, gdy przedstawicielustawowy i małoletni sprzeciwiają się, zaśzdaniem lekarza udzielenie pewnego świadczeniamedycznego jest potrzebne.

I tutaj chciałabym tylko państwauczulić, że jest taki wyjątek odtej ogólnej reguły, kiedy lekarznie powinien czekać, nie powinien zgłaszaćtego do sądu opiekuńczego, tylkopowinien podjąć działania.To jest ponownie tak zwanasytuacja stanu nagłego, jeżeli postępowanie lekarza,znaczy przepraszam, jeżeli stan dzieckajest na tyle poważny, że zagrażajego życiu bądź zdrowiu.Mamy sytuację bezpośredniego zagrożenia życialub zdrowia.To wtedy lekarz pomimo brakuzgody bądź sprzeciwu wyraźnie wskazanego przezktórąkolwiek z tych osób, maobowiązek działać, a nie czekać nawydanie zgody przez właściwy sądopiekuńczy.Taka sytuacja jednak rodzi postronie lekarza dodatkowe obowiązki, bo proszęzauważyć, że ustawodawca jasno wskazuje,że w takich sytuacjach oczywiście natyle, na ile jest tomożliwe, należy zasięgnąć opinii drugiego lekarza,w miarę możliwości tej samejspecjalności zaś po podjęciu tych działań,tych działań koniecznych, należy teosoby uprawnione do wyrażenia zgody poinformowaćo tym, jakie działania zostałypodjęte.I szanowni państwo, jeżeli państwozrealizowali obowiązek tej konsultacji z innymlekarzem specjalistą, należy to odnotowaćw dokumentacji medycznej.Jeżeli nie było takiej możliwości,

to także post factum, dokonując wpisuw dokumentację medyczną, zawrzeć krótkąinformację, dlaczego nie zasięgnięto opinii drugiegolekarza.Na przykład, bo byliście nadyżurze sami, na przykład dlatego, żetrzeba było działać niezwłocznie.No, sytuacje mogą być różne.

I tutaj, szanowni państwo, przechodzącjeszcze dalej, wniosek o takie wyrażeniezgody składa się do sąduwłaściwego dla okręgu, w których czynnościmedyczne mają być wykonywane, czyliw miejscowości de facto, gdzie taknaprawdę znajduje się podmiot leczniczybądź w miejscowości nieodległej, gdzie mamynajbliższy sąd.I tak samo, szanowni państwo,będziemy postępować, jeżeli dziecko nie maprzedstawiciela ustawowego, bo tak sięmoże zdarzyć, bądź jeżeli nie mamożliwości nawiązania kontaktu z przedstawicielemustawowym.Wówczas także lekarz występuje dosądu opiekuńczego o wyrażenie zgody, zawyjątkiem tych sytuacji nagłych, bopodobnie jak tutaj poprzednio ma prawodziałać w tych sytuacjach nagłych,nawet bez zgody sądu opiekuńczego.

I szanowni państwo, przechodząc dalejdo kwestii problematycznych, z którymi przychodzisię Państwu zmierzyć, chciałabym chwilęuwagi poświęcić na agresję w gabinecielekarskim oraz na kwestionowanie postępowanialekarskiego.I myślę, że dla wszystkichjest tu oczywiste, że lekarz zawszema prawo podjąć działania, któremają na celu odpierać bezprawne zamachyna jego dobra prawne, czylina zdrowie, życie, nietykalność cielesną.Przy czym bardzo ważne jest,aby zachowanie lekarza czy w ogólezachowanie członka personelu medycznego byłoadekwatne do sytuacji, w której sięznajduje, do rodzaju agresji.Jednocześnie, jeżeli chodzi o samątaką agresję w gabinecie, to tutajmuszę państwa uczulić, bo tobardzo często jest przedmiot spraw sądowych,że państwo, zanim w ogólepodejmą jakąś aktywność, to muszą zidentyfikować,co jest tak naprawdę źródłemtej agresji, co jest czynnikiem sprawczym.Bo na przykład, jeżeli źródłemagresji jest choroba pacjenta czy zażycieokreślonych środków, no to lekarzmusi podjąć działania w celu leczeniapacjenta, a nie w celuuniknięcia jego agresji.

Niemniej pozostając tutaj w kontekście,w obrębie tego pacjenta agresywnego, chciałabymprzede wszystkim porozmawiać z państwemo takiej agresji słownej na podstawietutaj przywołanego przykładu, który myślę,że dość często, niestety coraz częściejpojawia się w państwa gabinetach.Przykładowa sytuacja, czyli pani MagdalenaSroka, oczywiście dane są zmienione.Pediatra bada dwuletnie dziecko, zbierawywiad od mamy, no i napodstawie przeprowadzonego wywiadu, przeprowadzonego badaniastawia diagnozę i wypisuje leki.Niemniej diagnoza nie podoba sięmatce, która w oparciu o informacjezasięgnięte z internetu stwierdza, żedecyzja pani doktor jest zła, żediagnoza pani doktor jest złai kwestionuje ona rozpoznanie.Jednocześnie, no w tej sytuacjifaktycznej, w pewnym momencie, w pewnymmomencie matka dziewczynki otwiera drzwigabinetu, staje w progu i zaczynaobrażać panią doktor, wyzywać ją. Atakże kwestionuje jej kompetencje oraz kwestionujezasadność postawionej diagnozy.No i pojawia się pytanie,co w takiej sytuacji?Po pierwsze pacjenta, który nasatakuje.Pacjenta, który nas obraża.Po drugie, w sytuacji pacjenta,który kwestionuje zasadność prowadzonego przez naspostępowania leczniczego, powinna zrobić panidoktor?Szanowni Państwo, tu przychodzi namz pomocą ustawodawca, bo proszę zobaczyć,że w artykule trzydziestym ósmymustawy o zawodach lekarza i lekarzadentysty jasno wskazuje się, żelekarz może nie podjąć bądź odstąpićod leczenia pacjenta, o ilenie zachodzi przypadek, o którym mowaw artykule trzydziestym.Ten przypadek z artykułu trzydziestegoto jest sytuacja, w której znowumamy to nagłe niebezpieczeństwo utratyżycia, ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiegorozstroju zdrowia.Szanowni Państwo!Co za tym idzie, wsytuacji, gdy matka pacjenta jest agresywna,przedstawiciel ustawowy obraża Was, kwestionujezasadność postępowania.Uważam, że takim najbardziej adekwatnymrozwiązaniem, najbardziej bezpiecznym rozwiązaniem jest poprostu odstąpienie od leczenia pacjenta.Oczywiście pod warunkiem, że niezachodzi ten stan zagrożenia życia.

Jeżeli państwo się zdecydują naodstąpienie od leczenia pacjenta, to musząteż pamiętać o pewnych obowiązkach,które wówczas powstają.Przede wszystkim musimy dostatecznie wcześnie,na tyle, na ile to możliwe,uprzedzić pacjenta o tym, żeodstępujemy od leczenia.I na przykład, jeżeli mieliśmywizytę, ostatnią wizytę pacjenta, gdzie przedstawicielustawowy się wtedy już zachowywałnieadekwatnie i już wtedy wiedzieliście, żenastępnej wizyty nie przewidujecie, chcecieodstąpić, chcecie nie podejmować tego leczenia.No to wtedy należy uprzedzićo tym przedstawiciela ustawowego.Jeżeli ta sytuacja powstała natej konkretnej wizycie i uznajecie, żeno, nie widzicie możliwości dalszejwspółpracy z pacjentem, to nie mateż problemu, aby o tymfakcie odstąpienia od leczenia poinformować pacjentawłaśnie na tej konkretnej wizycie.Przy czym, jeżeli decydujecie sięna odstąpienie od leczenia, musicie wskazaćtemu pacjentowi realną możliwość uzyskaniatego świadczenia gdzie indziej.Musicie mu jasno wskazać alboinnego lekarza, albo inny podmiot leczniczy,gdzie on może uzyskać tychświadczeń zdrowotnych.

Dodatkowo, szanowni Państwo, jeśli chodzio odstąpienie od leczenia pacjenta, poPaństwa stronie powstaje jeszcze dodatkowyobowiązek i tutaj znów wszystko rozbijasię o dokumentację medyczną.Fakt odstąpienia, fakt odstąpienia odleczenia musicie odnotować w dokumentacji medycznej.Jednocześnie w dokumentacji medycznej trzebawskazać przyczynę — uzasadnienie tej swojejdecyzji.Oznacza to, szanowni Państwo, żew dokumentacji medycznej musicie opisać sytuację,która miała miejsce w Waszymgabinecie.Wskazać wyraźnie, jakich słów użyłprzedstawiciel ustawowy, jakie zachowania podjął tenprzedstawiciel ustawowy.Jednocześnie, pomimo tego, że tujuż ustawodawca wyraźnie nie wymaga, rekomendowałabymtakże wskazać, że dziecko jestw stanie dobrym, nie jest wstanie zagrożenia życia, a także,że udzielili państwo przedstawicielowi informacji, gdzieon może uzyskać te doświadczenia,gdzie on może uzyskać to świadczenie,którego państwo mu w dniudzisiejszym odmawiają.I tutaj na slajdzie, takjak państwo widzą propozycja tego wpisudo dokumentacji medycznej.I teraz jedno takie zastrzeżeniew kontekście możliwości odstąpienia od leczeniapacjenta.Co do zasady znaczy, przepraszamlekarz, który wykonuje te świadczenia, udzielatych świadczeń i robi tona podstawie umowy zlecenia, na podstawiekontraktu umowy cywilnoprawnej może odstąpićtak naprawdę bez żadnych ograniczeń, podwarunkiem, że zrealizuje te obowiązki,o których przed chwilą sobie powiedzieliśmy.

Niemniej trochę inaczej rzecz wygląda,jeżeli mamy lekarza zatrudnionego w danympodmiocie na podstawie umowy opracę, bo szanowni państwo, wtedy musimyw tej dokumentacji medycznej, wtym uzasadnieniu wskazać na poważne powodyuzasadniające odmowę leczenia, a takżeuzyskać zgodę przełożonego na to, żebyodstąpić od leczenia tego pacjenta.I tutaj tylko zasygnalizuję, żeta zgoda może być przez tegoprzełożonego wyrażona w każdej formie.Mogą Państwo zadzwonić i uzyskaćzgodę telefonicznie.Mogą państwo, jeśli wiedzą, mogąto zorganizować wcześniej, uzyskać zgodę napiśmie.I też warto wtedy wdokumentacji medycznej odnotować, że ta zgodaprzełożonego, jeśli właśnie na przykładzostała wyrażona ustnie, została uzyskana.Dobrze i pan-- szanowni państwo,

pozostając w takich sytuacjach problematycznych, byćmoże właśnie czasem pewnej agresjisłownej, chciałabym się pokrótce odnieść dopacjenta szczepionkowego i do kwestiiszczepień pacjentów małoletnich, bo wiem, żecoraz częściej w gabinetach lekarskichprzy przeprowadzaniu tych szczepień czy przyprzeprowadzaniu badania kwalifikującego do szczepieniatakże pojawiają się pytania i wątpliwości.No i szanowni państwo, pierwszarzecz, o której trzeba sobie powiedzieć,to zgoda pacjenta czy teżzgoda jego przedstawiciela ustawowego na udzielenieświadczenia, na zrealizowanie tego szczepienia.Tutaj zastosowanie mają podstawowe zasady,o których my sobie dzisiaj mówiliśmy,czyli konieczność uzyskania zgody odprzedstawiciela ustawowego, a także, jeżeli mamypacjenta powyżej szesnastego roku życia,konieczność uzyskania zgody od tego pacjenta. Przyczym bardzo często pytają państwo,w jakiej formie ma zostać wyrażonata zgoda.Czy musi być to zgodapisemna na szczepienie?

I szanowni państwo, w moimprzekonaniu nie ma absolutnie żadnych podstaw,żeby wymagać od lekarza uzyskaniazgody na szczepienie w formie pisemnej.Oczywiście mogą Państwo uzyskiwać tezgody w formie pisemnej, ale równiedobrze może być to, szanowniPaństwo, zgoda w formie ustnej, przyczym znów dla celów dowodowychbezpieczniej na pewno byłoby uzyskać zgodęw formie pisemnej.A jeżeli decydują się Państwona pozostanie przy zgodzie ustnej, tofakt uzyskania tej zgody znówodnotowujemy w dokumentacji medycznej.I dlaczego w moim przekonaniuzgoda na szczepienie, szanowni państwo, niemusi być zgodą pisemną?Ustawodawca w naszym polskim systemieprzewiduje dwie sytuacje, gdzie lekarz musiuzyskać zgodę pisemną.Pierwsza taka sytuacja, gdzie koniecznajest zgoda na piśmie, to jestwykonywanie zabiegu operacyjnego.Wtedy bezapelacyjnie zgoda musi byćna piśmie.Druga sytuacja, w której zgodamusi być na piśmie, to sytuacja,gdy będziemy stosować wobec tegonaszego małoletniego, wobec w ogóle pacjentametodę, która stwarza podwyższone ryzyko.No, w moim przekonaniu, oile oczywiście pewne szczepienia stwarzają jakieśryzyko po stronie pacjenta, tona pewno nie możemy mówić opodwyższonym ryzyku.Więc wobec tego, szanowni państwo,nie widzę potrzeby odbierania zgody odpacjenta na szczepienie w formiepisemnej.Tak jak mówię, może byćto zgoda w formie ustnej, którąodnotujemy w dokumentacji medycznej.Dodatkowo tutaj, szanowni państwo, propozycjakrótkiego wpisu, myślę, że nie budziwiększych wątpliwości.

Dodatkowo, szanowni państwo, pytanie, czyw każdej sytuacji zgoda ustna jestokej, czy być może wymagasię w niektórych sytuacjach tej zgodypisemnej?I tu zwracam uwagę najeden wyjątek, który ustawodawca nam wprowadza.Jedną sytuację szczególną, gdzie wymagasię od lekarza uzyskania zgody pisemnejna szczepienie.Jeżeli w waszym gabinecie nabadanie kwalifikacyjne bądź na obowiązkowe szczepieniestawia się małoletni, który ukończyłszósty rok życia, a nie ukończyłtego osiemnastego roku życia, tomogą Państwo przeprowadzić wizytę bez obecnościnaszego przedstawiciela ustawowego i zaszczepićdziecko.Jeżeli mamy pisemną zgodę wyrażonąprzez osobę uprawnioną.Przy czym zupełnie uczciwie, wświetle tych regulacji dotyczących możliwości przeprowadzaniawizyt bez obecności przedstawiciela ustawowego,pomimo tego wyraźnego zapisu w rozporządzeniu,nie rekomendowałabym państwu przeprowadzania wizyt,badań kwalifikacyjnych, obowiązkowych szczepień bez opiekuna,bez przedstawiciela ustawowego w sytuacjipacjentów poniżej szesnastego roku życia, nawetjeśli dysponują oni zgodą pisemnąprzedłożoną Państwu podczas tej wizyty.

I szanowni państwo, jeszcze kilkakwestii związanych ze szczepieniami i związanymiz tym obowiązkami lekarza.Lekarz, który sprawuje profilaktyczną opiekęzdrowotną, ma obowiązek poinformować pacjenta, taknaprawdę de facto w przypadkumałoletnich, jego przedstawiciela ustawowego o obowiązkupoddania się obowiązkowym szczepieniom, atakże ma obowiązek poinformowania o szczepieniachzalecanych.I szanowni państwo, jeśli państworealizują ten obowiązek, informują o tychszczepieniach obowiązkowych, a także otych szczepieniach zalecanych, to należy dokonywaćwpisu w dokumentacji medycznej, żeten obowiązek został zrealizowany.Dlaczego?Ponieważ coraz częściej rodzice, przedstawicieleustawowi tłumaczą się, wykorzystują taki argument,że lekarz nas nie poinformował.To nie nasza wina.Dlatego bardzo ważnym jest, żebyściewprost wskazywali w dokumentacji, że informowaliściepacjenta o tym obowiązującym kalendarzuszczepień oraz o szczepieniach zalecanych.Dodatkowo, jeżeli chodzi o dokumentacjęmedyczną przy szczepieniach małoletniego, to wartoteż wskazywać, jeśli pacjent nierealizuje tego kalendarza szczepień, wskazywać, żezostał poinformowany o obowiązku ponownie,a także o tym, że informowaliściepaństwo pacjenta, jakie jest ryzykozwiązane z odmową wykonania szczepień, atakże, że no odmowa wykonaniatych szczepień obowiązkowych będzie wiązała sięz pewną konsekwencją administracyjną, toznaczy ze zgłoszeniem tej sytuacji doorganów do tego przewidzianych.

Dodatkowo, szanowni państwo, tutaj chciałabymzaznaczyć, że warto także w dokumentacjimedycznej wskazywać, jakich informacji przedszczepieniem udzielili państwu, udzielili państwo przedstawicielomustawowym.Przede wszystkim musimy informować owskazaniach do szczepienia, o mechanizmie działaniaszczepienia, a także o tym,że istnieje pewne ryzyko wystąpienia działańniepożądanych, ale przede wszystkim wpisywać,że informowaliśmy o ryzyku związanym zniewykonaniem szczepienia.To są wpisy, które bardzoczęsto będą chronić Państwa przed różnegorodzaju odpowiedzialnością.Przede wszystkim tutaj na przykładprzed odpowiedzialnością cywilną.Jeżeli u dziecka wystąpi właśniepewne niepożądane działanie w związku zrealizacją szczepienia.Dodatkowo też w kontekście tychproblematycznych sytuacji na szczepieniach, proszę pamiętać,że jeżeli rodzice, przedstawiciele ustawowipodczas tych wizyt kwalifikacyjnych podczas samegojuż szczepienia podejmują pewne działania,które uniemożliwiają Wam. działanie.To możecie zastosować tą, tenmodel postępowania, ten przepis, o którymmówiliśmy i po prostu wpewnym momencie zwyczajnie odmówić udzielania dalszychświadczeń i znów odnotować towszystko w dokumentacji medycznej.

I to by było natyle tytułem wstępu, jeżeli chodzi ote najważniejsze kwestie związane zudzielaniem świadczeń pacjentowi małoletniemu.Serdecznie zachęcam do dyskusji izadawania pytań.A jeżeli chcieliby Państwo poczytaćtrochę czy poszerzyć swoją wiedzę, jeślichodzi o obowiązki lekarza, czyto przy udzielaniu świadczeń pacjentowi małoletniemu,czy też może szerzej, toserdecznie zapraszam na naszego kancelaryjnego bloga,a także na kanał naYouTubie.A teraz słucham pytań.Bardzo chętnie na nie odpowiem.Bardzo dziękujemy za wykład.No i przejdziemy do częściQ&A.

Pani Anna pyta: Czyli wtakim razie można przeprowadzić wizytę uginekologa bez obecności opiekuna, jeślimamy zgodę pisemną? Szanowni Państwo, no,jeżeli mamy pacjentkę powyżej szesnastegoroku życia i ta pacjentka powyżejszesnastego roku życia posługuje sięzgodą pisemną przedstawiciela ustawowego na przeprowadzenietej wizyty, to uważam, żenie ma takiego problemu, nie maprzeciwwskazań, żeby tą wizytę bezobecności przedstawiciela przeprowadzić.Przy czym podkreślam, że todotyczy pacjentów powyżej szesnastego roku życia.I kolejna myśl od paniAnny: Czyli można zrezygnować z leczeniapacjenta, jeśli jego rodzice niewyrażają zgody na szczepienie dziecka?Wyjaśnienie: bo uważamy, że niejesteśmy w stanie w pełni zadbaćo zdrowie pacjenta bez szczepieńZnaczy, jeżeli nie mamy zgody rodziców,zgody przedstawicieli ustawowych na wykonanieszczepienia, to oczywiście nie możemy udzielićtego świadczenia bez zgody.Przy czym tutaj, szanowni państwo,przypominam o takim obowiązku zgłoszenia tegodo inspektora sanitarnego, bo tenobowiązek wówczas powstaje po stronie lekarzy.No ale na siłę szczepienianie zrobimy.Jeszcze ja.A nie, pani Natalia Redmerskapyta: Czy w trakcie badania dzieckaw obecności babci chcemy przepisaćleki, to musimy uzyskać zgodę przedstawicielaustawowego? czy babcia wyrażazgodę na badanie?Państwo, w moim przekonaniu mogąwystawić receptę.Przy czym no to jużdo przedstawiciela ustawowego będzie należała decyzja,czy on się do tegozalecenia zastosuje, wykopie-- wykupi receptę ileki dziecku poda.Przy czym znów pojawia siępewien problem udzielania informacji, bo, nowypisanie recepty, postawienie określonej diagnozyjest przekazaniem informacji o stanie zdrowiadziecka.I przypominam, że ta babcia,ten opiekun faktyczny, który pojawia sięw gabinecie z samego tylkofaktu bycia babcią, nie ma uprawnieniado zasięgania informacji.Więc jeżeli nie mamy żadnegododatkowego dokumentu, to te informacje ostanie zdrowia dziecka, o wystawieniurecepty przekazujemy na przykład telefonicznie przedstawicielowiustawowemu.Chyba że babcia na tejwizycie posługuje się na przykład dodatkowymupoważnieniem i ma upoważnienie odmatki do powzięcia takich informacji.Wtedy możemy na spokojnie tąinformację, tą receptę babci przekazać.Jednocześnie chcę zaznaczyć, że niecoinaczej będzie wyglądała sytuacja, w którejbabcia nie będzie tylko opiekunemfaktycznym, ale będzie przedstawicielem.Nie będzie tylko opiekunem faktycznym,ale będzie de facto realizowała uprawnieniaprzedstawiciela ustawowego.Bo może być tak, żebabcia na mocy postanowienia sądu zostanieustanowiona opiekunem prawnym.Jeżeli ona przyjdzie do państwa,poinformuje, że jest opiekunem prawnym, przedstawina przykład właśnie to postanowieniesądu, jego kopię, z którego jasnobędzie wynikało, że to onaweszła w uprawnienia przedstawiciela.To wtedy bez problemu, bezżadnych dodatkowych dokumentów.Babcia ma pełne uprawnienia itu już nie potrzebujemy żadnego dodatkowegopełnomocnictwa.Tutaj pani Anna z poprzedniegopytania doprecyzowała.'Chodzi mi ogólnie o prowadzeniepacjenta w POZ.Chodzi o pacjenta, który sięnie szczepi'.Tak, jeżeli mamy pacjenta wPOZ-cie i pacjenta przedstawiciela ustawowego pacjentamałoletniego, który notorycznie odmawia, nierealizuje tego kalendarza szczepień, to uważam,że nie ma problemu, żebyodmówić mu udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych.Przy oczywiście realizacji tych dodatkowychobowiązków.Czyli musimy go przede wszystkimpoinformować, gdzie on tych świadczeń uzyskaćpróbować może.Oraz tak jak mówię, jeżelisą państwo w tym POZ-cie naumowie o pracę, no tomusimy poinformować i uzyskać zgodę naszegopracodawcy, naszego kierownika na zaniechanieudzielania dalszych świadczeń.

Pani Joanna pyta: Czy jeślinaszą pacjentką jest niepełnoletnia nastolatka, którajest zamężna, to ma onaprawo w pełni samodzielnie podejmować decyzje,niezależnie od zgody braku zgodyrodziców? Tak.Szanowni Państwo, no z szesnastolatkami,które uzyskały zgodę sądu opiekuńczego nazawarcie małżeństwa, jest nieco inaczej,ponieważ pacjentka, która ukończyła szesnasty rokżycia i wyszła za mąż,zrobiła to na podstawie postanowienia sądu,uzyskuje pełnoletniość i wtedy takąpacjentkę traktujecie jako osobę dorosłą.Ona jest w świetle prawaosobą pełnoletnią.Tu już żadna zgoda, żadneporozumienie z jej dotychczasowym przedstawicielem ustawowymnie jest nam potrzebne.To jest osoba, która samaw pełni o sobie decyduje, nawetjeśli później to małżeństwo naprzykład zostanie rozwiązane przez rozwód. Ja mamjeszcze takie pytanie jak mamysprawdzić autentyczność zgody na samodzielne wizyty?Zakładamy dobrą wolę.Czy to musi być potwierdzonenotarialnie?Znaczy, nie ma żadnego wymogupoświadczania notarialnie takich pełnomocnictw.Ja uważam osobiście, że nolekarz może działać w zaufaniu dodokumentu, który widzi.Jednocześnie, jeżeli państwo jednak mająwątpliwości, że no faktycznie rodzic udzieliłtakiego pełnomocnictwa, to z ostrożnościtakiej procesowej dla państwa bezpieczeństwa prawnegorekomendowałabym jednak zatelefonować i wskutekpotwierdzenia tej informacji choćby telefonicznie odnotowaćsobie w dokumentacji udzielenie zgodypotwierdzone telefonicznie w dniu o godzinie.I wtedy myślę, że jużtaka weryfikacja tej zgody jest wystarczająca.Dodatkowo szereg przychodni, które obsługujemywprowadziły taką praktykę postępowania, że matkaczy ojciec jako przedstawiciel ustawowyw obecności pracownika w przychodni składaosobiście pełnomocnictwo do teczki pacjenta.Ono tam jest i tymbardziej wtedy nie mamy wątpliwości, żebywierzyć w jego wiarygodność.I tutaj przepraszam zanim przejdziemyjeszcze do dalszych pytań, odnosząc siędo tego udzielania świadczeń zdrowotnych,możliwości jego odmowy przy pacjentach, którzysię nie szczepią.Chcę zaznaczyć, że oczywiście możemy,pod warunkiem, że nie mamy tejsytuacji nagłego zagrożenia życia.To jest w nawiązaniu dopytań pani Anny, które padły tak,żebyśmy nie mieli wątpliwości.Możemy odmawiać pod warunkiem, żenie mamy zagrożenia życia dziecka.I teraz kolejne moje pytanie,skąd mamy wiedzieć o liczbie przedstawicieliustawowych?Co do zasady przedstawicieli ustawowychmamy dwóch.Jest nim matka i ojciecjako osoby, które mają władzę rodzicielskąi każdy z tych przedstawicieliustawowych może działać samodzielnie.Jeżeli sytuacja jest odmienna, bona przykład jeden z rodziców zostałpozbawiony możliwości decydowania o dziecku,to dopóki nie dostaniemy takiej informacji,możemy działać w założeniu, żemamy dwóch przedstawicieli ustawowych.Czekamy na informację, jeśli rodzicnam takiej udzieli, wtedy tak jakmówiłam odnotowujemy, weryfikujemy, czy takjest.Prosimy o odpowiednie postanowienie sądui będziemy dostosowywać się do sytuacji,którą będziemy mieli w dokumenciesądowym.A co w przypadku długichhospitalizacji i czasowych nieobecności przedstawiciela ustawowego?Mam na myśli na przykładtaką sytuację, w której trzeba wykonaćprocedurę medyczną, na przykład podaćjakiś lek bądź założyć wkłucie obwodowewenflon, a rodzic przychodzi na

przykład po piętnastej po pracy.Znaczy szanowni państwo jeżeli- Jakrozumiemy pojęcie wizyty, że przedstawiciel ustawowymusi być obecny podczas wizyty.Czy to jest wizyta, naprzykład obchód lekarski?Czy chodzi o sytuację wprzychodni?Znaczy, przede wszystkim mówiłam tutajw kontekście sytuacji podczas wizyty wprzychodni.Na oddziale rodzic może być,ale nie musi.Jeżeli on nam zgody naudzielanie określonych świadczeń medycznych udzielił wcześnieji jest nieobecny, to niewidzę potrzeby, żeby czekać, aż onsię w trakcie jakiegoś obchoduczy na przykład właśnie udzielania świadczeńpielęgniarskich, zakładania wenflonów pojawi.Tutaj możemy odebrać tą zgodęi w zakresie tej zgody udzielonejprzez rodzica działać.

Pani Natalia pyta, czy jeślichcemy przetoczyć dziecku krew, a rodzicze względów religijnych się niezgadza, to czy możemy z uwagina zagrożenie zdrowia i życiadziecka toczyć krew mimo braku zgodyopiekunów ustawowych?Czy konieczna jest zgoda sąduopiekuńczego?Szanowni Państwo!Odpowiedź na to pytanie jestdość trudna i tak naprawdę niestetymuszę powiedzieć, że to zależy.Bo jeżeli widzicie, że mamysytuację nagłą, gdzie mamy bezpośrednie takie,no nieodległe w czasie zagrożenieżycia, zdrowia i dziecka, to uważam,że musimy działać bez zgodyprzedstawicieli ustawowych.Niemniej, jeżeli nie jest tosytuacja nagła i mamy możliwość, mamyczas, to tutaj pojawia sięobowiązek lekarza z wnioskiem o wystąpieniedo sądu opiekuńczego o wyrażenietakiej zgody.I w takich sytuacjach sądy,w zależności właśnie od sytuacji opisanejw tej wniosku, w tymwniosku podejmują decyzję dość szybko, czasemnawet na posiedzeniach niejawnych wciągu kilkunastu godzin.

Pan Tobiasz pyta, czy pacjentamałoletniego, który zgłasza się na SORbez skierowania, w stanie dobrym,z łagodnymi objawami infekcji możemy odesłaćdo NPL-u albo przychodni.Zakładamy, że w momencie zgłoszeniasię pacjenta nie występuje zagrożenie życiaani zdrowia.Znaczy tak, pierwsza rzecz jesttaka, że musimy wziąć sobie poduwagę, że zgodnie z rozporządzeniemMinistra Zdrowia SOR to jest bardzospecyficzny oddział, którego przeznaczeniem jestratowanie życia i zdrowia.Tak naprawdę pewne zaopatrzenie stanównagłych.Więc jeżeli nie widzimy potrzebyhospitalizowania pacjenta na tym SOR-ze, tojak najbardziej możemy go odesłaćna przykład do poradni specjalistycznej czyinnej placówki, gdzie on możeuzyskać to świadczenie zdrowotne.Jednocześnie szanowni państwo, tutaj zwracamteż uwagę, że jeśli pacjent jestw stanie dobrym i stawiasię na tym SOR-ze, to teżw ogóle możliwość udzielenia mupewnych świadczeń zależy od tego, czyon się stawia z tymprzedstawicielem ustawowym, bo to też wtej sytuacji musimy brać poduwagę.Ale co do zasady, jeślichodzi o to konkretne pytanie, niewidzę problemu z odesłaniem pacjenta,z odmową przyjęcia go na SOR.

Pani Renata pyta, a jeśliprzy badaniu kwalifikacyjnym antyszczepionkowcy mówią, żezgadzają się na szczepienie, alechcą wykluczyć u dzieci nadwrażliwość nawszystkie składniki szczepionki, szczepionki lubwydrukowania HPL-u szczepionki, to co?Co wtedy?Szanowni Państwo, jest to bardzoczęsta praktyka, bardzo powszechny problem, zktórymi, z którym idzie sięPaństwu zmierzyć i ja tutaj, wtym naszym dzisiaj, podczas tegonaszego spotkania, wskazywałam na zakres informacji,jaki państwo muszą -Udzielić pacjentowina zakres pewnych czynności, które musimypodjąć.Absolutnie nie mają państwo obowiązkudrukować HPL-i czy wykluczać pewnych nadzwyczajnychsytuacji, które występują naprawdę bardzorzadko.W związku z tym, takjak mówię, powinni Państwo poinformować pacjenta,że nie widzą przeciwwskazań, poinformowaćo zasadności szczepienia, o konsekwencjach medycznychi administracyjnych odmowy tego szczepienia.Jednocześnie, szanowni Państwo!W takich ostatecznych, bardzo trudnychwizytach osób, które mają poglądy antyszczepionkowe,myślę, że mają też Państwow pewnym momencie prawo odmówić udzielaniadalszych świadczeń właśnie na podstawietego artykułu trzydzieści osiem.I tutaj w kontekście tegorodzaju wizyt bardzo uczulam na dokumentacjęmedyczną, ponieważ tego typu przedstawicieleustawowi bardzo często składają na Państwazawiadomienia przede wszystkim do RzecznikaOdpowiedzialności Zawodowej i przebieg tej wizyty,to, jak wyglądały działania podejmowaneprzez przedstawicieli ustawowych muszą zostać bardzodokładnie odnotowane w dokumentacji medycznej,bo to jest bardzo trudna iproblematyczna później sytuacja.

Mhm.Pani Anna pyta, co wsytuacji, gdy opiekunowie są poza granicamikraju, a konieczna jest hospitalizacjadziecka?Czy zgoda telefoniczna wystarczy?Czy konieczny jest kontakt zsądem opiekuńczym?I tu znów szanowni Państwo,wszystko zależy od tego, jak wyglądasytuacja.Bo pierwsze co my musimysobie ocenić, to czy my mamystan nagły dziecka.Bo jeżeli mamy stan nagłystan zagrożenia życia czy zdrowia, stanbezpośredniego zagrożenia, to bez względuna to, gdzie znajdują się rodzice,bez względu na to, żenie mamy możliwości skontaktowania się znimi, lekarz ma obowiązek działać.Oczywiście zgoda przez rodziców możebyć wyrażona w różnej formie inp.Nawet nie chodzi o samewyjazdy zagraniczne do pracy rodziców, aletakże podczas kolonii.Nie ma przeciwwskazań, żeby naprzykład zgoda na określone czynności zostałaprzez rodziców wyrażona telefonicznie.Przy czym musimy sobie np.Odnotować, że nie wiem, sprawdziliśmyPESEL tej osoby czy inne podstawowedane i na tej podstawieudzielać świadczeń.Jednocześnie, jeżeli znajdziecie się Państwow sytuacji, gdzie jest problem zeskontaktowaniem się z takim rodzicemalbo na przykład przyszła babcia, któramoże wyrazić zgodę tylko nazbadanie pacjenta.No i mamy czas, niemamy tego stanu nagłego, to wówczasdopiero występujemy do sądu ozgodę, taką zastępczą, wyrażenie zgody przezsąd opiekuńczy.Dotarliśmy do końca czasu ikońca pytań.Bardzo pani dziękuję.Bardzo państwu dziękuję.Bardzo serdecznie państwu dziękuję itak jak mówię, gdyby jeszcze pojawiłysię jakieś pytania czy wątpliwości,to serdecznie zachęcam do kontaktu izadawania pytań.Do widzenia.Do widzenia.