Potrzebny jest narodowy program walki z sepsą – rozmowa z prof. Katarzyną Dzierżanowską-Fangrat

Rozmowa z prof. Katarzyną Dzierżanowską-Fangrat, lekarzem, mikrobiologiem, kierownikiem Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytutu „Pomnik- Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie.

– Eksperci są zdania, że polska opieka zdrowotna nie spełnia międzynarodowych standardów, jeśli chodzi o postępowanie w przypadku sepsy. Chcą m.in. powołania eksperckiego zespołu ds. sepsy przy Ministerstwie Zdrowia i opracowania narodowej strategii walki z sepsą. Dlaczego to jest takie ważne? Co to jest sepsa, czy można jej zapobiegać? Czy wiemy jaka jest skala problemu na świecie i w Polsce?

Sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowaną nieprawidłową odpowiedzią organizmu na zakażenie. Ponieważ sepsa zawsze jest wynikiem zakażenia, zapobieganie polega na zapobieganiu zakażeniom, m.in.  poprzez szczepienia, profilaktykę poekspozycyjną, kontrolę zakażeń w placówkach ochrony zdrowia, zapewnienie dostępu do bezpiecznej wody i żywności oraz odpowiednich warunków sanitarno-higienicznych. Z kolei zapobieganie następstwom sepsy, takim jak wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządowa czy zgon wymaga jak najszybszego rozpoznania sepsy i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Aktualne dane wskazują, że sepsa odpowiada za 20% wszystkich zgonów na świecie. W 2017 r.  sepsa wystąpiła u ok. 49 milionów ludzi na świecie, a 11 mln zmarło z jej powodu. Blisko połowa zachorowań dotyczyła dzieci (ok. 20 mln), a w populacji do 5 r.ż. sepsa była przyczyną 2,9 mln zgonów. W Polsce, ze względu na brak krajowego rejestru nie istnieją wiarygodne dane na temat zapadalności na sepsę, co znacznie utrudnia działania mające na celu jej zapobieganie i zwalczanie. Według danych NFZ pochodzących ze sprawozdawczości szpitalnej, w Polsce w 2021 r. stwierdzono 35 472 przypadków sepsy i 12 503 zgonów w jej przebiegu. Liczby te wydają się mocno niedoszacowane. Badania punktowe przeprowadzone w latach 2012 i 2013 przez zespół prof. Kϋblera w oddziałach intensywnej terapii w Polsce szacowały liczbę przypadków ciężkiej sepsy na co najmniej 50 tysięcy rocznie (nawet do 100 tys. rocznie), a liczbę zgonów na co najmniej 25 tys. rocznie. Wartości te są zbieżne z wynikami Global Burden of Diseae Study, w którym liczbę przypadków sepsy w naszym kraju w 2017 roku szacowano na ok 100 tys., a liczbę zgonów na ok. 25 tys.  

–  Eksperci podkreślają, że niezbędne jest m.in. wprowadzenie odpowiednich metod zapobiegania, rozpoznawania i leczenia sepsy w krajowych programach zdrowotnych oraz opracowanie i wdrożenie standardów medycznych w tym zakresie. Obecnie tego nie ma?

W 2017 roku WHO uznała walkę z sepsą za jeden z priorytetów zdrowotnych, a Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło rezolucję, która obliguje państwa członkowskie do poprawy metod zapobiegania, rozpoznawania i leczenia sepsy, a w szczególności do: wprowadzenia problematyki sepsy do krajowych programów zdrowotnych, poprawy dotychczasowych metod kontroli zakażeń, wprowadzenia działań zmierzających do ograniczenia narastania lekooporności i promowania racjonalnego stosowania antybiotyków, opracowania i wdrożenia standardów medycznych rozpoznawania i leczenia sepsy, zwiększenia świadomości społecznej na temat sepsy, opracowania i wdrożenia programów kształcenia dotyczących kontroli zakażeń, bezpieczeństwa pacjentów  oraz  rozpoznawania  i leczenia sepsy dla wszystkich pracowników  ochrony zdrowia, wspierania  badań nad  innowacyjnymi  metodami diagnostyki i leczenia sepsy, wdrożenia systemu Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób umożliwiającego właściwe raportowanie sepsy oraz opracowania i wdrożenia narzędzi do monitorowania zapadalności na sepsę oraz  jej przebiegu, w celu poprawy  wyników leczenia i zmniejszenia śmiertelności, inicjowania i aktywnego promowania istniejących inicjatyw dotyczących sepsy, takich jak np. Światowy Dzień Sepsy 13 września. W Polsce w sposób systemowy z powyższych zadań realizowane są właściwie tylko dwa (i to w ograniczonym zakresie), tj. próba poprawy kontroli zakażeń oraz promocja racjonalnego stosowania antybiotyków w celu zahamowania narastania lekooporności drobnoustrojów. Nie mamy natomiast żadnego kompleksowego programu profilaktyki, diagnostyki i leczenia sepsy. W szerszej świadomości społecznej sepsa pojawiła się właściwie tylko na chwilę w związku z XXXI Finałem WOŚP. Nie poszły za tym żadne inne działania w obszarze zdrowia publicznego. 

–  Czego zatem najbardziej brakuje w polskim systemie ochrony zdrowia w kontekście walki z sepsą?

Jednym z głównych problemów jest to, że w Polsce nie mamy wiarygodnych danych na temat zachorowalności i umieralności na sepsę, co uniemożliwia podejmowanie skutecznych działań służących jej zapobieganiu, leczeniu i przeciwdziałaniu niekorzystnym następstwom. Stąd od lat eksperci apelują do ministerstwa zdrowia o utworzenie ujednoliconego, ogólnokrajowego systemu raportowania sepsy (tzw. rejestru sepsy), a także o wprowadzenie jedenastej rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11), w której sepsa kodowana jest precyzyjniej. Istnieje również potrzeba, na co zwraca uwagę wielu specjalistów, powołania w szpitalach wielodyscyplinarnych zespołów szybkiego reagowania, których zadaniem byłoby wczesne wykrywanie i leczenie sepsy. Takie zespoły z powodzeniem funkcjonują w wielu krajach. Konieczna jest również poprawa edukacji na temat sepsy poprzez włączenie jej do programów kształcenia medycznego, na wszystkich jego etapach oraz podnoszenie świadomości społecznej. Potrzebujemy szeroko zakrojonych programów edukacyjnych adresowanych do różnych grup społecznych nt. czynników ryzyka, metod zapobiegania, a zwłaszcza objawów mogących wskazywać na sepsę i wymagających pilnej konsultacji z lekarzem. Bardzo ważną kwestią jest też wprowadzenie nowoczesnego standardu diagnostyki sepsy. Dzięki sprzętowi zakupionemu w ramach XXXI finału WOŚP (zebrano 243 259 387,25 zł, czyli ponad 13,5 mln zł więcej niż rok wcześniej – red.) wiele szpitalnych laboratoriów mikrobiologicznych dysponuje dziś technologią pozwalającą przyspieszyć klasyczną diagnostykę mikrobiologiczną (tj. wyhodowanie drobnoustroju z krwi, jego identyfikację i określenie lekowrażliwości) z kilku dni do ok. doby, co istotnie skraca czas do włączenia optymalnej antybiotykoterapii. Jest to szczególnie ważne teraz, gdy mierzymy się z narastającą opornością drobnoustrojów, która wymusza coraz szerszą terapię empiryczną bez gwarancji jej skuteczności, a ta z kolei prowadzi do dalszej selekcji oporności – w ten sposób tworzy się mechanizm błędnego koła. Wiele badań wskazuje, że szybkie włączenie skutecznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego zwiększa szanse na przeżycie chorego z sepsą. Warto jednak pamiętać, że najskuteczniejsze leczenie nie oznacza antybiotykoterapii o najszerszym spektrum – aktualne badania wskazują, że śmiertelność w sepsie zwiększa zarówno antybiotykoterapia nietrafiona jak i zastosowanie leczenia o niepotrzebnie szerokim spektrum – stąd tak ważna jest szybka diagnostyka mikrobiologiczna pozwalająca w krótkim czasie zoptymalizować antybiotykoterapię. Jako grupa ekspertów mikrobiologów przygotowaliśmy rekomendacje dla laboratoriów dotyczące efektywnego wykorzystania nowych metod w diagnostyce sepsy. Niestety metody te są drogie, co niesie ryzyko, że nie będą optymalnie wykorzystane. Dlatego też zwróciliśmy się do ministerstwa zdrowia z prośbą o zapewnienie odpowiedniego finansowania badań mikrobiologicznych w diagnostyce sepsy (np. poprzez możliwość dosumowania kosztów badań do świadczenia). W Polsce potrzebny jest narodowy program walki z sepsą, który kompleksowo zająłby się tym problemem. Taki program powinien zostać opracowany przez interdyscyplinarny zespół ekspertów przy ministrze zdrowia. Jego powołanie to kolejny z naszych postulatów.

–  Wspomniała pani profesor, że rozpoznanie sepsy, zwłaszcza na wczesnym etapie, bywa dużym wyzwaniem, ponieważ nie istnieje pojedynczy objaw czy test pozwalający na postawienie pewnej diagnozy. Czy cały personel medyczny wie, jak postępować z pacjentem?

Sepsa może wystąpić u każdego - większość przypadków rozpoczyna się poza szpitalem i część takich pacjentów trafia do lekarza POZ lub na SOR. Poza tym sepsa może rozwinąć się u pacjenta w każdym oddziale szpitalnym. Stąd tak ważne jest kompleksowe kształcenie wszystkich grup personelu medycznego na temat sepsy oraz tworzenie i wdrażanie standardów diagnostyczno-terapeutycznych. W systemie ochrony zdrowia potrzebujemy zmian w modelu kształcenia personelu medycznego, szerszego dostępu do nowoczesnych technologii diagnostycznych i leczniczych, a także większej dostępności do leczenia w oddziałach intensywnej terapii oraz do rehabilitacji po przebyciu sepsy. 

– Czy przedstawiciele resortu zdrowia odnieśli się do postulatów specjalistów?  

Od lat informowaliśmy ministrów o problemach i możliwych rozwiązaniach, ale apele nie przynosiły żadnych skutków. Na ostatnim posiedzeniu senackiej komisji zdrowia poświęconemu sepsie w kwietniu 2024 była obecna minister Urszula Demkow, która zapoznała się z naszymi propozycjami i obiecała pewne działania. Po wspomnianym posiedzeniu eksperci wystosowali kolejny apel do ministra zdrowia zawierający najważniejsze postulaty, w tym ten o powołanie eksperckiego zespołu ds. sepsy przy Ministerstwie Zdrowia, który zająłby się opracowaniem kompleksowej strategii walki z sepsą. Wnioskowaliśmy również o stworzenie krajowego rejestru sepsy, zwiększenie dostępności do leczenia w oddziałach intensywnej terapii i do szybkich procedur diagnostycznych, a także o lepszą edukację personelu medycznego. Zobaczymy, czy chociaż część naszych sugestii doczeka się realizacji.