Reakcje poprzetoczeniowe

Wprowadzenie

Transfuzja krwi i jej składników to procedura o fundamentalnym znaczeniu klinicznym – ratująca życie w ostrych stanach niedokrwistości, masywnych krwotokach czy zabiegach kardiochirurgicznych. Jednocześnie, jako forma przeszczepienia allogenicznego, wiąże się z ryzykiem wystąpienia niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych (NRP), które mogą mieć charakter immunologiczny lub nieimmunologiczny i przebiegać od postaci łagodnych po reakcje zagrażające życiu pacjenta [1].

W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę transfuzji wykonywanych w Polsce (ponad 1,5 mln jednostek rocznie) oraz rosnącą świadomość w zakresie hemowigilancji, w tym obowiązek raportowania poważnych niepożądanych reakcji i zdarzeń do systemu krajowego oraz Komisji Europejskiej [2, 3]. Błędy ludzkie – szczególnie identyfikacyjne – pozostają główną przyczyną najcięższych reakcji, ale nieoczekiwane odpowiedzi immunologiczne, takie jak TRALI czy anafilaksja, również stanowią istotne zagrożenie.

Klasyfikacja reakcji poprzetoczeniowych

Reakcje poprzetoczeniowe stanowią niepożądane zdarzenia kliniczne, które mogą wystąpić w związku z przetoczeniem składników krwi. Zgodnie z klasyfikacją stosowaną w wytycznych krajowych i międzynarodowych (ISBT, WHO, MZ), dzieli się je według mechanizmu patofizjologicznego oraz czasu wystąpieniaPodział reakcji poprzetoczeniowych

Podział reakcji poprzetoczeniowych

Według mechanizmu

Według czasu wystąpienia

Epidemiologia i nadzór hemowigilacyjny

System hemowigilancji w Polsce obejmuje obowiązek zgłaszania poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych (PNRP) oraz poważnych niepożądanych zdarzeń (PZN) do Instytutu Hematologii i Transfuzjologii (IHiT). Dane z analizy retrospektywnej przeprowadzonej przez IHiT za lata 2011–2014 wykazały, że aż 73,2% zgłoszonych PNRP/PZN miało związek z przetoczeniem składnika krwi niezgodnego grupowo, co zawsze oznaczało błąd ludzki. Spośród 41 takich przypadków aż 18 skutkowało ostrą hemolityczną reakcją poprzetoczeniową (AHTR), a 2 zakończyły się zgonem pacjenta [3].

W badaniach międzynarodowych odsetek zgłaszanych reakcji poprzetoczeniowych jest znacznie niższy i wynosi od 0,02% w Niemczech do 0,74% w Szwajcarii. Dane te jednak należy interpretować ostrożnie, ponieważ różnice wynikają m.in. z odmiennej definicji reakcji, klasyfikacji ciężkości, obowiązku sprawozdawczości oraz metod nadzoru (czynne vs. bierne systemy hemowigilancji) [4].

Wspólnym elementem wszystkich krajów jest to, że najcięższe i potencjalnie śmiertelne reakcje poprzetoczeniowe, takie jak TRALI i TACO, pozostają głównymi przyczynami zgonów związanych z transfuzją ze śmiertelnością sięgającą 27% [4].

Z kolei analiza PNRP zgłoszonych w Polsce do Komisji Europejskiej w latach 2013–2016 wskazuje na największy udział reakcji alergicznych i anafilaktycznych (31 przypadków), TRALI (21), hemolitycznych reakcji immunologicznych (19) oraz TACO (16) [5].

Poprawa jakości rejestracji i przestrzegania definicji PNRP w Polsce skutkowała znacznym zmniejszeniem liczby fałszywie zgłoszonych reakcji oraz stabilizacją danych raportowanych do UE. Nadal jednak zauważalne są problemy z kwalifikacją reakcji i oceną przyczynowości, zwłaszcza w przypadkach zakończonych zgonem.

Ostre hemolityczne reakcje poprzetoczeniowe (AHTR)

AHTR to jedna z najcięższych, potencjalnie śmiertelnych reakcji poprzetoczeniowych. Najczęściej stanowi konsekwencję przetoczenia krwi niezgodnej w układzie AB0, jednak może także wynikać z niezgodności w antygenach Rh, Kell, Duffy czy Kidd. Do aktywacji dochodzi zwykle już w trakcie lub bezpośrednio po rozpoczęciu transfuzji.

Patofizjologia

Kluczowym mechanizmem jest aktywacja układu dopełniacza i szybka hemoliza wewnątrznaczyniowa. Powstające kompleksy immunologiczne prowadzą do uwolnienia mediatorów zapalnych, aktywacji kaskady krzepnięcia i niewydolności narządowej [4].

Objawy

• dreszcze, 
• gorączka, 
• ból w okolicy lędźwiowej, 
• hipotensja, 
• hemoglobinuria, 
• niepokój, 
• uczucie lęku, 
• nudności, 
• przyspieszenie tętna, 
• DOC, 
• niewydolność nerek [1, 6].

Postępowanie

• natychmiastowe przerwanie transfuzji,
• zachowanie zestawu i przesłanie do badań,
• nawodnienie i forsowanie diurezy (np. furosemid 40–80 mg lub mannitol 20%: 100 ml/m²),
• monitorowanie czynności nerek, parametrów hemolizy (haptoglobina, bilirubina wolna, wolna hemoglobina),
• w przypadku DIC – leczenie skazy krwotocznej [6].

TRALI vs TACO – różnicowanie ostrej niewydolności oddechowej po transfuzji

TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury)

TRALI to jedna z najcięższych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych, prowadząca do ostrej, niekardiogennej niewydolności oddechowej, która pojawia się w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia transfuzji. Mechanizm opiera się na aktywacji neutrofilów i uszkodzeniu śródbłonka płuc w wyniku działania przeciwciał (anty-HLA, anty-HNA) lub bioaktywnych mediatorów zapalnych obecnych w przetaczanym składniku.

Patofizjologia – hipoteza „dwóch uderzeń”

• Predyspozycja biorcy: stany zapalne, wentylacja mechaniczna, sepsa, chirurgia.
• Obecność przeciwciał dawcy lub mediatorów aktywujących leukocyty w płucach [4, 6].

Objawy kliniczne

• ostra duszność,
• hipoksemia (PaO₂/FiO₂ < 300),
• obustronne nacieki w RTG lub TK,
• brak objawów przewodnienia (różnicuje z TACO),
• gorączka, hipotensja w części przypadków.

Postępowanie

• przerwanie transfuzji,
• tlenoterapia, często wymagana wentylacja mechaniczna,
• leczenie objawowe, bez wskazań do sterydów,
• zwykle pełne wyzdrowienie, choć śmiertelność sięga 6-23%.

TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload)

TACO to przeciążenie objętościowe związane z przetoczeniem nadmiernej ilości płynów w krótkim czasie, szczególnie u pacjentów z ograniczoną rezerwą krążeniową (niewydolność serca, choroby nerek, wiek >70 lat).

Objawy kliniczne

• duszność, tachypnoë, kaszel,
• nadciśnienie tętnicze,
• obrzęki obwodowe,
• podwyższony poziom BNP lub NT-proBNP,
• obustronne zmiany w RTG (jak w TRALI),
• brak gorączki i często nadciśnienie tętnicze, co odróżnia od TRALI [1, 6].

Postępowanie

• przerwanie transfuzji,
• tlenoterapia, monitorowanie hemodynamiczne,
• diuretyki pętlowe (np. furosemid),
• w ciężkich przypadkach rozważyć krwioupust,
• profilaktyka:
  • ocena ryzyka (wiek, schorzenia układu krążenia, stan nawodnienia),
  • powolne tempo przetaczania,
  • rozważenie profilaktycznego podawania diuretyków [6].

TRALI vs TACO – różnicowanie w praktyce

Gorączkowe niehemolityczne reakcje poprzetoczeniowe (FNHTR) i reakcje alergiczne

FNHTR to najczęstsza łagodna reakcja poprzetoczeniowa. Występuje najczęściej po przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych lub płytek, szczególnie gdy nie były leukoredukowane.

Mechanizm

• obecność cytokin (IL-1, IL-6, TNF-α) uwolnionych przez leukocyty w czasie przechowywania składnika krwi,
• przeciwciała anty-HLA lub anty-leukocytarne u biorcy, zwłaszcza u osób wielokrotnie transfundowanych lub kobiet wieloródek [4, 6].

Objawy

• gorączka ≥1 °C powyżej wartości wyjściowej (najczęściej do 39 °C),
• dreszcze, uczucie zimna,
• brak cech hemolizy (żółtaczka, hemoglobinuria, spadek haptoglobiny – nieobecne),
• objawy pojawiają się w trakcie lub do 4 godzin po transfuzji.

Postępowanie

1. przerwanie transfuzji, wykluczenie innych przyczyn (AHTR, TAS),
2. leczenie objawowe: paracetamol 1 g p.o./i.v. (lub inne leki przeciwgorączkowe),
3. w przypadku nasilonych dreszczy: petydyna 25-50 mg i.m./i.v. (jeśli dostępna; stosowanie ograniczone) [1, 6].

Zapobieganie

1. leukoredukcja składników przed przechowywaniem (standard w Polsce),
2. ograniczenie zbędnych transfuzji,
3. ewentualne profilaktyczne podanie paracetamolu u pacjentów z wywiadem FNHTR.

Reakcje alergiczne i anafilaksja

Reakcje alergiczne stanowią ok. 25–30% wszystkich PNRP w Polsce [2]. Pojawiają się najczęściej po przetoczeniu osocza lub płytek, rzadziej po KKCz.

Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszych 15–30 minut od rozpoczęcia transfuzji.

Diagnostyka (w anafilaksji)

• oznaczenie tryptazy (po 1-2 godz. od objawów),
• rozważenie badania przeciwciał anty-IgA (u chorych z niedoborem IgA),
• test BAT lub testy skórne – tylko w ośrodkach alergologicznych.

Postępowanie w anafilaksji

• przerwać transfuzję natychmiast,
• adrenalina i.m. 0,5 mg (1:1000) w udo (powtarzać co 5-10 min),
• tlenoterapia, płynoterapia (NaCl 0,9% 500-1000 ml szybko i.v.),
• hydrokortyzon i.v. (np. 100-200 mg) + leki przeciwhistaminowe (np. klemastyna i.v.),
• obserwacja min. 6–8 godzin w przypadku reakcji anafilaktycznej.

Zapobieganie

• identyfikacja pacjentów z niedoborem IgA i dodatnim wywiadem anafilaksji,
• stosowanie płukanych preparatów KKCz / KKP,
• podawanie osocza od dawców IgA-ujemnych (jeśli dostępne).

Sepsa poprzetoczeniowa (TAS)

Sepsa poprzetoczeniowa to jedna z najcięższych i potencjalnie śmiertelnych reakcji poprzetoczeniowych. Wynika z bakteryjnego skażenia przetaczanego składnika krwi, szczególnie koncentratu krwinek płytkowych (KKP), który ze względu na przechowywanie w temperaturze pokojowej (22 ±2°C) stwarza dogodne warunki dla rozwoju drobnoustrojów [4].

Czynniki ryzyka

• preparaty przechowywane >3 dni,
• płytki krwi (KKP) – największe ryzyko,
• brak standaryzacji lub niedoskonałość procedur jałowości przy pobraniu i preparatyce,
• wcześniejsze uszkodzenie opakowania.

Najczęstsze patogeny

• Gram-ujemne: Yersinia enterocolitica, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., E. coli.
• Gram-dodatnie: Staphylococcus epidermidis, Bacillus cereus.

Obraz kliniczny

Objawy pojawiają się najczęściej w ciągu 30 minut do 4 godzin od rozpoczęcia transfuzji. Są często nierozróżnialne od AHTR czy FNHTR, dlatego kluczowe jest podejrzenie i szybka reakcja.

Typowe objawy

• nagła gorączka >39 °C, dreszcze, tachykardia,
• hipotensja, wstrząs septyczny,
• nudności, wymioty, zaburzenia świadomości,
• objawy DIC (koagulopatia ze zużycia),
• możliwość zgonu w ciągu kilku godzin [1, 6].

Postępowanie

• natychmiast przerwać transfuzję,
• zabezpieczyć zestaw transfuzji oraz pozostałość preparatu,
• pobrać:
  • posiewy krwi pacjenta (z dwóch wkłuć),
  • posiew z preparatu krwi,
• rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię dożylną (o szerokim spektrum):
  • np. piperacylina z tazobaktamem, karbapenem + wankomycyna,
• monitorować parametry zapalne, diurezę, stężenia mleczanów, funkcję nerek i wątroby.

Zapobieganie

• rygorystyczna aseptyka podczas pobierania i preparatyki,
• w Polsce: obowiązkowy system skriningu bakteryjnego KKP (zgodnie z Rozporządzeniem MZ),
• rozważenie skrócenia czasu przechowywania KKP (standard ≤5 dni),
• stosowanie systemów redukcji patogenów (np. błękit metylenowy dla FFP),
• obserwacja pacjenta przez 30 minut od rozpoczęcia każdej transfuzji.

Postępowanie w przypadku reakcji poprzetoczeniowej

Każde podejrzenie reakcji poprzetoczeniowej – niezależnie od jej ciężkości – wymaga natychmiastowej reakcji klinicznej oraz procedury diagnostycznej zgodnej z obowiązującymi wytycznymi Ministerstwa Zdrowia (2020) i standardami hemowigilancji [1].

Krok po kroku:

• Przerwij transfuzję natychmiast (niezależnie od stopnia nasilenia objawów).
• Zabezpiecz zestaw do transfuzji i pozostałość preparatu – w celu przesłania do laboratorium.
• Powiadom lekarza prowadzącego i zespół transfuzjologiczny / pracownię immunologii transfuzjologicznej.
• Zachowaj dostęp naczyniowy – umożliwia leczenie objawowe (płyny, leki).
• Zgłoś podejrzenie reakcji do systemu hemowigilancji (formularz MZ + dokumentacja wewnętrzna).
• Zleć badania potwierdzające i różnicujące, m.in.:
  • test bezpośredni antyglobulinowy (BTA, DAT),
  • stężenie haptoglobiny, bilirubiny wolnej i całkowitej,
  • hemoglobina wolna w osoczu,
  • LDH, kreatynina, układ krzepnięcia (jeśli DIC),
  • posiew krwi pacjenta i preparatu – jeśli podejrzenie sepsy (TAS).
• Leczenie objawowe – zgodnie z dominującym zespołem klinicznym (np. TRALI, AHTR, anafilaksja).

Zapobieganie reakcjom poprzetoczeniowym

Zapobieganie opiera się na sumie procedur technicznych, organizacyjnych i edukacyjnych. Kluczowe znaczenie ma eliminacja błędów ludzkich oraz świadoma selekcja wskazań do przetaczania [1, 2, 6].

Czynniki systemowe

• Właściwa identyfikacja pacjenta przy łóżku chorego (system "3 x tak": nazwisko, PESEL, grupa krwi).
• Standardy SOP w zakresie pobierania próbek, wydawania i podawania preparatów.
• Obowiązkowa dokumentacja transfuzji i zgłaszanie niepożądanych zdarzeń.

Procedury laboratoryjne

• Leukoredukcja – standardowa dla KKCz i KKP; zmniejsza ryzyko FNHTR i alloimmunizacji.
• Napromienianie składników krwi (irradiacja) – u pacjentów z ryzykiem TA-GvHD (np. biorcy przeszczepów, noworodki).
• Płukanie preparatów – u chorych z niedoborem IgA i wywiadem anafilaksji.
• Redukcja patogenów (np. błękit metylenowy) – dla FFP.
• Badania bakteriologiczne KKP – obowiązkowe zgodnie z rozporządzeniem MZ.

Strategie kliniczne

• Ocena ryzyka TACO/TRALI przed każdą transfuzją.
• Ograniczenie do niezbędnych wskazań – zasada strategii restrykcyjnych:
  • Hb <7 g/dl u pacjentów stabilnych,
  • Hb <8 g/dl u chorych z ostrym zespołem wieńcowym,
  • płytki <10-20 tys./µl – w profilaktyce krwawień.
• Szkolenia personelu – w tym coroczne egzaminy wewnętrzne z zasad hemowigilancji.

Podsumowanie

Reakcje poprzetoczeniowe stanowią realne zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta – nawet mimo nowoczesnych metod preparatyki i wysokich standardów hemowigilancji. Nadal dominującą przyczyną najcięższych zdarzeń pozostaje czynnik ludzki – zwłaszcza błędna identyfikacja chorego lub preparatu [3].

Rozpoznanie i leczenie reakcji poprzetoczeniowych wymaga:

• klinicznej czujności personelu,
• znajomości patomechanizmów i typowych objawów,
• szybkiej diagnostyki różnicowej i postępowania zgodnego z wytycznymi [1, 4, 6].

Najważniejsze działania prewencyjne to:

• leukoredukcja, 
• restrykcyjne wskazania do transfuzji, 
• szkolenie zespołu, 
• obowiązkowe raportowanie PNRP [1, 2, 3].

Tylko systemowe podejście – obejmujące technikę, organizację i edukację – pozwala zminimalizować ryzyko powikłań i zapewnić pacjentom najwyższy poziom bezpieczeństwa transfuzji [1].

Kody ICD-10

Referencje

1. Zespół Ekspertów pod red. Korsak J. (2020). Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych. Warszawa: Ministerstwo Zdrowia.
2. Andrys, B., & Korybalska, K. (2022). Analysis of the frequency of post transfusion adverse reactions and their association with blood components supplied by the Regional Blood Transfusion Center in Poznań (2011–2018). Journal of Transfusion Medicine. 196-209. 10.5603/JTM.2022.0015.
3. Pogłód, R., Rosiek, A., Michalewska, B., Lachert, E., Grabarczyk, P., Uhrynowska, M., & Łętowska, M. (2018). Analiza poważnych niepożądanych zdarzeń i poważnych niepożądanych reakcji poprzetoczeniowych w Polsce w latach 2011–2014. Część I: Reakcje związane z obcogrupowym przetoczeniem składnika krwi. Journal of Transfusion Medicine, 11(1), 8–28.
4. Ackfeld, T., Schmutz, T., Guechi, Y., & Le Terrier, C. (2022). Blood Transfusion Reactions-A Comprehensive Review of the Literature including a Swiss Perspective. Journal of clinical medicine, 11(10), 2859. https://doi.org/10.3390/jcm11102859 
5. Pogłód, R., Rosiek, A., Michalewska, B., Kubis, J., Grabarczyk, P., Uhrynowska, M., Lachert, E., & Łętowska, M. (2018). Analysis of serious adverse events and serious adverse transfusion reactions in Poland between 2011 and 2014. Part II. Serious adverse reactions not related to transfusion of an incompatible blood component. Journal of Transfusion Medicine, 11(3), 75–90.
6. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna.