Ból głowy u dzieci – schemat postępowania w POZ

Ból głowy to jeden z najczęstszych objawów zgłaszanych przez dzieci w gabinecie POZ – i jeden z najbardziej niejednoznacznych. Większość przypadków ma łagodny, samoograniczający się przebieg, ale kluczem jest wychwycenie tych, które mogą świadczyć o poważnej patologii. Kiedy obserwować, a kiedy pilnie kierować dalej?

Klasyfikacja i epidemiologia

Bóle głowy u dzieci – podobnie jak u dorosłych – dzielą się na dwa główne typy: pierwotne i wtórne. Do bólu pierwotnego zalicza się przede wszystkim:

1. migrenę – często ma inny obraz niż u dorosłych: bywa obustronna, trwa od 2 do 72 godzin, a u młodszych dzieci może być jeszcze krótsza (minimum 1 godzina); napadom towarzyszą zwykle nudności, światłowstręt lub nadwrażliwość na dźwięki;
2. napięciowy ból głowy – ma charakter tępy, uciskowy, nie nasila się podczas aktywności fizycznej i zazwyczaj nie towarzyszą mu nudności ani objawy neurologiczne;
3. klasterowy ból głowy – występuje u dzieci bardzo rzadko, ale może być rozważany w trudniejszych przypadkach.

Bóle wtórne mają uchwytną przyczynę somatyczną. Ich źródłem może być:

1. infekcja (najczęściej wirusowa lub zapalenie zatok),
2. uraz głowy (nawet w wywiadzie odległym),
3. zaburzenia widzenia (np. niewyrównana wada refrakcji),
4. nadciśnienie tętnicze,
5. zmiany wewnątrzczaszkowe, w tym guzy i inne przyczyny wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Wiek dziecka ma ogromne znaczenie w różnicowaniu przyczyny. U młodszych dzieci przeważają bóle wtórne, często związane z infekcjami. U starszych dzieci i nastolatków dominują bóle pierwotne – zwłaszcza migrenowe i napięciowe. To, kiedy pojawiły się dolegliwości, w jakim są kontekście i jak przebiegają, powinno kierować diagnostykę już od pierwszego kontaktu z pacjentem.

Wywiad – kluczowy element diagnostyczny bólu głowy

Wywiad w przypadku bólów głowy u dzieci to nie tylko pierwszy krok, ale często także najważniejszy. W rozmowie z opiekunem i – jeśli to możliwe – z samym dzieckiem warto zwrócić uwagę na kilka kluczowych kwestii:

1. początek i czas trwania bólu (nagły czy stopniowy, krótkie epizody czy przewlekły),
2. lokalizacja i charakter bólu (czołowy, skroniowy, uciskający, pulsujący),
3. częstość występowania i pora dnia,
4. czynniki wyzwalające i łagodzące (sen, stres, ekran, hałas, wysiłek fizyczny),
5. objawy towarzyszące (nudności, wymioty, światłowstręt, zaburzenia równowagi, gorączka).

Warto także zapytać, jak ból wpływa na codzienne funkcjonowanie dziecka – czy opuszcza zajęcia, izoluje się, rezygnuje z aktywności. U starszych dzieci i nastolatków wpływ na funkcjonowanie może wskazywać na podłoże psychosomatyczne, co wymaga dalszej oceny. Tego typu informacje często pomagają rozróżnić bóle o podłożu organicznym od psychosomatycznych. Pomocnym narzędziem diagnostycznym może być dzienniczek bólów głowy, w którym notowane są daty, intensywność, czas trwania oraz okoliczności wystąpienia objawów. Choć wywiad z dzieckiem bywa trudny – szczególnie w przypadku najmłodszych pacjentów – warto stworzyć przestrzeń, w której będzie mogło opisać swój ból własnymi słowami.

Objawy alarmowe (tzw. red flags)

Większość bólów głowy u dzieci ma łagodny charakter i nie wymaga poszerzonej diagnostyki. Są jednak sytuacje, w których objawy powinny natychmiast uruchomić czujność kliniczną i przyspieszyć decyzję o pilnym skierowaniu do diagnostyki specjalistycznej lub szpitalnej.

Niepokojące są zwłaszcza sytuacje, gdy ból głowy jest:

• nagły i bardzo silny („ból piorunujący") – podejrzenie SAH,
• narastający w czasie, zwłaszcza jeśli nasila się z każdym dniem – wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
• pojawiający się lub nasilający w godzinach porannych, szczególnie jeśli towarzyszą mu wymioty (często bez wyraźnych nudności), senność lub zmiany zachowania – podejrzenie procesu rozrostowego w obrębie OUN,
• wybudzający dziecko ze snu, zlokalizowany potylicznie (szczególnie u młodszych dzieci),
• współwystępujący z gorączką, sztywnością karku, światłowstrętem lub zaburzeniami świadomości – podejrzenie ZOMR,
• połączony z objawami neurologicznymi (np. niedowład, podwójne widzenie, zaburzenia równowagi),
• występuje u dziecka <3. r.ż., zwłaszcza jeśli towarzyszą mu inne nietypowe objawy, a trudności w opisie utrudniają ocenę kliniczną.

Pojawienie się któregokolwiek z powyższych objawów powinno skutkować natychmiastową decyzją o poszerzeniu diagnostyki lub skierowaniu do szpitala. W przypadku braku jednoznacznych objawów alarmowych, ale utrzymujących się wątpliwości, zalecana jest konsultacja neurologiczna.

Badanie przedmiotowe w POZ

Choć badanie dziecka z bólem głowy rzadko prowadzi do rozpoznania „od ręki", może skutecznie zawęzić spektrum diagnostyczne – szczególnie, gdy dopełnia dobrze przeprowadzony wywiad. W codziennej praktyce POZ warto zwrócić uwagę na kilka kluczowych elementów:

• parametry życiowe – pomiar ciśnienia tętniczego, temperatury i tętna;
• ocena stanu ogólnego – ospałość, rozdrażnienie, nieadekwatna reakcja na bodźce mogą sugerować patologię w obrębie OUN lub infekcję;
• badanie neurologiczne – ocena świadomości, chodu, czucia powierzchownego, objawów oponowych (szczególnie istotne przy współwystępującej gorączce), siły mięśniowej kończyn dolnych i górnych, a także próby zborności (np. palec-nos, Romberg, pięta-kolano) oraz odruchów ścięgnistych.

W przypadku dziecka z objawami alarmowymi lub niepokojącymi odchyleniami w badaniu neurologicznym, dalsze postępowanie nie powinno się ograniczać do obserwacji. Nawet subtelne asymetrie, spowolnienie reakcji czy niepewny chód powinny skłonić do rozważenia pilnej diagnostyki obrazowej lub konsultacji neurologicznej.

Diagnostyka różnicowa i badania pomocnicze

Większość dzieci zgłaszających się z bólem głowy nie wymaga od razu zaawansowanej diagnostyki. Gdy jednak objawy są nietypowe, przewlekłe lub towarzyszą im symptomy alarmowe, warto sięgnąć po badania dodatkowe – albo rozważyć skierowanie do specjalisty.

W warunkach POZ można i warto zlecić:

• badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, CRP, OB, glukoza, elektrolity, TSH – w celu wykluczenia przyczyn infekcyjnych, zapalnych lub metabolicznych;
• pomiar ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u dzieci z bólami potylicznymi, porannymi lub towarzyszącymi zawrotami głowy;
• ocenę ostrości wzroku i ewentualne skierowanie do okulisty – szczególnie u dzieci w wieku szkolnym z podejrzeniem wady refrakcji, które zgłaszają ból głowy po czytaniu, przy pracy z bliska lub pod koniec dnia.

Skierowanie na badania obrazowe (najlepiej MRI, alternatywnie TK) należy rozważyć, gdy:

• ból ma charakter nagły, nowy i nietypowy lub narasta w czasie mimo leczenia, zwłaszcza z objawami alarmowymi;
• występują objawy neurologiczne, np. zaburzenia równowagi, niedowład, asymetria źrenic;
• pojawiają się bóle głowy z porannymi wymiotami, sennością lub zmianami zachowania;
• ból jest zlokalizowany potylicznie, zwłaszcza u młodszych dzieci.

Ból głowy u dzieci – postępowanie terapeutyczne

Leczenie bólów głowy u dzieci w POZ opiera się przede wszystkim na właściwym rozpoznaniu ich charakteru. W przypadku bólów pierwotnych, takich jak migrena czy napięciowy ból głowy, leczenie objawowe można prowadzić w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Podstawą są leki przeciwbólowe stosowane doraźnie, najlepiej na początku napadu:

1. paracetamol w dawce 10–15 mg/kg mc.,
2. ibuprofen w dawce 10 mg/kg m.c., ewentualnie 5–10 mg/kg w zależności od nasilenia bólu i tolerancji.

Dobre efekty przynosi również edukacja pacjenta i rodziny – dotycząca wyzwalaczy (brak snu, stres, odwodnienie, ekspozycja na ekran), sposobów reagowania na ból oraz znaczenia regularnego trybu życia. Niefarmakologiczne interwencje – takie jak poprawa higieny snu, aktywność fizyczna i techniki relaksacyjne – mają istotną wartość profilaktyczną, zwłaszcza u dzieci z napięciowymi bólami głowy.

W przypadku częstych, nasilonych napadów migreny, które istotnie wpływają na funkcjonowanie dziecka, należy rozważyć skierowanie do poradni neurologicznej dla dzieci celem wdrożenia leczenia profilaktycznego. W polskich warunkach farmakoterapia zapobiegawcza (np. propranolol, flunaryzyna, cyproheptadyna, topiramat, z uwzględnieniem wskazań wiekowych i profilu działań niepożądanych) powinna być prowadzona w warunkach AOS – po wcześniejszej kwalifikacji i ocenie ryzyka.

Wskazania do dalszego leczenia – kiedy i gdzie kierować?

Nie każdy przypadek bólu głowy u dziecka wymaga natychmiastowego skierowania do specjalisty. W wielu sytuacjach wystarczające jest leczenie objawowe w POZ i monitorowanie. Jednak w określonych przypadkach – szczególnie przy obecności objawów alarmowych lub nietypowym przebiegu – niezbędne staje się skierowanie do opieki specjalistycznej lub hospitalizacja.

Do hospitalizacji pilnej należy kierować dziecko, gdy:

• występują objawy oponowe (np. sztywność karku) oraz gorączka – z podejrzeniem neuroinfekcji;
• pojawia się ból głowy nagły, silny, o charakterze „piorunującym” – mogący sugerować krwotok podpajęczynówkowy;
• ból ma charakter postępujący, nasila się z dnia na dzień i towarzyszą mu objawy ogniskowe (np. niedowład, zaburzenia mowy, asymetria źrenic);
• występują zaburzenia świadomości, drgawki lub wymioty bez towarzyszących objawów ze strony przewodu pokarmowego;
• dziecko ma <3 lata i trudno ocenić przebieg kliniczny z powodu ograniczonej komunikacji.

Do poradni neurologicznej dla dzieci należy skierować pacjenta, jeśli:

• ból głowy ma charakter przewlekły lub nawracający, utrudnia codzienne funkcjonowanie mimo leczenia objawowego;
• podejrzewa się migrenę przewlekłą lub oporną na leczenie;
• napady mają nietypowy przebieg – występuje aura bez bólu, aura z niedowładem, napadowe zaburzenia świadomości lub objawy ogniskowe;
• zachodzi potrzeba kwalifikacji do leczenia profilaktycznego (np. propranolol, flunaryzyna, cyproheptadyna, topiramat – zgodnie z profilem działań niepożądanych i wiekiem pacjenta);
• istnieje wskazanie do wykonania badania EEG lub neuroobrazowania (MRI/TK).

Wskazana może być również konsultacja psychologiczna lub psychiatryczna, jeśli ból głowy współwystępuje z nasilonym lękiem, trudnościami adaptacyjnymi, zaburzeniami nastroju lub podejrzeniem somatyzacji. W takich przypadkach obraz kliniczny może być złożony i wymagać wsparcia interdyscyplinarnego.

Monitorowanie i opieka długoterminowa w POZ

Dziecko z rozpoznanym pierwotnym bólem głowy – zwłaszcza migrenowym lub napięciowym – powinno pozostać pod stałą opieką POZ. Regularne wizyty kontrolne pozwalają ocenić skuteczność leczenia, modyfikować zalecenia i szybko wychwycić ewentualne zmiany w obrazie klinicznym.

W codziennej praktyce pomocne są proste narzędzia, takie jak:

• dzienniczek bólów głowy zawierający datę, czas trwania, intensywność, okoliczności i ewentualne objawy towarzyszące;
• skale natężenia bólu (np. wizualna skala analogowa, VAS), ułatwiające obiektywizację dolegliwości;
• obserwacja wpływu bólu na codzienne funkcjonowanie dziecka – frekwencja szkolna, wycofanie społeczne, ograniczenie aktywności fizycznej.

W ramach kolejnych wizyt warto monitorować także reakcję na stosowane leczenie objawowe, częstość napadów i ich dynamikę w czasie, a także pojawienie się nowych objawów, które mogłyby zmienić dotychczasowe rozpoznanie.